Como elaborar la presentación de un caso clínico en medicina

1. GASTROENTEROLOGÍA
• CASO CLINICO

2. 1. DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombre: N.N
 Edad: 56 años
 Sexo: Masculino
 Etnia: Mestizo
 Estado Civil: Casado
 Fecha de nacimiento: 14/08/1957
 Lugar de Nacimiento: Colta, Chimborazo
 Lugar de Residencia: Riobamba
 Residencia Ocasional: Riobamba
 Dirección: Cdla. Camilo Ponce
 Religión: Católico
 Instrucción: Bachiller
 Profesión: Ninguna
 Ocupación: Chofer
 Servicio: Medicina Interna
 Hospital: Hospital IESS

3. Dolor abdominal

4. Paciente refiere hace 2 meses como fecha real y hace 48
horas como fecha aparente, dolor abdominal tipo cólico,
localizado en epigastrio, con irradiación a hipocondrio
derecho y región lumbar, sin causa aparente, de mediana
intensidad (6/10),acompañado de nauseas que le llevan al
vómito por 5 ocasiones de contenido alimentario,
sudoraciones, fiebre nocturna no cuantificada, precedida de
escalofríos. Cuadro que se exacerba con la ingesta de
comida copiosa Además presenta ictericia conjuntival, por lo
que acude a facultativo que indica tratamiento sin mejoría. Se
decide su ingreso a esta casa de salud.
Al momento el paciente se encuentra en iguales condiciones

5. CONSTITUCIONAL:
•Variaciones de peso : Pertinente negativo
•Anorexia: Pertinente negativo
•Fatiga : Pertinente negativo
•Debilidad: Pertinente negativo
•Fiebre: Pertinente positivo, no cuantificada hace 36 horas
•Sudores: Pertinente positivo, hace 36 horas
•Escalofríos: Pertinente positivo, hace 36 horas
•Insomnio: Pertinente negativo

6. PIEL
Rash: Pertinente negativo
Prurito: Pertinente negativo
Antecedentes de lesiones cutáneas:
Pertinente negativo
Úlceras que no curan: Pertinente
negativo

7. CABEZA
•Confusiones: Pertinente negativo
•Trastornos hemorrágicos:
Pertinente negativo
•Cefalea: Pertinente negativo
•Pérdida del conocimiento:
Pertinente negativo.
•Convulsiones: Pertinente
negativo.
•Traumatismos: Pertinente
negativo.

8. OJOS
•Visión: pertinente negativo.
•Fecha del último examen ocular: Pertinente
negativo
•Antecedentes de glaucoma: Pertinente
negativo
•Fotofobia: Pertinente negativo
•Dolor: Pertinente negativo
•Enrojecimiento: Pertinente negativo
•Irritación: Pertinente negativo
•Lagrimeo excesivo: Pertinente negativo
•Diplopía: Pertinente negativo
•Escotomas: Pertinente negativo

10. RESPIRATORIO INFERIOR
Tos: Pertinente negativo.
Falta de aliento: Pertinente
negativo
Sibilantes: Pertinente negativo
Hemoptisis: Pertinente negativo
Antecedentes de Enfermedad
Torácica: Pertinente negativo.
Hábitos tabáquicos: Pertinente
positivo, desde los 18 años hasta
el momento 4 cajetillas al mes.
LINFÁTICO
Aumento de tamaño de
nódulos: Pertinente negativo.
Mamas: pertinente negativo.

11. CARDIOVASCULAR
Dolor torácico: Pertinente negativo.
Palpitaciones: Pertinente negativo.
Presión arterial: Pertinente negativo.
Falta de aliento: Pertinente negativo.
Ortopnea: Pertinente negativo.
Edema: Pertinente negativo
Dolor en las piernas, calambres: Pertinente
negativo.
Otros antecedentes cardiacos: Pertinente
negativo.
Factores de riesgo: Pertinente negativo.

12. GASTROINTESTINAL
Dentadura: Pertinente negativo
Lesiones orales: Pertinente negativo.
Disfagia: Pertinente negativo
Ardor Retroesterneal: Pertinente negativo.
Otros signos de indigestión: Pertinente negativo
Nausea: pertinente positivo, desde hace 24 horas
Vomito: pertinente positivo, en 5 ocasiones de
contenido alimentario.
Hematemesis: pertinente negativo
Dolor abdominal: pertinente positivo en epigastrio,
tipo cólico, que se irradia a hipocondrio derecho y
región lumbar.
Intolerancia a los alimentos: Pertinente negativo.
Antecedentes de Enf. GI: Pertinente negativo
Rectorragia: Pertinente negativo
Ictericia: Pertinente positivo conjuntival hace 24
horas
Cambio en las heces: pertinente negativo
Diarrea: Pertinente negativo.

13. GENITOURINARIO
Poliurea: Pertinente negativo.
Disuria: Pertinente negativo.
Hematuria: Pertinente negativo.
Nicturia: Pertinente negativo.
Tenesmo vesical: Pertinente negativo.
Otros Hx renales: Pertinente negativo
Edema testicular: Pertinente negativo
VENÉREA
H/O VD: Pertinente negativo
H/O de secreción peniana: Pertinente negativo
H/O de chancro: Pertinente negativo
Hábitos sexuales: Pertinente positivo (Dos
compañeras sexuales a lo largo de su vida)

14. ARTICULACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Dolor: Pertinente negativo
GENERAL
Debilidad: Pertinente positivo.
Calambres: Pertinente negativo
H/O de molestias de espalda: Pertinente negativo.
H/O de traumatismos, fractura: Pertinente negativo
H/O de enf. Endócrinas: Pertinente negativo
Síntomas de diabetes: Pertinente negativo
Síntomas tiroideos: Pertinente negativo
Cambios en la talla de cabeza, guantes y zapatos: Pertinente
negativo

16. ESTATUS MENTAL
Cambios en la función cortical:
Pertinente negativo
Cambios en la lectura / escritura:
Pertinente negativo

17. Antecedentes médicos:
No refiere
Otros problemas médicos: No
Lesiones, hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas: No refiere
Medicamentos: No refiere
Alergias: No refiere
Enfermedades de la infancia: Varicela a los 10
años
Inmunizaciones: Todas

18. Alimentario: 3 v/día, dieta rica en carbohidratos.
Miccional: 3 v/día.
Defecatorio: 1 v/día.
Alcoholismo: Positivo, desde los 22 años hasta los 50 años,
hasta llegar a la embriaguez.
Tabaquismo: positivo desde los 14 años hasta los 46 años.
Drogas: negativo

19. 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre: Muerto a los 46 años, por Ca Gastrico..
Madre: Muerta a los 52 años por patología que no
refiere.
Hermanos: 6 vivos
Hermana: muere por Ca de mama, a los 40 años
Hijos: cuatro vivos
.
Otros familiares: Sin importancia.

20. 8.-HISTORIA SOCIAL
1.- ESTILO DE VIDA: paciente
vive en casa propia, de hormigón
armado; cuenta con los servicios
básicos.
3.- HÁBITOS
LABORALES:
buenos
4. LA
NATURALEZA
DE LA
OCUPACIÓN:
Comerciante
2.- VIDA
HOGAREÑA:
buena, solo
vive con su
esposa.
5. LA
EXPOSICIÓN
A TÓXICOS:
Alcohol

21. EXAMEN FISICO

22. Signos vitales:
• Tensión Arterial: 90/60 mmHg
• Temperatura Bucal: 36.5° C
• Frecuencia Cardiaca: 80 x’
• Frecuencia Respiratoria: 20x’
Mediadas antropométricas
• Peso: 52kg
• Talla : 1.56m
• Índice de masa corporal: 21

23. APARIENCIA GENERAL
 Estado de salud y nutrición: Bueno
 Problemas obvios y temperamentos (humor):
Tranquilo
 Vigor y edad: Edad aparente concuerda con la edad real
 Expresión y arreglo personal: Buena, cuida su aseo
personal
 Distribución de cabello: Acorde al sexo y edad
 Estado de conciencia: Lúcido

24. REGIONAL
Piel y Anexos
 Piel: Elasticidad, humedad y turgencia
conservada.
 Pelo: Cabello entrecano, de cantidad y
distribución de acuerdo al sexo.
 Uñas: Normal

25. 1. CABEZA
–Cráneo: Normocéfalica.
–Cara:
• Facies: Normal
• Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y la acomodación ,
escleras ictéricas
 Oídos: Tamaño e implantación normal. CAE permeable
• Nariz: Forma e implantación de pirámide nasal normal, fosas
nasales permeables.
 Boca:, Mucosas orales húmedas, e ictéricas, oro faringe no
congestiva.
–Cuello:
• Movilidad activa y pasiva conservadas, Adenopatía cervical de 2 cm
aproximadamente, postoccipital en el lado derecho, no doloroso a
la palpación. Tiroides A0

26. 2. TÓRAX
Caja Torácica:
Campos Pulmonares:
• Inspección: Simétrico, expansibilidad conservada.
 Palpación: Expansibilidad pulmonar normal.
 Auscultación: Crepitantes bilaterales difusos en las bases, frémito
disminuido.
• Percusión: Matidez.
Corazón:
• Inspección: Ápex no visible
• Palpación:. Ápex no palpable
• Auscultación: Ruidos cardiacos: R1-R2normofonéticos,
sincrónicos con el pulso.

27. 3. ABDOMEN
• Inspección: distendido
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos ausentes.
• Palpación: Suave, depresible, doloroso a la
palpación superficial y profunda en epigastrio y en
hipocondrio derecho ++/++++; punto de Murphy
positivo
• Percusión: timpanismo conservado

28. 4. LUMBAR
• Inspección: curvaturas conservadas
• Palpación: digitopresion negativa
• Percusión: Puño percusión negativo
5. EXTREMIDADES:
Superiores: simétricas tono y fuerza conservada
Inferiores: Simétricas, tono y fuerza conservada.
Pulsos distales presentes.
5. ANOPERINEAL: No se valora
6. INGUINOGENITAL: No se valora

29. 8. EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL:
Psíquico: Paciente orientado en tiempo, persona y espacio;
concentración, memoria y construcción del lenguaje normal.
Pares craneales: Normal
Tono y fuerza: Conservado
Sensibilidad superficial: Normal.
Reflejos osteotendinosos: Normal
Estatus Mental:
Apariencia: Acorde al estado de salud y lugar donde se encuentra
Habla: Conservada
Pensamientos: Respuesta a comandos verbales

31. SÍNTOMAS
• Fiebre
• Escalofríos
• Dolor
abdominal
• Náusea
• Vómito
• Sudoraciones
SIGNOS
• Ictericia
• Murphy ++

33. SINTOMAS
 Fiebre
 Escalofrios
 Sudoracion

34. SINDROME
GASTROENTEROLÓGICO
SINTOMAS
• Náusea
• Vómito
• Dolor Abdominal
SIGNOS
• Ictericia
• Murphy ++

36. SÍNDROME DEL
ESTADO GENERAL
SÍNDROME
GASTROENTEROLÓGICO
DEPENDIENTE
SÍNDROME
PRINCIPAL

38. GASTRO
ENTEROLÓGICO
Colecistitis
Colelitiasis
Pancreatitis
aguda
Abdomen
agudo

39. ENFERMEDAD CARACTERÍSTICAS IMPRESIÓN
COLECISTITIS Inflamación de la pared
de la vesícula por
obstrucción de un cálculo
en el cístico que provoca
inflamación mecánica
• 50%-80% presentan
infección por E. coli
• Presenta 20% de
la población adulta
• incidencia
aumenta con al
edad
• mujeres >40 años
tienen una
prevalencia de un
80%
• más frecuente en
el sexo femenino
2-3/1
Dolor abdominal que
se localiza en la parte
superior derecha o
media del abdomen,
agudo, de tipo cólico
Irradiarse a la espalda
o por debajo del
omóplato derecho
Heces de color arcilla
Fiebre
Náuseas y vómitos
Ictericia
ACEPTADO

40. COLELITIASIS Presencia de cálculos
en el interior de la
vesícula biliar, según su
composición en
colesterol (80%),
Bilirrubina (20%),
calcio y proteínas:
• mujeres 4 a 1
• Presenta en 10%
población
• 20-55 años de un 5-
20% y >55años un
25-30%
Dolor abdominal en
hipocondrio derecho
con irradiación a
epigastrio, o a la
espalda, es agudo, tipo
cólico
Fiebre
Inapetencia
Ictericia (coloración
amarillenta de la piel
o de la esclerótica de
los ojos)
Náuseas y vómitos
ACEPTADO

41. PANCREATITISAGUDA Inflamación brusca de un
páncreas sano, que cursa
con dolor
abdominal y elevación de
las enzimas pancreáticas en
sangre y
en orina
• Incidencia es mayor
entre 4º y 6º década de
la vida
• 75% de las P.A.
están asociadas
a la presencia
de litiasis biliar y
entre un 15 y un
20% se asocian
a la ingesta
exagerada de
alcohol.
• más frecuente en
hombres
• Su incidencia
aumenta con la
edad
El dolor puede
empeorar en cuestión
de minutos después
de comer o beber al
principio,
especialmente si los
alimentos tienen un
alto contenido de
grasa.
Puede empeorar al
acostarse boca arriba
Irradiarse en
hemicinturon
izquierdo o a
hipocondrio derecho
cuando es causado
por obstrucción de la
ampolla de váter
fiebre,
náuseas y vómitos
diaforesis
DESCARTADO

42. ABDOMEN
AGUDO
Todo dolor abdominal de
instauración reciente (irritación
peritoneal)
• 10-15% de la consulta de
Urgencias.
• > 65 años. 60% en
Hombres. 40% mujeres.
30-40% de los casos
carecen de etiología
demostrable.
Fiebre
Escalofríos
Distensión abdominal
Dolor abdominal
Ascitis
Estreñimiento
Oliguria
Anuria
Nausea y vómito
DESCARTADO

43. EXÁMENES DE
LABORATORIO

44.  Biometría Hemática
 Química sanguínea
 Electrolitos
 Pruebas de Coagulación
 Pruebas de función hepática (TGO, TGP, Bilirrubina,
fosfatasa alcalina)
 Rx de Tórax
 EKG
 Ecografía abdominal
 TAC de Abdomen Simple y Contrastada
 EMO +GRAM

45. Resultados Valores Normales
Leucocitos 11.600 4.5 – 10 k/ul
Hemoglbina 16.6 14 - 18 mg/dl
Hematocrito 46.7 42 – 52 %
Vol. Corp. Medio. 90 80 – 94 fl
Canc. Media. Hemog. 30 27 – 31 gr/dl
Corp. Media de hemo 34 32 – 36 g/dl
Diámetro glob. medio 10.1 10 – 15 %
Vol. medio plauetario 8.5 7.4 – 10.4 fl
Volumen medio palquetario. 7.8 7.4 – 10.4 mm/h
Plaquetas 476.000 130.00 – 400.00 k/l
Monocitos % 5.2% 5.5 – 11-7%
Eosinofilos % 1.6% 0.9 – 2.9%
Linfocitos % 40% 40.5 – 45.5%
Neutrofilos% 88.6% 40 – 65%
Basofilos% 1.7% 0.2 – 1.0 %
1. BIOMETRÍA HEMÁTICA (15/01/2014)

46. 2. QUÍMICASANGUÍNEA (15/01/2014)
Resultados Valores
Normales
Glucosa basal 115 75 – 100mg/dl
Creatinina 1 0.7 – 1.1mg/dl
Urea 55 10 – 50mg/dl
Acido urico 5.9 3.4 – 7.0 mg/dl
BUN 15 4 – 22 mg/dl
CLEARANCE DE
CREATININA: 60.8

47. 3. EMO +GRAM (15-01-2014)
Resultados Valores Normales
Color Amarillo Transparente
Aspecto Turbio Transparente
Densidad 1015 1010 - 1025
Ph 6,5 6.8 – 7.0
Glucosa Normal Negativo
Bilirrubina Negativo Negativo
Cetonas Negativo
leucocitos 1-2
Nitritos Negativo Negativo
Proteínas 15 150
Urobilinógeno -
Hematíes 0 0 – 3/campo
Bacterias + 0 - +/c
piocitos negativo 0.0 – 3.0
Células epiteliales 1-2 x campo 15 – 20

48. 4. PERFIL LIPIDICO (15-01-2014)
Resultados Valores
Normales
Colesterol
total
250 135 -
200mg/dl
Triglicéridos 200 44 – 135
mg/dl
HDL 35 >45
LDL 100 <100
Resultados Valores
Normales
Cl 103 98 – 102meq/L
K 4.9 3.5 – 5.5 meq/L
Na 139 135 – 155 meq/L
5. ELECTROLITOS (15-01-
2014)

49. 6. PRUEBAS DE LA FUNCION HEPATICA
(15/01/2014)
Resultados Valores Normales
Bilirrubina total 1.15 Hasta 1.1
Bilirrubina directa 0.27 Hasta 0,25
Bilirrubina Indirecta 0.8 Hasta 0,8
TGO 190 Hasta 37
TGP 294 Hasta 42
Fosfatasa Alcalina 400 80-306

50. 9. EKG (15/01/14)
NORMAL
10. Rx de tórax(15/01/14)
Normal

51. ECOGRAFÍA ABDOMINAL

52.  Riñón derecho de tamaño normal mide 107 mm por 46 mm
 Riñón izquierdo mide 102 mm por 70 mm por 76 mm
 Hígado de tamaño normal, parénquima homogéneo,
 Vesícula con edema de pared mide 6mm en su interior
presencia de múltiples cálculos
DIAGNÓSTICO:
Colecistitis y colelitiasis

53. COLESISTITIS
COLELITIAISS

54. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1.-Ingreso a medicina interna
2.-NPO
3.-Control de signos vitales c6h
3.-Control de ingestas y excretas
estricto y anotar
4.-Sonda naso-gástrica a caída
libre
5.-Semifowler
6.-Cuidados propios de
enfermería
HIDRATACION Y MEDICACIÓN
7.-Dextrosa 5% en SS 0,9%
1000 cc + 10 cc K IV c / 8h
8.-Omeprazol 40 mg IV QD
9.-Tramadol 50 mg diluidos
100cc Solución Salina pasar en
20min IV c/ 8h
10.-Metoclopramida 10 mg IV
c/8h

56. COLELITIASIS
La litiasis biliar o colelitiasis es una
enfermedad que se caracteriza por la
presencia de cálculos en el interior de
la vesícula biliar. Es una de las
patologías más frecuentes en aparato
digestivo, llegando a presentarse en
hasta un 12% de la población adulta
mediterránea. Presenta una mayor
prevalencia
a edades más avanzadas y en la
mujer con una proporción 2:1.
Dependiendo de la composición,
diferenciamos dos tipos de cálculos
biliares: litiasis de colesterol, que
representa un 75% de los cálculos en
países occidentales, y litiasis pigmentaria,
compuesta casi en su totalidad por sales
cálcicas de bilirrubina no conjugada. El
85% de los cálculos se localiza en la
vesícula biliar; el 15% restante se localiza
en la vía biliar principal de forma
concomitante.

57. EPIDEMIOLOGÍA
La colelitiasis es aproximadamente
dos veces más frecuente
en mujeres, y aproximadamente un
10% de la población tiene
colelitiasis.
Muchas series indican que la
prevalencia de colelitiasis en mujeres
con edades comprendidas entre 20 y
55 años varía de un 5% hasta un
20%, y en aquellas mayores
de 50 años se estima en torno a 25-
30% (Sleizenger).

58. FACTORES DE RIESGO
Aumenta con la
edad.
Mayor en mujeres
en todos los
grupos de edad
Fármacos
1. Estrógenos
2. Clofibrato
3. Contraceptivos orales
4. Progestágenos
El embarazo es el
mayor factor de riesgo
para el desarrollo de
cálculos de colesterol.
1,3% en nulíparas
frente a un 12,2% en
multíparas

59. precipitación de
sustancias de la
bilis
sobresaturada con
colesterol o
bilirrubinato.
aceleración de la
cristalización
colesterol se
combinan con la
bilis y forman
micelas.
colesterol se vuelve
soluble por acción
de las sales biliares
y la lecitina.
hipomotilidad de la
vesícula biliar.

60. Dolor tipo
cólico en
hiponcondrio
derecho,
irradia a
espalda y
escapula
no hay
fiebre, no
taquicardia
diaforesis,
nausea y
vómito
sin signos
de
irritación
peritoneal,
no hay
signo de
Murphy

61. Factores protectores
Ácido ascórbico
Proteínas
vegetales
Grasas
poliinsaturadas y
monoinsaturadas
Café

62. DIAGNOSTICO
enzimas
hepáticas, amilasa
y lipasa sérica,
hemograma y
uronálisis
ECO
abdominal
TAC abdominal

63.  Farmacológico:
 Ketorolaco
 Litotricia extracorpórea recomendado para pacientes
con menos de 3 litiasis.
 Endoscópico y percutáneo.
 El tratamiento quirúrgico: Colecistectomía abierta o
Colecistectomia Laparoscópica.