CETOACIDOSIS DIABETICA EN PEDIATRIA

Isabel Pinedo Torres
MR3 ENDOCRINOLOGIA
CASO CLÍNICO CAD EN PEDIATRÍA
Comparación de guías clínicas
BSPED 2015- ISPAD 2014
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

• Niña de 11 años de edad, con 30 Kg de peso, (SC=1m2), acude a la
emergencia por dolor abdominal, vómitos, e hiporexia.
• Grado de deshidratación: 10%, somnolienta.
• Glicemia: 600mg/dl,
• Sodio: 137.3 mEq/L K: 3.5 mEq/L
• Glucosuria + Cetonuria (++)
• AGA VENOSO pH: 7.2 HCO3= 10

BRITISH SOCIETY FOR PEADIATRIC ENDOCRINOLOGY

BSPED
• Hiperglicemia mayor a 200 mg/dl
• Acidosis:
• Ph<7.3 en plasma o
• Bicarbonato < 18mmol/L
• Cetonemia: Betahidroxibutirato >3
mmol.
ISPAD
• Hiperglicemia > 200 mg/dL
• Acidosis:
• Ph venoso <7.3 o
• Bicarbonato <15 mmol/L
• Cetonemia y cetonuria.
DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Los niños y jóvenes con diabetes conocida pueden desarrollar cetoacidosis con niveles
normales de glucosa.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
BSPED Recommended Guideline for the Management of Children andYoung People under the age of 18 years with Diabetic Ketoacidosis 2015. Julie A Edge,Oxford:Approved by BSPED
Clinical Committee 26/8/2015

BSPED
• Si el pH es 7.1 o mayor la
CAD es leve o moderada.
• Si el pH es < 7.1 la CAD es
severa
ISPAD
• Leve: pH venoso <7.3 o
bicarbonato <15 mmol/L
• Moderada: pH<7.2,
bicarbonato <10 mmol/L
• Severa: pH<7.1,
bicarbonate <5 mmol/L.
SEVERIDAD DE LA ACIDOSIS

En nuestro caso:
Glicemia:
600mg/dl
pH: 7.2
HCO3= 10
Cetonuria*
(++)
* Los niveles de cetonas en orina son útiles para el diagnostico pero no
para el seguimiento.
DIAGNÓSTICO: CETOACIDOSIS DIABÉTICA

MANEJO EN EMERGENCIA
1.MEDIDAS DE RESUCITACIÓN:
Asegúrese de que las
vías respiratorias estén
libres y si el niño está
en estado de coma,
insertar una vía aérea.
Si la conciencia es
reducida o el niño tiene
vómitos recurrentes,
inserte sonda NSG, y
dejar el drenaje
abierto.
VIA
AEREA:
Dar respirar
oxígeno al
100% por
mascarilla
facial.
RESPIRACIÓN:
Insertar cánula IV y
tomar muestras de
sangre.
Colocar monitor
cardíaco para las ondas
T (en caso de
hiperkalemia)
Medir la presión arterial
y la frecuencia cardíaca.
CIRCULACIÓN
A menos que sea absolutamente necesario, evitar la
colocación de un CVC, debido al alto riesgo de trombosis,
especialmente en los más jóvenes.

2. BOLO DE FLUIDOS INICIAL:
MANEJO EN EMERGENCIA
• SOLO SI EL PACIENTE ESTA
EN SHOCK
• Pulsos periféricos
pobre.
• Pobre llenado capilar.
• Taquicardia.
• Hipotensión.
• BSPED
• Dar 10 ml / kg de cloruro sódico al 0,9% como un
bolo.
• No le dé más de un bolo intravenoso de 10 ml / kg
de cloruro sódico al 0,9% a un niño o joven con CAD
severa sin previa reevaluación.
• ISPAD
• Restablecer rápidamente el volumen circulatorio
con un bolo de solución salina isotónica en 20 ml/
kg infundidos lo más rápidamente posible a través
de una cánula grande con reevaluación después de
cada bolo.
* No hay evidencia para apoyar el uso de coloides u otros
expansores de volumen en lugar de cristaloides.

Antes de la fluidoterapia de 48 horas
• Para los pacientes que están gravemente depleción de volumen, pero no
en estado de shock.
• El volumen administrado normalmente es 10-20ml / kg durante 1-2 h, y
puede ser necesario repetir hasta que la perfusión tisular es adecuada.
Luego de la resucitación inicial (bolo de 10 ml/ kg de NACL)
se pasa a la fluidoterapia para un calculo de 48 horas

En nuestro caso:
NO HAY SIGNOS DE SHOCK

• Glucosa en la sangre urea y creatinina
• Electrolitos (electrolitos en la máquina de gases en sangre dan una guía hasta que los resultados
precisos disponible)
• Análisis de gases arteriales.
• Cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) si están disponibles (superior a cetonas en la orina).
• Otras investigaciones sólo si se indica
• Hemograma completo (leucocitosis es común en la CAD y no indica necesariamente la
sepsis),
• Radiografía de tórax
• LCR
• Hisopado faríngeo
• Hemocultivos
• Análisis de orina, cultivo y antibiograma, etc.
• La CAD puede raramente ser precipitada por la sepsis, y la fiebre no es parte de la CAD.
3. SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO:

En CAD ,el anión gap es típicamente 20–30
mmol/L; un anión gap >35 mmol/L sugiere
concomitante acidosis láctica.
FÓRMULAS
SODIO CORREGIDO
NA+2 [(glucosa plasmático −5.6)/5.6] MMOL/L
NA+2 [(glucosa plasmático −100)/100] MG/DL.
OSMOLALIDAD EFECTIVA (MOSM/KG)
2×(Na plasmático)+ glucosa plasmático (mg/dl)/ 18
El sodio corregido representa la concentración
de sodio esperada en ausencia de
hiperglucemia. Se deben controlar sus cambios
a lo largo del curso de la terapia.

C. EVALUACIÓN CLINICA COMPLETA

1. NIVEL DE CONCIENCIA:
Realizar
evaluacioes
neurológicas por
hora incluyendo
escala de coma de
Glasgow este o no
somnoliento en la
admisión.
SI SE REDUCE EL
NIVEL DE
CONSCIENCIA DE
LA ADMISIÓN, O
HAY ALGÚN
DETERIORO
POSTERIOR:
Solicitar la
revisión anestésica
urgente si la vía
aérea no puede
ser protegida
Hablar con un
especialista en
cuidados
intensivos
pediátrica para
decidir el ámbito
de la atención
adecuada.
El nivel de
consciencia está
directamente
relacionada con el
grado de acidosis,
pero los signos de
presión
intracraneal
elevada sugieren
edema cerebral.
2. EXAMINACIÓN COMPLETA Buscar signos de:
EDEMA CEREBRAL
•Cefalea
•Irritabilidad
•Desaceleración del pulso
•Aumento de la presión arterial
•Reducción el nivel de conciencia.
•Edema de papila es una señal tardía.
INFECCIÓN
•Sospechar sepsis si hay fiebre o
hipotermia, hipotensión, acidosis
refractaria o acidosis láctica
ÍLEO
•Valorar RHA.

CRITERIOS PARA TRANSFERIR A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Los niños con CAD
severa
Larga duración de los
síntomas.
La circulación
comprometida.
Disminución del nivel de
conciencia.
Los que están en mayor
riesgo de edema
cerebral
<5 años de edad.
Acidosis grave.
Pco2 baja.
Alta nitrógeno ureico en
sangre.

En nuestro caso: SOMNOLENCIA
NO SIGNOS DE EDEMA CEREBRAL, INFECCIÓN O ILEO
PLAN: EVALUAR PUNTAJE EN LA ESCALA DE GLASGOW Y REEVALUAR CADA HORA

OBJETIVOS DE LA TERAPIA
Corregir la
deshidratación
Corregir la acidosis
y cetosis.
Restauración de
glucosa a cerca de
lo normal.
Vigilar las
complicaciones de
la CAD y su
tratamiento.
Identificar y tratar
cualquier evento
precipitante.

A pesar de muchos esfuerzos para identificar la causa del edema cerebral su
patogénesis no se conoce bien.
Sigue existiendo controversia sobre la ASOCIACIÓN ENTRE LA
VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN DE FLUIDO O DE SODIO usado
en el tratamiento de CAD y el desarrollo del edema cerebral.
EDEMA CEREBRAL

1. FLUIDOS:
Es esencial que todos los líquidos administrados están documentados con cuidado,
sobre todo el líquido que se da en el servicio de urgencias y en el camino a la sala, ya
que es donde se producen la mayoría de los errores.
Los objetivos de la
terapia de reemplazo
de electrolitos
líquidos y son:
• Restauración del volumen circulante
• Reemplazo del sodio y déficit de agua en
el fluido extracelular e intracelular.
• Mejora de la filtración glomerular con la
depuración de la glucosa y cetonas en
sangre.

A. Volumen de fluidos:
1. FLUIDOS:
En esta etapa, el volumen circulante debe haber sido restaurado y EL NIÑO YA NO DEBE ESTAR
EN ESTADO DE SHOCK .
Cuando el paciente no este en shock.
Se debe calcular el requerimiento de líquidos:
REQUERIMIENTO = DÉFICIT + MANTENIMIENTO
Para los pacientes que están gravemente depleción de volumen, pero no en estado de shock, la expansión de
volumen (resucitación) debe comenzar inmediatamente con solución salina al 0,9% para restablecer la circulación
periférica.
El volumen administrado normalmente es 10-20 ml / kg durante 1-2 h, y puede ser necesario repetir hasta que la
perfusión tisular es adecuada (Si el paciente esta en hipokalemia se puede agregar k a 20 mmol x litro)
doi: 10.1111/pedi.12165

DEFICIT
• Asumir un déficit de líquido 5% en los
niños y jóvenes en la CAD leve o
moderada (Indicado por un pH de la
sangre de 7,1 o superior)
• Asumir un déficit de líquido al 10% en los
niños y jóvenes en CAD severa (Indicado
por un pH de la sangre por debajo de 7,1)
A. Calculo del volumen de fluidos:
1. FLUIDOS:
MANTENIMIENTO
• Si pesan menos de 10 kg, dar 2 ml /
kg / hora.
• Si pesan entre 10 y 40 kg, dar 1 ml /
kg / hora.
• Si pesan más de 40 kg, un volumen
fijo de 40 ml / hora.
Estos son inferiores a los volúmenes de fluidos de mantenimiento estándar debido a que grandes
volúmenes de fluido están asociados con un mayor riesgo de edema cerebral.
A diferencia de la ISPAD la BSPED tiene calculo de requerimiento que son
menores para disminuir el riesgo de EDEMA CEREBRAL.

1. FLUIDOS:
*LÍQUIDO DE REANIMACIÓN
Si hay más de 20 ml / kg 0,9% de cloruro de sodio que se haya administrado mediante bolo intravenoso, restar
cualquier volumen de bolo adicionales del cálculo total de líquidos para el período de 48 horas.
Ejemplo: Si 30 ml / kg ha sido dado se resta 10 ml / kg a partir de los cálculos del requerimiento para 48 horas.
En caso de CAD Neonatal se requerirá una consideración especial y grandes volúmenes de líquido a las
citadas puede ser necesaria, por lo general 100-150 ml / kg / 24 horas.

1. FLUIDOS:
DEFICIT ÷ 48
HORAS
MANTENIMIENTO
HORARIO
FRECUENCIA
HORARIA
Calculado el déficit de líquido
(5% o al 10% de deshidratación
dependiendo de la severidad de
la acidosis) entre 48 horas.
Frecuencia horaria de liquido de
mantenimiento

En nuestro caso:
• NIÑA DE 11 AÑOS DE EDAD, CON 30 KG DE PESO
• GRADO DE DESHIDRATACIÓN: 10%.
• AGA VENOSO PH: 7.2 HCO3= 10
PLAN:
• AUNQUE LA PACIENTE CURSA CON UNA CAD LEVE – MODERADA Y EL DEFICIT ESTIMADO SERIA
5% DEL PESO CORPORAL, EN EL CASO YA SE NOS DA EL DATO DE DEFICIT QUE ES 10 % POR LO
TANTO:
DEFICIT 10 % X 30000 GR (30K) = 3000 MLS
DIVIDO SOBRE 48 HORAS = 62 ML/HR
MANTENIMIENTO 1ML/KG/HR
(PESA ENTRE 10 Y 40 KILOS) = 30 ML/HR
TOTAL = 92 ML/HR

CALCULO DEL REQUERIMIENTO SEGÚN LA ISPAD
FORMA 1
Déficit (entre 30 a 100 ml por kilo de peso dependiendo el grado de deshidratación) sumado al
mantenimiento de acuerdo a la formula de Holliday

FORMA 2: De acuerdo al peso del paciente
LA ISPAD coloca esta tabla en su guía donde
asumiendo una perdida del 10% de peso
corporal dividida en 48 horas (5 % por dia)
se obtiene la frecuencia horaria de fluido de
acuerdo al peso del paciente

El uso de grandes cantidades de líquidos ricos en cloruro (en combinación con la excreción
renal preferencial de cetonas más de cloruro) puede estar asociado con el rápido desarrollo de
hipercloremia (definida como una proporción de cloruro de: sodio [Cl-/ Na +]> 0,79 ) y acidosis
metabólica hiperclorémica
Las primeras 4 a 6 horas el fluido debería ser una solución isotónica (NaCL 0.9% o lactato
de ringer), luego de las 4 a 6 horas debe ser con una solución hipotónica NaCL 0,45% con
cloruro de potasio KCL pero esto depende de la natremia del paciente corregida de
acuerdo a glicemia.

B. Tipo de fluido:
1. FLUIDOS:
EL TIPO DE FLUIDO ES NACL 0.9% Y LA ADICION DE KCL DEPENDE DEL VALOR DE K.
• K bajo: empezar de reemplazo de potasio en el momento de la expansión de volumen inicial
antes de iniciar la terapia de insulina.
• K normal: Comenzar la sustitución de potasio después de la expansión de volumen inicial
y concurrente con el inicio de la terapia con insulina.
• K alto: Aplazar la reposición de potasio hasta que la producción de orina se documenta.
• LA SOLUCION USADA DEBERIA SER ISOTONICA (NACL 0.9% O LACTATO DE RINGER) LAS
PRIMERAS 4-6 HORAS Y LUEGO HIPOTONICA (NACL 0.45%) PERO ESTO DEPENDE DE LA
NATREMIA.
LA SOLUCION ES UNA PREPARACION STANDART CON KCL SALVO ANTECEDENTE DE FALLA
RENAL.
• Utilice una solución compuesta por: 500 ml de cloruro de sodio 0,9% + 20 mmol de cloruro de
potasio (01 ampolla de 10 ml de Kcl al 14.9% o 7.5 ml kcl 20% (kalium)) hasta que los niveles
de glucosa en sangre sean menos de 250 mg/dl.

1. FLUIDOS:
C. Fluidos orales:
• No dar líquidos por vía oral a un niño o joven que está recibiendo líquidos por vía intravenosa
para la CAD hasta que se resuelva la cetosis y no haya náuseas o vómitos.
• Un tubo nasogastico puede ser necesario en el caso de paresia gástrica.
• Si los líquidos orales se administran antes de que se cumpla el plazo de 48 horas de
rehidratación, la perfusión intravenosa debe reducirse para tener en cuenta la ingesta oral.

1. FLUIDOS:
D. Pérdida de fluidos:
• Si una diuresis masiva continúa durante varias horas puede ser necesario aumentar la entrada
de fluido.
• Si grandes volúmenes de aspirado gástrico continúan, estos tendrán que ser reemplazados con
0,45% de solución salina con KCl.

2. POTASIO:
*El potasio es principalmente un ión intracelular, y siempre hay un agotamiento
masivo de potasio corporal total, aunque los niveles plasmáticos iniciales pueden
ser baja, normal o incluso elevado.
Los niveles en la sangre caerán una vez que se inició la insulina.

Si las mediciones de potasio en suero inmediatas no están disponibles, un ECG puede ayudar a
determinar si el niño tiene hiperkalemia o hipokalemia.
2. POTASIO:

2. POTASIO:
• Asegúrese de que todos los líquidos (excepto cualquier bolo inicial) contienen 40 mmol de
cloruro de potasio por litro, a menos que exista evidencia de insuficiencia renal.
• Por lo tanto a asegurar que cada cloruro de 500 ml de fluido contenga 20 mmol de cloruro de
potasio.
• Si la persona niño o joven con la CAD se desarrolla hipopotasemia (potasio por debajo de 3
mmol / litro):
• Pensar que en suspender temporalmente la infusión de insulina
• Discutir urgentemente con un especialista en el cuidado crítico, ya que se necesita un
catéter venoso central para la administración intravenosa de soluciones de potasio por
encima de 40 mmol / litro.

• La concentración de potasio a partir de los líquidos de infusión debe ser 40 mmol / L.
terapia de reemplazo de potasio subsiguiente debe basarse en suero las mediciones de
potasio.
• Si el potasio se da con la expansión rápida del volumen inicial, se debe utilizar una
concentración de 20 mmol / L.
• La sustitución de potasio debe continuar durante toda la fluidoterapia IV.
• La velocidad máxima recomendada de reposición de potasio IV es normalmente de 0,5
mmol/kg/h.
• Si hipokalemia persiste a pesar de una tasa máxima de reposición de potasio, a
continuación, la tasa de infusión de insulina se puede reducir.
2. POTASIO:

• El fosfato de potasio puede ser utilizado junto con el cloruro de potasio o acetato
• Por ejemplo 20 mmol/L de cloruro de potasio y 20 mmol / L de fosfato de potasio o
20 mmol / L de fosfato de potasio y 20 mmol / L de acetato de potasio.
• Administración de potasio enteramente como cloruro de potasio contribuye al riesgo de
acidosis metabólica hiperclorémica, mientras que la administración enteramente como
fosfato de potasio puede dar lugar a hipocalcemia.
2. POTASIO:

3. INSULINA:
Una vez que los fluidos de rehidratación y de potasio se están ejecutando, los niveles de
glucosa en la sangre comenzará a caer. Hay algunas pruebas de que el edema cerebral es más
probable si se inicia temprano insulina.
NO LE DÉ DOSIS EN BOLO DE INSULINA INTRAVENOSA
Por lo tanto iniciar una infusión intravenosa
de insulina 1-2 horas después de comenzar el
tratamiento con líquidos por vía intravenosa.
Clinical Committee 26/8/2015ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

3. INSULINA:
Utilice jeringas precargadas que contienen 50 unidades de insulina soluble en
cloruro de sodio 50 ml 0,9%.
Utilice una infusión de insulina soluble a una
dosis entre 0,05 y 0,1 unidades / kg / hora.

Si en la pantalla del paciente marcados sensibilidad a la insulina (por ejemplo, algunos niños pequeños con
cetoacidosis diabética, los pacientes con HHS, y algunos niños mayores con diabetes establecida), la dosis puede
reducirse a condición de que la acidosis metabólica continúa resolviendo. Por ejemplo, si un niño pequeño está
recibiendo 0,05 unidad / kg / h, puede ser necesario reducir la dosis de insulina a 0,03 unidades / kg / h para
prevenir la hipoglucemia
• Para los niños y jóvenes sobre la terapia con bomba de infusión continua de insulina subcutánea, parar la bomba
cuando se inicia la insulina intravenosa.
• Para los niños que ya están a la insulina de acción prolongada (especialmente la insulina glargina Lantus), es
posible que desee continuar con esta a la dosis y el tiempo habitual durante todo el tratamiento la CAD, además
de la infusión intravenosa de insulina, con el fin de acortar la duración de la quedarse después de la recuperación
de la CAD.
3. INSULINA:

• Durante la expansión de volumen inicial, la concentración de glucosa en plasma cae
abruptamente. A partir de entonces, y después de iniciar la terapia con insulina, la
concentración de glucosa en plasma normalmente disminuye a un ritmo de 2-5 mmol/L/h (36
– 90 mg/L/h) dependiendo del tiempo y la cantidad de la administración de glucosa.
• Para evitar una indebida rápida disminución de la concentración de glucosa en plasma y la
hipoglucemia, 5% de glucosa se debe añadir al fluido IV
• Por ejemplo, 5% glucosa añadido a 0,9 o 0,45% de solución salina cuando la glucosa en
plasma cae a aproximadamente 14 a 17 mmol / L (250 a 300 mg / dL), o antes, si la
velocidad de caída es precipitada.
3. INSULINA:

• En circunstancias en las que la administración continua IV no es posible y en pacientes con
cetoacidosis diabética sin complicaciones , se puede administrar por via SC o intramuscular (IM)
por hora o cada 2 horas, de un análogo de insulina de acción breve o rápida (lispro o aspart) es
seguro y puede ser tan eficaz como IV infusión de insulina regular
• No debe ser utilizado en pacientes cuya circulación periférica se deteriora.
• Dosis SC inicial: (insulina lispro o aspart ) 0,3 unidades / kg, seguido de 1 h más tarde de 0,1
unidades / kg cada hora, o 0.15-0.20 unidades / kg cada 2 h.
• Si la glucosa cae a <14 mmol / L (250 mg / dl) antes de la CAD ha resuelto, reducir SC insulina
lispro o aspart a 0,05 unidades / kg por hora para mantener BG≈11 mmol / L (200 mg / dl)
hasta la resolución de la CAD.
3. INSULINA:

NO LE DE BICARBONATO DE SODIO POR VÍA INTRAVENOSA A LOS NIÑOS Y JÓVENES
CON LA CAD.
4. BICARBONATO:
5. RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO:
Tenga en cuenta que hay un riesgo significativo de trombosis de la vena femoral en niños
pequeños y muy enfermos con CAD que tienen líneas femorales insertadas.
El bicarbonato no se debe utilizar de manera regular salvo que haya una
hiperkalemia que ponga en riesgo la vida del paciente, en ese caso aplicar a 1–2
mmol/kg en 60 min

En nuestro caso:
RP:
1. NPO + SNG (SOMNOLIENTA Y NAUSEOSA)
2. CLNA 0.9% 500 ML
+ 7,5 ml KCL 20%
3. INSULINA R 50 UI
+ CLNA 0.9% 50 ML
4. MEDIR GLICEMIA CAPILAR CADA HORA, GLICEMIA
SERICA CADA 4 HORAS.
5. MEDICION DE AGA + ELECTROLITOS CADA 4 HORAS.
6. MEDICION DE CETONEMIA CADA 1 -2 HORAS
7. MONITOREO NEUROLOGICO HORARIO
8. CFV + BHE ESTRICTO.
92 ML/HORA
1.5 ML/HORA

5. MONITORIZACION:
PERSONAL DE ENFERMERIA:
• Balance hídrico estricto (la sonda urinaria puede ser necesaria en los niños pequeños /
enfermos)
• Mediciones de glucosa en sangre capilar por hora (estos pueden ser inexactos con severa
deshidratación / acidosis, pero útil para documentar las tendencias. No confíe en cualquier
cambio repentino pero consulte con un laboratorio de medición de glucosa en sangre venosa).
• Medir niveles de cetona en sangre capilar cada 1-2 horas (si está disponible)
• Pruebas de cetonas en la orina (sólo si la prueba de cetonas en la sangre no está disponible)
• Presión arterial horaria.

PERSONAL DE ENFERMERIA:
• Nivel de conciencia por hora inicialmente, utilizando la escala de coma de Glasgow
modificada
• Observaciones cada media hora neurológicos, incluyendo el nivel de conciencia (usando la
escala de coma de Glasgow modificada) y la frecuencia cardíaca, en los niños menores de
2, o en niños y jóvenes con un pH inferior a 7,1, debido a que están en mayor riesgo del
edema cerebral.
• Informar inmediatamente al personal médico, incluso por la noche, los síntomas de dolor
de cabeza o disminución de la frecuencia del pulso, o cualquier cambio en cualquiera de
los niveles o comportamiento consciente
• Informar cualquier cambio en el trazado del ECG, especialmente los signos de
hipopotasemia, incluyendo la depresión del segmento ST y prominentes U-ondas
• Peso dos veces al día; puede ser útil para evaluar el equilibrio de líquidos
5. MONITORIZACION:

5. MONITORIZACION:
PERSONAL MEDICO
• A las 2 horas después de iniciar el tratamiento, y después, al menos cada 4 horas, realizan y
registran los resultados de los siguientes exámenes de sangre :
• Glucosa (medición en el laboratorio); pH de la sangre y Pco2; sodio en plasma, potasio y
urea; cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato).
• Un médico debe realizar un examen cara a cara al inicio del tratamiento y luego al menos cada 4
horas, y más frecuentemente si:
• Los niños son menores de 2 años; si tienen CAD severa (pH arterial por debajo de 7.1); si hay
otros motivos de preocupación especial.
• En cada examen cara a cara evaluar lo siguiente:
• El estado clínico, incluyendo los signos vitales y el estado neurológico; resultados de
investigaciones de la sangre; trazado del ECG registro equilibrio de líquidos acumulados.
ACTUALIZAR REGULARMENTE EL PROGRESO DEL NIÑO Y JOVEN
CON CAD CON SUS FAMILIARES O CUIDADORES.

5. MANEJO CONTINUADO:
• Continuar con cloruro de sodio 0,9% que contiene cloruro de potasio en 500 ml hasta que los niveles
de glucosa en sangre han caído a 250 mg/dl.
• Si la glucosa en sangre se eleva fuera de control, o el nivel de pH no está mejorando después de 4-6
horas considerar posible sepsis, errores de insulina u otra condición, y consideran a partir de todo el
protocolo de nuevo.
• Si el nivel de cetonas en la sangre no está cayendo dentro de las 6-8 horas, piense en el aumento de la
dosis de insulina a 0,1 unidades / kg / hora o mayor.

Si los niveles de cetonas son menos de 3
mmol / l
• Cambiar el líquido que contenga un 5% de
glucosa; utilizar 500 ml bolsas de cloruro de
sodio 0,9% con 5% de glucosa y cloruro de 20
mmol de potasio en 500 ml que están
disponibles de Farmacia.
• Si este fluido no está disponible
inmediatamente, conforman una bolsa en la
sala.
• Reducir o mantener a una tasa de infusión de
insulina de 0,05 unidades / kg / hr
Si los niveles de cetonas están por encima
de 3 mmol / l
• Mantener la tasa de infusión de insulina a 0,05
a 0,1 unidades / kg / hora para apagar la
cetogénesis
• Cambiar el líquido para contener 10% de
glucosa en lugar de 5% de glucosa, con el fin de
prevenir la hipoglucemia cuando se continúa
con la dosis más alta de insulina
• Utilizar 500 ml bolsas de cloruro de sodio 0,9%
con 10% de glucosa y 20 mmol de cloruro de
potasio.
Una vez que la glucosa en la sangre se ha reducido a 250 mg/dl añadir glucosa al fluido y pensar
en la velocidad de infusión de insulina, de la siguiente manera

En nuestro caso, cuando la glucosa sea menor de 250 mg/dl:
RP:
1. NPO + SNG (SOMNOLIENTA Y NAUSEOSA)
2. CLNA 0.9% 450 ml
+ 7,5 ml KCL 20%
+ Dextrosa 5% 50 ml
3. INSULINA R 50 UI
+ CLNA 0.9% 50 ml
4. MEDIR GLICEMIA CAPILAR CADA HORA, GLICEMIA
SERICA CADA 4 HORAS.
5. MEDICION DE AGA + ELECTROLITOS CADA 4 HORAS.
6. MEDICION DE CETONEMIA CADA 1 -2 HORAS
7. MONITOREO NEUROLOGICO HORARIO
8. CFV + BHE ESTRICTO.
92 ml/HORA
1.5 ml/HORA

No detener la infusión de insulina mientras que la glucosa se está infundiendo, ya que se requiere insulina
para apagar producción de cetonas.
Si la glucosa en la sangre cae
por debajo de 100mg/dl
• Aumentar la concentración
de glucosa de la infusión
intravenosa de fluidos,
• Si persiste cetosis, seguir
dando la insulina en una
dosis de menos de 0,05
unidades / kg / hora
Si la glucosa en la sangre cae
por debajo de 70 mg/dl
• Dar un bolo de 2 ml / kg de
10% de glucosa y aumentar
la glucosa concentración de
la infusión.
• La insulina puede ser
reducida temporalmente
durante 1 hora.

Si la acidosis no se corrige, considere lo
siguiente
• Insuficiente de insulina para apagar
cetonas
• Reanimación inadecuada
• Sepsis
• La acidosis hiperclorémica
• Salicilato u otra prescripción o drogas
recreativas
Una vez que el pH está por encima de
7,3, cetonas están por debajo de 3, la
glucosa en la sangre se ha reducido a 14
mmol / l, y una se ha iniciado fluido que
contiene glucosa, reducir la tasa de
infusión de insulina, a 0,05 unidades /
kg / hora.

6. MANEJO DE INSULINA UNA VEZ RESUELTA LA CDA:
No cambie de insulina intravenosa de insulina subcutánea hasta resolver la cetosis (por ejemplo,
el nivel de beta-hidroxibutirato en sangre por debajo de 1,0 mmol / l) y el niño o joven con la CAD
está alerta y está tolerando líquidos sin náuseas o vómitos.
Iniciar la insulina subcutánea al menos 30 minutos antes de parar la insulina intravenosa.
Piense acerca de detener la terapia intravenosa de fluidos cuando se está resolviendo la cetosis y
líquidos por vía oral se toleran sin náuseas o vómitos.
Para un niño o joven con la CAD que está utilizando la terapia con bomba de insulina, reiniciar la
bomba al menos 60 minutos antes de parar la insulina intravenosa. Cambie el cartucho de
insulina e infusiones establecidos, e insertar la cánula en un nuevo sitio subcutáneo.

RESOLUCIÓN DE LA CDA:
• CLINICAMENTE SANO, TOLERA VIA ORAL
• CETONAS EN SANGRE < 1 MMOL/L O PH NORMAL
• LAS CETONAS EN ORINA PUEDEN CONTINUAR POSTIVAS
INICIAR LA INSULINA SUBCUTANEA 1 HORA ANTES DE
SUSPENDER LA INFUSION DE INSULINA
• PH>7.3
• BICARBONATO>15 MMOL
• CETONAS EN SANGRE < 1 MMOL

CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS CON CAD
EDEMA CEREBRAL:
• Es impredecible, es más
frecuente en los niños más
pequeños y diagnóstico
reciente de diabetes y tiene
una mortalidad de alrededor
del 25%. Las causas no se
conocen, pero este protocolo
tiene como objetivo
minimizar el riesgo mediante
la producción de una
corrección lenta de las
anormalidades metabólicas.
HIPOKALEMIA:
• Esto se puede prevenir con
un seguimiento y una
gestión cuidadosa
NEUMONIA POR ASPIRACIÓN:
• Se debe utilizar un tubo
nasogástrico en los niños
semi-conscientes o
inconscientes.

EDEMA CEREBRAL
Factores de riesgo que se
pueden presentar al
ingreso o durante la
terapia
Mayor hipocapnia en la presentación después de ajustar por grado de acidosis
Incrementado nitrógeno ureico sérico al ingreso.
La acidosis más severa al ingreso.
Tratamiento de bicarbonato para la corrección de la acidosis.
Una disminución marcada en la osmolalidad efectiva de manera
temprana.
Un aumento atenuado en la concentración sérica de sodio o una temprana
caída a principios de sodio corregido por glucosa durante la terapia.
Mayores volúmenes de líquido administrado en las primeras 4 horas y la
administración de insulina en la primera hora de tratamiento de fluidos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE EDEMA CEREBRAL
Dolor de cabeza y disminución de la frecuencia
cardíaca.
El cambio en el estado neurológico (inquietud,
irritabilidad, aumento de la somnolencia, e
incontinencia)
Signos neurológicos específicos (por ejemplo,
parálisis nervios craneales, edema de papila).
El aumento de la presión arterial.
Disminución de la saturación de O2.

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE EDEMA CEREBRAL
01 CRITERIO DIAGNÓSTICO
02 CRITERIOS MAYORES
01 CRITERIO MAYOR + 02 CRITERIOS MENORES
Cualquiera de los
siguientes 03 criterios

TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL
Iniciar el
tratamiento
tan pronto
como se
sospeche la
enfermedad.
Reducir la
velocidad de
administración
de fluido en un
tercio.
Dar manitol,
0,5-1 g / kg IV
durante 10-15
minutos, y
repetir si no
hay respuesta
inicial de 30
minutos a 2
horas
La solución
salina
hipertónica
(3%), se
sugiere a dosis
2,5-5 ml / kg
durante 10 a
15 min, se
puede utilizar
como una
alternativa al
manitol,
especialmente
si no hay
respuesta
inicial a
manitol
Elevar la
cabecera de la
cama a 30◦.
La intubación
puede ser
necesario que
el paciente con
insuficiencia
respiratoria
inminente
Aunque se necesita más investigación, los datos sugieren que la solución salina hipertónica no puede tener
ventajas sobre el manitol y puede estar asociado con una mayor tasa de mortalidad.
Una vez iniciado el tratamiento para el edema cerebral, la proyección de imagen craneal puede considerarse
como con cualquier paciente crítico con encefalopatía o déficit neurológico focal aguda. La principal
preocupación es si el paciente tiene una lesión que requiere neurocirugía de emergencia (por ejemplo,
hemorragia intracraneal) o una lesión que puede requerir anticoagulación (por ejemplo, trombosis)

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