embarazo ectopic o extrauterino

1. EMBARAZO
ECTOPICO
Efrain Olalde Marroquín

2. DEFINICIÓN
-Embarazo cuya implantación ocurre fuera
de la cavidad uterina
- Implantación del blastocisto fuera de la
cavidad endometrial.

3. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A
LOCALIZACIÓN
 TUBARIO 95%
 Ampular
 Itsmico
 Infundibular
 Intersticial
 OVÁRICO
 CERVICAL
 ABDOMINAL
 HETEROTÓPICO

4. EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos.
Incidencia en aumento (global: 1-2% de
embarazos totales)
3-12 por cada 1000 embarazos
Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes
maternas
Edad promedio: 30 años
10 -15% nulíparas

5. FACTORES DE RIESGO -
ETIOLOGÍA

6. ALTO RIESGO:
Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %
Embarazo Ectopico previo 8.3
Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6
Uso de DIU 4.2-4.5
Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1
RIESGO MODERADO:
Infección genital previa 2.5-3.7
Infertilidad 2.1-2.5
BAJO RIESGO:
Cirugía abdominal previa 0.9-3.8
Tabaquismo 2.2-2.5

7. EMBARAZO TUBARIO

8. FRECUENCIA - LOCALIZACIÓN

9. FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-
EMBRION
Alteraciones del
tubario
Inducción de ovulación Mayor número de
oocitos ovulados
Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía
Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad

10. FISIOPATOLOGÍA
 La fecundación se produce fisiológicamente en la
porción ampular de la trompa, donde el cigoto
permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad
uterina, atravesando el ostium tubario, e
implantándose en el endometrio al 7 día de su
fecundación.

11. FISIOLOGÍA TUBARIA
El cigoto es
transportado hacia la
cavidad uterina
gracias a las
contracciones de la
musculatura de la
trompa y al
movimiento de sus
cilios.

12. CUADRO CLÍNICO
Dolor abdominal
Amenorrea
Hemorragia vaginal
Mareo, síncope
Urgencia para defecar
Síntomas gestacionales
Expulsión de tejido
Tríada clásica: 50% de los casos
-Dolor
-Amenorrea
-Hemorragia

13. SÍNTOMAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO EN
SU ETAPA INICIAL.

14. EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO CON
DESPRENDIMIENTO PARCIAL DEL HUEVO

15. EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO TUBARIO

16. ABORTO TUBARIO

17. RUPTURA TUBARICA

18. Signos de irritación peritoneal (Rebote).
* Masa anexial palpable en 30-70%.
* Cervix doloroso a la lateralización (85%).
* Utero aumentado de tamaño en 30%.
* Fondo de saco posterior ocupado (sangre
intraperitoneal).

19.  25 ng / ml o más indica
un embarazo normal.
 15 ng / ml o menos se
asocia a embarazo
ectópico o aborto.

20. ECOGRAFÍA
ABDOMINAL
En el 20% de ectópicos, se observan imágenes
falsas positivas, dentro del útero.
Existencia de líquido en el fondo de saco de
Douglas.
TRANSVAGINAL
En el 5% de los casos, es posible apreciar en la
masa anexial un saco gestacional y embrión
con latido cardiaco.

21. LEGRADO UTERINO
Histología
Reacción decidual del estroma
Ausencia de vellosidades coriales
SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos
hipertróficos e hipercromáticos

22. DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
-Hemorragia uterina después de un periodo de
amenorrea.
-Cérvix blando y agrandado con tamaño igual o
mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de
arena).
-Producto de la concepción totalmente limitado
dentro y firmemente adheridos a endocervix.
* Orificio cervical interno cerrado.
* Orificio cervical externo parcialmente abierto.

23. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.
DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL
(HISTOLÓGICO)
• Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la
inserción placentaria.
• La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por
debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de
la angulación peritoneal de las superficies anterior y
posterior del útero.
• No deben existir elementos fetales en la cavidad
uterina.

24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Aborto incompleto
 Enfermedad Inflamatoria Pélvica
 Folículo ovárico roto
 Dolor abdominal
 OTROS:
Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis
ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma
degenerado, etc.

25. TRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico

26. METOTREXATE
 Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de este
modo actúa sobre células de rápido crecimiento
como las células trofoblásticas
 Puede afectar a órganos nobles (médula ósea,
sistema digestivo)
 Indicado en pacientes estables
hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con
riesgo anestésico y que tienen la necesidad de
conservar la trompa.

27. INDICACIONES
* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)
* Deseo de fertilidad futura
* βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo <
15.000 mUI/mL
* Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)
* Visualización laparoscópica completa del ectópico
* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES
* Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal
* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
* Ulcera péptica activa
* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000
* (Pobre cumplimiento de la paciente)
* Actividad cardiaca fetal
METOTREXATE

28. ADMINISTRACIÓN METROTREXATE
 Monodosis:
- 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1
vez,
pudiendo repetirse hasta 3 veces.
- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis
separadas
por 2 horas.
 Multidosis:
- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con
leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4
dosis.
- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.

29. LAPAROTOMÍA
LAPAROSCOPÍA
Salpingostomía
Salpingectomía.
Ooforectomía.
HTA.

30. Tratamiento quirúrgico
INDICACIONES:
Embarazo ectópico roto
Diámetro mayor de 4 cm
Persistencia del dolor por
más de 24 horas
Necesidad de una
laparoscopia para
establecer el diagnóstico
Embarazo heterotópico
CIRUGÍA RADICAL
(SALPINGECTOMÍA)
Hemorragia incontrolable
Lesión extensa de la
Embarazo ectópico
recurrente en la misma
trompa
Paridad satisfecha
(esterilización)
PROCEDIMIENTO
CIRUGÍA CONSERVADORA
Ectópico ampular:
salpingostomía
Ectópico ístmico: resección
segmentaria
Ectópico abortándose por
la fimbria: expresión de la
fimbria

31. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROTOMIA
Inestabilidad hemodinámica
Inexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia
de recursos técnicos)
Laparoscopia muy difícil
SEGUIMIENTO
Determinación semanal de βHCG hasta que se
encuentre menor de cinco mUI/mL
En ectópico persistente: Metotrexate

32. EE OVÁRICO
 0.1- 1% de todos los E.E.
 Embarazo ovárico primario:
Cuerpo lúteo en la pared del
saco gestacional.
Trompa indemne
especialmente la fimbria.
Trompa separada del ovario.
 Embarazo ovárico secundario
 Uso de DIU está asociado a
>riesgo

33. Diagnóstico precoz difícil
Puede simular un aborto espontáneo con
hemorragia del cuerpo lúteo
Tratamiento:
Resección quirúrgica en cuña del ovario
Ooforectomia

34. EE CERVICAL
 Incidencia 1/9000 partos
 Factores de riesgo más frecuentes son:
 Aborto provocado con legrado
 Cirugías a nivel de cuello
 Fertilización in vitro
 Conización
 Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del
cuello llegando a los vasos uterinos

35.  Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico
 Puede confundirse con una neoplasia cervical
Bp  hemorragia profusa
 Tratamiento:
- Metotrexate si no presenta hemorragia importante
- Legrado de endocervix (generalmente
fracasa)
- Histerectomía abdominal

36. EE ABDOMINAL
 Tipo más raro y grave de EE
 Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas
 Embarazo Abdominal Primario
Ambas trompas y ovarios deben ser normales
No hay evidencias de fístulas
El embarazo no se relaciona con la fimbria
 Embarazo Abdominal Secundario
Aborto tubario
Perforación uterina
Histerectomía subtotal

37.  Diagnóstico precoz es esencial  el
desprendimiento de placenta puede llevar a
una hemorragia severa (generalmente
después de 15 a 20 semanas)
 Sospechar: dolor abdominal recurrente y
movimientos fetales muy perceptibles.
 Confirmación  Ecografía
 Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la
indemnidad de las membranas ovulares

38.  Tratamiento quirúrgico
 remoción del feto y membranas
ovulares por laparotomía.

39. EE HETEROTÓPICO
Existencia simultanea
de dos o más sitios
de implantación
embrionaria.
Incidencia:
1: 2600-7000 en
población general.

40. PRONÓSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un
nuevo embarazo:
-38 % de ellos resulta en un nacido
vivo
-Los restantes
Repiten un embarazo ectópico
Hacen un aborto espontáneo

41. BIBLIOGRAFÍA
• Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591
• Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006
• Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno,
2003.
• Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic
pregnancy.
• Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.
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