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Fx faciales: Diagnóstico y manejo
- 1. Fracturas nasales y faciales Dra Nadia B. Villanueva Ramos R1 ORL y CCC
- 2. Introducción • Las fracturas nasales son la fractura facial mas común • Hombres: Mujeres 2:1 • Más común entre la 2da y 3era década de vida • Aunque las lesiones pueden ser leves, si no se tratan adecuadamente, a largo plazo puede acarrear complicaciones.
- 3. Anatomía
- 6. Patofisiología • Variables: fuerza, dirección del impacto, naturaleza del objeto impactante, edad del paciente. • Jóvenes Luxación de segmentos mayores • Viejos Fracturas conminutas (huesos frágiles) • Niños Fracturas en tallo verde
- 7. • Las lesiones del septo son uno de los elementos cruciales para ocasionar deformidad y disfunción • Las porciones del septo que suelen lesionarse más frecuentemente: – Ángulo superior septal – Área central-dorsal del cartílago cuadrangular – Porción posterior de la lámina perpendicular del etmoides
- 9. Por la dirección del impacto • LATERALES – Más comunes, mejor pronóstico – 1. Fx hueso nasal ipsilateral ++ – 2. Fx huesos nasales y septum – 3. Fx de proceso frontal del maxilar y hueso lagrimal • FRONTALES
- 10. Diagnóstico • Historia del traumatismo • Cambios funcionales – Anosmia persistente o hiposmia se ha reportado en un 5% de pacientes con traumatismo en la cabeza resolviéndose espontáneamente en 1/3 de los casos • Antecedentes médicos
- 11. Exploración física • Clave para el diagnóstico – Desviación, asimetría – Epistaxis, edema nasal, equimosis periorbitaria
- 12. Exploración física externa • Frontal: desviación de la pirámide nasal, colapso de huesos nasales o cartílagos laterales superiores, ensanchamiento de dorso • Lateral: Giba dorsal o colapso del perfil nasal • Inferior: desviación de la columnela • Colapso de la fosa nasal • Probar movilidad de los huesos nasales
- 13. Exploración física interna • Visualizar todas las superficies mucosas buscando desgarros, hematomas o sangrado activo
- 14. Imagen • Radiografía: No tienen un rol en el manejo de fracturas nasales sin embargo se siguen pidiendo – Hasta 66% son falsos positivos – Difícil distinguir entre fracturas nuevas y viejas (solo 15% cura por osificación) – Difícil detectar lesiones cartilaginosas • Tomografía: para casos mas severos en los que se sospecha de otras fracturas faciales.
- 15. Manejo Intervención aguda • ABC • Control de epistaxis • Tx inicial con métodos quirúrgicos como cauterización endoscópica o ligadura de vasos es una alternativa.
- 16. Tiempo de reducción • ESCENCIAL PARA OBTENER LA MEJOR ALINEACIÓN POSIBLE • El desarrollo de tejido fibroso es el factor limitante para una reducción exitosa. – 10 y 14 días post-traumatismo – Se recomienda dejar pasar 2-3 días después del traumatismo para disminuir edema, aunque si el paciente llega 1-2 hrs después del golpe, se puede intervenir.
- 17. Reducción abierta vs. cerrada • El tratamiento más adecuado para una fractura nasal es la que sea menos invasiva, corrija la deformidad y no tenga complicaciones a largo plazo. Cerrada: lesión simple como fractura unilateral nasal con desplazamiento medial Abierta: traumas severos (hundimiento de la pirámide nasal con esquirlas óseas hacia regiones orbitaria, etmoidal, maxilar) Reducción cerrada es el tx adecuado para la mayoría de las fracturas nasales***
- 18. Reducción cerrada • Se sujetan los huesos nasales con los dedos y gentilmente se aplica presión lateral en dirección opuesta a la desviación
- 20. Reducción cerrada • La reducción cerrada del septum es más complicada que la de huesos nasales por la complejidad de fuerzas ejercidas por estructuras circundantes y por deformidades previas. • Los mejores resultados se obtienen con los forceps de Asch
- 21. Después de la reducción cerrada, se coloca una férula nasal externa.
- 22. Reducción abierta • Inmediata: exposición quirúrgica amplia, reducción, fijación y reconstrucción de estructuras dañadas severamente • Programada: después de 6 meses o más, se corrigen deformidades nasales persistentes usando técnicas standard de rinoplastía
- 23. Fracturas nasales pediátricas • Más cartilaginosa y con menos proyección frontal • Alta incidencia de fracturas faciales • Las fracturas en tallo verde son más difíciles de palpar
- 24. Signos de alerta: • Asimetría • Epistaxis • Edema • Equimosis periorbitaria • Laceraciones en piel • Huesos nasales crepitantes
- 25. • El crecimiento normal de la nariz de un niño depende en gran medida del cartílago septal • Tasa de crecimiento de cartílago septal: – Del nacimiento a los 5 años – 10-14 años niños y 8-12 años niñas • Se prefiere reducción cerrada y si se requiere una abierta, se pospone hasta pasar estas etapas de crecimiento. • Se requiere anestesia general
- 26. Complicaciones • Hematoma septal • Fuga de líquido cefalorraquídeo • Largo plazo: desviación septal, espolones, colapso de la válvula nasal, sinequias, sinusitis, deformidad externa del septum
- 32. Fractura frontobasal • Varias deformidades: depresión central de la frente es la más común • Puede involucrar la pared anterior de los senos frontales y esfenoidales • La clasificación Escher es utilizada para distinguir 4 tipos de fracturas
- 34. En fx de etmoides, por su cercania con la base del cerebro, siempre hay que descartar fuga de LCR o trauma de la base del cuello por lo que se debe consultar con un neurocirugía
- 36. Fracturas orbitales • Ocurren como parte de fractura masiva facial o aisladamente • Mecanismo de lesión: trauma frontal directo
- 37. Fractura “blow out” • Fractura aislada del piso orbitario con una herniación parcial del contenido de la órbita en el seno maxilar
- 38. Tratamiento • No todas requieren cirugía • Entre las indicaciones están: – Atrapamiento de músculos extraoculares – Herniación de contenido orbital – Estudios de imagen revelan incremento de volumen de la orbita • Indispensable contar con un examen de vista por parte de Oftalmología. • Tiempo ideal de intervención: 7-14 días • Reducción y fijación de fragmentos óseos usando miniplacas, alambres interóseos o ambos.
- 39. Fracturas del cigomático • Comúnmente lesionado en traumas de baja velocidad. • Puede ser aislada o compleja – Arco cigomático, borde orbitario, buttress frontocigomático y el cigomáticomaxilar • EF: Pacientes se presentan con hipoestesia de mejillas, pérdida de prominencia de la mejilla, asimetría facial, dificultad para abrir la boca
- 40. • Edema usualmente presente así como hematoma periorbitario
- 42. Imagen
- 43. Manejo • Estabilizar el arco cigomático permite dar una proyección anterior adecuada a la prominencia malar • Para no conminutas y fx simples: reducción cerrada • Para fx con complicaciones orbitarias, trismus, asimetría facial: reducción abierta con fijacion con miniplacas
- 44. Fractura maxilar • Traumas de alta velocidad • Clasificados por Rene Le Fort
- 45. Le Fort 1 • Fractura maxilar transversa • Involucra pared del maxilar medial y anterolateral, alas del pterigoides y el septum en el piso de la nariz • Tx: MMF
- 46. Le Fort II • Piramidal • Causada por un golpe desde arriba hacia la maxila o golpe anterior a posterior • Involucra huesos nasales, foramen, borde y piso orbitario, sutura cigomaticomaxilar, lámina papiracea del etmoides, ala del pterigoide y septum superior • Tx: MMF, considerar fijación de borde inferior de órbita
- 47. Le Fort III • Disyunción craneofacial • Separa al esqueleto facial de la base del cráneo • Involucra sutura nasofrontal, pared y piso orbitario medial y lateral, sutura cigomaticofrontal, arco cigomatico y cigomático, pterigoides y septum • Tx: Fijación de miniplacas
- 48. Fracturas mandibulares • Más comunes en hombres • Sitios más comunes de fractura: cuello del cóndilo, ángulo y región de parasínfisis
- 49. Clasificaciones • Por tipo de fractura: abierta vs. Cerrada, patrón de la fractura, patológica • Clasificación dental: por la presencia de dientes • Clasificación de Angle: por la mordida
- 50. Manejo • Reparar dentro de la primera semana • Fijación mandibulo-maxilar: fx mínimamente desplazadas, fx condilares seleccionadas • Reducción abierta fijación interna: fx conminutas, viejos, fx múltiples, bilaterales, epilepsia • Complicaciones quirúrgicas: osteomielitis, unión fibrosa, hipoestesia de barbilla, necrosis de cabeza del cóndilo, anquilosis de ATM
- 51. GRACIAS
Notas del editor
- Cadaver studies done both by Harrison28 and Murray and coworkers18 found that either frontal or lateral forces produced a consistent C-shaped fracture through the cartilaginous septum and perpendicular plate. Failure to reduce these septal fractures has been shown to be responsible for many cases of decreased nasal projection and lateral deviation found after unsuccessful attempts at closed reduction
- Although there have been many attempts to apply an all-encompassing classification scheme to nasal fractures, the wide variety of injuries has precluded the acceptance of a single system that has practical application. Anatomic descriptions of nasal injuries often focus on the fracture pattern of the nasal bones but do not include cartilaginous components4 or do not describe the involvement of surrounding structures.
- HC: enfocado a la historia de como recibio el traumatismo, si iba manejando, a q velocidad, direccion del impacto, si es niño checar en que asiento iba, si hay lesiones por la bolsa de aire, recordar que de un 30-60 % de mujeres con trauma facial es por violencia domestica o asalto -cambios funcionales: obstruccion o no, sangrado, rinorrea con sabor “dulce-salado” LCR, preguntar por olfato, aunque el edema lo puede disminuir, tons checar despues que se baje el edema -ant medicos: daño nasal previo, deformidad, cx, disnea, alergias, sinusitis
- A complete assessment should always be performed using a routine, stepwise approach so that no details are missed. Multiple- view photographs obtained with the patient’s head positioned in the Frankfort horizontal plane are recommended to accurately document injuries for future comparison after treatment as well as for medical-legal purposes. Plano de frankfort
- Perdida de long nasal: is indicative of telescoping of the bony or cartilaginous fragments and is usually accompanied by an increased nasolabial angle that normally falls between 90 degrees for males and 110 degrees for females. -disruption of the supporting attachment of the alar cartilage to the upper lateral cartilage -movilidad huesos: assessed by grasping the dorsum between two fingers and firmly rocking the pyramid back and forth.
- Areas of increased mobility are suggestive of septal fracture. Although fracture and dislocation of the nasal septum is a common occurrence with nasal trauma, up to 50% of normal individuals without a history of significant nasal injury have a deviated nasal septum Si esta sedado, provocacion de Brown-Gruss: I- compresion tercio superior II-compresion del tercio medio produce deformidad en silla de montar si septum en parte central se daña III-compres tercio inferior muestra hiperrotacion de la punta nasal
- Según lacey, se malinterpretan lineas normales de union de huesos nasales
- -control epistaxis: si se sospecha fractura base craneo, cuidado al hacer el taponamiento, evitar lesion intracraneal
- Ideally, manipulation should be performed before this point, with some preference before 10 days however, some authors have suggested that attempts to reduce nasal fractures can be done as far out as 3 weeks.
- El tx optimo de as lesiones que caen entre lo simple y severo, no está muy claro -solo un numero limitado de reducciones abiertas son necesarias Sin embargo, en la opinion de varios especialistas no estan de acuerdo con los resultados de una reduccion cerrada it has been the reason for many surgeons to look for better results in their management of nasal fractures. Otros han reportado beneficios usando un protocolo empezando por reducciones cerradas progresando a técnicas quirúrgicas abiertas hasta conseguir una nariz funcional y estéticamente aceptable The disadvantages of using open reduction for the majority of nasal fractures are the higher treatment costs and the increased risk of surgical complications
- Inadvertent overcorrection may result in additional fractures of the nasal bones or septum, thereby producing even worse deformity or destabilization
- The most common reason for a failed reduction that is performed within the first week to 10 days is an unreduced septal fracture In an attempt to prevent collapse of the postreduction framework, intranasal packing may be placed under the mobile fracture segments to provide greater internal support. The material is removed after 3 to 5 days but can be left in as long as a week for cases of severe instability. Patients are placed on oral antibiotics during this period to prevent rhinitis and sinusitis.
- the tape is generally thought to help prevent excessive swelling over the dorsum, resist hematoma formation, Se deja de 7-10 dias
- -are quite different than those in adults and often prove to be more challenging to diagnose and manage. -Palpation is also complicated by the presence of facial edema that quickly masks subtle deformities.
- One of the most important factors related to nasal trauma during early life is the risk of damage to the growth centers that are responsible for normal nasal and facial development.
- Because of faster rates of bone healing, realignment in children should ideally be performed within four days of injury for best resultsComminuted nasal and septal injuries that cannot be corrected with closed reduction are likely to produce long-term complications with poor nasal breathing and cosmetic malformation. Several authors have published evidence supporting the use of rhinoplasty in children with such injuries, citing that surgical correction can improve appearance and function without compromising nasal-facial development.
- Hematoma septal: Blood collection under the perichondrium separates the vascular supply from the underlying cartilage, and this results in necrosis within 3 days. Incision and evacuation of the collection is performed, and several small openings are left to allow for dependent drainage. If the hematoma is not treated, bacterial seeding of the collection will result in abscess formation 6 to 7 days after trauma. Contiguous spread of the septal infection can then lead to further complications, such as osteomyelitis, orbital and intracranial abscesses, meningitis, and cavernous sinus thrombosis LCR: CSF rhinorrhea is confirmed with β2-transferrin levels, and the location of the fistula is usually best identified with high-resolution computed tomography scanning.
- The horizontal buttresses are the upper transverse maxillary (yellow), lower transverse maxillary (green), upper transverse mandibular (orange), and lower transverse mandibular (purple) buttresses. The vertical buttresses are the medial maxillary (red), lateral maxillary (blue), posterior maxillary (magenta), and posterior vertical mandibular (purple) buttresses The central midface contains many fragile bones that could easily crumble when subjected to strong forces. These fragile bones are surrounded by thicker bones of the facial buttress system lending it some strength and stability. “pilares”
- in which case the fractures are significant only for sinus function y la cosmetica de cara Pared posterior: ya se considera una fractura de cráneo y se tiene que intervenir neuroquirúrgicamente Clasif: basados en la localizacion y la extension de la lineas de fx -Frontobasal fractures occupy a special place among skull fractures because they are usually an “indirectly open” injury that creates a communication between} the cranial cavity and the environment. Ascending infection can occur via the adjacent paranasal sinuses in frontobasal fractures and can lead to life-threatening intracranial complications (e.g., meningitis, brain abscess).
- Axial computed tomography scans demonstrate a fracture of the anterior and posterior walls of the frontal sinuses ( The coronal scans show air in the cranial cavity (c) and a fracture of the ethmoid roof (d) En fx de etmoides, por su cercania con la base del cerebro, siempre hay que descartar fuga de LCR o trauma de la base del cuello por lo que se debe consultar con un neurocirugía
- Grasa periorbitaria a.Sinus radiograph demonstrates the displaced bone fragments (arrows). b Sinus radiograph of a blow-out fracture shows a typical softtissue density (arrow) caused by herniated orbital contents (“hanging drop” sign). c.Coronal computed tomogram of a blow-out fracture
- Surgical treatment is unnecessary for undisplaced, asymptomatic fractures Limitacion de la mirada o diplopia Causando enoftalmos Mas del 5-10% comparado con el otro ojo Antes de la cx, para determinar Agudeza visual y rango de movimientos Tmb implantes de muchos materials desde polietileno poroso, titanio hasta cartilago nasal A fracture of the left infraorbital margin has been stabilized by wire and miniplate fixation. The orbital contents are retracted upward with a spatula.
- Dif. Abrir boca cuando se lesiona el arco cigomatico
- 2.Sinus radiograph of a depressed zygomatic fracture on the right side (the patient had been kicked by a horse). b Axial computed tomogram in the same patient shows the displaced body of the zygoma (arrow), which has penetrated the orbital cone from the lateral side.
- Trismus: espasmo de los musc de la masticacion, no pueden abrir la boca, alteracion motora del trigemino
- (upper alveolus becomes separated from upper maxilla “paladar flotante”
- Anquilosis: inmovilidad o movilidfad disminuida de articulaciones