Manejo del insomnio con hipnóticos

MR1. PSIQ. DIEGO NEYRA ONTANEDA

HIPNÓTICOS:MANEJO CLÍNICO
ENERO 2014

AGENDA
 Hipnóticos en el manejo clínico del Insomnio
 Insomnio crónico
 Insomnio transitorio y de corto plazo
 Insomnio debido a otros trastornos psiquiátricos

 Insomnio debido a enfermedades no psiquiátricas

Hipnóticos para el Insomnio
 Aprobados por la FDA como tales:
 Agonistas de los Receptores Benzodiazepínicos (BzRAs)

 Benzodiazepinas:
 No-BZD (Fármacos Z)
 Agonistas del receptor de melatonina
 Ramelteón
 Barbitúricos, Cloral hidrato y No-BZD No-Barbitúricos

 Otros fármacos con propiedades hipnóticas
 Antidepresivos

 Antiepilépticos
 Antipsicóticos
 Antihistamínicos

 Otras sustancias utilizadas
 Melatonina
 Productos herbales: valeriana

Indicaciones de tratamiento
 El tratamiento es recomendado cuando el insomnio tiene un

impacto significativo en la calidad del sueño del paciente, en su
salud, condiciones comórbidas o funcionamiento diario.
 Es esencial reconocer y tratar las comorbilidades que comúnmente

ocurren, así como las conductas y medicamentos o sustancias que lo
empeoran.
 Se recomienda un tratamiento con hipnóticos a corto plazo y, de ser

posible, suplementado con terapias cognitivo condutuales.

Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J
Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.

Factores implicados en la selección de un hipnótico:
(1) Patrón de síntomas
(2) Objetivos del tratamiento
(3) Respuesta a tratamientos pasados
(4) Preferencia del paciente
(5) Costo
(6) Disponibilidad de otros tratamientos
(7) Comorbilidades
(8) Contraindicaciones
(9) Interacciones con otros medicamentos
(10) Efectos secundarios
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J
Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.

Objetivos del tratamiento
Objetivos Primarios:

1.


Mejoría de la calidad subjetiva (satisfacción) y/o la
cantidad de sueño .



Mejoría de la calidad de vida: energía, atención,
memoria, disfunción cognitiva, fatiga o síntomas
somáticos; con el menor número de efectos secundarios

Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med.
2008; 4(5): 487-504.
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el
Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria.. Agencia Laín Entralgo. Madrid; 2009.

Objetivos del tratamiento
2. Otros objetivos:




Mejoría en los parámetros del sueño:
1. Latencia del sueño (SOL) < 30 min
2. Tiempo despierto después del inicio del sueño (WASO) < 30 min
3. Disminución de la frecuencia de despertares (N° Awak)
4. Tiempo total de sueño (TST) >= 6 horas
5. Eficiencia del sueño > 80-85%
Mejoría del distrés relacionado; y formación de una clara asociación
entre la cama y dormir.

Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008;
4(5): 487-504.

Parámetros clínicos/PSG del sueño
Tiempo total en la cama (BIT)
SOL

TST

Awak

TST

Awak

TST

WASO

Eficiencia del sueño: (TST / TIB) *100

Manejo del Insomnio Crónico
 La secuencia de fármacos recomendada es:

BzRAs de acción corta – intermedia o ramelteón.
II. BzRAs alternativo o ramelteón (si no fue utilizado)
III. Antidepresivos sedantes
IV. Combinación de [BzRA o ramelteón] + AD sedante.
V. Otros agentes sedantes: antiepiléticos y antipsicóticos
atípicos .
I.

Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep
Med. 2008; 4(5): 487-504.

I. BzRAs de acción corta/intermedia o ramelteón:
 BZD: Aprobados por la FDA (Estazolam, flurazepam, Quazepam,
Temazepam, Triazolam ); otros (clonazepam, midazolam, alprazolam, etc)

 No-BZD: Eszopiclona, Zaleplón, Zolpidem, Zopiclona, Indiplon
 Agonista del receptor de melatonina: Ramelteón

Med. 2008; 4(5): 487-504.



Respuesta a la droga ≠ Efecto de la droga

Respuesta

Droga

Efecto

Placebo
Sin tratamiento

-30

-20

-10

0

Cambio
en SOL

I. BZD: Efecto
SOL - PSG

SOL -Subjetivo

 Disminuyen 14.3 minutos
(n=539; 95% CI 10.6 a 18.0)

 Estudios de calidad del

sueño reportan mejoría
significativa
 No correlación con la dosis

Nivel I
Holbrook A et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000;162(2):225-33.

I. BZD: Efecto
TST - PSG

TST -Subjetivo

 Aumentan el TST
en 48.4 min
(n = 566; 95% CI 39.6 to 57.1).

 El efecto es

mayor, cuando el
tiempo de sueño basal
es menor
Nivel I

I.

BZD: Efectos adversos.

 Más asociadas con quejas de somnolencia diurna (OR 2.4, 95%
CI 1.8 to 3.4)

y de mareo o aturdimiento (OR 2.6, 95% CI 0.7 to 10.3)

 A pesar de mayor riesgo de efectos adversos no

presentan mayores tasas de abandono que placebo
(¿preferencias, rebote, abstinencia?).
Nivel I

I.

BZD: funciones cognitivas

 La mayoría de los ECC abarcan muestras pequeñas y

estudios de corta duración1, como los de temazepam y
triazolam2.
 Algunos ECC en adultos muestran deterioro psicomotor de

“resaca” con flurazepam 3.
Nivel II 1.


2.

Bixler EO et al. Next-day memory impairment with triazolam use [abstract]. Lancet 1991 Apr 6;337(8745):827-31.

3.

Ponciano E et al. A comparison of the efficacy, tolerance and residual effects of zopiclone, flurazepam and placebo in insomniac
outpatients.[abstract] J Int Clin Psychopharmacol 1990 Apr;5 Suppl 2:69-77.

BZD: funciones cognitivas a largo plazo
 En un meta-análisis sobre efectos del uso a largo plazo de las
BZD (tµ= 9.9a; R=1 – 34a), los usuarios de BZD fueron
significativamente más afectados en las categorías
examinadas de deterioro cognitivo (SMD = - 0.74).
I.

Nivel II-

Barker MJ et al. Cognitive effects of long-term benzodiazepine use: a meta-analysis.[abstract] CNS Drugs 2004;18(1):37-48

I.

BZD: insomnio de rebote (triazolam, temazepam, flurazepam )

 El riesgo es mayor con BZD de VM corta (primeras 2 noches) . Esto

podría ser atenuado con su reducción progresiva durante 4
noches1.
 La posibilidad de rebote con BZD de acción intermedia-larga debe

ser considerada las primeras 4-10 noches luego de su uso por más
de 30 d1.
 El riesgo de rebote se relaciona con el riesgo de tolerancia y de

dependencia2.
1. Gillin JC et al. Rebound insomnia: a critical review. [abstract]. J Clin Psychopharmacol. 1989 Jun;9(3):161-722.
2. Kales A et al. Rebound insomnia and rebound anxiety: a review. [abstract]. Pharmacology 1983;26(3):121-37.

Nivel V

I.

BZD: Abstinencia



Los síntomas aparecen más rápido (2-3d) con fármacos de vida
media más corta que con los de vida media más larga (5-7d)



Si aparecen los síntomas, considerar la reintroducción del
fármaco y su retirada gradual (10% de la dosis diaria)1



Factores que complican la retirada: t. personalidad2, abuso de
alcohol o sustancias, dosis más elevada, vida media corta,
duración del tratamiento, disminución rápida, t. ansiedad,
depresión.
Nivel V

1.Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American Psychiatric Publishing.
Whasington D.C. 2007
2.Tyrer. Risks of dependence on benzodiazepine drugs: the importance of patient selection. BrMedJ 1989;298:102-5.

I.

BZD: Abuso y dependencia

 La proporción de reportes de abuso es mayor para

diazepam que para la mayoría de BZD, siendo superado sólo
por alprazolam y lorazepam.
 Schedule IV: riesgo de abuso pequeño pero significativo

para la salud pública.
 Los cuadros de dependencia psicológica son leves.
Who Expert Committe on Drug Dependence. Thirty-second report. World Health Organization. Geneva 2001.

Nivel V

Benzodiazepinas aprobadas por la FDA para uso a corto plazo (7-10d) en Insomnio
Droga

Triazolam
Somese®
0.125-0.25mg

Pico hrs

TVM
hrs

Posología
mg

Rp insomn

Ef. Adv.

Categoría
FDA en
gestación

Inicial

Insomnio y
ansiedad de
rebote, casos de
blackouts

X

Ad: 0.25-0.5
0.30-2h

1.5 – 5.

Anc: 0.125-0.25

Antes de
acostarse
Ad: 7.5-30

Temazepam
ND

Estazolam
Sedarest® 2mg

1.2-1.6

8-10

Anc: 7.5

1h antes de
acostarse

0.5-6

10-24

Ad: 1-2
Anc: 0.5-1
Al acostarse

2

39- 73

Ad: 7.5-15

Mantenimiento

Quazepam
(aprobado para
uso a largo
plazo)
ND

Flurazepam
ND

0.5-1

47-100

Ad: 15-30
Anc: 15
Al acostarse

Inicial, de
mantenimiento
y terminal

Somnolencia, náusea
, fatiga,cefalea,
mareo, caídas, ataxia,
confusión,
desorientación
amnesia anterógrada,
disartria, hipotensión
leve. Menos frec:
aumento de peso, alt.
Menstruales,
erupciones cutáneas,
agranulocitosis

Somnolencia
residual,
alteraciones
psicomotoras
(caídas en
ancianos)

X

X

X

X

Precauciones

-Abuso de
drogas
-Depresores
del SNC
-Ancianos
-Insuf
hepática
-Pac. Crónicos
- Drogas que
inhiben CYP
3A4
(nefazodona,
fluoxetina,
fluvoxamina,
sertralina,
cimetidina,
ACO)
-EPOC, Apnea
del sueño,
misatenia
gravis

1. Krystal A, Benca R & Kilduff T. Understanding the Sleep-Wake Cycle: Sleep, Insomnia, and the Orexin System. J Clin Psychiatry. 2013; 74(1): 3-20.
2. Silber M. Chronic Insomnia. N Engl J Med 2005;353:803-10.

Nishino S et al. Sedantes-Hipnóticos. En: Schatzberg A, Nemeroff C. Tratado de psicofarmacología. Traducido de la 3° edición en inglés Textbook of
Psychoparmachology. Ed. Masson. Barcelona 2006.

I. BZD: cuestiones clínicas no resueltas:
 Impacto de las BZD en la calidad de vida y el nivel de

funcionamiento.
 Cómo los beneficios de las BZD contrarrestan sus riesgos

asociados (Análisis riesgo-beneficio, costo-beneficio)
 ¿Es correcto ganar minutos de sueño frente a la posibilidad

de daño cognitivo o dependencia?

Nivel II

I. No-BZD(Eszopiclona, Zolpidem, Zaleplón)

Su eficacia es más probable con dosis más
altas (SOL PSG y subjetiva), tratamientos
más largos y en más proporción en jóvenes
y/o mujeres, y con zolpidem (SOL subjetiva)

Nivel I
Huedo-Medina T et al. Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult -Insomnia: meta-analysis of data submitted
to the Food and Drug Administration. BMJ. 2012.

I. No-BZD


Aunque tanto el efecto de la droga como del placebo son
clínicamente cuestionables, sumando el efecto de la droga
con la respuesta al placebo, se obtiene una respuesta
razonablemente importante.
Subjetivo

Droga
Placebo

Respuesta
Rpta
Efecto
-60

-40

-20

PSG

0

Cambio en
min SOL

Nivel I

Huedo-Medina T et al. Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data
submitted to the Food and Drug Administration. BMJ. 2012.

I. No-BZD: insomnio de rebote


Aparentemente, zolpidem no induciría insomnio de rebote
tras su administración hasta 35 días a 10mg/d1



En todo caso, son mínimos con zolpidem y zopiclona.2

Monti JM, Attali P, Monti D, et al. Zolpidem and rebound insomnia – a double-blind, controlled polysomnographic study in chronic
insomniac patients. Pharmacopsychiatry 1997; 27: 166-175.
Nishino S et al. Sedantes-Hipnóticos. En: Schatzberg A, Nemeroff C. Tratado de psicofarmacología. Traducido de la 3° edición en
inglés de “Textbook of Psychoparmachology”. Ed. Masson. Barcelona 2006.

I.

No-BZD: abuso y dependencia

 Entre 1996 y 2002, se identificaron en la literatura sólo 36

casos para zolpildem y 22 para zopiclona, en todos los grupos
de edad y ambos sexos1.
Nivel IV

 Los casos están típicamente relacionados con abuso de otras

drogas o cuadros psiquiátricos y consumos prolongados.
 Las tasas de abuso y dependencia de Zolpidem son

comparables a las de las BZD (Schedule IV)2.

Nivel V

1. Hajak G et al. Abuse and dependence potential for the non-benzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone: a review of case reports and
epidemiological data. [abstract].Addiction 2003 Oct;98(10):1371-8.
2. Who .
Expert Committe on Drug Dependence. Thirty-second report. World Health Organization. Geneva 2001

I.

No BZD:



Zolpidem reduce el despertar nocturno en
respuesta al reflujo ácido y, con ello, incrementa la
duración del reflujo tanto en controles como en
pacientes con ERGE. (ECC; n= 24; p<0.01)
Nivel II-

Gagliardi GS et al. Effect of zolpidem on the sleep arousal response to nocturnal esophageal acid exposure. Clin Gastroenterol Hepatol
2009; 7(9):948-52. doi: 10.1016/j.cgh.2009.04.026. Epub 2009 May 6.

I. No-BZD:


Alguna evidencia sugiere que zaleplón permite
disminuir la SOL más que zolpidem, pero logra
menor TST que éste, reflejo de sus perfiles
farmacocinéticos.
Nivel II

Dundar Y, Boland A, Strobl J, Dodd S, Haycox A, Bagust A, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a
systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004;8(24).

BzRA no-BZD aprobados por la FDA para uso a corto plazo (7-10d) en Insomnio
Droga

Zaleplón
Plenidon® 5 y
10mg

Pico
hrs

1

TVM
hrs

Posología
mg

Rp insomn

Ef. Adv.

Categoría
FDA para
gestación

1

Ad: 5-20 mg
Anc: 5mg
Inmediatamente antes de
acostarse, PRN no poder
dormir o durante el
despertar nocturno (10mg
más).

Inicial, de
mantenimien
to si se aplica
PRN

Menos
efectos
residuales

C

Somnolencia,
mareos,
blackouts
ocasionales,
reflujo ácido

B

Zolpidem
Insom® 10mg
Somno® 5 y
10mg
Stilnox® 10mg
Viradex® 10mg

1.6

2.5

Ad: 5-10 mg
Anc: 5 mg
acostarse

6

Ad: 1-2mg para inducción
del sueño; hasta 3mg para
mantenimiento
Anc: 1 y 2 mg,
respectivamente
acostarse

Eszopiclona
(aprobado para
uso a largo
plazo)
Noptic® 3mg

1

Inicial

Inicial, de
mantenimien
to

Sabor
desagradable,
sequedad de
boca,
somnolencia,
mareos

Precauciones

-Abuso de
drogas
-Depresores
del SNC
- Drogas que
interactúan
con CYP3A4
(reducir dosis
con
fluoxetina)
-Ancianos
-Insuf
hepática
-Debilitados

Krystal A, Benca R & Kilduff T. Understanding the Sleep-Wake Cycle: Sleep, Insomnia, and the Orexin System. J Clin Psychiatry. 2013; 74(1): 3-20.
Silber M. Chronic Insomnia. N Engl J Med 2005;353:803-10.

I. No-BZD (Zaleplón, zolpidem, zopiclona, eszopiclona, indiplon) vs. BZD

NS

NS
Nivel I
Adaptado de: Buscemi N et al. The Efficacy and Safety of Drug Treatments for Chronic Insomnia in Adults: A Meta-analysis of RCTs. JGIM. 2007;22:1335–
1350

 Los efectos adversos más

comunes en BZD:
somnolencia, cefalea,
mareo, náusea y fatiga.
No se reportaron caídas,
lesiones o muerte.
 En el grupo de no-BZD los

más frecuentes son
somnolencia, cefalea,
mareo, náusea. No dif.
significativas en cuanto a
lesiones accidentales
 No datos sobre efecto

rebote o tolerancia
Nivel I
Adaptado de: Buscemi N et al. The Efficacy and Safety of Drug Treatments for Chronic Insomnia in Adults: A Meta-analysis of RCTs. JGIM.
2007;22:1335–1350

Nivel IV
Niroshan A et al. Magic bullets for insomnia? Patients’ use and experiences of newer (Z drugs) versus older (benzodiazepine) hypnotics for sleep
problems in primary care. Br J Gen Pract 2008; 58: 417–422.


 Los resultados

son más
aplicables en
tratamientos a
corto plazo
(<4sem) y, es
difícil evaluar su
importancia
clínica y
generalizar sus
resultados

Nivel I
Adaptado de: Buscemi N et al. The Efficacy and Safety of Drug Treatments for Chronic Insomnia in Adults: A Meta-analysis of RCTs. JGIM.
2007;22:1335–1350

NS

Nivel I

I. No-BZD vs. BZD (diazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, nitrazepam,temazepam)
 Todos los BzRAs de acción corta son igualmente efectivos y

seguros, con escasas diferencias, excepto por el costo.
 No hay evidencia de que uno sea mejor que otro en cuanto a

costo-efectividad o riesgo-beneficio.
 No existen estudios formales comparativos sobre riesgo de

dependencia.

Nivel I


Nivel II

 I. Ramelteón: Respuesta y efecto
 Rpta: LPS se reduce en 49 a 59%, comparable a lo

observado para los BzRAs (PSG y diario de sueño).

Nivel I
Zammit G et al. Evaluation of the Efficacy and Safety of Ramelteon in Subjects with Chronic Insomnia. J Clini Sleep Med 2007; 3(5): 495-504

 I. Ramelteón: Respuesta y efecto
 Rpta: Mejoría de TST y eficiencia del sueño clínicamente

Efic

TST

poco significativa. No mejoría significativa en WASO ni
en n° Awak ni calidad del sueño.

Nivel I
Zammit G et al. Evaluation of the Efficacy and Safety of Ramelteon in Subjects with Chronic Insomnia. J Clini Sleep Med 2007; 3(5): 495-504

I. Ramelteón vs. BzRA
 No se conocen estudios comparativos con otros
hipnóticos hasta la fecha.
 No ofrece ventas en términos de eficacia sobre
los hipnóticos usualmente usados para mejorar
la SOL.

Sateia MJ et al. Efficacy and clinical safety of ramelteon: An evidence-based review. Sleep Medicine Reviews 2008;12: 319–332

I. Ramelteón:
 Los efectos residuales en los test psicomotores, de memoria,

escalas de fatiga y humor, nivel de alerta y concentración no
son clínicamente significativos.
 No muestra insomnio de rebote ni abstinencia , incluso

después de 1 año de tratamiento (reportes subjetivos).
 Eventos adversos escasos y poco significativos, no dosis

dependientes, incluso luego de un año de uso. En general
leves y mejoran luego de semanas de uso: cefalea, somnolencia,
fatiga náusea.
Sateia MJ et al. Efficacy and clinical safety of ramelteon: An evidence-based review. Sleep Medicine Reviews 2008;12: 319–332

Droga

Ramelteón
ND

Pico hrs

0.5-1

TVM
Hrs

(µ=1.36)

1-5

Posología
mg

8mg
30 min antes
de
acostarse,
con el
estómago
vacío.

Rp
insomn

Inicial

Efectos
Adversos

Precauciones

Cefalea,
somnolencia,
fatiga,
náuseas

-Inhibidores de CYP
P1A2 (fluvoxamina,
quinolonas,
metilxanteno) ; CYP
P3A4 y CYP P2A9
(ketoconazol,
fluconazol –reducir
dosis-, rifampicina,
carbamazepina,
barbituratos )
-Ancianos
-Insuf hepática.

1. Krystal A, Benca R & Kilduff T. Understanding the Sleep-Wake Cycle: Sleep, Insomnia, and the Orexin System. J Clin Psychiatry. 2013; 74(1): 3-20.
2. Silber M. Chronic Insomnia. N Engl J Med 2005;353:803-10.

I. Ramelteón:
 Pacientes que no prefieren los BzRAs, ancianos
(no es necesario ajuste de dosis) y aquellos con
historia de abuso de sustancias pueden ser
buenos candidatos para el ramelteón y sólo para
el insomnio de conciliación (SOL).

2008; 4(5): 487-504.

II. Otra BzRAs o ramelteón:
 Si el paciente no responde bien al agente
inicial, se debe ensayar un agente diferente de la
misma clase.
 La selección del agente debe basarse en la clínica
del paciente y el TVM del fármaco.

2008; 4(5): 487-504.

II. BzRAs alternativas:
 Otras BZD no específicamente aprobadas para el

insomnio (lorazepam, clonazepam, etc) deben ser
consideradas si la duración de su efecto es apropiado
para el paciente o si tiene una comorbilidad que se
beneficio de su uso.

2008; 4(5): 487-504.

III. Antidepresivos sedantes a bajas dosis:
 Trazodona(50-200mg), mirtazapina(7.5-

15mg/d), doxepina, amitriptilina, trimipramina (25-75mg al
acostarse)

 Si se acompaña de depresión comórbida (utilizar dosis

antidepresiva), o dolor crónico, o cuando los otros
tratamientos han fallado.

 La evidencia de su eficacia en monoterapia es relativamente

débil.

 Ninguno es preferible a otro dentro de este grupo.
Med. 2008; 4(5): 487-504.

IV. Combinación de [BzRA o ramelteón] + AD:
 No se han realizado estudios específicos.
 La experiencia clínica sugiere su seguridad y eficacia.

 Podría mejorar la eficacia , actuando sobre varios

mecanismos del ciclo sueño-vigilia , mientras se
minimiza la toxicidad que podría ocurrir con altas dosis
de una sola droga.
2008; 4(5): 487-504.

V. Otras drogas con propiedades hipnóticas:


Gabapentina, tiagabina, quetiapina, y olanzapina: la evidencia de su eficacia
es insuficiente.



Se recomienda evitar su uso fuera de sus prescripciones habituales y como
monoterapia, debido al débil nivel de evidencia y sus potenciales efectos
adversos1.



Gabapentina(300-1200mg/d) y pregabalina (150-600mg/d) son útiles en
trastornos por dolor que interfieren con el sueño2. Gabapentina podría ser
útil en pacientes alcohólicos con insomnio3.

1. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.
2. Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American Psychiatric Publishing. Whasington D.C. 2007
3. Karam-Hage M, Brower K J. Open pilot study of gabapentin versus trazodone to treat insomnia in alcoholic outpatients. Psychiatry Clin Neurosci. 2003; 57(5): 542–544

Hipnóticos no recomendados:
 Hidrato de clorarl, barbitúricos, y “nobarbitúricos no- BZD”.
 No son recomendados por sus significativos
efectos adversos, bajo índice terapéutico y
tendencia a la tolerancia y la dependencia.

2008; 4(5): 487-504.

 Barbitúricos:
 Si acaso se usan, son los de acción intermedia.
 Extremadamente potentes, sobretodo si no hay

experiencia de uso (somnolencia pasadas 24h).
 Reducen los niveles plasmáticos de ATC (inducción de

enzimas microsomales hepáticas)
 Retiro brusco: convulsiones, delirium, muerte.
Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American Psychiatric Publishing.

 Hidrato de cloral (cap: 500mg; jar: 500mg/5ml)
 Dosis sedante: 500-1500mg/d (TVM: 4-6h). Disminuyen la SOL

como los Awak.
 Pequeño margen de seguridad (Dosis letal: 10 veces la hipnótica)

 Ef. Adversos: molestias epigástricas, náusea, sabor desagradable.
 Metabolito y principio activo: tricloroetanol (enlentence el

metabolismo del etanol y éste acelera la conversión de hidrato de
cloral en tricloroetanol)

 No barbitúricos – No BZD
 Paraldehído, glutetimida, etinamato, metiprolon,

etoclorvinol, metacuolona, meprobamato: no son
más seguros que los barbitúricos y producen
abuso y dependencia


Otras Sustancias:
 Los antihistamínicos son ampliamente usados como

automedicación para el insomnio. (Difenhidramina 50100mg1; prometacina 25-100mg; doxilamina)
 Reducen la SOL, pero no aumentan el TST. Especialmente

útiles en insomnio debio a reacciones alérgicas o prurito
 La evidencia de su eficacia y seguridad es bastante limitada

por lo que no se recomienda su utilización en insomnio
crónico.2
1. Rickels K et al.Diphenhydramine in insomniac family practice patients: a double-blind study.[abstarct] J Clin Psychopharmacol 1983 May- Jun;23(5-6):234-42
2. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487504.

Sustancias no controladas:
 La valeriana tiene un efecto pequeño pero consistente en la SOL

con efectos inconsistentes en la continuidad, la duración y la
arquitectura del sueño.

 Los meta-análisis con melatonina (0.2-5mg) han demostrado que

tiene un pequeño efecto en la SOL, con poco efecto en WASO o
TST.

 El uso de estos suplementos dietéticos no es recomendado pues

los datos sobre su eficacia y seguridad están limitados a estudios
de corto plazo y son disímiles sus presentaciones, por lo que
pueden presentar efectos adversos no previsibles

2008; 4(5): 487-504.

Frecuencia de administración:
 Los datos disponibles sostienen tanto la administración nocturna

como la intermitente (2-5 veces/sem)
 Muchos clínicos recomiendan la dosificación intermitente con la

idea de prevenir la tolerancia, dependencia y el abuso.
 Dar la dosis durante los despertares (Awak) generalmente no se

recomienda por el riesgo de sedación la mañana siguiente y su
potencial teórico para inducir despertares condicionados
Hajak et al. Continuous versus non-nightly use of zolpidem in chronic insomnia: results of a large-scale, double-blind, randomized, outpatient
study. [abstract] Int Clin Psychopharmacol. 2002 Jan;17(1):9-17.

Duración del tratamiento:
 Desde el 2005, no existe una recomendación fija1.
 En la práctica clínica son usados de 1 a 12 meses sin dejar de

ser efectivos2.
 Un tratamiento inicial de 2-4 semanas puede ser

apropiado, seguido de reevaluaciones períodicas hasta la
remisión y luego c/6 m (alta tasa de recaídas)
1. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.
2. Uchimura N et al. Effects of eszopiclone on safety, subjective measures of efficacy, and quality of life in elderly and nonelderly Japanese patients with chronic insomnia, both with and without comorbid
psychiatric disorders: a 24-week, randomized, double-blind study . Annals of General Psychiatry 2012, 11:15

Duración del tratamiento:
 Los pacientes con insomnio crónico severo o refractario

pueden ser candidatos apropiados para tratamiento de largo
plazo con cualquier hipnótico
 Deben realizarse visitas de seguimiento cada 6 meses para

monitrear eficacia, efectos secundarios, tolerancia y abuso o
mal uso del mismo, así como posibles comorbilidades.
 Pueden estar indicados intentos periódicos de reducir la

frecuencia y la dosis para minimizar los efectos secundarios y
determinar la mínima dosis efectiva. Pensar en TCC.
2008; 4(5): 487-504.

Descontinuación:
 Las BZD hacen que el paciente olvide los episodios de despertar

nocturno. Cuando se suspenden, pueden aparecer quejas de
empeoramiento de la calidad del sueño, no siendo en realidad
objetivamente peor1.

 Esto puede ser minimizado por la reducción

gradual, tanto de la dosis como de la frecuencia de
administración (dar cada 3° noche)2.
Nivel I1. Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American Psychiatric Publishing.Whasington D.C. 2007
2. Roehrs T et al. Rebound insomnia in normals and patients with insomnia after abrupt and tapered discontinuation [abstract]. Psychopharmacology 1992;108(1-2):67-71

Descontinuación:
 En caso de dependencia, la disminución gradual exitosa

puede requerir varias semanas a meses.
 Si se cambia por un hipnótico no BzRA, añadir primero el

nuevo fco durante 2 semanas y luego disminuir la BZD.
 La reducción gradual y la descontinuación es facilitada

por la aplicación concurrente de terapias cognitivoconductuales.

Insomnio de rebote:
 Habitualmente transitorio (48-72h).Cuando se

produce, debe evitarse la reinstauración del fármaco.
 Se pueden prescribir antihistamínicos (p.e. difenhidramina
50mg), AD

sedantes (p.e. trazodona 50-100mg) o gabapentina (100 –
300mg) durante pocos días.
 Si no funciona, restaurar el BzRA y disminuir

gradualmente la dosis.

Falla del tratamiento farmacológico
 Un subgrupo de pacientes pueden tener mejoría limitada o
transitoria aun con medicación.
 Pueden ser útiles ensayos de fármacos alternativos o

combinaciones.

 Si múltiples ensayos son inefectivos, la TCC debe ser

intentada en su lugar o junto a los siguientes ensayos
farmacológicos.

 El diagnóstico de comorbilidades u otros trastornos del

sueño deben ser considerados.

2008; 4(5): 487-504.

Manejo del Insomnio transitorio
 Ante situaciones estresantes, relacionado a la

altitud, desfase de horario (jet lag y cambio de
turno laboral. Dura menos de una semana.
 Hipnótico de semivida breve (triazolam 0.125mg -0.25mg;
zolpidem 5-10mg) a la hora de acostarse durante una o

varias noches. Pueden usarse de manera
ocasional.

Insomnio de corto plazo

 Dura 2 a 3 semanas
 Ante situaciones estresantes de mayor intensidad

o duración.
 Hipnóticos al acostarse durante 1 ó 2 semanas

Insomnio secundario o comórbido a otro
trastorno psiquiátrico

 El mejor enfoque general es tratar el trastorno

psiquiátrico que subyace al insomnio con fármacos
adecuados para esa enfermedad. Incluso la fluoxetina y
el bupropión mejora el sueño conforme alivian el
síndrome depresivo.
 Si es necesario, agregar un hipnótico, según las

carácterísticas clínicas del trastorno.

Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American
Psychiatric Publishing. Whasington D.C. 2007

Insomnio sec. a enfermedad no psiquiátrica
 En general se asocia a una disminución del sueño
total o un aumento de los despertares nocturnos.
 En primer lugar definir y abordar la enfermedad
subyacente.
 Se puede tratar con hipnóticos de semivida
breve (zolpidem; triazolam) al acostarse.

Algoritmo de manejo del Insomnio

Adaptado de: Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin
Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.

I

II

III

IV

Adaptado de: Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.

Muchas Gracias

Cabo Blanco, Talara

Manejo del insomnio con hipnóticos

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