caso clinico purpuraa trombocitopenica

1. CASO CLÍNICO
ALEJANDRO POMA VARGAS

2. DATOS DE FILIACIÓN
 EDAD: 57 AÑOS
 SEXO: FEMENINO
 ETNIA: MESTIZA
 RELIGIÓN: EVANGÉLICA
 ESTADO CIVIL: CASADA
 INSTRUCCIÓN: PRIMARIA INCOMPLETA
 OCUPACIÓN: AMA DE CASA
 RESIDENCIA ACTUAL: BARBONES
 FECHA DE INGRESO: 3/3/2020

3. MOTIVO DE CONSULTA
 EQUIMOSIS
 EXÁMENES DE LABORATORIO ALTERADOS (3000 PLAQUETAS)

4. ENFERMEDAD ACTUAL
 PACIENTE CON APP: HIPERTENSIÓN ARTERIAL HACE 3 AÑOS TRATADA
REGULARMENTE CON ENALAPRIL 20 MG QD REFIERE CUADRO CLÍNICO
DE APROXIMADAMENTE 7 MESES DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR
LA APARICIÓN RECURRENTE Y SIN CAUSA APARENTE DE
MANCHAS/MÁCULAS VIOLÁCEAS NO DOLOROSAS NI PRURIGINOSAS
QUE SE PRESENTABAN CON MAYOR REGULARIDAD EN PIERNAS, BRAZOS,
REGIÓN TORÁCICA ANTERIOR Y CARA QUE REMITÍAN EN UN PROMEDIO
DE 12 A 15 DÍAS (SIENDO AL PRINCIPIO VIOLÁCEAS Y AL FINAL CAFÉS).
 A DICHO CUADRO SE LE AÑADE HACE 3 MESES SANGRADO ABUNDANTE
DE DIFÍCIL CONTENCIÓN SECUNDARIO A ABRASIONES MÍNIMAS
CAUSADAS POR RASCADO, DEBIDO A SU PERSISTENCIA PACIENTE ACUDE
A MÉDICO HACE APROXIMADAMENTE UNA SEMANA PARA VALORACIÓN,
SE ENVÍAN PARACLÍNICOS DONDE SE EVIDENCIAN PLAQUETAS DE 3000 Y
SE RECOMIENDA SU INGRESO.

5. SIGNOS VITALES
 FC: 60 lpm
 TEMPERATURA AXILAR: 36.6 °C
 SpO2: 97% con FiO2 de 21%
 Tensión Arterial: 146/92 mmHg
 FR: 16 rpm

6. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
 Talla: 1.49 m
 Peso: 67.7 kg
 IMC: 30.4
 Cintura 105.7 cm
 Cadera: 108.6 cm
 ICC: 0.97

7. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
 PIEL Y FANERAS:
 PIEL: Presencia de máculas y manchas cafés, no sobreelevadas, no dolorosas a
la palpación, no responden a la digitopresión en región abdominal y en tercio
superior de brazo izquierdo.

8. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
 OJOS: pterigión en ojo derecho, leucocoria en ojo izquierdo.
 CUELLO: danza carotidea, ingurgitación yugular que no se intensifica a la
palpación profunda en hipocondrio derecho

9. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
 CARDIACO:
 SE PALPA CHOQUE DE PUNTA EN 5TO ESPACIO INTERCOSTAL, LÍNEA AXILAR
ANTERIOR; R1R2 RÍTMICOS, NORMOFONÉTICOS, SINCRÓNICOS CON EL
PULSO; SE AUSCULTA SOPLO HOLOSISTÓLICO II/IV EN FOCO PULMONAR.
 DIGESTIVO:
 SE OBSERVA ABDOMEN GLOBULOSO CON MÚLTIPLES MÁCULAS CAFÉS; SE
PALPA HÍGADO A APROXIMADAMENTE 4 CM DE REBORDE COSTAL.
 III PAR CRANEAL:
 REFLEJO CONSENSUAL AUSENTE AL ESTIMULAR OJO IZQUIERDO

10. LISTA DE PROBLEMAS
 EQUIMOSIS
 SANGRADO DE DIFICIL CONTENCIÓN CON ABRASIONES MÍNIMAS
 PLAQUETAS 3000
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL MAL CONTROLADA
 OBESIDAD GRADO I
 PTERIGIÓN DERECHO
 LEUCOCORIA IZQUIERDA
 INGURGITACIÓN YUGULAR
 DANZA CAROTÍDEA
 CARDIOMEGALIA
 SOPLO SISTÓLICO EN FOCO PULMONAR II/IV QUE SE INTERSIFICA CON RC
 HEPATOMEGALIA
 ENALAPRIL 20 mg VO QD

11. ANÁLISIS SINDRÓMICO
 SX. PURPÚRICO:
 FACTORES ASOCIADOS:
 MÁS FRECUENTE EN MUJERES
 NO ES NECESARIO EL APF
 RARAMENTE SE ASOCIA A HEMARTROSIS
 SIGNOS:
 PETEQUIAS Y EQUIMOSIS ESPONTÁNEAS EN PIEL Y/O MUCOSAS
 TIEMPO DE HEMORRAGIA PRONLONGADO
 DURACIÓN DEL CUADRO: BREVE
 FRAGILIDAD CAPILAR POSITIVA
GUARDERAS C, (1983) EL EXAMEN MÉDICO. QUITO-ECUADOR. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

12. ANÁLISIS SÍNDROMICO
 SÍNDROME PURPÚRICO + 3000 PLAQUETAS
SÍNDROME PURPÚRICO
DEBIDO A TROMBOCITOPENIA

13. ANÁLISIS TOPOGRÁFICO
 ENTIDAD CAUSADA POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN O
AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA.

14. ANÁLISIS ETIOLÓGICO
 PÚRPURA DEBIDA A TROMBOCITOPENIA: CONJUNTO DE SIGNOS Y
SÍNTOMAS ANTES DESCRITOS MÁS LA EVIDENCIA DE
TROMBOCITOPENIA. LA MISMA SE CLASIFICA EN:
 PURPURA TROMBOCITOPÉNICA DE CAUSA DESCONOCIDA:
 PTI Y PTT
 SECUNDARIA A INFECCIONES, INTOXICACIONES Y COLAGENOSIS:
 SECUNDARIA A OTROS CUADROS HEMATOLÓGICOS
 LEUCEMIAS, ANEMIAS APLÁSTICAS, HIPERESPLENISMO
GUARDERAS C, (1983) EL EXAMEN MÉDICO. QUITO-ECUADOR. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

15. ANÁLISIS ETIOLÓGICO:
DISCUSIÓN
 SE DESCARTA SÍNDROME PURPÚRICO SECUNDARIO A OTROS CUADROS HEMATOLÓGICOS PORQUE LA
PACIENTE NO MUESTRA SIGNOS DE INFECCIÓN A REPETICIÓN Y A LA PALPACIÓN NO HAY
HEPATOESPLENOMEGALIA; ADEMÁS LA PACIENTE TENÍA UN HEMOGRAMA AL MOMENTO DE
CONSULTAR DONDE LA ÚNICA ALTERACIÓN ERA LA PLAQUETOPENIA SEVERA (3000)
 ADEMÁS POR SUS ANTECEDENTES NULOS DE EXPOSICIÓN A TÓXICOS INDUSTRIALES, DROGAS,
AUSENCIA DE FIEBRE, SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL Y FORMULA LEUCOCITARIA NORMAL EN EL
HEMOGRAMA QUE LLEVÓ AL MOMENTO DE CONSULTAR; ADEMÁS DE SOLO CONSUMIR ENALAPRIL QUE
NO TIENE RELACIÓN CON TROMBOCITOPENIA AISLADA SINO CON AGRANULOCITOSIS Y ANEMIA EN
CASOS RAROS SE DESCARTA LA PURPURA TROMBOCITOPÉNICA SECUNDARIA A INFECCIONES,
INTOXICACIONES.
 LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA EN LA ETIOLOGÍA AUTOINMUNE ES EL
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, PERO LA PACIENTE NO TENÍA SIGNOS NI SÍNTOMAS COMO ERITEMA
MALAR, DISCOIDE, CABELLO QUEBRADIZO, SEROSITIS, TENÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PERO ERA DE
NATURALEZA PRIMARIA; SIN EMBARGO DEBIDO A LAS MÚLTIPLES FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO, SE DEBEN PEDIR PRUEBAS PARA PODER DESCARTAR SU EXISTENCIA.

16. ANÁLISIS ETIOLÓGICO
 POR LO ANTES DESCRITO CLÍNICAMENTE EL DIAGNÓSTICO MÁS FUERTE
ES:
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA

17. PLAN DIAGNÓSTICO
 LABORATORIO:
 BHC, serología HCV, H. pylori, ANA, ANTI-DNA,
 Gabinete:
 ECOGRAFÍA ABDOMINAL
 Especiales:
 ASPIRACIÓN DE MÉDULA ÓSEA
Púrpura trombocitopénica idiopática. Descripción del diagnóstico y manejo de una entidad poco frecuente
y de alta mortalidad.. Redalyc.org. (2016). Retrieved 24 April 2020, from
https://www.redalyc.org/pdf/1631/163125377006.pdf.

18. PLAN TERAPÉUTICO
 HOSPITALIZACIÓN INMEDIATA SI PLAQUETAS:
 <20000
 20000 A 50000 + RIESGO DE SANGRADO COMO HIPERTENSIÓN, ÚLCERA
PÉPTICA O UN ESTILO DE VIDA VIGOROSO
 >50000 + SANGRADO CLÍNICAMENTE IMPORTANTE
 PREDNISONA 1-2 mg/kg/día durante 4 semanas o altas dosis de
dexametasona 40mg/día (durante 4 días)
Púrpura trombocitopénica idiopática. Descripción del diagnóstico y manejo de una entidad poco frecuente
y de alta mortalidad.. Redalyc.org. (2016). Retrieved 24 April 2020, from
https://www.redalyc.org/pdf/1631/163125377006.pdf.

19. Este artículo habla de lo eficaz y segura que es la dexametasona a altas dosis para el tratamiento de la
púrpura trombocitopénica idiopática, su superioridad ante el esquema tradicional de prednisona en
tiempo de respuesta y menores efectos adversos puesto que el tratamiento con dexametasona dura un
máximo de 4 días con dosis de 40 mg/día; en cambio la predinisona en su esquema tradicional dura 4
semanas, pudiendo tener efectos adversos como un síndrome de Cushing iatrógeno.

20. Wei Y, Ji XB, Wang YW, et al. High-dose dexamethasone vs prednisone for treatment of adult
immune thrombocytopenia: a prospective multicenter randomized trial. Blood. 2016;127:296-
302.

21.  IgIV: en caso de no encontrar respuesta a la terapia corticoidea es
necesario añadir IgIV a razón de:
 0.4 g/kg/día por 5 días
 1 g/kg/día por 2 días consecutivos
PLAN TERAPÉUTICO
Wei Y, Ji XB, Wang YW, et al. High-dose dexamethasone vs prednisone for treatment of adult immune
thrombocytopenia: a prospective multicenter randomized trial. Blood. 2016;127:296-302.

22. PLAN PRONÓSTICO
BUENO
BUENO/TRATAMIENTO
MALO
REGULAR
INCIERTO
INCIERTO
MALO
Calleja Gero ML, Sevilla J, Madero L. ¿Cuál es el pronóstico de trombopenia inmunitaria
crónica? An Pediatr (Barc). 2011; 74(5): 317-23.

23. GRACIAS