El manejo del trauma ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, lo que ha reducido la mortalidad en la “hora de oro”. Sin embargo, sigue habiendo problemas, y una de ellas son las lesiones maxilofaciales en un paciente politraumatizado. Las lesiones graves en la región maxilofacial pueden complicar el manejo inicial de un paciente con trauma debido a la proximidad de regiones como el cerebro, la columna cervical, y la vía aérea.

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ARTICULO DE REVISION
Año: 2016 | Volumen : 9 | Numero : 2 | Pags : 73-80
MANEJO DEL TRAUMA MAXILOFACIAL EN CASO DE EMERGENCIA: UNA
ACTUALIZACIÓN EN DESAFÍOS Y CONTROVERSIAS
Anson Jose, Shakil Ahmed Nagori, Bhaskar Agarwal, Ongkila Bhutia, Ajoy Roychoudhury
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
Fecha de presentación 29-Nov-2015
Fecha de Aceptación 12-ene-2016
Fecha de Publicación Web 31-Mar-2016
RESUMEN
El manejo del trauma ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, lo que ha
reducido la mortalidad en la “hora de oro”. Sin embargo, sigue habiendo problemas, y una de
ellas son las lesiones maxilofaciales en un paciente politraumatizado. Las lesiones graves en
la región maxilofacial pueden complicar el manejo inicial de un paciente con trauma debido a
la proximidad de regiones como el cerebro, la columna cervical, y la vía aérea. Las técnicas
habituales de manejo de la vía aérea, respiración y circulación (ABC) a menudo se modifican
o deben complementarse con otros métodos en caso de lesiones maxilofaciales. Dichas
modificaciones tienen sus propios desafíos y dificultades en una situación de por sí difícil.
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MUERTE POR TRAUMA
Se describe que la muerte de un paciente traumatizado puede ocurrir en 3 picos de frecuencia:
1. El primero ocurre segundos o minutos después del trauma, como resultado generalmente de
laceraciones cerebrales, de la médula espinal alta, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y grandes
vasos. Muy pocos de estos paciente logran salvarse. Únicamente la prevención puede reducir
el porcentaje de muertes en éste período.
2. El segundo ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido el trauma, generalmente la muerte
sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural, un hemoneumotórax, una ruptura esplénica,
una lesión hepática o una fractura pélvica. La "hora de oro" fue acuñada como término recordatorio de
la prontitud y oportunidad con que debe ser manejado éste período caracterizándose por la evaluación
y resucitación rápidas con el fin de reducir la incidencia de muerte.
3. El tercero ocurre días o semanas después del trauma y suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica
múltiple.
INTRODUCCION
Las lesiones maxilofaciales son motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias.
La severidad va desde fracturas nasales sencillas hasta fracturas severas conminutadas de
la cara que pueden hacer el manejo de estas lesiones un evento extremadamente difícil. Las
lesiones, de esta zona muy vascularizada, se complica por la presencia de la vía aérea
superior y la proximidad con las estructuras craneales y cervicales que pueden estar también

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comprometidas. Si bien, está relativamente establecido un protocolo de manejo de la vía
aérea, la respiración y la circulación en pacientes que no presentan lesiones maxilofaciales;
la actuación en pacientes con estas lesiones ha sido, a menudo, objeto de debate. Se
presenta una visión general del manejo inicial de estos pacientes en función de la vía aérea,
columna cervical, y la circulación. Se discuten los desafíos y controversias en el manejo de
estos pacientes.
VIA AEREA
Las lesiones maxilofaciales son generalmente complicadas por el compromiso de la vía
aérea. A causa de su ubicación en la "zona de deformación" de la cara, incluso lesiones
menores pueden resultar en accidentes significativos a la vía aérea. La situación puede
verse agravada por deterioro del estado de conciencia, intoxicación por alcohol y/o drogas,
así como alteración de la laringe y de los reflejos faríngeo (nauseoso) y tusivo, tornando al
paciente vulnerable al riesgo de aspiración. Por otra parte, este escenario se complica por la
presencia de dientes rotos, dentaduras postizas, cuerpos extraños, tejidos avulsionados,
múltiples fracturas mandibulares, y edema masivo de la glotis que pueden causar una
amenaza directa a la vía aérea. El alcohol, las drogas y lesiones en la cabeza junto con la
sangre ingerida y estancada pueden provocar náuseas y vómitos. El acto de vomitar
produce un aumento de la tensión intracraneana que a su vez aumenta el sangrado y la
salivación ocluyendo la vía aérea. Los vómitos y riesgo de aspiración son particularmente
altos cuando los pacientes están en posición supina. Hablando técnicamente, en pacientes
con múltiples fracturas faciales, el desplazamiento posterior del maxilar o la mandíbula
puede disminuir la permeabilidad de la vía aérea [Figura 1] y [Figura 2]. A pesar de su poca
frecuencia, las lesiones de laringe y la tráquea también pueden ocasionar compromiso de la
vía aérea.
Figura 1. Un desplazamiento mandibular posterior por una fractura parasinfisiaria bilateral puede
complicar la vía aérea.

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Figura 2. En fracturas del tercio medio facial severas conminutadas la vía aérea puede ser de difícil
manejo.
MANEJO
A pesar de los importantes avances médicos recientes, la base fundamental del manejo de
las vía aérea siguen siendo los mismos. Un traumatismo craneomaxilofacial,
invariablemente, se convierte en una amenaza a la vía aérea con probable obstrucción de la
misma. La potencial lesión concomitante a otros órganos y la presencia de la columna
cervical, complica aún más el manejo de la vía aérea. Actualmente están disponibles una
variedad de técnicas de manipulación de la vía aérea. Sin embargo, ninguna técnica es
infalible y debería estar adaptada de cada situación particular dependiendo de la magnitud y
el tipo de lesión. La supervisión de una emergencia como ésta, exige la experiencia y los
conocimientos técnicos de un emergencista que siempre debe considerar la potencial
obstrucción de la vía aérea y ser lo suficientemente calificado para realizar una vía aérea
quirúrgica.
Evaluación inicial
La estrategia de “ver” si hay excursiones torácicas, “oír” si hay ruidos respiratorios, y “sentir”
el movimiento del aire en nuestra mejilla (en este proceso no se debe invertir más de 10
segundos); ayuda a evaluar la obstrucción de la vía aérea y anticipar las complicaciones.
El abordaje en el manejo de la vía aérea, particularmente en pacientes traumatizados
inconscientes debe ser complementado con la protección de la columna cervical. En trauma
de alta velocidad, que compromete la mandíbula, se produce dolor que altera el reflejo
protector de deglución dificultando la mantención de una vía aérea permeable. Por lo tanto,
es importante proteger la vía aérea de la sangre y el vómito evitando la aspiración y otras
complicaciones pulmonares. La palpación de la tráquea puede revelar algún colapso o
desviación. Debe auscultarse la laringe para descartar estridor. La presencia de cualquier
deformidad traqueal o estridor laríngeo implica una amenaza inminente a la vía aérea. La

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bandeja de "intubación difícil" debe estar accesible en todo momento con el equipo completo
a utilizar, es decir, introductor del tubo endotraqueal, dispositivos supraglóticos, combitubos,
tubos endotraqueales, set de traqueotomía, el kit de cricotirotomia, etc. Cuando es poco
probable un manejo convencional de la vía aérea definitiva, es prudente tener un equipo
experimentado a la mano para el establecimiento de la vía aérea quirúrgica de rescate.
Estrictamente hablando, independientemente de la lesión, a los pacientes con traumatismos
maxilofaciales se les debe proporcionar una oxigenación adecuada con monitorización
ininterrumpida de la saturación. Se deben aplicar los collarines de la columna vertebral con
extrema precaución para evitar cualquier desplazamiento posterior inadvertido de la
mandíbula que comprometa la vía aérea. Al contrario de otros politraumatismos, la vía aérea
del paciente con trauma maxilofacial está en riesgo constante. Por lo tanto, la estrategia
consiste en un análisis sistemático de la vía aérea así como detectar el compromiso
potencial de la vía aérea que puede ocurrir debido al desplazamiento de los tejidos, el
sangrado y la inflamación. El aspirador de alto volumen debe estar disponible para limpiar la
boca y la orofaringe de sangre y secreciones. Sin embargo, se debe tener cuidado de no
irritar la orofaringe con la aspiración, ya que predispone al paciente a vomitar. Además, un
control cuidadoso de los pacientes en este instante proporcionará una idea acerca de la
respuesta de los reflejos protectores tales como el nauseoso (o faríngeo) y el deglutorio. El
tubo orofaríngeo (cánula de Guedel o de Mayo) puede usarse efectivamente una vez que la
vía aérea esta permeable. Sin embargo, la colocación de la cánula de Guedel en sí mismo
induce náuseas, laringoespasmo y, a menudo desplaza la lengua hacia atrás agravando de
ese modo aún más la vía aérea. En ausencia de cualquier reflejo de protección, la
intubación endotraqueal de emergencia es la regla. En pacientes con una vía aérea
permeable y con respiración espontánea ausente, la ventilación con bolsa-mascarilla es el
procedimiento de elección. Una máscara bien equipada con tracción de la mandíbula
concurrente es a menudo suficiente para mantener la ventilación. No obstante, los pacientes
obesos y/o con barba presentan problemas reduciendo la eficacia de la ventilación. La
técnica de ventilación con mascarilla en pacientes con traumatismos, debe realizarse
preferiblemente con dos personas; uno mantiene la posición de la vía aérea y el anclaje de
la mascarilla mientras que el otro suministra el volumen de aire por medio de la bolsa. Del
mismo modo, las maniobras complementarias como elevación del mentón y tracción de la
mandíbula deben realizarse con cuidado. La maniobra de inclinación de la cabeza y
elevación del mentón (posición de olfateo) son contraindicaciones absolutas en caso de
sospecha de lesión de la columna cervical. En los pacientes con sospecha de lesión de la
columna cervical, el protocolo de manejo es mantener al paciente en decúbito supino para
reducir aún más la morbilidad de la columna cervical, así como la inmovilización de la
columna cervical mediante collarines cervicales rígidos. Tales collarines pueden reducir la
visibilidad de la orofaringe que puede ser de considerable importancia. Por desgracia, en
este esquema, la pregunta que debe responderse es ¿cuál es el grado de eficacia del
equipo de trauma para intubar al paciente? A propósito de esto, un estudio revela que la tasa
de fracaso en la intubación en los pacientes traumatizados que llegan con las vías aéreas
obstruidas o ruidosas es un alarmante 12%. Mientras que en un estudio realizado por Martin
et al. de 3423 intubaciones de emergencia llevadas a cabo, el 10,3% requirió de múltiples
intentos y fueron clasificadas como "difíciles".

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La maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón están contraindicadas ante la
sospecha de una lesión de la columna cervical
Vía aérea definitiva
El concepto de la vía aérea definitiva en trauma maxilofacial es probablemente mucho más
importante comparado con el trauma en otras partes del cuerpo. Las indicaciones primarias
se dan en la [Tabla 1]. Las opciones sencillas convencionales de vía aérea definitiva son
intubación orotraqueal, la intubación nasotraqueal, y la vía aérea quirúrgica. La intubación
orotraqueal con ayuda del laringoscopio es el método de elección más factible y más
seguro. Sin embargo, si no se descarta lesión de la columna cervical, es prudente realizar la
estabilización manual en línea durante la intubación orotraqueal. Aunque la evidencia en la
literatura dice que es inevitable algún grado de movimiento cervical, la intubación orotraqueal
es relativamente segura en una columna cervical no comprometida. Es fácil de realizar,
rápida y provoca mínima movilización de la columna cervical en manos expertas. En lesión
facial avulsiva grave, o colapso de la laringe o tráquea, la colocación del tubo orotraqueal es
un reto, y la vía aérea quirúrgica es la mejor opción. La intubación nasotraqueal es otra
alternativa eficaz y se puede realizar en los pacientes sin fractura conminutada del tercio
medio facial o lesión de la base del cráneo. Esto es de particular importancia en el manejo
de la obstrucción de vía aérea debido a lesiones menores de la cara y conveniente para los
pacientes en los que la apertura de la boca es inadecuada. Los métodos son de dos tipos,
ya sea “a ciegas” o asistida con fibra óptica. La técnica tradicional “a ciegas” por un
profesional capacitado es rápida, efectiva y no necesita premedicación. El entusiasmo hacia
la técnica asistida con fibra óptica, por otro lado, está limitada por la presencia de
secreciones copiosas o sangre en la vía aérea, la sensibilidad de la técnica, y el aumento de
tiempo requerido. Del mismo modo, la mascarilla laríngea (LMA) y el combitubo, aunque no
son definitivas, son alternativas a una intubación fallida o difícil. Estos dispositivos ganan
tiempo, cerrando la vía aérea hasta que se logre una vía aérea definitiva. Sin embargo, no
protege la vía aérea de la regurgitación y aspiración. La poca experiencia requerida y la fácil
colocación permiten utilizar al combitubo “ciegamente” en caso de emergencia o en
entornos prehospitalarios. Sin embargo, su uso en pacientes con una anatomía alterada
como en un traumatismo maxilofacial complejo puede causar lesiones en la tráquea, la
laringe y el esófago cuando no se colocan correctamente. Aunque se ha sugerido, la
intubación retrógrada a través de la punción cricotiroidea, consume mucho tiempo y requiere

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experiencia. Por lo tanto, es de uso limitado en caso de emergencia. Durante la técnica de
mantenimiento de la vía aérea, la manipulación de la columna cervical debe ser mínima y
cualquiera sea el método empleado, recuerda siempre el dicho de "primero no hacer más
daño."
Estabilización manual en línea
Intubación retrógrada. Se define como la inserción de un tubo en la tráquea asistida por una guía que
se introduce en la vía aérea desde el exterior a nivel del área peri cricoídea, en dirección cefálica
hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la vía aérea y
asegurar de este modo la ventilación del paciente

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Tabla 1. Indicaciones para vía aérea definitiva en trauma maxilofacial
- Ausencia de respiración espontanea
- Paciente comatoso (Scala de coma de Glasgow <9)
- Lesión de la vía aérea u obstrucción
- Saturación de oxigeno persistente en <90%
- Alto riesgo de aspiración
- Shock sistémico (presión arterial sistólica <80)
- Situaciones “no se puede ventilar, no se puede intubar”
Cuando fallan las técnicas no invasivas para asegurar la vía aérea, la única opción
disponible es la vía aérea quirúrgica. Son de dos tipos: cricotirotomía y traqueotomía. La
cricotirotomia es el método más conveniente en situaciones de emergencia y se puede
realizar mediante una aguja (cricotirotomía con aguja o su variante ventilación Jet
translaríngea) o mediante bisturí quirúrgico (cricotirotomía quirúrgica). A pesar de algunos
defensores de la escuela de la aguja de cricotirotomía, su uso estándar es discutible; las
tasas de fracaso y la imposibilidad de conseguir una oxigenación eficiente hacen de la
cricotirotomía quirúrgica el método de elección en caso de emergencia. La traqueotomía
en la mayoría de los casos se realiza como un procedimiento electivo, una vez que el
paciente se estabiliza por cricotirotomía. A pesar de la traqueotomía percutánea pretende
reducir el tiempo operatorio y los riesgos quirúrgicos en buenas manos, su uso rutinario no
está indicado en caso de emergencia.
Ventilación Jet translaríngea
Protocolo para el manejo de la vía aérea en el trauma maxilofacial
- Anticipar y reconocer una obstrucción de la vía aérea
- Despejar la vía aérea, la posición del paciente. Realizar elevación del mentón y la
maniobra de avance mandíbular.

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- Confirmar la permeabilidad de la abertura nasal y oral a continuación, utilizar las vías
aéreas artificiales y
- Realizar la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla. Preferiblemente con una técnica
de dos personas.
- Intubación orotraqueal
- Si no se consigue la intubación orotraqueal o ante las situaciones "no se puede
ventilar, no se puede intubar" realizar la vía aérea quirúrgica [Figura 3].
Controversias y dificultades
En el manejo de la vía aérea, la perspectiva más importante es el de obtener una vía aérea
permeable y protegerla de la saliva, la sangre y el contenido gástrico. Variar de la táctica de
la simple posición del paciente a los procedimientos quirúrgicos complejos depende del
grado de la lesión y la capacidad de anticipar la obstrucción de la vía aérea. La eficacia de la
maniobra de tracción mandibular en fracturas múltiples, es discutible, sobre todo en
fracturas mandibulares conminutadas. Aparte de tener sólo un potencial finito para mejorar la
vía aérea, los movimientos de tracción empleados en este método aumenta aún más la
probabilidad de sangrado y los daños asociados. Del mismo modo, la ventilación con
bolsa-mascarilla es potencialmente peligrosa, especialmente en Le Fort II, III, y fracturas
naso-etmoido-orbitarias con sospecha de fractura de la fosa craneal anterior. La ventilación
mecánica para mantener la saturación de oxígeno conlleva el riesgo de forzar el material
infeccioso en una fractura de cráneo y el desplazamiento de los desechos nasales y
partículas extrañas al cerebro. El temor al neumoencéfalo a tensión sobre todo cuando hay
un desgarro de la duramadre, por esta vía de ventilación, no es muy conocido entre los
médicos de emergencia. Esta es una condición que amenaza la vida y puede provocar un
rápido deterioro en la puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) y problemas
neurológicos tardíos. A pesar de que la intubación endotraqueal es el estándar de oro de la
vía aérea definitiva, uno de sus posibles inconvenientes es la dificultad en la evaluación de la
GCS. El edema extenso de la glotis y el hematoma retrofaríngeo por fractura de la columna
cervical complica la intubación orotraqueal. La intubación nasotraqueal esta generalmente
contraindicada en pacientes con fractura de tercio medio facial conminutada debido al temor
de la penetración iatrogénica del tubo a través de la fractura de la base del cráneo asociada.
En un estudio realizado por Rosen et al. en 82 pacientes con fracturas del tercio medio
facial, no se observó incidencia de dicha penetración del tubo. Los autores observaron que
esta complicación potencial es un asunto de interés sólo en las fracturas de la base del
cráneo anterior central. Del mismo modo, sólo se han descrito tres casos de desplazamiento
intracraneal iatrogénico en la literatura. Por lo tanto, la intubación nasotraqueal no es una
contraindicación absoluta en el trauma maxilofacial; de hecho, puede ser el modo preferido
de intubación en pacientes conscientes ya que esta no necesita manipulación del cuello o
premedicación para la sedación y relajación muscular. El fracaso para conseguir la
intubación orotraqueal requerirá del uso de dispositivos supraglóticos (LMA) hasta obtener
una vía aérea definitiva. No parece que estos dispositivos eviten la aspiración y es probable
que exageren las náuseas, la resistencia de la vía aérea, y el efecto del decúbito prono
(orofaríngeo). Un paciente con lesión laríngea también es contraindicación absoluta para la
LMA. La cricotirotomía por otro lado, al tener un aparato en la vía aérea que es adyacente al
campo quirúrgico, podría causar contaminación de la herida y reducir el acceso, cuando se
lleva a cabo la reparación definitiva del trauma maxilofacial por una vía extraoral.

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Maniobra de tracción mandibular. Se efectúa la tracción de la mandíbula hacia arriba y adelante,
colocando los dedos a cada lado de la mandíbula y levantando el ángulo mandibular. Al mismo
tiempo, se trata de abrir la boca, deprimiendo la barbilla con los pulgares (triple maniobra).

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Figure 3. Manejo de la vía aérea en el trauma maxilofacial
Un meta-análisis por Hubble y col. ha demostrado que, cuando se realiza en caso de
emergencia, la tasa de éxito de la cricotirotomía con aguja es de 65,8% y de cricotirotomía
quirúrgica es del 90,5%. A pesar de la popularidad de la traqueotomía percutánea en los
últimos años, no hay evidencia científica de que la técnica cerrada sea superior o más fácil
que la traqueotomía estándar en caso de emergencia. Una traqueotomía semiabierta es una
alternativa innovadora en pacientes con lesión de columna cervical y tráquea no palpable.
Esto se consigue mediante la realización de una incisión en la piel 2-3 cm para exponer la
fascia pretraqueal y posteriormente continuar con un método percutáneo.
Columna cervical y traumatología maxilofacial
Ante un traumatismo maxilofacial complejo, se debe considerar siempre una fractura de la
columna cervical a menos que se demuestre lo contrario. La incidencia es baja y va de 1% a
10% en todo trauma maxilofacial. Debido a su proximidad, cualquier fuerza de tal magnitud
que cause fracturas faciales, potencialmente puede traumatizar la columna cervical y sus
inserciones ligamentosas.
El manejo de la columna cervical después de una lesión maxilofacial es un área de mucho
debate y discusión. El conocimiento clínico sobre el estado de la columna cervical se
desarrolla utilizando las tres pruebas más comúnmente utilizadas en los protocolos de
decisiones basadas en: los criterios Nexus, la Regla Canadiense de la Columna Cervical y
los criterios de Harborview. En los pacientes que están despiertos, puede ser implementado
un protocolo de manera efectiva mediante un examen clínico detallado; sin embargo, en un
paciente inconsciente, no es posible. El manejo de estos pacientes depende de la
exploración clínica, el riesgo y el examen radiográfico como la radiología simple, la
tomografía computarizada sin contraste, la radiografía dinámica de flexión/extensión,
imágenes por resonancia magnética, y fluoroscopia dinámica. En general, sin exámenes
radiográficos, al paciente se le puede excluir una lesión de la columna si presenta lo
siguiente:
- Paciente con una perfecta condición neurológica (GCS normal)
- No déficits neurológicos
- No evidencia de intoxicación con drogas (alcohol, otros)
- Ausencia de dolor/sensibilidad en la línea media posterior de la columna cervical
- No existen otras lesiones dolorosas que distraigan al paciente
Sin embargo, hay un continuo debate sobre la credibilidad de estos protocolos clínicos en la
valoración de la columna cervical sin la ayuda de la evaluación radiográfica. El estudio de
imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección
anteroposterior, una lateral de C1 a C7 (debe verse al menos hasta la carilla superior de D1,
ya que la región cervical baja es el sitio más frecuente del trauma) con tracción de los brazos
o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra
C1 y C2 en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia, es la
lateral de C1 a C7. Si las radiografías de la columna cervical son normales pero el paciente
tiene dolor cervical debería obtenerse una radiografía en flexión/extensión (movimientos
activos por parte del paciente y acompañados por un integrante del equipo de trauma,
preferentemente, traumatólogo o neurocirujano). Algunos consideran a los estudios
dinámicos (flexo-extensión) potencialmente peligrosos recomendándose la utilización de la
TC.

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En un paciente neurológicamente inestable, debe inmovilizarse la columna cervical,
independientemente del tipo de lesión. El método universalmente aceptado en el manejo de
la columna cervical incluye movimiento en bloque y uso de correas, collarines rígidos (como
el collarín cervical de Philadelpia) y la estabilización manual en línea. Estos métodos de
manejo son más bien emocionales y carecen de base científica adecuada, especialmente en
pacientes conscientes. Sin embargo, el hecho generalmente aceptado es que la aplicación
del collarín protege y estabiliza la columna cervical temporalmente hasta que se realice el
tratamiento definitivo. El collarín cervical debe ser aplicado por una persona con experiencia
y/o capacitada para eso. Debe estar muy bien asistido por un ayudante para mantener la
inmovilización mientras se coloca el collarín teniendo cuidado de no comprimir el cuello. Las
colocaciones incorrectas de los collarines están implicadas en la obstrucción de las vías
respiratorias y tal vez incremente la presión intracraneana al afectar el retorno venoso desde
el cerebro. Esto complica la lesión en la cabeza y aumenta la fuga de líquido cefalorraquídeo
en las fracturas de base de cráneo y crea problemas durante la reparación quirúrgica de las
lesiones maxilofaciales.
Los conceptos erróneos que acarrea la inmovilización de la columna después de un
traumatismo, descrito por Benger et al, son los siguientes:
- La lesión de la columna cervical es una complicación potencial en pacientes con
trauma.
- El movimiento adicional de la columna cervical después de un traumatismo causa un
daño adicional a la columna cervical
- El uso de collarines cervicales ayuda en la inmovilización y estabiliza la columna
cervical
- Como medida de seguridad, se puede aplicar a todos los pacientes, ya que es
"inofensivo."
El paciente traumatizado puede tener una lesión inestable de la columna. Sin embargo, la
incidencia es baja (1,7%), de los cuales sólo el 0,1% muestra importantes problemas
neurológicos.
Hauswald et al. no encontraron diferencias convincentes en eventos neurológicos en un
estudio comparativo entre dos países, en el que no sigue una estricta inmovilización de la
columna y otro no en 454 pacientes. Se puede concluir que en el impacto inicial del trauma
puede causar lesión medular, sin embargo, un movimiento o manipulación cuidadosa del
cuello es poco probable que cause más daño. Además, incluso en caso de lesión no
diagnosticada, el dolor y el espasmo muscular son excelentes sistemas de protección,
superior a cualquier dispositivo de aplicación externa. En los pacientes conscientes se busca
encontrar una posición estable adecuada que este más acorde a su tipo particular de daño.
La aplicación del collarín cervical es lógico en los pacientes que son incapaces de proteger
su columna vertebral como en un paciente inconsciente o paciente bajo la influencia de
drogas. También es razonable cuando el estado general del paciente está deteriorándose, o
el manejo del paciente requiera sedación y anestesia. Sin embargo, un collarín
perfectamente aplicado por personal capacitado permite un mínimo de 30° de movimiento de
flexión/extensión/rotación del cuello. Ben-Galim y col. ha demostrado que hay un promedio
7.3 mm de hiperextensión entre C1 y C2 mientras se lleva puesto un collarín. Otro estudio en
cadáveres revelo que se produce una importante cantidad de movimiento en la columna
cervical mientras se coloca o retira los collarines. Si esto es así, los estudios han
demostrado que inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado ofrecería una
mejor protección e inmovilización que un collarín rígido. Por otra parte el collarín
cervical se ha asociado con una serie de desventajas que incluyen el acceso para la

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intubación orotraqueal, el reducido acceso venoso central, aumento de la presión
intracraneana y problemas con el manejo quirúrgico del trauma maxilofacial. Por tanto, el
collarín utilizado en el servicio de urgencias o medio prehospitalario no proporciona ningún
beneficio ni protección contra lesiones secundarias. No hay evidencia científica para eso. No
obstante, se recomienda el uso del collarín cervical teniendo en cuenta el hecho de
que todos los servicios de urgencias y medios prehospitalarios no pueden ser
equipados de manera óptima para un transporte conveniente y cuidadoso.
Circulación y control de la hemorragia
Después de asegurar la vía aérea y hacer frente a los problemas respiratorios, se debe
prestar atención a la circulación. Las lesiones maxilofaciales son muy propensas a
hemorragias masivas y puede amenazar la vida en 1,4% a 11% de casos. El colegio
americano de cirujanos define hemorragia masiva (tipo III) como toda aquella en la que se
ha perdido entre un 30 a un 40% del volumen sanguíneo, lo que se traduce en hipotensión,
taquicardia sobre 140, taquipnea, oliguria, ansiedad y confusión. Para que una hemorragia
así ocurra en forma aguda tiene que existir una lesión grave de grandes vasos y órganos
altamente perfundidos. En la cara existe una excelente irrigación, pero la mayoría de los
vasos son de pequeño calibre y relativo bajo flujo. El problema es que no se le da la atención
necesaria en la evaluación primaria y secundaria. Además, el sangrado del cuero cabelludo
puede pasar inadvertido con el paciente en posición supina inmovilizado y el sangramiento
de tercio facial medio e inferior, pueden ser deglutidos y pasar a la vía digestiva. Esta falta
de atención y demostración clínica puede hacer que la hemorragia proveniente de estas
zonas sea relevante no en forma inmediata, pero sí después de algunas horas. De esta
manera, fracturas faciales como de huesos propios nasales y mandibulares simples, pueden
sangrar de a poco durante algunas horas, causar compromiso hemodinámico diferido y
requerir resucitación agresiva. Una de cada diez fracturas faciales presenta sangrado
significativo. Las lesiones del tercio medio facial o mayores, sangran con mayor rapidez y
pueden convertirse prontamente en significativas. Los principales vasos involucrados son la
arteria etmoidal, rama de la oftálmica y la arteria maxilar interna rama de la carótida externa.
En la mayoría de casos, el sangrado puede ser fácilmente controlado, y la epistaxis rara vez
es grave y va desde el 2% al 4% de todos los traumas faciales surgiendo de la arteria
maxilar interna, creando dificultades en el control de la hemorragia. Es importante diferenciar
el sangrado de la fractura de la base del cráneo de las hemorragias orales mediante una
cuidadosa observación de la faringe por laceraciones y desgarros. En pacientes con
múltiples lesiones maxilofaciales hay que tener cuidado, dado que pueden entrar en shock
hemorrágico a pesar de que sólo han sido reportados el 1,4% de casos. Cuando existe
shock hemorrágico en el contexto de un paciente politraumatizado, es muy poco probable
que las lesiones faciales sean la única causa del shock, por tanto hay que vigilar el posible
sangrado de otros lugares y cualquier otra causa de shock no hipovolémico. En posición
supina, el sangrado hacia la orofaringe y la ingestión de sangre en un paciente consciente
puede causar vómitos por lo tanto, puede poner en riesgo la vía aérea. Entonces, el
propósito de la hemostasia en un paciente con traumatismo maxilofacial, es doble, es decir,
proteger la vía aérea y reducir la pérdida de sangre.
El control de la hemorragia se puede lograr mediante taponamiento a presión, reducción
manual de las fracturas, taponamiento con balón, sutura de todas las lesiones de
partes blandas y en casos severos con angiografía seguida de embolización arterial
selectiva o, en algunos casos, con ligadura directa de la arteria carótida externa (ACE)

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[Figura 4]. Los taponamientos nasales anteriores se deben hacer con Jelonet, porque la
gasa y el algodón se resecan rápidamente y forman una costra que sangra y duele cuando
se retira, además de que facilita la infección. La gasa Jelonet mantiene húmeda la zona, de
modo que es más fácil retirarla. Existen materiales sintéticos comprimidos, como los tapones
de Merocel, que pueden ser con ventilación o sin ella; su costo es más elevado y no se
encuentran en todos los servicios de urgencia, pero tienen la ventaja de que se pueden
introducir con más facilidad y se expanden rápidamente al hidratarlos con suero, de modo
que permiten lograr una excelente compresión. Con respecto al taponamiento posterior, es
habitual el uso de la sonda Foley, pero la experiencia con este tipo de material es mala,
porque tiende a desplazarse, de modo que no corta el sangrado y produce necrosis, con
lesión de la columela. Se recomienda efectuar el taponamiento nasal posterior con un
paquete de gasa, con el lino más grueso disponible o con simple pitilla, haciendo una
especie de paquete enrollado de tres o cuatro centímetros de longitud, dejando riendas
largas en ambos extremos. Se debe dejar de lado la idea de que si hay trauma facial no se
puede pasar nada por la nariz, mito que se originó en rarezas, como que una sonda Foley
penetró al encéfalo, pero, si el cirujano conoce la anatomía, sabe que la sonda debe ir por el
piso de la fosa nasal, directo hacia atrás. La epistaxis severa puede continuar incluso
después de realizar correctamente el taponamiento nasal anterior y posterior [Figura 5].
Sakamoto et al. encontró que el taponamiento con balón de sonda Foley y la ligadura de la
ACE no resuelve el 72,2% de las epistaxis. El taponamiento con balón en fracturas
conminutadas del tercio medio facial, debe utilizarse con precaución, ya que puede causar el
desplazamiento de fragmentos óseos a las órbitas y el cerebro. El taponamiento con sonda
Foley u otro tipo de balón nasal es poco controlado y tiene el riesgo de producir isquemia en
mucosas y piel con la consiguiente necrosis y formación de escaras.
La efectividad de la exploración quirúrgica y la ligadura de la ECA, en particular en los casos
de fracturas naso-etmoido-orbitarias, son ineficaces debido a los vasos colaterales
provenientes de la arteria carótida interna en esta región. Ante una hemorragia que no
responde a los métodos no invasivos, el método de elección es la angiografía y la
embolizaciónarterial selectiva. Sin embargo, el uso de la embolización arterial en el
manejo de la epistaxis no es recomendada por muchos autores excepto en lesiones por
arma de fuego en la zona de las anastomosis del sistema de la carótida externa e interna.
Sin embargo, estas anastomosis presentan un mayor riesgo de paso de material embólico al
cerebro causando graves problemas neurológicos. Las complicaciones de la embolización
selectiva se han reportado en un 50% de casos, que incluyen parálisis del séptimo par
craneal, trismus, necrosis de la lengua, ceguera, migración de los émbolos por la carótida
interna, y finalmente un stroke. La embolización selectiva suele ser ineficaz para controlar
múltiples focos de sangrado en el territorio facial ricamente irrigado, requiere tener un equipo
de alto costo, disponible siempre, muy rápido y eficaz en la realización de procedimientos en
pacientes hipovolémicos, y que considere las posibles complicaciones graves secundarias a
la embolización, como la isquemia de tejidos no deseados. Una vez controlado el sangrado
las lesiones maxilofaciales no siempre requieren una corrección temprana. Deben ser
colocadas dos grandes vías IV para reemplazar la pérdida de líquidos; del mismo modo, se
deben excluir otros sangrados ocultos del tórax, abdomen, encefálico y lesiones vasculares
de otros órganos vitales. Si está presente una coagulopatía debe corregirse. La
estabilización temporal del paciente permite cualquier reanimación más, los exámenes
clínicos y radiográficos, y el tratamiento definitivo.
Nosotros definimos una hemorragia facial activa y significativa secundaria a un trauma
maxilofacial, a todo sangramiento evidente por cavidades naso-orales, heridas faciales u otro

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orificio facial que no cede con la compresión y el taponamiento nasal inicial en el servicio de
urgencia. En todos estos casos se asegura una vía aérea permeable y se obtiene una vía
venosa periférica, para la reposición de volumen y eventual transfusión sanguínea. Ante la
imposibilidad de controlar el sangrado con el taponamiento anterior, el paciente es
estabilizado hemodinámicamente y llevado a pabellón, donde bajo anestesia general,
adecuada iluminación y aspiración central, se procede a realizar el control de la hemorragia
a través de sutura de heridas y taponamiento. Después de detenida la hemorragia, se
procede a la reducción y osteosíntesis de las fracturas faciales en forma precoz (días
después del taponamiento). La reducción y contención de las fracturas puede ser también
una medida adicional de control de la hemorragia y solución definitiva del problema.
Cuando hay heridas en la cara no se deben efectuar pinzamientos a ciegas, porque son
fácilmente controlables por compresión y la frecuencia de lesiones del nervio facial es muy
alta.
Figura 4. Manejo de la hemorragia en el trauma maxilofacial

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Figura 5. El taponamiento nasal anterior y posterior es generalmente la primera opción para el
sangrado maxilofacial severo
Conclusión
La gravedad de las lesiones maxilofaciales radica en el hecho de que suponen una amenaza
inmediata para la vida del paciente como consecuencia de su proximidad a la vía aérea y al
cerebro. De todos modos, cada caso es único; por lo tanto, el manejo es un desafío incluso
para el más experimentado de los profesionales. En cualquier escenario, ningún enfoque de
tratamiento puede ser descrito como seguro y sin defectos. La necesidad de la hora es un
abordaje múltiple que requiere una colaboración entre varios departamentos. Mientras que
los nuevos desarrollos tecnológicos y materiales han ayudado a aliviar la situación, es la
intervención oportuna, la habilidad, y la tranquilidad del personal de emergencia, y los
cirujanos lo que cuenta.
WEB

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Traducción de:
http://www.onlinejets.org/article.asp?issn=0974-
2700%3Byear%3D2016%3Bvolume%3D9%3Bissue%3D2%3Bspage%3D73%3Bepage%3D
80%3Baulast%3DJose