sedación y analgesia en el paciente grave

1. ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA
EN PACIENTES SOMETIDOS A
VENTILACION MECANICA
JMATUTE
12.08.2013

2. INTRODUCCION
• La administración sedoanalgésica es una
práctica universal en la medicina intensiva
moderna:
• Molestias al paciente, confort
• Disnea y consumo de O2
• Disincronías
• Complicaciones y costos…

3. • Cuidado de los pacientes críticos es costoso.
• En los EEUU en 1997 gastaron $ 80.8 mil
millones…
• 10 % se gastó en drogas…
• 10 a 15 % por compra de sedantes…
• Costo anual de los medicamentos sedantes
administrados en UCI en los EEUU está entre $
0,8 a 1,2 mil millones…
• El costo puede ser más si aumenta la duración
de VM y la estancia.
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342:1471-1477.

4. • Sedación -> inducción de un estado relajado y
tranquilo en el que el paciente está libre de
ansiedad*
• Una pobre sedación o una sobre sedación
pueden tener efectos negativos en los
pacientes críticamente enfermos.
*Olivia M Chavez et al. Sedación de pacientes en ventilación mecánica. Parte I. Revista Medicina iInterna y Médicina Crítica, 2005;2(4): 49-54

5. • Combinación variada de fármacos…
• Midazolam y Fentanyl las drogas preferidas en
Chile en mas del 80%*
*Rev Méd Chile 2008; 136: 711-718

6. ESTRATEGIAS
• Apuntan a la comodidad del paciente y a la
disminución de eventos adversos
• Sedoanalgesia por infusión continua
• Sedoanalgesia en bolos intermitentes
• Sedoanalgesia protocolizada según score
• Interrupciones periódicas de la Sedoanalgesia

7. TIEMPO
NIVELDELFARMACO
BOLOS INTERMITENTES
INFUSION CONTINUA

9. • n = 321
• Ensayo clínico aleatorizado y controlado

10. © 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
Effect of a nursing-implemented sedation protocol on
the duration of mechanical ventilation.
Brook, Alan; Ahrens, Thomas; Schaiff, Robyn; Prentice,
Donna; Sherman, Glenda; Shannon, William; Kollef,
Marin
Critical Care Medicine. 27(12):2609-2615, December
1999.
Independent predictors of duration of
mechanical ventilation using Cox
proportional-hazard regression analysis

11. • n = 128
• Ensayo clínico
aleatorizado y
controlado

12. • Se comparan estudios psicológicos
• Puntuación de eventos -> 11,2 vs 27,3
• Eventos post traumáticos -> 0 vs 32%
• Ajuste psicosocial -> 46,8 vs 54,3
• Concluye:
“No da lugar a eventos psicológicos negativos, reduce el stress post
traumático y se asocia a una reducción del trastorno por stress post
traumático”

13. • n = 128
• Retrospectivo, ciego

14. © 2004 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. 2
Daily interruption of sedative infusions and
complications of critical illness in mechanically
ventilated patients *.
Schweickert, William; Gehlbach, Brian; Pohlman, Anne;
RN, MSN; Hall, Jesse; Kress, John
Critical Care Medicine. 32(6):1272-1276, June 2004.
DOI: 10.1097/01.CCM.0000127263.54807.79
Summary of complications

15. © 2004 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. 2
Daily interruption of sedative
infusions and complications of
critical illness in mechanically
ventilated patients *.
Schweickert, William; Gehlbach,
Brian; Pohlman, Anne; RN, MSN;
Hall, Jesse; Kress, John
Critical Care Medicine. 32(6):1272-
1276, June 2004.
DOI:
10.1097/01.CCM.0000127263.5480
7.79
Review of
published rates
of complications

16. • n = 74
• Estudio prospectivo observacional, ciego
• Monitoreo Holter de tres derivaciones por cardiólogo (cegado)
• 18 (24,3%) isquemia por Holter
• 6 pacientes con CK y Holter isquémico previa suspensión de sedación
• 32 pacientes elevaron troponinas (solo 10 en grupo isquémicos)
• Mayor estancia es UCI en pacientes con isquemia miocárdica
• “No aumento de isquemia
por suspensión diaria de
sedantes”
Ojo con “isquemia oculta”

17. • n = 430
• Ensayo clínico aleatorizado y controlado
SEDACION
PROTOCOLIZADA
SEDACION
PROTOCOLIZADA +
INTERRUPCIONES DIARIAS
VM (días) 7 (3-12) 7 (4-13)
Estancia hospitalaria (días) 20 (10-48) 20 (10-36)
Estancia UCI (días) 10 (6-12) 10 (5-17)
Dosis MDZ 82 mg/día 102 mg/día
Dosis Fentanyl 260 ug/día 550 ug/día
Delirio 54,1% 53,3%
Carga de trabajo EU (EVA) 3,80 4,22

18. • n = 74

20. CONCLUSIONES
• La protocolización de la sedación en UCI:
– Disminuye el número de días en VM
– Disminuye el número de días de sedación ev continua
– Disminuye la estancia hospitalaria y necesidad de TQT
– Disminuye la aparición de NAVM* y otros eventos adversos
– La suspensión diaria de la sedación no aumenta los eventos adversos
– La suma de protocolización e interrupciones diarias de la sedación no
son mejores que estas por separado
– Disminuye los costos, es segura y práctica
– Disminuye el delirio y permite evaluar el estado neurológico
– La interrupción diaria de sedación ¿para todos?
• Un protocolo de sedación diseñado multidisciplinariamente le
permite al grupo de enfermería de UPC administrar y ajustar la
sedación ev con seguridad.
*Kelleghan. An effective continuous quality improvement approach to the prevention of ventilator-associated pneumonia. American
Journal of Infection Control. 21(6):322-30, 1993 Dec.