Este documento discute la relación entre la depresión y las infecciones como el VIH/SIDA. Resume que la depresión es común en personas que viven con VIH/SIDA y está asociada con un peor pronóstico de la enfermedad y mayor mortalidad. También cubre las interacciones entre los medicamentos antidepresivos y los medicamentos antirretrovirales, y enfatiza la importancia del tratamiento adecuado de la depresión en estas poblaciones.

1. Depresión e Infectología
Gustavo G. Kasparas
Médico Psiquiatra
Comité de Ética y Docencia, Diagnóstico Maipú
Buenos Aires, Argentina

2. 1. Depresión y VIH/SIDA
2. Depresión y SFC
3. Ambos temas
Depresión e Infectología

3. Depresión y VIH/SIDA

4. 1981

5. 1990

6. 1994

7. PSICONEUROIMNUNOENDOCRINOLOGÍA
Kiecolt GlaserK. et al; Psychosomatic Medicine 64:15–28 (2002)

8. Esclavos del “Pensamiento Positivo”

9. 1996
Foto: Alejandro Kuropatwa, Cóctel, 1996/2003

10. Mortalidad en un Estudio a 10 años
French A et al.J Acquir Immune Defic Syndr Volume 51, Number 4, August 1, 2009

11. Prevalencia de Trastornos Psiquiátricos
Trastornos Psiquiátricos, % Prevalencia
HCSUS
(N = 2864)
NCS-R
(N = 9282)
Depresión mayor 36.0 16.6
Distimia 26.5 2.5
Trastornos de ansiedad
generalizada
15.8 5.7
Trastorno de pánico 10.5 4.7
Trastornos relacionados con
sustancias
50.1 27.8
Bing EG, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:721-728.
Burnam MA, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:729-736.
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627.
Bing EG, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:721-728.
Burnam MA, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:729-736.
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627.

12. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

13. Depresión: síntomas
• Tristeza persistente
• Pérdida de interés o placer
• Inquietud, irritabilidad o llanto excesivo
• Sentimientos de culpa y pesimismo
• Trastornos del sueño
• Pérdida de apetito
• Disminución de energía
• Pensamientos de muerte
• Dificultad para concentrarse o tomar decisiones
• Síntomas físicos

14. Tener algunos síntomas no significa estar
deprimido
•Tiempo
•Intensidad
•Afección de la vida cotidiana

15. x
*Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: Validity of a
two-item depression screener. Med Care 2003;41:1284-1292.
Controles médicos periódicos en PVVS

16. Depresión y Trastornos neurocognitivos
Nakasujja et al. BMC Psychiatry 2010, 10:44

17. Momentos de Crisis en PVVS
1. El conocimiento de su condición de VIH positivo
2. La divulgación del estado del VIH a familiares y amigos
3. Iinicio de TARV
4. La aparición de cualquier enfermedad física
5. El reconocimiento de progresión de la enfermedad
6. La necesidad de hospitalización; la muerte de un ser querido
7. El diagnóstico de SIDA
8. El retorno a un mayor nivel de funcionamiento
9. Cambios importantes en su vida
10.La necesidad de tomar decisiones respecto al final de su vida
Duffy V. AIDS Patient Care STDs 1994;8:28-32

18. Estrategias de afrontamiento
y Depresión
Varni S et al. J Soc Clin Psychol. 2012 February 1;
31(2): 123–150.

19. Instrumentos de Screening
Instrumento Administración Items Mediciones Uso Primario
Beck Depression
Inventory (BDI)
Autoreporte 20 Cognitivas, somáticas Clínico
Center for
Epidemiological
Studies-Depression
(CES-D)
Autoreporte 20 Cognitivas, somáticas Epidemiológico
Hamilton Rating Scale
for Depression (HAM-D)
Clínico 17 Estado emocional, síntomas
vegetativos
Investigación
Hospital Anxiety and
Depression Scale
(HADS)
Autoreporte 7 Screening de depresión y
ansiedad; excluyendo
síntomas somaticos
Médico
Patient Health
Questionnaire-9 (PHQ-
9) Depression Module
Autoreporte 9 Basado en el DSM-IV
depresión; síntomas
somaticos, trastornos de
ansiedad, abuso de alcohol y
drogas
Atención Primaria

20. Relación
médico-paciente
Visión de la
enfermedad
Enfermedad
Adhesión al
tratamiento
Factores
socioeconómicos
Factores
psicológicos
EstiloEstilo
de vidade vida
FamiliaFamilia
FactoresFactores
inherentes a lainherentes a la
medicaciónmedicación

22. Discontinuación del TAR en Personas
Deprimidas
Bangsberg DR, et al. ICAAC 2001. Abstract 1721.
BDI ≥ 15
BDI < 15
Time on HAART (Mos)
CumulativeSurvival
1.0
706050403020100
0.8
0.6
0.4
0.2
0
P = .0001
Bangsberg DR, et al. ICAAC 2001. Abstract 1721.

23. Incremento de la Mortalidad en Pacientes bajo
TARV con Depresión
Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.
Total Time in Study (Yrs)
HIV-Related Mortality
Intermittent depression
Chronic depression
Limited depression
1.0
76543210
0.9
0.8
0.7
CumulativeSurvival
Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.

24. Mortalidad en un Estudio a 10 años
French A et al.J Acquir Immune Defic Syndr Volume 51, Number 4, August 1, 2009

25. Mortalidad en un Estudio a 10 años
French A et al.J Acquir Immune Defic Syndr Volume 51, Number 4, August 1, 2009

26. Depresión y Enfermedad Coronaria

27. Depresión y Enfermedad Coronaria
Alboni P et al.Is there an association between depression and cardiovascular
mortality or sudden death?.Journal of Cardiovascular Medicine 2008, 9:356–362

28. Tratamiento Psicofarmacológico

29. DEPRESIÓN Y VIH
En el pasado:
• Había pocos ECCA
• Se desconocían la interacciones entre las drogas ARV y los
ATD
• Se argumentaba con frecuencia que la depresión era una
“respuesta emocional esperable”

30. En la actualidad:
• Múltiples ECCA muestran evidencia de la eficacia de los ATD
y la psicoterapia
• El tratamiento suele ser sencillo en personas asintomáticas
• Es indispensable estar actualizado respecto a interacciones
farmacológicas
DEPRESIÓN Y VIH

31. Tratamiento de la Depresión
Psychopharmacologic Treatments
Tricyclic Antidepressants Other Antidepressants
• Despiramine
• Imipramine*
• Nortriptyline
• Doxepin
• Buproprion
• Duloxetine
• Mirtazapine
• Nefazodone
• Venafaxine
SSRIs Nonconventional Agents With Antidepressant Activity
• Citalopram
• Fluoxetine*
• Paroxetine*
• Sertraline*
• Dehydroepiandrosterone (DHEA)*
• S-adenosylmethionine (SAM-e)
• Testosterone*
Psychostimulants Psychotherapeutic Treatments
• Dextroamphetamine*
• Methylphenidate*
• Pemoline*
• Modafinil
• Brief supportive psychotherapy (individual)
• Cognitive behavioral psychotherapy (group and individual)
• Cognitive behavioral stress management (group*)
• Interpersonal psychotherapy (individual*)
*Treatment for which there is randomized, controlled trial evidence of efficacy for depression in HIV-infected
patients.

32. Selecting an Antidepressant:
Potential for Drug-Drug Interactions
Crewe HK, et al. Br J Clin Pharmacol. 1992;34:262-265. Nemeroff CB, et al. Am J Psychiatry. 1996;153:311-
320.
Von Moltke LL, et al. J Clin Psychopharmacol. 1994;14:1-4.
Von Motkle LL, et al. Clin Pharmacokinet. 1995;20(suppl 1):33.
Potent P450 blockers:
Potential for strong
impact on metabolism of
other drugs
Low P450 blockers:
Likely to have little impact on
metabolism of other drugs
Bupropion
Citalopram
Mirtazapine
Venlafaxine
Sertraline
Methylphenidate
Paroxetine
Fluoxetine
Fluvoxamine

33. Psicofármacos Contraindicados
Agent Interacting Antiretroviral Effect
Antidepressants
St John’s wort All ARVs ARV ↓
Anxiolytics
Alprazolam DLV Alprazolam ↑
Midazolam All PIs, DLV, EFV Midazolam ↑
Triazolam All PIs, DLV, EFV Triazolam ↑
Antipsychotics
Pimozide All PIs, DLV Pimozide ↑

34. Psicofarmacos que Requieren un Ajuste de
Dosis
Agent ARV Effect Recommendation
Antidepressants
Bupropion LPV/RTV • Bupropion AUC ↓, Cmax ↓
• LPV/RTV unchanged
Monitor bupropion for therapeutic
efficacy; bupropion dose may need to be
increased
Paroxetine DRV/RTV • Paroxetine AUC↓, Cmax ↓, Cmin ↓
• DRV unchanged
Titrate paroxetine to therapeutic effect
Sertraline DRV/RTV • Sertraline AUC ↓, Cmax ↓, Cmin ↓
• DRV unchanged
Titrate sertraline to therapeutic effect
Trazodone RTV • Trazodone AUC ↑, Cmax ↑ ↓ Trazodone dose by 50% with
slow-dose titration
Antipsychotic Agent
Olanzapine RTV • Olanzapine AUC ↓ Olanzapine dose may need increasing;
monitor and adjust as necessary

35. Psicofarmacos que Requieren un Ajuste de
Dosis (continuación)
Agent ARV Effect Recommendation
Anxiolytic Agents
Alprazolam RTV • Alprazolam clearance ↓,
AUC ↓
Administer alprazolam at lowest
possible dose with slow titration
Lamotrigine LPV/RTV • Lamotrigine ↓ May need to increase lamotrigine with
coadministration
Oxazepam DLV • Oxazepam ↑ Monitor for toxicity such as increased
sedation; decrease dose or use
lorazepam
Phenytoin LPV/RTV • Lopinavir AUC ↓
• Phenytoin AUC ↓
↑ LPV/RTV to 600/150 mg BID
(tablets) or 533/133 mg BID
(capsules), along with TDM; monitor
anticonvulsant levels; do not use QD
LPV/RTV
Mood Stabilizers
Carbamazepine EFV • EFV AUC ↓, Cmax ↓, Cmin ↓
• Carbamazepine AUC ↓, Cmax
↓, Cmin ↓
Monitor carbamazepine levels and
EFV Cmin

36. Interacciones con Significancia Clínica
Indefinida
Agent ARV Effect
Antidepressants
Desipramine RTV Desipramine AUC ↑
Fluoxetine DLV DLV Cmin ↑
Fluoxetine RTV RTV AUC ↑
Fluoxetine NVP Fluoxetine AUC ↓
Paroxetine FPV Paroxetine AUC ↓
Sertraline EFV Sertraline AUC ↓, Cmax ↓, Cmin ↓
Anxiolytics
Midazolam MVC Midazolam AUC ↑ 18%
Mood Stabilizer
Valproic acid LPV/RTV LPV/RTV AUC ↑ (nonsignificant)

37. Medicamentos Antirretrovirales
AZTAZT
EtravirineEtravirine
19871987 199119911992199219941994199519951996199619971997199819981999199920002000198819881989198919901990
RTIRTI
PIPI
ABCABC
CBVCBV
DDIDDI d4Td4T
DDCDDC 3TC3TC
TrizivirTrizivir
NVPNVP
DLVDLV
RTVRTV
SQV HGSQV HG
APVAPV
IDVIDV
KaletraKaletraNFVNFV
20012001
TFVTFV
20022002 20032003 20042004 20052005 20062006
T-20T-20
ATVATV
FTCFTC
TruvadaTruvada
FIFI
AtriplaAtripla
20072007 20082008 20092009
RaltegravirRaltegravir
MaravirocMaraviroc
R5-InhR5-Inh
Integr InhIntegr Inh
TPVTPV
DRVDRV
RilpavirineRilpavirine
NNRTI
Fos-APVFos-APV
EFVEFV

41. Pharmacological interactions

42. Pharmacological interactions

44. ¿Cuándo Pensar en una Consulta
Psiquiátrica?
• Ideas o planes de suicidio
• Historia de trastorno bipolar o una historia de un episodio
maníaco
• Psicosis
• Trastornos de la personalidad, conductas auto-destructivas
• “Fracaso de 1 ensayo con la terapia ATD”

45. ¿Por qué es importante detectar
depresión en las PVVS?
 Afecta la calidad de vida
 Puede afectar la
adherencia al TARV
 Está asociada a un
aumento de la mortalidad
por SIDA

46. Fuente: IntraMed | www.intramed.net |
Como imaginan los médicos la
medicina del futuro

47. “Me interesa el futuro porque
es el sitio donde voy a pasar el
resto de mi vida”
Woody Allen

48. Gustavo G. KasparasGustavo G. Kasparas
E-mail: kasparas@fibertel.com.arE-mail: kasparas@fibertel.com.ar
MUCHASMUCHAS
GRACIASGRACIAS