G

1. Sedación y Analgesia en la
UCI
Dr. Álvaro Leiva López
Médico Anestesiólogo
Coordinador docente
Servicio de Anestesia
1

2. Objetivos
 Reconocer la indicación de sedación y
analgesia en pacientes críticamente
enfermas.
 Indicar correctamente hipnóticos,
sedantes y analgésicos a pacientes
críticamente enfermas.
 Determinar la vía de administración de
hipnóticos, sedantes y analgésicos, más
adecuada para cada caso.
2

3. Plan temático
 Introducción.
 Fisiología y fisiopatología del sueño, ansiedad,
depresión, psicosis y dolor.
 Indicaciones de sedación y analgesia.
 Fármacos hipnóticos y sedantes:
 Dosis
 Vías de administración.
 Reacciones adversas medicamentosas.
 Fármacos analgésicos:
 Dosis
 Vías de administración.
 Reacciones adversas medicamentosas.
 Modelos farmaco-terapéuticos en la combinación de
hipnóticos-sedantes y analgésicos.
3

4. 4
Introducción
 30% a 70% de los pacientes ingresados a la
UCI en los EUA sufren de problemas
psiquiátricos post estancia.*
 Los problemas psicológicos más frecuentes
fueron:
 Delirio.
 Ansiedad.
 Depresión.
 Alteraciones de la personalidad.
 Sentimientos de culpa.
Heckett et al

5.  Un problema muy especial y el más grave
cuando se asocia a lo anterior:
 Dolor.
 Daño orgánico por dolor.
 Sd. de estrés pos traumático.
 El rol de la sedación y analgesia es la de
adyuvar y facilitar otras modalidades de terapia
intensiva.
 Persigue en el paciente:
 Cooperación.
 Calma razonable.
 Analgesia.
Introducción
5

6. Organización del SN
6

7. Mecanismos celulares de
comunicación y ejecución
7

8. Receptor GABA
 El sistema GABA se
relaciona con la
modulación de la
actividad volitiva.
 Durante estados de
estrés es inactivado
hasta que:
 Resolución del estrés.
 Sd. de agotamiento agudo
o crónico.
 Falla Multiorgánica.
8

9. Sistema límbico
9

10. Hipotálamo y funciones
10

11. Neuromodulación del dolor
11

12. Expresión cortical sensitiva y
Nociseptiva
12

13. Neuromodulación espinal del dolor
13

14. 14
Objetivos de Analgesia-Sedación
Ansiólisis
Sueño
Antiepilepsis
Amnesia SEDACIÓN
Protección
Neuro
Vegetativa
Metabolismo
Celular
IM
 Agitación
PIC ANALGESIA
Facilitación
Ventilación
Mecánica
PEEP intrínseca
Sincronía P/V
Inhibir ventilación espontánea
Tolerancia al TET

15. Efectos de la PA y CO2 sobre el
FSC
15

16. Ventilación Mecánica
 Las nuevas modalidades de VM son menos
toleradas por los pacientes y producen mayor
estrés físico.
 El uso de drogas hipnóticas/sedantes y
analgésicas mejoran la eficacia de la VM por:
 Planos de sedación manejables y predecibles.
 Relativos niveles de profundidad por períodos más
prolonggados.
 Disincronía paciente-ventilador se disminuye
con un buen plan de sedación/analgesia.
16

17. Sueño
 Mediomabiente, estrés psicológico y dolor
producen:
 Alteración del ciclo día/noche.
 Desórdenes del sueño.
 Agitación.
Sedación Desorientación Psicosis
 
FR
PA FC VO2
17

18. Registro actividad cortical cerebral
humana
18

19. Sueño, Anestesia y Crisis Física
19

20. Trastornos del sueño
20






 En el año 1990 se estructuró una nueva clasificación
internacional de los trastornos del sueño. Éstos se caracterizan
globalmente por la dificultad para el inicio y el mantenimiento del
sueño, e incluyen:
Disomnias, dentro de las cuales se incluyen
Trastornos intrínsecos del sueño (insomnio psicofisiológico e
insomnio idiopático)
Trastornos extrínsecos del sueño (por higiene inadecuada del sueño,
dependencia del alcohol etílico, los psicoestimulantes y los
alucinógenos) y las alteraciones del sueño relacionadas con el ritmo
circadiano (viaje a través de varios husos horarios o jet lag, síndrome
de fase atrasada o de fase adelantada del sueño, o cambio frecuente
en el turno de trabajo)
Parasomnias (sonambulismo, somniloquia y terrores nocturnos)
Trastornos del sueño asociados a afecciones psiquiátricas
(esquizofrenia, depresión mayor, distimia depresiva, ansiedad
crónica generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-
compulsivo y síndrome de estrés pos-traumático),
Trastornos del sueño vinculados a afecciones neurológicas
(enfermedades cerebrales degenerativas, demencias, epilepsia de
aparición durante el sueño y cefalea nocturna).

21. De acuerdo con su duración
21
 Insomnio transitorio: se observa en personas con sueño normal, no
persiste más de 3 días y se vincula a situaciones como el jet lag o el
dormir en un ambiente extraño
 Insomnio de corta duración por lo general, no se extiende más allá
de las 3 semanas y se diagnostica en personas con sueño normal
que súbitamente experimentan una situación de apremio, como una
enfermedad, la pérdida del trabajo, un revés económico, el
fallecimiento de un familiar o un cambio en el turno de trabajo
 Insomnio de larga duración o crónico: se mantiene durante meses o
años y se vincula a afecciones psiquiátricas, un trastorno emocional
o un conflicto psicofisiológico que evoluciona a la cronicidad, la
dependencia de los psicofármacos o el alcohol, afecciones médicas
como la diabetes, el hipertiroidismo y la fibromialgia.

22. Metabolismo Celular
22
 Incremento de la PA
 Incremento del flujo sanguíneo para activar los músculos
con disminución del FS:
 Tracto gastrointestinal y riñones.
 Incremento de la tasa del metabolismo celular.
 Incremento de las glucemia.
 Incremento de la glucólisis hepática y muscular.
 Incremento de la actividad muscular.
 Incremento de la actividad mental.
 Incremento de la vía de coagulación

23. Metabolismo
Celular
VO2
FS Regional Hipoxia
Hiperinsulinemia Nitrosación ON
Oxidación
de radicales
RVS
Despierto
Agitado
Hiperventilando
Taquicárdico
23

24. Prevención Isquemia Miocárdica
 Se asocia a:
 Dolor.
 Ansiedad.
 Respuesta sistémica de estrés.
 Alteraciones hemodinámicas.
 Taquicardia.
 Alteraciones del volumen circulante efefctivo.
 Alteraciones de FiO2, VO2/QO2
 Cambios del VCM, HCM, Hb y recuento eritrocitario.
24

25. Sedación Ideal
 Mínimos efectos cardiovasculares depresivos.
 Mínimos efectos respiratorios depresivos.
 No interfiera con la biodegradación de proteínas y fármacos.
 Sea eliminado por rutas independientes de la renal, hepática
y pulmonar.
 Efectos sedantes:
 Fácilmente monitorizables
 Rápidamente reversibles
 Efecto dosis-respuesta controlable y predecible.
 Simular ciclo sueño/vigilia fisiológico y controlable
25

26. Métodos clínicos de monitorización
 Analógicos:
 Escala de Coma de Glasgow.
 Escala de Nivel de Sedación de Ramsay.
 Escala de medición del Observador de Alerta/Sedación
(OAA/S).
 Escala de sedación de UCI (UCLA).
 Digitales:
 Indice Biespectral de EEG (BIS Monitor)
 Potenciales Evocados Auditivos.
 Estadísticos:
 Análisis de la Variancia (ANOVA) de un tratamiento.
 Análisis isobolográfico.
 Análisis de triple sinergismo (Correlación multivariante)
26

27. Escala de coma de Glasgow
27
Parámetros Puntuación
Apertura de ojos
Espontáneamente 4
Al habla 3
Al dolor 2
No hay respuesta 1
Respuesta Verbal
Orientado 5
Habla confuso 4
Habla inadecuado 3
Incomprensible 2
No hay respuesta 1
Respuesta Motora
Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Flexiona miembros al dolor 4
Rigidez de decorticación 3
Rigidez de descerebración 2
Flaccidez 1
Total 15

28. Escala de sedación de UCI (UCLA)
28
Respuesta Clínica Puntaje de sedación
Paciente paralizado, no se puede evaluar 0
Paciente despierto 1
Paciente ligeramente sedado pero orientado 2
Paciente profundamente sedado pero obedece
órdenes
3
Paciente profundamente sedado no obedece
órdenes, responde a estímulos dolorosos
4
Paciente profundamente sedado obedece a
estímulos dolorosos
5
Paciente profundamente sedado sin respuesta a
estímulos dolorosos
6

29. Escala de Nivel de Sedación
Ramsay
Nivel Descripción
Despierto
1 Ansioso y/o agitado
2 Cooperador, orientado tranquilo
3 Responde solamente a órdenes
Dormido
4 Responde a golpecito ligero en la glabela o a
estímulo auditivo alto de forma rápida.
5 Responde a golpecito ligero en la glabela o a
estímulo auditivo alto de forma tardía.
6 No responde a golpecito ligero en la glabela o a 29
estímulo auditivo alto.

30. Escala de Medición del Observador de
Alerta/Sedación OAA/S
Respuesta Habla Expresión facial Ojos Puntaje
Responde al llamado por su
nombre en tono normal.
Normal Normal Claros, no ptosis
1
Responde letárgico al llamado
por su nombre en tono normal.
Apacible,
lentamente o
espontáneamente
Relajado y
apacible
Vidriosos o ptosis
menos de la mitad
de los ojos 2
Responde solamente al llamado
por su nombre alto y/o
repetidamente
Entrecortado o
marcadamente
lento.
Marcada
relajación
(mandíbula caída)
Vidriosos y ptosis
marcada más de
la mitad de los
ojos
3
Responde solamente después de
pinchar o sacudir suavemente
Pocas palabras
reconocibles.
4
No responde al pinchazo o No habla
sacudida leve.
5
30

31. 31
Drogas utilizadas en UCI con
potencial inducción de ansiedad
 IECA
 Anfetminas
 AINE´S
 Anorexiantes
 Flouroquinolonas
 Anticolinérgicos
 Antivonvulsivantes.
 Halogenados
 Anti Parkinsonianos
 Baclofan
 Benzodiazepinas
 β-agonistas
 Bromocriptina
 Cafeína
 Quimiterápicos
 Cocaína
 Corticoides
 Cicloserina
 Digitálicos
 Canabinoides
 Etanol
 GABA agonistas
 Antagonistas H2
 Alucinógenos
 Antidepresivos tricíclicos
 Ω interferón
 Mefloquina
 Metrizamide
 IMAO
 Neurolépticos
 Pergolide
 Derivados de la procaína
 Quinacrina
 Sulfamidas
 Aminas simpaticomiméticas
 Aminofilina/Teoffilina
 Suplementos tiroideos
 Tabaco
 Vasopresores

32. Causas Médicas de Agitación
 Hipoxia
 Hipercarbia
 Hipoglicemia
 Hiponatremia
 Estado hiperosmolar
 Hiper hipocalcemia
 Crisis addisoniana
 Eventos cerebrales:
 Trombosis, tromboembolismo cerebral.
 Hemorragia subaracnoidea
 Vasoespasmo cerebral
 Edema cerebral
 Dolor inadecuadamente tratado
 Sepsis:
 Meningitis
 Encefalitis
 Abceso cerebral
 Sd. Sepsis
 Delirium tremens
 Encefalitis hepática
 Encefalopatía urémica
 Sd. retiro de sedantes.
 Sd. de retiro de narcóticos
 Intoxicación con drogas:
 Digitálicos
 Paradoja benzodiacepínica
 Bloqueadores h2
 Anticolinérgicos
 Parálisis muscular
 Antibióticos
 Desórdenes electrolíticos
 Hipermagnesemia
 Psicosis esteroidea
 Tirotoxicosis
 Sd. Cerebral orgánico
 Retardo mental
 Miedo
 Desórdenes bipolares
 Psicosis de UCI
32

33. Drogas de UCI causa de Psicosis y
Delirio
 Aciclovir
 Acido aminocaproico
 Anfotericina B
 Anticonvulsivantes
 Anticolinérgicos
 Antihistamínicos
 Benzodiazepinas
 Captopril
 Cefalosporinas
 Cimetidina
 Quinolonas
 Clonidina
 Corticoides
 Digitálicos
 Carbapenemes
 Ketamina
 Ketoconazol
 Lidocaína
 Metildopa
 Metoclopramida
 Metronidazol
 Opiáceos
 Nifedipina
 Nitroprusiato de Na
 AINES
 Penicilinas
 Procainamida
 Propranolol
 Quinidina
 Ranitidina
 Teofilina
 Trimetroprima-sulfametoxazol
33

34. 34
Medicación para el control rápido de la
agitación
Droga Bolus Infusión
Haloperidol 1 - 2 mg 4 – 20 mg/h
Midazolam 0.15 – 0.3 mg/Kg 2 – 10 mg/h
Ketamina 1 - 3 mg/Kg
Propofol 0.5 – 1.5 mg/Kg 0.5 - 3 mg/Kg/h
Succinilcolina 0.5 – 2 mg/Kg
Fentanil 1 – 3 mcg/Kg 0.3 – 0.5 mcg/Kg/h
Combinación: 0.35 de la DE50 (análisis triple sinergismo)

35. Infusión continua de sedantes/hipnóticos y
analgésicos en ventilación mecánica
Droga Dosis carga
(mg/Kg)/(mcg/Kg)
Dosis infusión
(mg/Kg/h)/(mcg/Kg/h)
Midazolam 0.02 – 0.2 0.02 – 0.1
Propofol 0.5 – 1.0 0.25 – 3.0
Morfina 0.05 – 0.1 0.01 – 0.04
Fentanil 0.2 – 1.0 0.006 – 0.15
Alfentanil 0.01 – 0.02 0.015 – 0.06
Sufentanil 0.001 – 0.008 0.003 – 0.006 35

36. Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
PIC Beneficio Riesgo
Midazolam Reduce TMCO y FSC
Propofol Rápida recuperación Rara asociación con
abscesos.
Disminuye la PIC.
Opiodes Menos efecto sedativo Efectos adversos
controversiales en
TMCO, FSC, PIC
36

37. Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
Broncoespasmo Beneficio Riesgo
Benzodiazepinas En asociación con
opiodes se
disminuye la
autoPEEP
No se evidencia
Propofol Se ha observado
broncodilatación
No se evidencia
Opiodes Menor resistencia en
la vía aérea.
No se evidencia.
Tórax leñoso a la
instilación rápida. 37

38. Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
ICC Beneficio Riesgo
Benzodiazepinas Disminuye la
resistencia vascular
sistémica y pulmonar
No se evidencia
Propofol No se evidencia
Opiodes Poca o ninguna
depresión miocárdica
Disminuye el tono
simpático en el SNC.
Morfina puede causar
liberación de Histamina
38

39. Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
Cirrosis Beneficio Riesgo
Benzodiazepinas Prolongación del
aclaramiento de
Midazolam
Propofol Disminuye
resistencias
vasculares
sistémicas.
No se evidencia
Opiodes Prolongación del
aclaramiento de
Alfentanil
39

40. Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
Falla renal Beneficio Riesgo
Benzodiazepinas Aclaramiento no
prolongado
Prolongación del
aclaramiento de
Midazolam
Propofol Aclaramiento no
prolongado
Opiodes Aclaramiento no
prolongado
Prolongación del
aclaramiento de
Morfina
40

41. 41
Requerimientos de monitoreo para
varios niveles de sedación
Nivel de sedación Definición Monitoreo sugerido
Sedación consciente Mínimamente deprimido, nivel de
consciencia permite control de
reflejos protectores, control de la
vía aérea, responde a estímulos
verbales.
SpO2
Venoclisis
PA cada 15´
BIS
Sedación profunda Consciencia deprimida,
acompañado de pérdida parcial de
reflejos protectores no responde a
estímulos.
Lo anterior más:
Persona diestra en VA.
Registro de monitorización.
ECG continuo.
PA cada 5´
BIS
Anestesia general Depresión descendente, irregular
del SNC que requiere de control de
la vía aérea.
SpO2
ETCO2
ECG
PA
BIS
Personal de anestesia

42. 42