1. DIABETES MELLITUS Y
ANESTESIA
Course : 3
Year : 2006
Language : Spanish
Country : Mexico
City : Baja California
Weight : 267 kb
Related text : yes
Dr Fernando J. VILLEGAS RAMIREZ
http://www.feea.net
UNIDAD DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE BAJA CALIFORNIA

2. DIABETES Y ANESTESIA
 CRONICA
 MULTISISTEMICA
 IRREVERSIBLE
 INCURABLE

3. DIABETES Y ANESTESIA
EPIDEMIOLOGIA :
 2 – 5 % POBLACION
 8 % DE LOS MEXICANOS
 7 MILLONES DE PERSONAS

4. DIABETES Y ANESTESIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
RELACION DIRECTA
AMPLITUD
GRADO DE LESION
HORMONAS
HIPOFISIS ( ACTH, HC, PRO, VASO )
SUPRARRENAL ( Cortisol, aldo, Cateco )
PANCREAS (Insulina, Glucagon )
Guyton 1992 p. 845

5. DIABETES Y ANESTESIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
• CARBOHIDRATOS
GLUCOGENOLISIS
GLUCONEOGENESIS
DISMINUCION DE
INSULINA
CATECOLAMINAS
CORTISOL
GLUCAGON
• GRASAS
LIPOLISIS
BLOQUEO DE TRIGLICERIDOS
CUERPOS CETONICOS
GLUCONEOGENISIS
GLUCAGON, EPINEFRINA Y CORTISOL

6. DIABETES Y ANESTESIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
• PROTEINAS
ALBUMINA
PRE-ALBUMINA
PROTEOLISIS
GLUCONEOGENESIS
BALANCE NITROGENADO (-)
GLUCAGON, EPINEFRINA Y CORTISOL
• H O Y E.S.
RETENCION DE Na
ELIMINACION DE K
GLUCOGENOLISIS
GLUCONEOGENESIS
ALDOSTERONA Y ADH
2
Yoshikuyi anesthesiology, 92

7. DIABETES Y ANESTESIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
 ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
 MULTIFACTORIAL ( Emocionales, anestesia, cirugía, etc.)
 INTERFERENCIA EN BALANCE HIDRICO, HEMODINAMIA Y
METABOLISMO
 CAMBIOS METABOLICOS, LIPIDOS, PROTEINAS E H.C.
 CONSUMO DE O2 Y RETENCION DE H20 Y Na.

8. DIABETES Y ANESTESIA
FISIOPATOLOGIA :
CELULAS BETA
FALLA CUANTITATIVA ( Insulinopenia )
FALLA CUALITATIVA ( Resistencia periferica )
HORMONAS ANABOLICAS
Insulina
Testosterona
Tiiodotironina
Crecimiento
HORMONAS CATABOLICAS
Glucagon
Catecolaminas
Cortisol
Crecimiento

9. DIABETES Y ANESTESIA
CLASIFICACION :
 TIPO 1 : INSULINO DEPENDIENTES Y/O JUVENIL
0.4 %
CETOACIDOSIS DIABETICA
 TIPO 2 : NO INSULINO DEPENDIENTE
90 % DE LOS DIABETICOS
ESTADO HIPEROSMOLAR
Gestacional
Secundaria
Edad adulta
 SUBTIPO 2

10. DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
MACROANGIOPATIA
Mayor causa de muerte
Multifactorial
 60 % Sx. Coronarios
 60 % HTAS
MICROANGIOPATIA
IR ( 30 % en tipo 1 )
IR ( 4 – 20 % en tipo 2 )
ICI y Alteraciones del Ritmo
VI ~ Retina
Angelini, Cousin ASA Refresher 2001

11. DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
NEUROPATIA
DISAUTONOMICA
20 – 40 %
Ninguna relación
Acumulación Sorbitol / Fructosa
H2O intracelular
Edema Neuronal
mioinusitol
Defecto secreción de Catecolaminas

12. DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
NEUROPATIA DISAUTONOMICA
SIGNOS
CARDIOVASC
• Taquicardia sinusal
• Prolongación del QT
• Alt. Del ritmo
• IAM indoloro
• Hipotensión Orto
• ~ T/A
• Muerte súbita
• Síncope
• Vértigo
DIGESTIVOS
 Disfagia
 Gastroparesia
 Náusea y vómito
 Diarrea nocturna
 Incontinencia anal

13. DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
NEUROPATIA DISAUTONOMICA
SIGNOS
UROGENITALES
 Disuria, Poliaquiuria
 Retención aguda
 Incontinencia
 Infecciones
 Impotencia
RESPIRATORIOS
 Neumonias de repetición
 Broncoaspiración
 < Respuesta Hipoxemia / Hipercapnia

14. DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
ENFERMEDAD CORONARIA
> Riesgo de isquemia
perioperatoria
Monitoreo 48 – 72 hrs.
“ BETA BLOQUEANTES “
CARDIOMIOPATIAS
Disfunción Ventricular Izquierda
Disfunción Sistólica
Fibrosis Miocardica
Alt. Relajación Diastólica

15. DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Labilidad
Riesgo de IAM
EVC
ENF. VASC. PERIFERICA
50 % Ulceras de pie
15 % Insuf. Arterial
25 % Ambos
60 % amputaciones

16. DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
o ENFERMEDAD RENAL
AJUSTAR DOSIS DROGAS
HIPERKALEMIA
COAGULOPATIAS
ANEMIA
oINFECCIONES
HIPERGLICEMIA
GLICEMIAS < 250 MGS
RIESGO/BENEFICIO MONITOREO
INVASIVO

17. DIABETES Y ANESTESIA
COMPLICACIONES :
SINDROME DE LIMITACION
DE MOVILIDAD ARTICULAR
 MAS FRECUENTE EN DMT1
 RIGIDEZ ARTICULAR, ESTATURA CORTA, PIEL DE CERA
 ARTICULACIONES MAS AFECTADAS
( temporomandibular, atlanto-occipital y col. Cervical )
 INTUBACION DIFICIL ( 30 – 40 % )
 SIGNO DEL ORADOR

18. MANEJO
PERIOPERATORIO

19. DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
OBJETIVOS
1. Prevenir hiper e hipoglicemias
2. Prevenir hiperosmolaridad
3. Prevenir Cetoacidosis – Edo. Hiperosmolar
GLICEMIAS < 180 mgs/dl.???
< 120 mgs/dl.
ASA, REFRESHER 2005. MD,BROWN.

20. DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
1. Evaluación Integral Preoperatoria
3. Manejo de líquidos parenterales
5. Manejo de euglicemiantes
7. Monitorización estrecha
9. Elección correcta de la técnica anestésica

21. DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
EVALUACION PREOPERATORIA
Ingreso mínimo un día previo a la Cx.
Intervención a primera hora
Vigilar puntos de apoyo
Evaluación CV y NDA
Laboratorio y Gabinete

22. DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
PREMEDICACION
 Midazolam
 Clonidina
 Metoclopramida
TECNICA ANESTESICA
 Anestesia General Vs. Anestesia Regional

23. DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
VENTAJAS DE ANESTESIA REGIONAL
• Limita la reacción a la agresión
• Paciente alerta ( Hipoglicemia ??)
• Bloqueo de catecolaminas
• Inhibe glucogenesis hepática
• Analgesia postoperatoria
( Inhibe el catabolismo proteico )
Kehlet, Cousins 1987; 145-188

24. DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
DISAUTONOMIA
o HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIAS
o BRONCOASPIRACION ( Metoclopramida )
o HIPOTENSION Y BRADICARDIA
o CAMBIOS DE POSICION
o ECG DIARIO
o VENTILACION MECANICA CONTROLADA
o TECNICA A ELECCION

25. MANEJO PERIOPERATORIO :
DIABETES Y ANESTESIA
SOLUCIONES PARENTERALES
• A LIBRE DEMANDA
• SOLUCION SALINA NORMAL
• GLUCOSADA ( Disminuye catabolismo )

26. MANEJO PERIOPERATORIO :
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO DEL DIABETICO TIPO 2
PACIENTES ASA II BIEN CONTROLADOS
HIPOGLUCEMIANTES ORALES ( Mismo día )
CIRUGIA A PRIMERA HORA DEL DIA
SOLUCION GLUCOSADA PREOPERATORIA
BIGUANIDAS ( Suspender 48 hrs. Antes )

27. MANEJO PERIOPERATORIO :
DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO DEL DIABETICO TIPO 2 Cont...
 ASA II – IV NO CONTROLADOS, HbG > 8.1 %
 “ CIRUGIA DE URGENCIA “
 INSULINA PERIOPERATORIA

28. DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Sulfonilureas Tolbutamida 1 hr 12 hrs
Primera Acetohexamida 3 hrs 24 hrs
Generación Tolazamida 4 hrs 16 hrs
Clorpropamida 2 hrs 24 hrs
Sulfonilureas Glyburide 30 min 24 hrs
Segunda Glipzide 90 min 24 hrs
Generación Glimepiride 2 – 3 hrs 24 hrs
* Todos > la recepción a la insulina y
> la liberación pancreática de la insulina
endógena.
* Suspender el día de la cirugía
* Se pueden combinar con insullina
SULFONILUREAS

29. DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Biguanidas Metformin 1 – 3 hrs 17 hrs
BIGUANIDAS
Mecanismo de acción no claro
< Riesgo de hipoglicemia que con sulfonilureas
Suspender por lo menos 24 hr antes
Puede causar acidosis láctica
Evitar el uso o reinicio en pacientes con Insuficiencia
renal y/o hépatica

30. DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Thiazolidinediones Rosiglitazone 1 – 3 hrs 4 hrs
Pioglitazone 2 hrs n/a
Glinides Replagimide 30-90 min 4 hrs
Tiazolidinediones > la ingesta de glucosa periferia
< la gluconeogénesis

31. DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Glinides Replagimide 30-90 min 4 hrs
Meglitidina Derivado del ácido benzoico
Estimula la secreción de insulina

32. DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Inhibidor Arcabose 2 hrs 4 hrs
Alfa-Glucosidasa
Acarbose
Inhibidor alfa-glucosidasa
< Digestión y absorción GI de los disacáridos
No suspender

33. MANEJO PERIOPERATORIO :
MANEJO DEL DIABETICO TIPO 1
ASA II – IV
INSULINA
DIABETES Y ANESTESIA
MONITOREO

34. DIABETES Y ANESTESIA
INSULINAS
TIPO NOMBRE INICIO DURACION
I. Muy rápida Lispro 30 – 90 min SC 5 hr
I. Rápida Regular SC 30 min SC 8 hr
IV 15 min IV 6 hr
I. Intermedia NPH 90 min SC 12 – 24 hr
I. Larga duración Ultralenta 150 min SC 24 – 36 hr

35. DIABETES Y ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO :
ESQUEMAS DE INSULINA
VIA S.C. 4 – 6 U. IR + 10 grs. GLUCOSA/hr.
( Pesarosa and cols. )
10 – 20 U. IR IV BOLOS + GLUCOSA 6.5 gr/hr.
( Waltz and cols.)
0.3 – 0.4 U. IR IV EN IC x GR. DE GLUCOSA/Hr
( Alberti and Thomas )

36. 0.8 – 1.2 U. IR IV EN IC x GR. DE GLUCOSA/Hr. EN
CIRUGIA CARDIACA, HIPOTERMIA, OBESIDAD O
INFECCIONES ( Gill and cols. )
1 – 5 U/Hr. SEGUN GLICEMIA + GLUCOSA A 5 – 10
GR/Hr ( Alberti, Bowen, Brusell y Roizen )
1 U/Hr. IV EN IC + 5 U DE IR EN BOLO ( > 180 mgs
/ dl ) + GLUCOSA AL 5 % 125 ml/hr. ( Raucoles –
Aime and cols. )
MANEJO PERIOPERATORIO :
ESQUEMAS DE INSULINA Cont…
DIABETES Y ANESTESIA

37. MANEJO PERIOPERATORIO :
DIABETES Y ANESTESIA
 POTASIO 2 – 4 meq/hr. ( Niveles
plasmáticos )
 SOLUCION GLUCOSADA INSULINA
– POTASIO 1000 ml de glucosada al
5% + 0.1 – 0.5 ml de IR + 1 amp. De
KCl
 CADA 100 ml da 50 grs. De
glucosa + 1 – 5 U IR + 2 meq. De
POTASIO

38. DIABETES Y ANESTESIA
HIPOGLICEMIA PERIOPERATORIA
 GLUCOSA < 50 mgs/dl EN ADULTOS
< 40 mgs/dl EN NIÑOS
 IATROGENICA
 SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS
 RESPUESTA ADRENERGICA
 ALTERACIONES NEUROLOGICAS IRREVERSIBLES
 TX: GLUCOSA AL 50 % 50 ml
GLUCAGON 1 – 2 mgs

39. DIABETES Y ANESTESIA
HIPERGLICEMIA
AUMENTO HORMONAS CONTRAREGULACION
CETOACIDOSIS Y ESTADOS HIPEROSMOLARES
HIPEROSMOLARIDAD HIPERVISCOSIDAD
TROMBOGENESIS

40. DESHIDRATACION
FALLA EN LA CICATRIZACION
INHIBICION DE QUIMIOTAXIS DE LEUCOCITOS
LESIONES ISQUEMICAS ESPINALES
TRATAMIENTO INSULINA RAPIDA
INSULINA REGULAR
1 U de Insulina regular disminuye la glicemia
de 25 – 30 mgs/dl
DIABETES Y ANESTESIA
HIPERGLICEMIA