Ateneo de Emergentología, sindrome coronario agudo con elevacion del segmento ST. Diagnóstico, tratamiento, trombolisis

1. Residencia Medicina General y/o Familiar
Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú
Ateneo de Emergentología
Sindrome Coronario Agudo con
Elevación del Segmento ST
Pablo A. Prado

2. Sábado 12/05/2018 9:30
Ingresa JB de 76 años a la
Guardia Externa del HIGA
Luis Güemes de Haedo
por dolor en región
precordial.

3. - Identificación, evaluación y traige de
molestia torácica isquémica
- Tratamiento inicial del SCA
- Énfasis en la reperfusión precoz del
paciente con SCA/ IMEST/ SCACEST
Eje…

4. - Describir la presentación clínica del paciente con
dolor torácico de origen isquémico
- Reconocer los hallazgos electrocardiográficos en el
SCA
- Diferenciar las distintas categorías del SCA
- Diagnosticar el SCACEST/IAMEST
- Brindar atención inicial de alta calidad en los casos
de SCACEST/IAMEST
- Enfatizar la necesidad de reperfusión precoz del
paciente con SCACEST/IAMEST
Objetivos…

5. Retomamos…
¿Qué les sugiere el MC o
qué debemos descartar
en primer lugar?

6. Cardiopatía Isquémica
desequilibrio entre el aporte de oxígeno y su
demanda en el tejido miocárdico
Angina Estable
aumento de la demanda
miocárdica de oxígeno
SCA
disminución o interrupción
del flujo sanguíneo coronario
SCASEST
IAM no ST y Angina Inestable
IMEST/SCACEST
elevación persistente (>
20 min) del segmento ST
Muerte Súbita
REPERFUSIÓN
Fibrinolisis / AP
Manejo Médico y
Monitorización RCP y D

9. - Presión, sensación de plenitud, opresión, dolor o molestia en el
centro del tórax que dura varios minutos (habitualmente más de
pocos minutos.
- Molestia torácica que se extiende a los hombros, brazos, cuello o
mandíbula (habitualmente del lado izquierdo).
- Molestia torácica que se extiende al dorso.
- Molestia torácica con aturdimiento, mareo, síncope, sudoración,
nauseas o vómitos.
- Disnea o respiración entrecortada, súbita, con o sin molestia
torácica.

10. ¿Qué otros datos
son de interés?

12. Dolor: opresivo en región
precordial irradiado a dorso 9
hs de evolución, de inicio
súbito en reposo, de intensidad
9/10 al inicio que cede
espontáneamente a 5/10 al
momento de la consulta
JB

13. AP:
HTA - ExTBQ (80p/y –
Cesó en 2000) - Obeso
y sedentario
IAM con CRM en 2000
JB

14. MH:
Enalapril 10mg c/12hs
AAS 100mg/día
Atorvastatina 10mg/día
NIEGA ALERGIAS
JB

15. Volvemos al
algoritmo…

17. Tiempo Puerta/ECG= 10min

18. EF:
SV: TA:150/100 FC: 74 FR: 18 T°: 36,5 SatO2: 96%
Neuro: Vigil, orientado globalmente. Pupilas
isocoricas y reactivas, pares craneales conservados,
sin signos de foco motor o sensitivo
Respi: BMV, BEAB con crepitantes bibasales.
CV: 2R4F, soplos impresionan libres, sin edemas,
yugulares 1/3 con colapso, sin reflujo.
Abd: BD e indoloro, RHA+, catarsis consevada
Piel: Sudoroso, normohidratado, normocoloreado.
JB

19. JB

21. MAPEO

22. 9:40

23. ¿Hace falta alguna
otra derivación?

31. Cada cuadrado chico de altura es igual a 0,1mV…

33. SEPTAL
LATERAL
V3r
V4r
V7
V8V9
POSTERIOR

34. INFERIOR
LATERAL

35. Supra-ST en DI, DII,
DIII, AVF, V4-V8
Infra-ST en DI, AVR, V1-
V3, V3r y V4r

36. Posterior: Supra-ST en V7-V9 con Infra-ST
especulares en V1-V2. Sospechar en Infra-
ST V1-V2.
Coronaria Derecha (+++) y/o Circunfleja
Lateral: Supra-ST en DI, AVL, V5-V6
puede haber Infra-ST especular en
AVR y precordiales derechas.
Circunfleja
Inferior: Supra-ST en DII, DIII y AVF.
Coronaria Derecha (+++) y/o Circunfleja
Anteroseptal: Supra-ST en V1-V2. Descendente Anterior
Anterolateral: Supra-ST en DI, AVL, V4-V6. Descendente Anterior y/o Circunfleja
Inferolateral: Supra-ST en DI, DII, DIII, aVL, aVF, V5-V6. Circunfleja
Inferoposterior: Supra-ST en DII, DIII, aVF, V7-V8 con Infra-ST especulares en V1-V3. Coronaria Derecha
Inferolateoposterior: Supra-ST en DI, DII , DIII, aVL, aVF, V5-V8 con Infa-ST especulares en V1-V3 y V3r-V4r
VD: Sospechar en IAM inferior con Infra-ST en V1-V6 y/o hipotensión. Supra-ST en V3r-V6r
Anterior/S: Supra-ST
en V1-V4.
Descendente Anterior

37. Anterior/S: Supra-ST en V1-V4.
Descendente Anterior
Anteroseptal: Supra-ST en V1-V2. Descendente Anterior
Anterolateral: Supra-ST en DI, AVL, V4-V6. Descendente Anterior y/o Circunfleja

38. Lateral: Supra-ST en DI, AVL, V5-V6 puede haber Infra-ST
especular en AVR y precordiales derechas. Circunfleja
Inferolateral: Supra-ST en DI, DII, DIII, aVL, aVF, V5-V6. Circunfleja

39. Posterior: Supra-ST en V7-V9 con Infra-ST
especulares en V1-V2. Sospechar en Infra-ST V1-V2.
Coronaria Derecha (+++) y/o Circunfleja
Inferoposterior: Supra-ST en DII, DIII, aVF, V7-V8 con Infra-ST especulares en V1-V3. C. Derecha

40. Inferior: Supra-ST en DII, DIII y AVF.
Coronaria Derecha (+++) y/o Circunfleja
Inferoposterior: Supra-ST en DII, DIII, aVF, V7-V8 con Infra-ST especulares en V1-V3. C. Derecha
Inferolateoposterior: Supra-ST en DI, DII , DIII, aVL, aVF, V5-V8 con Infa-ST especulares en V1-V3
y V3r-V4r. Circunfleja

41. VD: Sospechar en IAM inferior o inferoposterior con Infra-
ST entre V1-V6 y/o hipotensión. Supra-ST en V3r-V6r

42. Supra-ST en DI, DII,
DIII, AVF, V4-V8
Infra-ST en DI, AVR, V1-
V3, V3r y V4r

43. INFEROLATEROPOSTERIOR
inferior (DII,DII,AVF)
Latero (DI, V5-V6)
posterior (V7-V8)
NO IAM VD por: Hipertensión + Infra en V3r y V4r (especulares de V7 y V8)
Supra-ST en DI, DII, DIII, AVF, V4-V8
Infra-ST en DI, AVR, V1-V3, V3r y V4r

45. Clasificación/Triage

48. Probabilidad de
Enfermedad Coronaria
Clasificación/Triage

49. Probabilidad de Enfermedad Coronaria
Alto:
Una o más de las siguientes características:
- Dolor o molestia en tórax o brazo izquierdo, como síntoma
principal, similar a un episodio previo documentado como
angina.
- Antecedentes conocidos documentados de enfermedad
oronaria, incluido infarto de miocardio.
- Insuficiencia mitral, hipotensión, sudoración, edema pulmona
o crepitantes, transitorios con la crisis de dolor.
- Cambios transitorios del segmento ST (≥ 0,05 mV) o inversión
de la onda T (≥ 0,2 mV), coincidiendo con el dolor.
- Elevación de las enzimas cardíacas (troponina y CK-MB).

50. Probabilidad de Enfermedad Coronaria
Intermedio:
Ausencia de todas las características de alta probabilidad y
presencia de una o más de las siguientes:
- Dolor o molestia en tórax o brazo izquierdo, como síntoma
principal.
- Edad superior a 70 años.
- Sexo masculino.
- Diabetes mellitus.
- Enfermedad vascular extracardíaca.
- Ondas Q fijas.
- Segmento ST u ondas T anormales, no documentadas como
nuevas.
- Enzimas cardíacas normales.

51. Probabilidad de Enfermedad Coronaria
Bajo:
Ausencia de todas las características de las probabilidades
alta e intermedia y presencia de una o más de las siguientes:
- Síntomas de isquemia probable, en ausencia de
características de probabilidad intermedia.
- Uso reciente de cocaína.
- Molestia torácica que se reproduce con la palpación.
- Onda T plana o invertida en derivaciones con onda R
dominante.
- ECG normal.
- Enzimas cardíacas normales.

52. Estratificación del Riesgo
Clasificación/Triage

53. Estratificación del Riesgo:
Calculadoras
Killip:
Situación hemodinámica. Necesario para otras calculadoras.
GRACE:
Mortalidad por SCA intrahospitalaria y a 1 año.
Alto > 140 / Intermedio 140-109 / Bajo < 109
TIMI STEMI/IAMEST/SCACEST:
Mortalidad a 6 y 12 meses
Mayor o igual a 3pts = Alto Riesgo, internar y valorar
reperfusión
Menor o igual a 2pts = Bajo riesgo, alta y control ambulatorio

54. Estratificación del Riesgo:
Calculadoras
HEART
Bajo: 0-3
Intermedio: 4-6
Alto: >6

55. Estratificación del Riesgo
Alto:
Uno o más de los siguientes criterios:
- Crisis anginosas repetidas en las últimas 48 h.
- Dolor coronario típico en reposo superior a 20 min.
- Edema pulmonar agudo relacionado con isquemia miocárdica.
- Soplo de insuficiencia mitral.
- Auscultación de tercer tono o ritmo de galope.
- Hipotensión arterial, bradicardia o taquicardia.
- Edad superior a 75 años.
- Angina de reposo con cambios transitorios del segmento ST mayores de
0,5 mm (> 0,05 mV).
- Bloqueo de rama de reciente aparición.
- Taquicardia ventricular sostenida.
- Elevación marcada de enzimas cardíacas específicas

56. Estratificación del Riesgo
Intermedio:
Ausencia de criterios de alto riesgo con uno o más de los siguientes:
- Enfermedad arteriosclerótica periférica, cirugía de revascularización
coronaria, IAM previo o uso previo de ácido acetilsalicílico.
- Angina de reposo prolongada ya resuelta, con intermedia o alta
probabilidad de padecer enfermedad coronaria isquémica.
- Angina de reposo de menos de 20 min de duración, o resuelta con
reposo o administración de nitroglicerina sublingual.
- Edad comprendida entre 70 y 75 años.
- Ondas T invertidas de más de 2 mm (0,2 mV).
- Ondas Q patológicas.
- Moderada elevación de las enzimas cardíacas específicas.

57. Estratificación del Riesgo
Bajo:
Ausencia de criterios de alto o moderado riesgo con uno o más de los
siguientes:
- Angina de esfuerzo de reciente comienzo o progresiva, clase III o IV de
inicio en las últimas dos semanas, sin episodios de dolor de reposo
prolongados (> 20 min), con intermedia o alta probabilidad de padecer
enfermedad coronaria.
- ECG normal o sin cambios durante la crisis de dolor.
- Enzimas cardíacas específicas normales.

58. De todas formas…

59. De todas formas…
El tratamiento se inicia
ante la sospecha NO SE
DEBE ESPERAR LA
CONFIRMACIÓN

61. Tratamientos Complementarios:
Medidas Generales, O2 y BDZ
Tratamiento Anti-Agregante
AAS-Clopidogrel
Tratamiento Anti-Isquémico
Betabloqueantes/Bloqueantes Cálcicos
Tratamiento Anti-Anginoso/Dolor
NTG/Opioides
Tratamiento Anti-Coagulante
HBPM/HNF
Estatinas y Inhibidores RAA

62. Medidas Generales
- Reposo absoluto.
- Monitorización electrocardiográfica continua con
acceso rápido a un desfibrilador.
- PHP de Dext5% a 7gts/min.
- Si compromiso hemodinámico control estricto de
diuresis con sonda vesical
- O2 durante dolor, luego si
SatO2<90%Oxigenoterapia, si la saturación arterial de
oxígeno (SaO2) es inferior al 90%.
- TA horaria
Tratamientos Complementarios:

63. Tratamiento Anti-Agregante
Inhibidores de COX1-2:
AAS: Carga de 300mg (masticar 3 aspirinetas), luego 100
mg/día (1 aspirineta/día).
Inh. Glucoprot. IIb/IIIa:
Clopidogrel: Carga de 600mg (6 comprimidos de 75mg VO),
luego 150mg día (2 comprimidos de 75mg)
Tratamientos Complementarios:

64. Tratamiento Anti-Isquémico
Betabloqueantes:
-Atenolol 50mg/día (hasta 100mg/día)– Meoprolol
50mg c/6hs (hasta 200mg/día).
Bloqueantes Cálcicos: si los BB están
contraindicados
-Amlodipina 5mg/día (hasta 10mg/día)
Tratamientos Complementarios:

65. Tratamiento Anti-Anginoso / Dolor:
Nitroglicerina:
VO: Tabletas Sublinguales de 1mg c/min hasta ceder dolor o
hasta dosis total de 3mg
EV: Dosis Inicial: 20 μg/min. Diluir 5 ampollas (5mg/ampolla=
125mg en total) en 250ml de Dext5%. Iniciar goteo a 21 ml/h
(7 macrogotas/min o 21microgotas/min).
Aumentar de 10 en 10 μg (de 9 en 9 ml/h, 3 en 3
macrogotas/min o 9 en 9 microgotas/min), hasta que exista
mejoría clínica (desaparición del dolor) o TAS > 90, FC > 110 o
Dosis de 200 μg/min (210 ml/h, 70 macrogotas/min o 210
microgotas/min)
Tratamientos Complementarios:

66. Tratamiento Anti-Anginoso / Dolor:
Opioides: Si no hay respuesta al tratamiento Anti-
Anginoso con NTG
Morfina: Se diluye una ampolla de 10mg en 10ml de SF y se
pasan 2ml/min = 2 mg/min EV, hasta que desaparezca el
dolor o hasta una dosis máxima total de 10 mg (10ml). Si
después de 10 min, el paciente continúa con dolor, se repite
la dosis mencionada.
Fentanilo: Se diluye una ampolla de 250mg en 10ml de SF y
se administra 1 ml c/25kg (1mg/kg) de peso cada 5 min hasta
alcanzar 3ml c/25kg de peso (3 mg/kg)
Tratamientos Complementarios:

67. Tratamiento Anti-Coagulante:
HBPM:
Enoxaparina: En general ampollas de 40 u 80mg en dosis de 1
mg/kg/12 h o 1,5 mg /kg/24 h SC
Heparina Sódica (no fraccionada):
100UI o 1mg/kg c/4hs EV. Control con KPTT 1,5 a 2,5 veces
sobre valor normal.
Tratamientos Complementarios:

68. Estatinas y Inhibidores de RAA:
Estatinas:
Atorvastatina: dosis inicial 10mg/día
Inhibidores de RAA:
IECA: Enalapril 5-10mg c/12hs hasta 20mg/día
ARAII: Losartan 25-50mg/día hasta 100mg/día
Tratamientos Complementarios:

70. REPERFUSIÓN
ICP: Intervención Coronaria Percutánea
-Tiempo Puerta/Balón = 90min, hasta 120min
en centros sin hemodinamia.
-Ventana de tratamiento: 12hs
Fibrinolisis/Trombolisis:
-Tiempo Puerta/Aguja = 30min (si no está
disponible ICP)
-Ventana de tratamiento 6hs, extensible a 12hs

71. REPERFUSIÓN
Fibrinolisis:
Chequear Contraindicaciones

73. REPERFUSIÓN
Fibrinolisis:
Idealmente con rtPA

74. REPERFUSIÓN
Fibrinolisis:
Estreptoquinasa:
1.500.00UI en 1h
(1 ampolla en 100ml de SF a 100ml/h, 33macrogotas/min o 100microgotas/h)
Se debe administrar con:
AAS 300 mg VO única dosis
Metilprednisolona dosis única de 250 mg EV
Ranitidina 50 mg EV

76. ¿Y qué paso
con JB?

77. Por las características de su dolor y el ECG se
diagnóstico SCACEST inferolateroposterior
Durante su evaluación:
- Ingresó al Shockroom y se le monitorizó el ECG,
SatO2 y TA en forma continua
- Se le colocaron 2 accesos EV con llaves de 3 vías y se
le extrajeron muestras de sangre para laboratorio…
¿Qué se pidió?
- Se realizó carga de AAS y Clopidogrel ¿Cómo era?
- Se inició BIC de NTG ¿Cómo era?
- Se le administró O2 por cánula nasal

78. Intra NTG, se le realizaron ECG para registro de
cambios: 5 minutos de inicio de NTG

79. Intra NTG, se le realizaron ECG para registro de
cambios: 5 minutos de inicio de NTG

80. Intra NTG, se le realizaron ECG para registro de
cambios: 15 minutos de inicio de NTG

81. Intra NTG, se le realizaron ECG para registro de
cambios: 15 minutos de inicio de NTG

82. También durante la NTG se le realizó la radio-
grafía portátil de tórax

83. A las 10:45 am se interrogaron condiciones
que contraindiquen tratamiento
fibrinolítico. Se brindó consentimiento oral
luego de recibir información sobre riesgos
y beneficios.
A las 10: inicia tratamiento fibrinolítico con
estreptoquinasa

84. A las 11:00am se realiza ECG intra-fibrinolisis

85. A las 11:00am se realiza ECG intra-fibrinolisis

86. A las 11:36 llega la bala desde el 5to
piso con los resultados de
laboratorio … ¡Cuánta ansiedad!

91. Mientras tanto, ingresó al servicio
de Urgencias. Recibió Atenolol
50mg VO, Atorvastatina 40mg VO,
Enalapril 5mg VO y Enoxaparina
80mg SC. A continuación se evaluó
el Síndrome Clínico de
Reperfusión…

92. Síndrome Clínico de
Reperfusión
Parámetros clínicos, eléctricos y
enzimáticos que indican éxito
en la fibrinólisis. Deben
evaluarse a las 2hs del
comienzo de la fibrinolisis

93. Síndrome Clínico de
Reperfusión
Parámetros Clínicos: Caída de la
intensidad del dolor en un 50%
JB refirió ausencia de dolor a las
2hs del iniciada la fibrinolisis

94. Síndrome Clínico de
Reperfusión
Parámetros Eléctricos: Caída de la
sumatoria de los ST del 50% o más de la
sumatoria basal.

96. Basal 2hs post fibrinolisis

97. Sumatoria Basal: 19
DII:2 DIII:2 aVF:1 V4:2 V5:4 V6:4 V7:2 V8:2
Sumatoria Post-fibrinolisis: 9
DII:1 DIII:1 aVF:0,5 V4:1 V5:1,5 V6:2 V7:2 V8:1

98. Síndrome Clínico de
Reperfusión
Parámetros Enzimáticos: CPK total x 2 de
valor basal

99. Conclusiones…

100. ¿En el CeSAC tenemos todo lo
necesario para brindar atención de
alta calidad a un SCA?

101. Bibliografía:
- Dubin D. Interpretación del ECG. Hong Kong: Cover Pub; 2011.
- Murillo LJ, Montero Perez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía diagnóstica y
protocolos de actuación. 4ta edición. Barcelona: Elsevier; 2009.
- Tisminetzky G, Pahissa G. Manual de Emergencias Médicas Clínicas y Quirúrgicas. 3era edición.
Buenos Aires: Ateneo; 2012.
- SAC. Consenso de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST: consenso de la
Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol [Internet]. 2015 [Consultado 4 de julio de
2018]. 83(4):1-47. Disponible en: https://www.sac.org.ar/wp-
content/uploads/2015/10/consenso-IAM-con-elevacion-ST-2015.pdf
- SAC. Consenso para el Manejo de Pacientes con Dolor Precordial: consenso de la Sociedad
Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol [Internet]. 2016 [Consultado 4 de julio de 2018].
84:378-401. Disponible en: https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2017/10/consenso-
para-el-manejo-de-pacientes-con-dolor-precordial.pdf
- AHA. SVCA: Soporte Vial Cardiovascular Avanzado: libro del proveedor. Versión 2015. Texas:
American Heart Association; 2016