Hc pediatria 1

PAULINACARRASCO CHINLLE GRUPO:11 A
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
Anamnesis
DATOS DE FILIACIÓN:
 NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 01
 LUGAR DE HISTORIA CLINICA: HOSPITAL ROBERTO GILBERT
 FECHA DE HISTORIA CLINICA: 24 DE JUNIO DEL 2016
DEL PACIENTE
 NOMBRE: BENAVIDES RONQUILLO ALLAN
 FECHA DE NACIMIENTO: 5 DE JULIO 2007
 SEXO: M
 ESCOLARIDAD: PRIMARIA ( 5º AÑO BASICO)
 RELIGIÓN: CATOLICO
 ETNIA: MESTIZO
 TIPO DE SANGRE: O+
 LUGAR DE PROCEDENCIA: GUAYAQUIL
 LUGAR DE RESIDENCIA: GUAYAQUIL
 EDAD: 9 AÑOS
 FECHA DE INGRESO: 21 DE JUNIO DEL 2016

DEL ACOMPAÑANTE
 NOMBRE: CARLOTA DIANETH RONQUILLO
 PARENTESCO: MADRE
 LUGAR DE RESIDENCIA: GUAYAQUIL
 LUGAR DE PROCEDENCIA: GUAYAQUIL
 EDAD: 30
 ESTADO CIVIL:UNIDA
 INSTRUCCIÒN: NIVEL SUPERIOR
MOTIVO DE CONSULTA:
TOS – DIFICULTAD RESPIRATORIA
EVOLUCIÒN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN CON
ANTECEDENTE DE ASMA DESDE HACE 4 AÑOS, CARACTERIZADO POR
PRESENTAR TOS SECA, DE HORARIO INDETERMINADO ACOMPAÑADO DE
DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS, QUE SE EXACERBA CON LAS
ACTIVIDADES COTIDIANAS Y MEJORA CON EL REPOSO PACIENTE RECIBE
MEDIACIÓN CON SALBUTAMOL (2 PUF CADA 15 MINUTOS POR 6 OCASIONES)
CON LO CUAL NO SE OBSERVÓ MEJORÍA. PACIENTE PRESENTA
EXACERBACIÓN DE LOS SÍNTOMAS POR LO CUAL ES INGRESO POR
EMERGENCIA AL HOSPITAL ROBERTO GILBERT DONDE LLEGA CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA ADEMÁS DE RETRACCIÓN INTERCOSTAL Y
RETRACCIÓN SUPRACLAVICULAR MARCADA, TAMBIÉN PRESENTABA UNA
DESATURACIÓN DE 89%, DIURESIS CONSERVADA, FRECUENCIA
RESPIRATORIA DE 60 Y LOS OTROS SIGNOS VITALES NORMALES.
PACIENTE INICIA TERAPIA RESPIRATORIA CON OXIGENO DE ALTO FLUJO
(CÁNULA NASAL) ADEMÁS DE BRONCODILATADOR Y ANTIBIÓTICOS
(CLARITROMICINA 250 MG/5 ML) Y QUEDA EN OBSERVACIÓN
ACTUALMENTE PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE, AUN PRESENTA TOS Y
CONTINUA CON EL TRATAMIENTO

ANTECEDENTES PERINATALES
EMBARAZO
 GINECO-OBSTETRICOS
EMABRAZOS: 01 PARTO: 01 ABORTOS: 00
 Nº DE EMBARAZOS: 01
 EDAD DE EMBARAZO: 21
 INMUNIZACIONES: TODAS
 COMPLICACIONES: NO REFIERE
 ENFERMEDADES
 CRONICAS:NO REFIERE
 INFECCIOSAS:NO REFIERE
 TRAUMAS:NO REFIERE
 CONTROLES: TODOS 12 A 13
 TABACO: NO
 DROGAS: NO
 MEDICAMENTOS: NO REFIERE
 TIEMPO DE EMABRAZO:40 SEMANAS
 SUPLEMENTO ALIMENTICIO: ACIDO FOLICO, HIERRO, VITAMINAS B12
 ALIMENTACIÒN: NORMOPROTEICA NORMOCALORICA
PARTO
 LUGAR: MATERNIDA MARIANITA DE JESUS
 TRABAJO DE PARTO
TIEMPO: 3HORAS SUFRIMIENTO FETAL: NO REFIERE
MANIOBRAS DE EXTRACCIÒN: NO REFIERE (PARTO EUTOCICO)
 VIA DE PARTO: VIA VAGINAL
 PESO: 3500gr
 TALLA AL NACER: 45cm
 PC:35cm

RECIEN NACIDO
 APGAR AL MINUTO Y A LOS 5 MINUTOS :10/10
 TAMIZAJE NEONATAL: PRUEBA REALIZADA CUYOS RESLUTADOS FUERON
NORMALES
 ALIMENTACIÒN : LECHE MATERNA
 PESO:3500 gr
 TALLA: 45cm PC: 35cm
ANTECEDENTES POSTNATALES
 ALIMENTACIÒN : NORMOPROTEICA, NORMOCALORICA
 INMUNIZACIONES:
 BCG: POSITIVO
 ANTI POLIO: POSITIVO
 PENTAVALENTE: POSITIVO
 TOXOIDE TETÁNICO: POSITIVO
 HEPATITIS: POSITIVO
 VARICELA: POSITIVO
 DESARROLLO PSICOMOTRIZ: NORMAL DE ACUERDO CON LA EDAD
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
 ENFERMEDADES ANTERIORES: ASMÁTICO DESDE LOS 5 AÑOS
 INTERVENCIONES QUIRURGICAS: NEGADO
 ALERGIAS: NEGADO
 ACCIDENTES: NEGADO
 TRANFUSIONES SANGUINEAS: NEGADO
ANTECENTES FAMILIARES
 PADRE: DIABETES
 MADRE:NO REFIERE
 HERMANOS:NO REFIEE
 ABUELOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
 VIVIENDA:
MATERIAL: CEMENTO Nº DE HABITANTES: 3
Nº DE PERSONAS: 3
SERVICIOS BASICOS: TODOS
ELIMINACIÒN DE EXCRETAS: SI
ANIMALES DOMESTICOS: NO
 ALIMENTACIÒN FAMILIAR: NORMOPROTEICA, NORMOCALORICA
SIGNOS VITALES
INGRESO AL MOMENTO DE LA HISTORIA
CLINICA
TEMPERATURA : 37,5ºc TEMPERATURA : 37,5ºc
FC: 50 Lat/min FC: 100 Lat/min
FR: 24 r x min FR: 20 r x min
PA: 80/60 mmHg PA: 110 / 70 mmHg
STA.O2: 93% STA.O2: 93%
SOMATOMERIA
 PESO: 29 kg
 TALLA: 1m
 IMC: 23,9
EXAMEN FISICO
OJEADA PREVIA
 SENSORIO :
 COLORACIÒN:
 RESPIRACIÒN:

INSPECCIÒN SOMATICA GENERAL
 ACTITUD Y POSICIÒN:
 BIOTIPO:
 FACIE:
 MARCHA:
 ESTADO NURICIONAL:
 ESTADO DE CONCIENCIA:
 PIEL Y FANERAS:
 SIGNO QUE MAS LLAMA LA ATENCIÒN:
INSPECCIÓN SOMATICA REGIONAL
CABEZA:
CUELLO:
TORAX:
ABDOMEN:
GENITALES EXTERNOS:
EXTREMIDADES:

EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN
TORAX ESTATICO
 FORMA DE TORAX:
 ABOVEDAMIENTO/ RETRACCIONES:
TORAX DIAMINO
 TIPO RESPIRATORIO:
 FRECUENCIA RESPIRATORIA:
 AMPLITUD RESPIRATORIA:
 RITMO RESPIRATORIO:
PALPACIÓN
 PARTES BLANDAS Y DE LA CAJA TORACICA:
 ALTERACIONES DE LA SENCIBILIDAD:
 ROCE PLEURAL:
 FREMITO BRONQUICO:
 ADENOPATIA:
 OTROS:
 ELASTICIDAD TORACICA:
 EXPASION TORACICA:
 VIBRACIONES VOCALES:
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN

EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN
POR FUERA DEL AREA PRECORDIAL
 COLORACION DE LA PIEL Y MUCOSAS:
 APTITUD:
 FORMA DEL TORAX:
 INGURGITACIÓN YUGULAR:
 DANZA CAROTIDEA:
 HIPOCRATISMO DIGITA:L
 EDEMA:
DENTRO DEL AREA PRECORDIAL
 LATIDO APEXIANO:
PALPACIÓN
PORFUERA EL AREA PRECORDIAL
 PULSO:
 ANATOMIA:
 FECUENCIA:
 RITMO:
 SINCRONIA:
 TENSION
 AMPLITUD
 HEPATOMEGALIA:
 ESPLENOMEGALIA:
 EDEMA:

POR DENTRO DEL AREA PRECORDIAL
 AREA DE CHOQUE:
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
 FOCO MITRAL:
 FOCO AORTICO:
 FOCO PULMONAR:
 FOCO TRICUSPIDEO:
 FOCO ACCESORIO DE ERB:
 FOCO MESOCARDICO:

EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO DIGESTIVO
SEGMENTO BUCOFARINGEO
BOCA CERRADA:
BOCA ABIERTA:
GLANDULA SALIVAL:
OROFARINGUE
SEGMENTO ESTOMAGO E EPIGASTRIO
 ESPACIO SEMILUNAR DE TRAUBBE:
 ZONA DE LABBÉ:
 ZONA DOLOROSA DE MENDEL:
 TÉCNICA DE EXPLORACIÓN.
INSPECCION DEL ABDOMEN
 FORMA DEL ABDOMEN: PLANO
 PIEL: LIGERAMENTE DESHIDRATADA
 CICATRICES: PRSENTA CICATRIZ DE 2CM DE LONGITUD POR ENCIMA
DE LA CICATRIZ UMBILICAL
 ESTRÌAS: NO PRESENTA
 CIRCULACION COLATERAL: NO PRESENTA
 EXTRAVASACIONES SANGUINEAS: NO PRESENTA
 VELLO PUBIANO: ACORDE AL SEXO
 ALTERACIONES DEL VOLUMEN: NO PRESENTA

 ABOVEDAMIENTOS:
 DEPRESIONES:
 MOVIMIENTOS ANORMALES:
 ALTERACIONES PERISTÁLTICAS:
PALPACIÒN
PALPACIÒN SUPERFICIIAL
 HIPERTERMIA: NO PRESENTO
 HIPERALGESIA: PRESENTE
 TEJIDO CELILAR SUCUBCUTANEO: CONSERVADO
 TENSION ABDOMINAL : PRESENTE
 REFLEJO ABDOMINAL : PRESENT
PALPACION PROFUNDA
 MANIOBRA DE MATHIEU: A LA PALPACIONHIGADO PALPABLE 2CM
DEBAJO DEL REBORDE COSTAL DE BORDES LISOS Y REGULARES
 MANIOBRA DE GLENARD: HIGADO PALPABLE 2CM DEBAJO DEL
REBORDE COSTAL DE BORDES LISOS Y REGULARES
 MANIOBRA DE BRUGSH: HIGADO PALPABLE 2CM DEBAJO DEL
 MANIOBRA DE CHAUFFARD: HIGADO PALPABLE 2CM DEBAJO DEL
 MANIOBRA DE PRON: SIGNO DE MURPHY --
 METODO DE RASCADO:
 SIGNO DE OLEADA:
 BAZUQUEO GÁSTRICO DE CHAUMEL:
 MANIOBRA DE LEVEN:

PUNTOS DOLOROSOS
 PUNTO DE LA ZONA DE CHAUFFARD Y RIVER: NEGATIVO
 PUNTO DE ORLOWKI: NEGATIVO
 PUNTO DE DEJARDINS NEGATIVO
 PUNTO EPIGASTRICO: NEGATIVO
 PUNTO SOLAR: NEGATIVO
 PUNTO DUODENAL: NEGATIVO
 PUNTO CISTICO: NEGATIVO
 PUNTO DE MAC. BURNEY : NEGATIVO
 PUNTO DE MORO: NEGATIVO
 PUNTO DE LANZ:
 SIGNO DE ROWSING:
DESCRIPCIÒN DE LA PALPACION PROFUNDA (MASA)
 UBICACIÓN: HIPOCONDRIO DERECHO
 TAMAÑO O FORMA: PERA
 CONSISTENCIA: PETREA O LEÑOSA
 SENSIBILIDAD: LEVE MENTE AUMENTADA
AUSCULTACIÓN:

PERCUSION
 HIPOCONDRIO DERECHO: TIMPANISMO Y MATIDEZ HEPATICA
 HIPOCONDRIO IZQUIERDO: TIMPANISMO Y MATIDEZ ESPLENICA
 FLANCO DERECHO: TIMPANISMO
 FLANCO IZQUIERDO: TIMPANISMO
 FOSA ILIACA DERECHA: TIMPANISMO
 EPIGASTRIO: TIMPANISMO
 MESOGASTRIO: TIMPANISMO
 HIPOGASTRIO: TIMPANISMO

EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO RENAL
INSPECCIÓN DEL AREA RENAL
 TUMORES:
PALPACIÓN
 BIMANUAL DE GUYON:
 PELOTEO RENAL:
 MANIOBRA DE GLENARD:
 MANIOBRA DE ISRAEL:
 MÉTODO DE GOELET:
 MANIOBRA DE BELLINGTON
PUNTOS DOLOROSOS RENALES
 PUNTO URETERAL SUPERIOR:
 PUNTO URETERAL MEDIO:
 PUNTO URETERAL INFERIOR:
 PUNTO COSTOMUSCULAR DE GUYON:
 PUNTO COSTOMUSCULAR:
 PUNTO SUPREILIACO LATERAL:
 PUNTO SUPRAINTRAESPINOSO:
 PUNTO INGUINAL:
PERCUSIÓN
 PUÑO PERCUSIÓN DE MURPHI:
AUSCULTACIÓN
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
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EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO GENITO-URINARIO
DESARROLLO PUBERAL
 INICIO DE: TELARCA: PUBARCA:
ADRENARCA:
EDAD DE ESPERMAQUIA:
CICLOS MENSTRUALES: FRECUENCIA: DURACIÓN:
CANTIDAD:
( NUM. TOALLAS PROMEDIO/ DÍA)
DISMENORREA: USO DE ANTICONCEPTIVOS: SI
¿CUÁL? NO NA
SI NO
 TANNER MAMARIO:
GENITALES:
 TANNER GENITAL:
 TANNER PÚBICO:

EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO OSTEOMUSCULAR
A LA INSPECCIÓN, NO SE EVIDENCIAN TUMORACIÓN, MASAS, NÓDULOS,
TOFOS NI ALTERACIONES ANATÓMICAS DE LAS ARTICULACIONES. A LA
PALPACIÓN, AUSENCIA DE MASAS, NÓDULOS, ZONAS HIPERTÉRMICAS,
ZONAS DE HIPERALGESIA, Y CAMBIOS INDICATIVOS DE INFLAMACIÓN.
MOTILIDAD
MOTILIDAD PROPIAMENTE DICHA: SIN LIMITACIONES.
FUERZA: EVALUADA EN ESCALA DE FUERZA QUE OSCILA ENTRE 0 Y 5,
PARA LO CUAL SE OBTUVO:
-MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO: GRADO 4
-MIEMBRO SUPERIOR DERECHO: GRADO 4
-MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO: GRADO 4
-MIEMBRO INFERIOR DERECHO: GRADO 4
TONO: SE OBSERVA TONO NORMAL, SIN PÉRDIDA DEL RELIEVE
MUSCULAR , NI HIPO O HIPERTONÍAS.
TROFISMO: NO SE APRECIA ATROFIA A NIVEL DE MIEMBROS NI LESIONES
PRIMARIAS O SECUNDARIAS DE LA PIEL.
COORDINACIÓN: LA PACIENTE ES CAPAZ DE COORDINAR LOS
MOVIMIENTOS, ASÍ COMO DE REALIZARLOS DE FORMA ALTERNADA.
MARCHA: LA MARCHA NO PRESENTA NINGUNA ALTERACIÓN EN LA
MARCHA.
MOVIMIENTOS ANORMALES: NO SE OBSERVAN NINGÚN TIPO DE
MOVIMIENTOS ANORMALES, TALES COMO TEMBLORES, CONVULSIONES,
MIOCLONIAS, BALISMO, COREA, DISTONÍA, TICS, ATETOSIS, DISTONIAS,
ESTEREOTIPOS, ENTRE OTROS.
MOVILIDAD ARTICULAR
COLUMNA CERVICAL: SE LOGRO REALIZAR LOS MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN
(60º APROXIMADAMENTE), EXTENSIÓN 60º, BALANCEO LATERAL 60º Y
ROTACIÓN.
COLUMNA DORSAL: SE REALIZO MOVIMIENTO DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN Y
LATERALIZACIÓN DE 40º Y LA ROTACIÓN DE 75º
COLUMNA LUMBOSACRA: SE REALIZARON PRUEBAS DE BRAGARD Y
LASEGUE, DANDO AMBAS NEGATIVO.
ART. TEMPOROMANDIBULAR: SE OBSERVARON LOS MOVIMIENTO
NORMALES (VERTICAL, ANTERIOR Y POSTERIOR, Y LATERALES)
HOMBRO: SE ENCONTRARON LOS MOVIMIENTOS NORMALES, FLEXIÓN
180º, EXTENSIÓN 50º, ABDUCCIÓN DE 180º, ADUCCIÓN DE 50º,
ROTACIÓN INTERNA 45º Y LA EXTERNA DE 90º.

ART CODO: ABDUCCIÓN 170º, FLEXIÓN 140º, EXTENSIÓN 0º Y ADUCCIÓN
DE 170º
ART MUÑECA: FLEXIÓN Y EXTENSIÓN 60º, ABDUCCIÓN 20º Y ADUCCIÓN
30º
ART. METACARPOFALANGICAS: FLEXIÓN 90º Y EXTENSIÓN DE 45º
ART. SACROILIACA: SE REALIZO LA MANIOBRA DE VOLKMANN , ERICHSEN
Y LAGUERRE DANDO TODAS NEGATIVO.
ART RODILLA: FLEXIÓN 130º, ROTACIÓN 90º, LA EXTENSIÓN NO SE
REALIZO POR LA LIMITANTE DE LA PACIENTE., SE REALIZO MANIOBRA DE
STEIMAN II, PELOTEO DE LA ROTULA, MC MURRAY, SIGNO DEL CAJÓN Y
DEL BOSTEZO, DANDO TODOS NEGATIVOS.
ART. TOBILLO: EXTENSIÓN 75º, INVERSIÓN DEL TOBILLO 45º, EVERSIÓN
30º Y MOVIMIENTO DE LATERALIZACIÓN.
ART. PIE: DORSIFLEXION 20º, FLEXIÓN 50ºINVERSION SUBASTRAGALINA.
NOTA: LOS MOVIMIENTOS DESCRITOS PARA LAS ARTICULACIONES
COBIJAN AMBOS MIEMBROS.

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