1. RIESGO CARDIOVASCULAR MODERADO - ALTO.
A PROPOSITO DE UN CASO
Sedano, Imilla*. Morales, Adelaida**. Martín, Basilio**.
*MFYC MIR 1. **Nefrología.
Hospital Dr. José Molina Orosa - Lanzarote
CASO CLÍNICO: DISCUSIÓN:
MC: Hombre 40 años, screening poliquistosis renal (PQR)
Paciente en el que se ha descartado la patología que motivó su remisión,
AP: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 2 a (DM 2), Fumador. pero que presenta múltiples FRCV que nos obligan a plantear otro tipo de
AF: Madre PQR. Abuela y prima materna DM 2. actuación.
EF: IMC 32.6 Kg/m², P. abdominal 107cm. PA 150/95mmHg.
PC: Múltiples FRCV:
Analítica: Crpl 1.07 mg/dl, MDRD≥60 ml/min, cociente alb/cr 7.7 mg/g, Sedimento
normal. Glucosa 134 mg/dl, HbA1c 6.7%, Colesterol t. 179 mg/dl, HDL 56, LDL 106, • D.M tipo 2
Trigliceridos 94. • Fumador
ECOAbdomen: Un único quiste de 36 mm a nivel de riñón izquierdo. • Obesidad grado 1
• H.T.A grado 1
JC: Se descarta PQR. • Síndrome metabólico (ATP 2005)
TTO: No precisa tratamiento especifico.
PLAN: Alta .
¿Qué Riesgo Cardiovascular tiene? ¿Qué objetivos nos planteamos?
Tabla de Framingham Clásica (Anderson 1991) Tabla de RCV de la ESH-ESC 2007
DRAGO AP
RCV MODERADO: RCV ALTO:
Probabilidad de evento CV en Probabilidad de evento CV en
10 años 10-19 %. 10 años 20-30 %.
Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 OBJETIVOS: OBJETIVOS:
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥ 110
Sin otros Riesgo Riesgo
Riesgo Riesgo Riesgo añadido
factores de normal normal añadido bajo
añadido
riesgo moderado alto
PA < 140/90 ( DM,ERC ≤ 130/80)
1–2 PA < 140/90 ( DM ≤ 130/80)
Riesgo Riesgo Riesgo LDL < 100
factores de Riesgo Riesgo LDL < 130 ( DM < 100 )
riesgo añadido bajo añadido bajo
añadido añadido añadido muy IMC 25%-Glucemia<100
moderado moderado alto IMC 25%-Glucemia<100
adicionales Ejercicio regular - Dieta sana - No fumar
Ejercicio regular - Dieta sana - No fumar
≥3 FRCV, Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Antiagregación si > 50 años
SM, DM o añadido añadido añadido añadido añadido muy
LOD moderado alto alto alto alto
ECV o Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
renal añadido añadido muy añadido muy añadido muy añadido muy Pero profundizando aún más, no podemos olvidar que se trata de un paciente con Diabetes
establecida alto alto alto alto alto
Mellitus Tipo 2 y los objetivos a alcanzar son más estrictos equiparándose a RCV ALTO.
PA ≤ 130/80
Colesterol < 185, LDL < 100
IMC 25% - Glucemia 70 - 130, Hb A1 ≤ 6.5%
Prog. prevención ECV Ejercicio regular - Dieta sana - No fumar
Puntos 13 Antiagregación:
(HTA, Colesterol,
Riesgo 8% Si ♂ > 50 o ♀ > 60 años + otro FRCV
Tabaco, DM )
RCV BAJO Si Cálculo RCV > 20%
RCV MODERADO
Si ECV
¿Cómo llegar a esos objetivos?
Control de glucemia: Control PA: Control Lípidos: Antiagregación:
Documento de consenso España SED 2011 Inicio de tratamiento ESH-ESC 2007 Inicio tto hipolipemiante ADA 2011 Prevención 1ª ADA 2011 ( grado C )
Máximo 3 meses
Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Prevención 1ª:
Sin otros Cambio estilo
de vida meses
Cambio estilo
de vida varias
TTO
farmacológico
• Si LDL 100-130 mg/dl: Dieta y reevaluar en 3-4 meses. • RCV > 20 % ( RCV ALTO )
factores Sin Sin
(6 meses); semanes; inmediato y
de intervención intervención
riesgo
después tto
farmacológic
después tto
farmacológic
cambio estilo
de vida • Si LDL > 130 mg/dl: Tratamiento con Estatinas. • DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV
1–2
factores Cambio estilo
de vida meses
Cambio estilo
de vida varios
TTO
farmacológico Prevención 1ª > 40 años + otro FRCV: • DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV
de
• Contraindicado < 21 años ( Sd. Reye )
Cambios estilo Cambios estilo
(3 meses); semanas; inmediato y
riesgo de vida de vida
después tto después tto cambio estilo
adicional
es
farmacológic farmacológic de vida
• Si LDL > 100 mg/dl: Tratamiento con Estatinas.
*Cambios estilo
≥3 vida TTO
Tto Tto
FRCV,
DM o
Cambios estilo
de vida.
.Si microalb +,
tto de entrada
farmacologic y
cambios estilo
farmacologic y
cambios estilo
farmacológico
inmediato y Prevención 2ª:
Si microal + en cambio estilo
LOD aumento, tto farmac. .Sino, esperar vida vida
de vida
3 meses
• Tratamiento con Estatinas, independientemente del nivel
Trastorn
*Cambio estilo
Tto farmacológ
inmediato y
cambio estilo
Tto farmacológ
inmediato y
cambio estilo
Ttto farmacológ
inmediato y
Tto farmacológ
inmediato y
cambio estilo
inicial, para reducir 30–40% el LDL.
clínicos de vida cambio estilo
asociado de vida de vida de vida
de vida
Tratamiento con Metformina Tratamiento con IECA o ARA Tratamiento con Dieta y reevaluar 3-4 meses No antiagregación
CONCLUSIONES:
Medidas de control sucesivas:
Actividades/Frecuencia
• Tenemos en AP pacientes con múltiples FRCV y alta probabilidad de complicaciones futuras, no actuando a
Inicio 3 meses 6 meses Anual
tiempo para prevenirlas a pesar de herramientas para actuar.
Síntomas hiper/hipoglucemia * *
Síntomas complicaciones
• Este problema es más acusado con la D.M y más en Canarias. Es la comunidad con mayor comorbilidad
* *
Eduación: dieta , ejercicio, tabaco * *
asociada a la DM. Sabemos que en Canarias la DM se inicia precozmente, más tiempo de exposición y mayor
Cumplimiento farmacológico * * número de complicaciones crónicas.
Peso y P.A. * * • Si en Atención Primaria se alcanzarán los objetivos de control de los FRCV en más pacientes y lo más precoz
HbA1c, Perfíl lipídico * *Hasta objetivo *Estable posible, podremos disminuir en un futuro la tasa de complicaciones cardiovasculares en Canarias.
FGMDRD, Microalbuminuria (ind alb/cr) *Si positivo x 2 * Si patológico * Si Normal
EKG * *
Exploración pies * * BIBLIOGRAFÍA:
Fondo de Ojo * * Retinografía / 3a si N 1.- Programa de prevención y control de la enfermedad cardiovascular en Atención Primaria – Servicio Canario de Salud. 2ª Actualización 2003.
2.- Guía de práctica clínica para el tratamiento de HTA 2007.
3.- Estándar para la asistencia médica de la Diabetes Mellitus 2011 (ADA).
4.- Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la DM Tipo 2 (Documento de consenso España – SED) 2011.