NEURITIS OPTICA CASO CLINICO E INTERESANTE .pptx

HOSPITAL NACIONAL “SAN JUAN DE DIOS” SAN MIGUEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
CASO INTERESANTE
Ponente:
Dra. Rachel Rosalina Díaz de Cruz
Residente de Primer Año
Asesor:
Dr. Ernesto Morales Magaña
Oncólogo Internista
Invitados:
Dr. Osmar Argueta
Neumólogo Internista, Rehabilitación Pulmonar
Dra. Xenia Aimee García
Patóloga

INVITADOS
Invitados:
Dr. Osmar Argueta
Neumólogo Internista, Rehabilitación Pulmonar
Dra. Xenia Aimee García
Patóloga
Dra. Betty Idalia Reyes de Álvarez
Neumóloga Internista
Dr. Walter A. Almendárez
Neumólogo Internista

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: A.C.V.L.
Edad: 55 años
Sexo: Femenina
Raza: mestiza
Nacionalidad: Salvadoreña
Expediente: 1158538
Residencia: Barrio el Calvario, Bolívar, La unión
Escolaridad: 9 grado
Ocupación: ama de casa
Datos por: paciente
Fecha de consulta: 1 de mayo 2023 Hora: 20:09 PM

CONSULTA POR:
“El cansancio”

PRESENTE ENFERMEDAD:
Consulta con historia de 8 días previo a su ingreso de presentar tos seca,
acompañado de disnea no relacionados a los esfuerzos físicos, dolor costal leve a
predominio derecho durante la inspiración, más sensación de opresión
torácico, por lo consulta a hospital privado, donde ingresa durante 2 días; tomando
exámenes de gabinete evidenciando “derrame pleural” y realizan toracentesis sin
describir mayor dato.

Refiere que posterior al alta persiste sintomatología, sentir malestar general,
astenia, por lo que consulta nuevamente a dicho hospital privado y cumplen LEV
posterior presenta exacerbación de los síntomas con disnea al reposo, presenta
tos seca, ortopnea y opresión torácica.
Por razones económicas paciente decide consulta en hospital periférico donde
cumple diuréticos, y refieren a este centro hospitalario. Niega fiebre.

ANTECEDENTES PERSONALES
Hipertensión arterial crónica tratada con amlodipina/ bisoprolol 10mg/5mg 1
tab vo. cada día
“Asma bronquial” tratada con salbutamol en “crisis”, sin estudios, se
desconoce ultimo seguimiento.
No antecedentes quirúrgicos
No etilista
No tabaquista
No alérgicas a medicamentos

P0V0 nulipara
Menarquia a los 10 años
FUR: hace 5 años
Ultimo PAP hace 10 años “normal”
No mamografía
No planificación familiar
Pareja sexuales: 4
Abuela con aparente “tumor de útero” se desconocen mas datos
relevantes.

ECOLÓGICO-SOCIAL Y FAMILIARES
Vive con hermana, cuñado y sobrinas
Vive en casa de ladrillo, piso de ladrillo.
Padre con hipertensión quien falleció por un evento cerebrovascular, madre
diabetes mellitus quien falleció hace 5 años

APARIENCIA GENERAL:
Paciente alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, taquipneica,
colaboradora al interrogatorio, edad cronológica coincide con su edad
aparente, con aporte de oxigeno con cánula nasal a 4 litros,
hemodinamicamente estable, palidez 2+/4+, agudamente enferma.

SIGNOS VITALES
PA:
160/80
mmHg
FC:
107xmin
FR:
26xmin
T:
36.5°C
HGT:
147mg/dl
SO2%:
98%
FIO 36%

EXAMEN FÍSICO
Normocráneo, ojos con pupilas isocoricas reactivas a la luz, fosas
nasales negativas, conducto auditivo externo negativo, boca con
mucosas húmedas.
Cuello simétrico, no masas, ingurgitación yugular grado 1, no
adenopatías, no rigidez.

Tórax
Inspección: taquipneico, simétrico, expansión costal limitada,
Palpación: frémito ausente
Percusión: del 5° espacio intercostal se evidencia matidez hasta bases pulmonares.
Auscultación: murmullo vesicular ausente del 2° tercio pulmonar inferior izquierdo;
1° tercio pulmonar derecho, estertores gruesos, ambas bases pulmonares hipoventilados.
Mama: asimétricas, no se evidencia retracciones, pezones a areola sin anormalidad sin
inversión, no se palpa masas, no salida de secreción, axila sin anormalidad ni
adenopatías.

Cardiovascular con pulsos periféricos presentes y normales, corazón ritmo regular,
taquiardica no frotes, no soplos.
Abdomen con moderado panículo adiposo, blando y depresible, no doloroso a la
palpación.
Genitales externos femeninos normales.
Tacto vaginal: vaginal libre sin anormalidad, cuello posterior sin salida de secreción,
no se palpa anexo por abundante panículo adiposo.
Extremidades normotónico, normotrófico, edemas grado 1.

EXAMEN NEUROLÓGICO
Funciones mentales superiores conservadas
Sin anormalidades a nivel de pares craneales
Fuerza y ROT sin anormalidades
Postura y marcha sin anormalidades
Glasgow 15 puntos
No signos de irritación meníngea

HEMOGRAMA
Hemoglobina 16.5 g/dl
Hematocrito 49.5%
MCV 92.1 um3
MCH 30.7 pg
Glóbulos Blancos 17.25 10^3/mm³
Neutrófilos 93.0%
Linfocitos 4.6%
Monocitos 2.4%
Eosinofilos 0.0%
Basófilos 0.0%
Plaquetas 387 10^3/µL
HEMOGRAMA

QUÍMICA
QUIMICA
Ácido úrico 6.96 mg/dl
Creatinina 1.40 mg/dl
Glucosa 241mg/dl
Nitrógeno ureico 41 mg/dl
Cloro 100meq/l
Sodio 141 meq/L
Potasio 4.2 meq/l
Magnesio 2.49mg/dl
Albumina 3.14 g/dl
Proteínas totales 5.24
Lactato
deshidrogenasa
321 u/l

GASES ARTERIALES
FIO2: 36%
PH: 7.43
PCO2: 31.7
PO2: 68.8
SODIO 148
POTASIO 2.93
GLUCOSA 196
LACTATO: 4.6
HCO3: 21.6
TCO3: 22.6
PO2/FIO2: 172
SO2: 94.3
HB: 15.4

PROBLEMAS CLINICOS
DERRAME
PLEURAL
BILATERAL
DISTRES
RESPIRATORIO
MODERADO

ABORDAJE CLÍNICO
Derrame Pleural Bilateral

ABORDAJE DEL DERRAME PLEURAL
Oyonarte, M. (2015). ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL. Revista médica Clínica Las Condes, 26(3), 313–324.
https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2015.06.008

CLASIFICACION
DE DERRAME
PLEURAL
EXUDADO TRANSUDADO

DERRAME PLEURAL
Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults-etiology, diagnosis, and treatment. Deutsches Arzteblatt International, 116(21), 377–386.
https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0377

CRITERIOS DE LIGHT
Oyonarte, M. (2015). ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL. Revista médica Clínica Las Condes, 26(3), 313–324.
https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2015.06.008

CITOQUIMICO DE LIQUIDO
PLEURAL
PRUEBA RESULTADO
GLUCOSA OTROS FLUIDOS 84.0
PROTEÍNAS TOTALES OTROS LIQUIDOS 3.0
COLOR ROJO
ASPECTO TURBIO
COAGULACION POSITIVO
SEDIMENTO POSITIVO
RECUENTO DE GLÓBULOS ROJOS 1831
RECUENTO DE GLÓBULOS BLANCOS 168 X NEU: 1% LINF: 99

COMPLEMENTO
LACTATO DESHIDROGENADA DE LIQUIDO : 986 U/L
PH: 8

USG ABDOMINAL
•Hígado mide 15.7 x 22 x 12.6cm tiene ligero aumento de tamaño
hipoecogenico
•Bazo y páncreas normales en textura y tamaño
•Vesícula biliar sin alteraciones
•Riñones conservan sus tamaño, relación cortico medular normal.
•No hay ascitis
•Conclusiones: hepatopatía

USG DE MAMA
Diagnostico: mamas ecogenicas normales
Recomendación mamografía anual
BI-RADS 1

INFECCIONES
EMBOLIA
PULMONAR
ENFERMEDAD
ES DEL
APARATO
DIGESTIVO
COLAGENOPA
TIAS
VASCULARES
NEOPLASIAS

DERRAME
PARANEUMONICO
Vinculado con neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias.
Derrame exudativo mas frecuente en estados unidos.
Manifestaciones clínicas: cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y
leucocitosis.
Tinción Gram y cultivo positivo
Ph y glucosa bajo
HORACIO A. ARGENTE MARCELO E. ALVAREZ. (2021). SEMIOLOGIA MEDICA. CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES: MEDICA PANAMERICANA.

TUBERCULOSIS
Se acompañan de signos sistémicos como fiebre, pérdida de peso y dolor
pleurítico
Son unilaterales
Son por reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio
pleural.
LARRY JAMESON, ANTHONY FAUCI. (2018). HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 20° EDICION . MC GRAW HILL.

CARACTERÍSTICAS DE LIQUIDO
PLEURAL:
Color pajizo y en ocasiones hemorrágico
Glucosa normal a baja
Ph 7.2
Leucocitos -Linfocitos

INFECCIONES
EMBOLIA
PULMONAR
ENFERMEDADE
S DEL APARATO
DIGESTIVO
COLAGENOPATI
AS
VASCULARES
NEOPLASIAS

EMBOLIA PULMONAR
El balance entre los mecanismos trombogénicos y trombolíticos conduce a la
obstrucción total del vaso, a la resolución del trombo o a su rotura y embolización en
las arterias pulmonares.
Las condiciones clínicas de alto riesgo son la edad, la masa corporal, la
inmovilización, el traumatismo, la cirugía (especialmente pélvica), la insuficiencia
cardíaca congestiva, la sepsis, el parto o puerperio, el uso de compuestos
estrogénicos, las neoplasias, el tabaquismo marcado y la hipertensión arterial.

RADIOGRAFÍA EN TEP
Signo de Westermark Joroba de Hamton Atelectasia laminares

ABSCESO SUBFRENICO
Es una complicación que se asocia con diversas patologías
abdominales, como la perforación de una víscera hueca, la diverticulitis
y la cirugía del aparato gastrointestinal superior. El 80% de los abscesos
subfrénicos se relacionan con derrame pleural, casi siempre izquierdo.
Sintomatología: fiebre, escalofrío, dolor abdominal, vómito, diarrea,
dolor pleurítico, hipo, dolor referido al hombro así como aportes de
laboratorio y gabinete muy variados que incluyen: Leucocitosis, anemia.

PANCREATITIS
En cuadros de pancreatitis en un 3- 17% de los casos se observa derrame pleural. Es más
común en el lado izquierdo, pero puede ser bilateral.
Se deben a la transferencia de líquido transdiafragmático exudativo durante un episodio de
pancreatitis aguda y se resuelven espontáneamente
Es consecuencia de una fistula pancreatopleural por ruptura del Wirsung y escape de jugo
pancreático especialmente hacia el hemitórax izquierdo

LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
El 70% de los pacientes con LES tienen alteraciones pleurales, como pleuritis, con dolor
pleurítico o derrame pleural, y el 55% tienen derrame pleural en algún momento de su
evolución.
El derrame pleural puede ser asintomático y detectarse solo radiográficamente.
Habitualmente se trata de derrames pequeños y bilaterales, aunque también puede ser
unilateral.

ARTRITIS REUMATOIDE
Un 2-5% de los pacientes tienen derrame.
La AR es más frecuente en las mujeres, pero el derrame pleural lo es en el
hombre. Característicamente, el derrame puede tener una duración prolongada,
incluso de años, y ser oligosintomático.

MARCADORES TUMORALES
EXAMENES RESULTADO RANGOS
MARCADOR TUMORAL CA 15-3 41.0 IU/ML 9.2-38
ANTIGENO
CARCINOEMBRIONARIO
0.56 NG/ML 0.21-2.5
CA 125 2,281 UI/L 0-35

USG PÉLVICA
Útero 4.19x2.38x2.73 cm anteversion, en su interior se observa mioma de 2.19 x 2.14
cm endometrio 0.29 cm
Ovario izquierdo 2.87 x 3.14 x 1.48 cm
Ovario derecho: 6.59x7.79x5.71 cm multiloculado, con escaso liquido en el fondo.

MESOTELIOMA
Son raros
pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más
frecuentes en los hombres de edad avanzada.
Se los relaciona con la exposición al amianto.
La radiografía de tórax: derrame y/o
engrosamiento pleural unilateral
Scherpereel, A., Opitz, I., Berghmans, T., (2020). ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. The European
Respiratory Journal: Official Journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology, 55(6), 1900953. https://doi.org/10.1183/13993003.00953-
2019

TAC ABDOMINAL CONTRASTADO
CONCLUSION:
Masa quística de aparente origen en ovario derecho, se recomienda correlacionar con
el marcador tumoral y valorar biopsia según resultados para descartar una neoplasia
no benigna.
Extensos derrames pleurales bilaterales mas atelectasia pasiva a predominio izquierdo.
Patrón en mosaico en parénquima pulmonar, no se puede descartar enfermedades en
pequeño vaso.
Cambios inflamatorios a nivel de la pared torácica inferior derecha.

BIOPSIAABDOMINAL
HALLAZGOS:
Múltiples implantaciones metastasicas a nivel de mesocolon asa intestinal, cúpula
diagramáticas y pared abdominal anterior
Anexo izquierdo con tumoración de aspecto quístico gigante
Tumoración en piso pélvico
Perdida de la anatomía total
DIAGNOSTICO POST OPERATORIO: carcinomatosis abdominal.

Cáncer Ovárico
Mas frecuente entre los 50 a 60 años
Cáncer muy letal
Factores de riesgo: nuliparidad, la obesidad, dieta, tratamientos de infertilidad,
tratamiento de reemplazo hormonal,
Factores de protección: uso de ACO, multiparidad, lactancia etc.

Table 2 Risk factors for ovarian cancer.
Modifiable Nonmodifiable
Smoking BRCA1 mutation carrier
Hormonal replacement therapy BRCA2 mutation carrier
Dietary factors (see text) Family history Lynch
syndrome Uninterrupted
ovulation cycles
Endometriosis Ethnicity/race
Data from the American Cancer Society. Cancer facts and figures 2018. Special Section: Ovarian Cancer.12

SUPERVIVENCIA EN NEOPLASIA
OVÁRICA

CUADRO CLÍNICO
Cuadro inicial: estreñimiento, indigestión, nauseas, hinchazon. Etc
Cuadro tardío: ascitis, carcinomatosis

TRATAMIENTO
Cirugía Reductora En pacientes que presentan cáncer de ovario
en etapa avanzada, es recomienda realizar una cirugía de reducción de volumen,
que se considera óptimo si los nódulos tumorales residuales
tienen menos de 1 cm de altura máxima diámetro o grosor
Terapia neoadyuvante y agentes quimioterapéuticos Antes de la cirugía,
puede ser necesario descomprimir el tamaño del tumor con lo que se denomina
terapia neoadyuvante para reducir la carga tumoral antes de realizar la cirugía.
Las pautas de la Red de Cáncer recomiendan taxano
regímenes de carboplatino y doxorrubicina/carboplatino liposomal como terapia
adyuvante
y neoadyuvante después de la cirugía
Christine Stewart, B. R. (2018). Ovarian Cancer: An Integrated Review. ELSEVIER, 6.

Quimioterapia intraperitoneal Algunos pacientes con cánceres epiteliales
avanzados y cánceres peritoneales con enfermedad residual de bajo volumen
después de cirugías citorreductoras son elegibles para terapia intraperitoneal.
La terapia intraperitoneal ha demostrado promesa en los últimos años al mejorar
las tasas de supervivencia de los pacientes.

VITAMINA D
Otro posible avance en el tratamiento del cáncer de ovario es la combinación de la
forma activa de vitamina D3 bajo los niveles de vitamina D se asocian con un mayor
riesgo de cáncer de ovario. Un factor que hace que el cáncer de ovario sea difícil de
tratar es el entorno proporcionado por el epiplón de los ovarios.

PEs were observed in 81 (43%) of 189 women with OC
The causes of PEs were malignancy (55.5%), unknown (37%), or surgery-related (7.4%)
The sensitivity of the cytologic diagnosis of malignant PEs was 79.1%.
Sixty percent of malignant PEs required pleurodesis or indwelling pleural catheters for
symptomatic relief.
The presence of ascites strongly predicted PE development
José M. Porcel*, Paola Murata, Laura Porcel, Silvia Bielsa, Marina Pardina and. (2021). Prevalence, clinical characteristics, and outcome of pleural effusions in
ovarian cancer. 7.
PREVALENCIA, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVOLUCIÓN
DE LOS DERRAMES PLEURALES EN EL CÁNCER DE OVARIO

LÍNEA DE TIEMPO
1 de mayo
Ingreso
hospitalario
2 mayo
Toracocentesis
terapéutica
diagnostica
5 de mayo
Reporte
citológico y
evaluación por
neumología
8 de mayo
Reporte de
biopsia pleural
9 de mayo
Interconsulta
con oncología
clínica
9 de mayo
Interconsulta
con
ginecología
15 de Mayo
Colocación de
pleurocath
16 de Junio
Referencia a
Hospital
aternidad

TORACOCENTESIS TERAPEUTICA
Y DIAGNOSTICA
1° Toracocentesis 28/04/2023
5° Toracocentesis y toma de biopsia 8/05/2023
6° Colocación de pleurocath 15/05/2023

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