medicina

1. Utilización del Tianeptina
en pacientes ancianos
Celso Iglesias
Hospital Valle del Nalón
Universidad de Oviedo. CIBERSAM

2. Importancia de la
depresión

3. La depresión
en el anciano
• Prev: 2-10%
• Incidencia anual 7
por mil
• Infradiagnosticada e
infratratada

4. Depresión en el anciano
• Depresión de inicio en jóvenes/adultos que permanece
+ Depresión que debuta en el anciano
• Factores de riesgo específicos
• Pérdidas, aislamiento social.
• Problema médico general comórbido
• Enfermedad física de inicio reciente
• Enfermedad física de mayor gravedad
• Enfermedades múltiples
• Dolor deficientemente tratado
• Insomnio
• Deterioro
• Funcional y movilidad limitada
• cognitivo

5. Prejuicios
• Edad → disminución del
ánimo
• Envejecimiento
cerebral
• Situación psicosocial
Atipicidad
• Depresión atípica
• Depresión comórbida
infradiagnóstico
infratratamiento

6. • La depresión no es una
consecuencia de la edad
• Pena y duelo ≠ Depresión
• Las personas sanas e independientes
que viven en la comunidad tienen
menor prevalencia de depresión que
controles jóvenes a pesar de los
condicionantes vitales (pérdidas…).

7. Errores diagnósticos
Tratamientos inapropiados
Ansiolíticos
Hipnóticos
Analgésicos
Depresión
Ansiedad
Cognición
Somatización

8. Consecuencias específicas de la
depresión en el anciano
• Más tendencia a la cronicidad
• Más asociación con deterioro cognitivo
• Más impacto de los casos clínicos subumbral
(depresión menor)
• Más prevalente que el Trastorno Depresivo Mayor.
• Riesgo elevado de “doble depresión”.
• Asociación con enfermedad cardiovascular igual que el TDM.
• Carga de enfermedad comparable al TDM en términos de:
peores resultados de salud y sociales, deterioro funcional,
mayor utilización de recursos y coste.
• Riesgo suicida.

9. Enfermedad
física
Depresión
Mortalidad
• IAM + Depresión = mortalidad cuatro veces
mayor.
• ACV + depresión= 3.4 más probabilidad de
fallecer en los 10 años siguiente.
Depresión + Residencia =
Disminución de la esperanza
de vida 1 año.
• Incremento de la carga de enfermedad de
enfermedades crónicas: HTA, DM
Consecuencias de la depresión

10. La depresion es un factor de riesgo de
suicidio mayor en ancianos
Otros factores de riesgo para suicidio:
Enfermedad física comórbida.
Dolor crónico inadecuadamente tratado.
Aislamiento social.
Trastorno de personalidad.
Intento de suicidio previo.
Historia familiar de suicidio.
Déficit cognitivo

11. Objetivo: tratar
• Beneficio directo
• Beneficio indirecto
• Efectos beneficiosos en los resultados de salud en
pacientes con enfermedades físicas crónicas tales como
dolor crónico, diabetes y osteoartritis.
• Mortalidad
• Suicidio
• El tratamiento adecuado de la depresión en personas mayores
de 60 años produjo una disminución del riesgo global de
muerte a los 5 años Gallo et al BMJ 2013).

12. Long term effect of depression care management on mortality in
older adults: follow-up of cluster randomized clinical trial in
primary care BMJ, 2013
Joseph J Gallo, Knashawn H Morales, [...], and Charles F
Reynolds, III

13. Tratamiento

14. Tianeptina
Agomelatina
R. Khun
Iproniazida
Fenelzina
Nialamida
IMAO
Isocarboxazida
Tranilcipromina
Pargilina
Imipramina
ADT
IRNA + ISRS;
bloqueo
receptores
Amitriptilina
Nortriptilina
Dosulepina
Desipramina
Trimipramina
Clomipramina
Doxepina
ISRS
zimelidina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Citalopram
Paroxetina
Sertralina
Escitalopram
Moclobemida
Bupropion
Mirtazapina
ISRN
Reboxetina
Venlafaxina
Duloxetina
Maprotilina
Nomifensina
Viloxazina
Lofepramina
Amoxapina
AD 2ªG
Mianserina
Trazodona
1950 1960
N. Kline
Vortioxetina
Desvenlafaxina
• De la serotonina al glutamato
• De la sinapsis a la neuroplasticidad

17. Sístema Límbico
Corteza
Prefrontal Locus
Coeruleus
(Fuente NA)
Núcleos del Rafe
(Fuente 5-HT )
Amigdala
Hipocampo
Tractos 5-HT
descendentes
Tractos NA

18. La neuroplasticidadpermite al cerebro
adaptarse no solo a los cambios infringidos por
las lesiones cerebrales, también permite la
adaptación a todas las experiencias y cambios a
los que nos vemos sometidos.
Amigdala
Hipocampo

19. Teoría neurotrófica de la depresión
Modificada de Álamo C, López-Muñoz F. Fármacos antidepresivos. En: Terapéutica farmacológica de los trastornos del sistema nervioso. Programa de Actualización
en Farmacología y Farmacoterapia. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2012. pp. 345-382.
La alteración de la neuroplasticidad en
la depresión está cada vez mas
documentada.
Además, conocemos algunos de los
mecanismos por los que los
antidepresivos pueden corregirla.
En líneas generales, podemos
considerar una serie de factores
agresivos –cortisol, aminoácidos
excitatorios, inflamación–, que se
contraponen a otros protectores –
factores neurotróficos– y que, en caso
de desequilibrio, pueden inducir la
depresión.
El papel de los antidepresivos sería
restaurar los daños ocasionados por
estos factores

21. Córtex prefrontal e
Hipocampo
Amígdala y
Córtex orbitofrontal
Modulación de la neurotransmisión glutamatérgica

22. Efecto de los antidepresivos en la
Neuroplasticidad y resiliencia celular

25. Implicación de la NT
glutamatérgica en la depresion
• Niveles altos de glutamato en el SNC de pacientes
deprimidos. (Levine et al., 2000; Mathis et al., 1988)
• anomalías del receptor NMDA en víctimas de suicidio y
en pacientes con depresión mayor (Nowak et al., 1995)
(Law y Deakin, 2001).
• Ads atenúan la liberación de glutamato en las
estructuras corticolimbicas (Sanacora et al., 2003;
Bonanno et al., 2005)
• ADT, ISRS o IMAO (largo plazo), Hiporegulan
(downregulation) R-NMDA (Machado-Vieira et al.,
2009).
• Ketamina (Antagonista no competitivo R-NMDA) efecto
antidepresivo (Li et al., 2011; Alamo et al., 2014)

26. Hipótesis glutamatérgica de la
depresión
Niveles altos de glutamato en el SNC de pacientes deprimidos
(Levine et al., 2000; Mathis et al., 1988)
anomalías del receptor NMDA en víctimas de suicidio y en pacientes con
depresión mayor (Nowak et al., 1995) (Law y Deakin, 2001).
Ads atenúan la liberación de glutamato en las estructuras
corticolimbicas (Sanacora et al., 2003; Bonanno et al., 2005)
ADT, ISRS o IMAO (largo plazo), Hiporegulan (downregulation) R-NMDA
(Machado-Vieira et al., 2009).
Ketamina (Antagonista no competitivo R-NMDA) efecto antidepresivo
(Li et al., 2011; Alamo et al., 2014)

27. EN LÍNEAS GENERALES SE PUEDE
CONSIDERAR QUE LOS ANTAGONISTAS R-
NMDA Y LOS AGONISTAS R-AMPA TIENE
PROPIEDADES ANTIDEPRESIVAS
AMPA

28. Tianeptina

29. clozapina
quetiapina
imipramina
amitriptilina
Ácido 7-[(3-cloro-6-metil-
5,5-dioxo-11H-enzo[c]
[2,1]benzotiazepin-11-
yl)amino]heptanoico
Tianeptina
Labrid C, Mocaër E, Kamoun A. Neurochemical and pharmacological
properties of tianeptine, a novel antidepressant. Br J Psychiatry Suppl.
1992 Feb;(15):56-60.
ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA TIANEPTINA Y
OTRAS MOLÉCULAS TRICÍCLICAS EN
PSICOFARMACOLOGÍA

30. Tianeptina
• No tiene afinidad por receptores de neurotransmisores
• No inhibe la recaptación de serotonina o noradrenalina
en el sistema nervioso central.
• No altera la concentración ni la afinidad de los
receptores α1A, α1B, α2A, α2B, α2C, ß1, ß2, 5-HT1, 5-
HT2, 5-HT3, 5-HT4, 5-HT5A, 5-HT6, 5-HT7, NMDA,
AMPA, kainato, benzodiazepínicos o GABA.
• Aumenta la recaptación de serotonina en cortex e
hipocampo.
• Aumenta la respuesta del sistema adrenérgico alfa1.
• Incremento ligero de la liberación de dopamina
mesolímbica.

31. NMDA
AMPA
La actividad antidepresiva
experimental de
TIANEPTINA está mediada por:
 hipofunción del R-NMDA
Hiperfunción del R-AMPA
AMPA
Tianeptina y glutamato
Fosforilación de subtipos de receptores de glutamato en áreas cerebrales
circunscritas que fomentan la neuroplasticidad (McEwen & Olie, 2008)

32. TIANEPTINA inhibe la liberación de glutamato inducida por estrés agudo en la amígdala
basolateral pero no en la central. Fluoxetina incrementa la liberación de glutamato inducida por el
estrés en ambas zonas de la amígdala.
Reznikov LR, Grillo CA, Piroli GG, Pasumarthi RK, Reagan LP, Fadel J. Acute stress-mediated increases in extracellular
glutamate levels in the rat amygdala: differential effects of antidepressant treatment. Eur J Neurosci 2007; 25: 3109–
3114.
Amígdala
Basolateral
Amígdala
central
FXT
TIA
FXT
TIA
INFLUENCIA DE FLUOXETINA Y TIANEPTINA SOBRE LA
LIBERACIÓN DE GLUTAMATO INDUCIDA POR EL ESTRÉS EN LA
AMÍGDALA DE RATA.

33. Neurobiología
• Efecto neuroplastico
• Regulación “al alza” de la neurogénesis
• Se opone a la disminución de la prolilferación de células
precursoras en girus dentado
• Modula el tono glutamatérgico en la amígdala
• Previene la hipertrofia dendrítica en el NBLA
• Efecto citoprotector
• Contrarresta el efecto deletéreo de citoquinas
proinflamatorias en el cortex y sustancia blanca.
• Previene y revierte el efecto de los glucocorticoides
en la remodelación de las neuronas piramidales CA3
del hipocampo

37. Mu opioid receptors in the brain. Images courtesy of René Hen.

38. Clinica
Tianeptina

39. Receptor m Receptor d
Activación
Proteína Gi (%)
AMPc (%)
Inhibición
producción de
AMPc (%)
Receptor K
Gassaway MM, Rives ML, Kruegel AC, Javitch JA, Sames D. The atypical antidepressant and neurorestorative agent tianeptine is a μ-opioid receptor agonist.
Transl Psychiatry. 2014 Jul 15;4:e411.
TIANEPTINA
Es un agonista m poco
potente
(3 veces menos que
codeína)
Tianeptina y receptores opioides

40. Antidepresivo
ProcognitivoAnsiolítico

42. MADRS HARS
MMSE

43. 4,4% de retiradas por EA

45. Ach
M
H1
a1
a2
5HT2
H
NA
5HT
Hipotensión ortostática, Taquicardia
refleja,
Vértigo, mareos, sedación,
anorgasmia.
ADT (+++)
Maprotilina(+++)
Paroxetina (++)
Mirtazapina (+)
Sedación, somnolencia, Aumento
apetito de hidrocarbonados y de peso,
Mareos, hipotensión
Mirtazapina (+++++)
ADT (++++)
Mianserina (+)
Citalopram (+)
Visión borrosa, estreñimiento,
sequedad de boca, retención urinaria,
Taquicardia sinusal, alteración ECG,
Trastornos de la memoria, confusión
ADT (+++)
Trazodona (+++)
Sertralina (++)
Mirtazapina (+)
Priapismo
Mirtazapina (++++)
Trazodona(++++)
Mianserina (+++)
Maprotilina(++)
Bupropion(++)
Aumento de peso
ADT (+++)
Maprotilina(++)
Trazodona(++)
Mianserina (+)
Agomelatina (+)

46. Hipotálamo y tronco cerebral:
Disminución del apetito
Náuseas, vómitos, diarreas
Cefaleas, migrañas, mareos5-HT1B
5-HT2A
5-HT2C
5-HT3
G. Basales: Acatisia, parkinsonismos, distonías
Tronco cerebral: Despertares, mioclonias, disminución fase lenta
del sueño
N. Accumbens: Inh. DA Disminución libido.
CPF: Insomnio, ansiedad, agitación, pánico
M. espinal: D. Sexual (orgasmo, eyaculación)
5HT
5HT
5HT
5HT
5HT
5HT
5HT
5HT
5HT

47. Aspectos prácticos
• Metabolismo hepático por beta-oxidación y n-
desmetilación por lo que carece de interacciones
relacionadas con el CYP 450.
• 12,5 mg tres veces al día, no es necesario titular
dosis.
• En mayores de 70 años 2 veces al día.
• Contraindicada con IMAOS.
• El comprimido debe tomarse antes de las comidas
• Valorar riesgo suicida previamente al tratamiento
• No suspender el tratamiento de forma brusca

48. Tratamiento
• Tratar las condiciones comórbidas,
• Realizar intervenciones terapéuticas (farmacológicas y
no farmacológicas) a medida,
• Monitorizar efectos adversos y la efectividad de los
fármacos con la frecuencia suficiente, asegurando un
seguimiento adecuado.
• Ser pacientes, ya que las intervenciones terapéuticas
tienen un efecto más lento en mayores que en jóvenes.
• No olvidar los hábitos de vida saludable: sueño,
alimentación, ejercicio

49. Resumen Tianeptina en depresión
geriátrica
• Farmacodinámica singular.
• Eficacia antidepresiva y ansiolítica.
• Bajo grado de interacciones farmacológicas.
• Buena tolerancia.
• Buen perfil en la esfera cognitiva.