CASI CLINICO DE APENDICITIS

1. Cirugía
CASO CLÍNICO
–
Autora: - Tola Briones Evelyn

2. CASOCLÍNICO
DATOS DE AFILIACIÓN
Nombre: V. O. S. N. Edad: 21 años
Sexo: Femenino Raza: Mestizo
Residencia: Sequel El Limon Vias A
Olmedo
Tipo de Seguro: Seguro
Campesino (Jefe Padre)
Ocupación: Estudiante Universitaria Fecha de nacimiento: 30/10/2001
Cédula: XXXXX5507

3. ANTECEDENTES PERSONALES YFAMILIARES:
GRUPOSANGUINEO: NIEGA
TRANSFUSIONES: NINGUNA
VIH: NOREFIERE
ACTIVIDAD SEXUAL: NIEGA
MENARQUIA: 14AÑOS
CI
CLOS MENSTRUALES: IRREGULARES
AGO: GOA0 P0
FUM: MARZO 2023??
Antecedentes
Patológicos
Personales
- No Refiere
Antecedentes
Patológicos
Familiares
- No refiere
Antecedentes
Quirúrgicos
- No refiere
Alergias Medicamentosas
- Niega

4. CUADROCLÍ
N
ICODE I
NGRESO
PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS QUE ES TRAIDA
POR AMBULANCIA DE CENTRO DE SALUD DE
OLMEDO POR CUADRO DE 24 HORAS DE EVOLCUION
CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, VÓMITOS
LE REALIZAN LABORATORIOS DONDE PRESENTA
LEUCOCITOSIS DE 26.000 CON NEUTRÓFILOS DE 86
POR LO QUE ES DERIVADA A ESTA CASA DE SALUD A
SU LLEGADA VALORADA POR CIRUJANO GENERAL DE
TURNO QUE DURANTE EL INTERROGATORIO
PACIENTE LE INDICA AMENORREA DE 3 MESES,
NIEGA ACTIVIDAD SEXUAL PERO CIRUJANO SOLICITA
PRUEBA DE EMBARAZO Y ECO ABNDOMINAL.
AL MOMENTO ALGICA 8/10 AFEBRIL ORIENTADA EN
TIEMPO Y ESPACIO QUE COLABORA CON EL
INTERROGATORIO ESTABLE.

5. AL EXAMENFÍSICOEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
PA: 124/ 90 mm Hg
FC: 92L/min.
F.R: 20/min.
Temperatura: 36.7°C
Cabeza.- normocefalo, pupilas isocóricas reactivas a la luz.
Cuello.- sin adenopatías palpables.
Tórax.- CSPS claros y ventilados, RSCS rítmicos y normofoenticos.
Abdomen.- blando depresible doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha,
ruidos hidroaereos presentes.
Extremidades.- llenado capilar <2 segundos, no presencia de edemas.

6. INDICACIONES
1. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000CC PASAR 120ML/H
2. CEFTRIAZONA 1GR IV CADA 12 HORAS
3. LABORATORIOS
4. ECO PELVICA COMPLETA
5. REVALORAR

7. CUADRODE
INTERCONSULTA
SE VALORA PACIENTE QUE ACUDE TRANSFERIDA DE OLMEDO POR
DOLOR ABDOMINAL. SE VALORA A LA LLEGADA,
INTERROGANDO A PACIENTE QUE INFORMA AMENORREA DE 3
MESES.
AL EXAMEN FISICO:
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO DIFUSO MAS
ACENTUADO EN HEMIABDOMEN INFERIOR PROFUNDO, NO
PERITONEAL. SE REALIZA ECOGRAFIA QUE NO VISUALIZA
NINGUN SIGNO APENDICULAR. A LA ESPERA DE
LABORATORIOS. SOLICITO VALORACION POR GINECOLOGIA.
POR EL MOMENTO NO APARENTA CONDUCTA QUIRURGICA DE
ABDOMEN AGUDO
- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NOESPECIFICADOS

8. VALORACIÓNPORGINECOLOGÍA
MOTIVODECONSULTA
PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS CON AMENORREA DE
3 MESES DE EVOLUCION ACUDE POR DOLOR
ABDOMINAL LEUCOCITOSIS.
EVOLUCION
ACUDO A VALORAR A PACIENTE VARGAS OBREGON
SINDY NAYELY DE 21 AÑOS DE EDAD QUIEN REFIERE
DOLOR EN HIPOGASTRIO DE 24 HORAS DE EVOLUCION ,
ADEMAS REFIERE FLUIODO VAGINAL BLANQUESINO DE
ESCASA CANTIDAD, MAS PRURITO VULVAR,
PACIENTE REFIERE QUE SUS CICLOS MENSTRUALES
SON IRREGULARES , SE PRESENTAN CADA 3 O 4 MESES
CON UNA DURACION DE 8 DIAS CON ABUNDANTE
SANGRADO.

9. VALORACIÓNPORGINECOLOGÍA
AL EXAMENFISI
CO
CABEZA: NORMOCEFALO
MUCOSAS HUMEDAS Y NORMOCOLOREADAS
TEJIDOCELULAR SUBCUTANEONOINFILTRADO
TORAX: SIMETRICO
CSPS: VENTILADOS, NOESTERTORES
RSCS: RITMICOS, NOSOPLOS
PULSOS PERIFERICOS PRESENTES Y SINCRONICOS
BUEN GRADIENTE TERMICO
LLENADOCAPILAR <2 SEGUNDOS
ABDOMEN: BLANDODEPRESIBLE LIGERAMENTE
DOLOROSOEN HIPOGASTRIO
EXTREMIDADES: SIN PATOLOGIA ALGUNA
NEUROLOGICO: ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y
PERSONA, NOSIGNOS MENINGEOS.

10. VALORACIÓNPORGINECOLOGÍA
A LA VALORACI
ONG
INECOLOG
ICA
NO SE REALIZA ESPECULOSCOPIA POR QUE PACIENTE REFIERE NO
HABER INICIADO ACTIVIDAD SEXUAL (VIRGEN) SE SOLICITA
ECOGRAFIA PELVICA, PERO IMAGENOLOGA REFIERE NO REALIZARLE
POR QUE PACIENTE NO PRESENTA PREPARACION. SE OBSERVA EN
LABORATORIO LEUCOCITOSIS POR LO QUE INDICO CONTINUAR CON
ANTIBIOTIOTERAPIA. AL MOMENTO PACIENTE TRANQUILA ,
ASINTOMATICA
PRESCRIPCIONES
1.- CSV
2.- CEFTRIAXONA 1GR EV CADA 12HORAS
3.- GENTAMICINA 160MGEV CADA DIA
4.- CLORURO DE SODIO0,9%1000ML PASAR A 100ML / H
5.- PENDIENTE RESULTADO DE EMO
6.- ECOGRAFIA PELVICA (PENDIENTE )
7.- SEGUIMIENTOPOR CLINICA
-DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS ->R102 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

11. EXAMENES DE LABORATORIO AL INGRESO
BIOMETRIA HEMATICA
 LEUCOCITOS......................: 18.99
 HEMOGLOBINA.....................: 11.7
 HEMATOCRITO.....................: 34.7
 VOLUMEN CORPOSCULAR MEDIO.......: 81.6
 CON.MED. HEMOG (MCH)............: 27.5
 HEMOGLOBINA (MCHC)..............: 33.7
 DIAMETRO GLOBULAR MEDIO(RDW)....: 41.6
 VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO.......: 9.6
 PLAQUETAS.......................: 265
 RECUENTO DE GLOB. ROJOS.........: 4.25
 MONOCITOS %.....................: 4.8
 EOSINOFILOS %...................: 0.2
 LINFOCITOS %....................: 14.6
 NEUTROFILOS %...................: 79.7
 BASOFILOS %.....................: 0.3
ELECTROLITOS NA- K CL EN SUERO
CLORO...........................: 111.0
SODIO...........................: 138.0
POTASIO.........................: 3.9
NITROGENO UREICO (BUN)..........: 13
CREATININA......................: 0.68
AST (SGOT)......................: 11
ALT (SGPT)......................: 10
AMILASA.........................: 44
LIPASA..........................: 21
V.D.R.L.........................: NO
REACTIV
ANTIGENO AUSTRALIA (HBS-
AG).....: 0.54
HIV.............................: 0.40
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
INR.............................: 1.36
PRUEBA DE EMBARAZO..............:
NEGATIVO

12. REPORTE DE LA ECOGRAFÍA
• SE OBSERVA HIGADO DE SUPERFICIES REGULARES,
ECOESTRUCTURA IMAGENES
NODULARES EN
HOMOGENEA, SIN
PARENQUIMA. VOLUMEN Y
ECOPGENICIDAD CONSERVADA. VENA PORTA DE 1,2CM.
LITIASIS, CONTENIDO ANECOICO. VIAS
DILATADAS. PANCREAS, DE FORMA,
VESICULA SIN
BILIARES NO
TAMAÑO Y ECOESTRUCTURA CONSERVADA.
BAZO HOMOGENEO DE 10,6CM X 3,4CM. RIÑONES
ORTOTOPICOS SIN DILATACIONES SIN LITISIS CON BUENA
RELACION CORTICO-MEDULAR . EN FID NO SE OBSERVAN
IMAGENES COMPATIBLES CON APENDICITIS.

13. REVALORACIONPORCIRUGI
A
- SE REVALORA PACIENTE QUE PERSISTE DOLOR
Y SE FOCALIZA EN FID. VALORADA POR
GINECOLOGIA QUIEN DESCARTA CUADRO
GINECOLOGICO, EMO NEGATIVO. SE DECIDE
REALIZAR LAPAROTOMIA EXPLORADORA ANTE
LA POSIBILIDAD DE APENDICE ATIPICA. SE
HABLA CON PACIENTE Y FAMILIAR QUINES
ESTAN CONSCIENTES DE TODO LO EXPLCIADO Y
ACEPTAN EL PROCEDIMIENTO.
PLANDETRATAMIENTOPROPUESTO
PREPARACION PREOPERATORIA
PARTE OPERATORIO
PASE A QUIROFANO
- DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1. R100 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

14. PROTOCOLOQUIRURGICO
DX PREQUIRURGICO:ABDOMEN AGUDOQUIRURGICO
DX POSTQUIRURGICO:APENDICITIS AGUDA PERFORADA EN
TERCIOMEDIOEN PROCESODE
EMPLASTRONAMIENTO
OPERACION PROPUESTA: LAPAROTOMIA EXPLORADORA
OPERACION REALIZADA: LAPAROTOMIA EXPLORADORA
MAS APENDICECTOMIA
TIPODE ANESTESIA: RAQUIDEA
TIPODE INCISION: MC BURNEY
PROCEDIMIENTO:
ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS
ESTERILES, INCISION DESCRITA
DISECCION DESCENDENTE POR PLANOS ANATOMICOS
HASTA CAVIDADABDOMINAL

15. PROTOCOLOQUIRURGICO
HALLAZGOS:
ESCASO LIQUIDOPURULENTO
APENDICE CECAL POSICIONRETROCECAL ESTADIO PERFORADA EN PROCESO DE
EMPLASTRONAMIENTO
SE REALIZA:
LIBERACION DE ADHERENCIAS INTERASAS Y OMENTO CON OMENTECTOMIA
PARCIAL
APENDICECTOMIA DE PUNTA A BASE, LIGADURA DE MESOAPENDICE CON
LIGASURE
DOBLE LIGADURA DE APENDICE A NIVEL DE BASE CON VICRYL 1.COPROSTASIA Y
RESECCION DE APENDICE. SECADO DE CAVIDAD ABDOMINAL. REVISION DE
CAVIDAD ABDOMINAL POR SEGUNDA INSTANCIA SIN OTRO HALLAZGO.
COMPROBACION DE HEMOSTASIA
CONTEODE MATERIAL BLANCOCOMPLETO
CIERRE POR PLANOS HASTA PIEL
SE CONCLUYE SIN NOVEDAD
PIEZA EXTRAIDA SE ENVIA A ESTUDIOPATOLOGICO
SE COMUNICA A FAMILIAR DE PROCEDIMIENTO REALIZADO

16. Observacione
s Generales
DI
AGNOSTI
COSPRESUNTI
VOS
1. R100 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO
ABDOMEN AGUDO
DI
AGNOSTI
COSDEFI
NITI
VOS
1. K353
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS
LOCALIZADA

17. EVOLUCION POSTQUIRURGICO
EVOLUCION POSTQUIRURGICO DE APENDICECTOMIA POR
APENDICE PERFORADA EN TERCIOMEDIO
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES
1.CSV
2. NPOPOR 72HORAS
3. DEAMBULACION 5 AM
4. HIDRATACION EV SOL SAL 0.9%2000 ML EN 24 H
PASAR A 80 ML HORA
5.CEFTRIAXONA 1GR EV C12H
6. METRONIDAZOL 500 MGVOC8H
7.KETOROLACO60 MGEV C8H
8.PARACETAMOL 1GR EV C8H
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11.ESTUDIOPATOLOGICO

18. EVOLUCIÓN
PACIENTE CURSA SU PRIMER DIA POSTERIOR APENDICECTOMIA. AL
MOMENTO REFIERE LIGERO DOLOR EN EL SITIO QUIRURGICO.
ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE LIGERAMENTE DOLOROSO
ELIMINA FLATOS. EVOLUCIONFAVORABLE.
PRESCRIPCIONES
AMBULATORIO. PROBAR TOLERACIA ORAL LIQUIDOS. MEDIO DIA
DIETA BLANDA.
 CSV
 SODIO CLORURO A 30 GOTAS MINUTOS.
 CEFTRIAZONA 1 GR IV C12H
 METRONIDAZOL 500 MG IV C8H.
 KETOROLACO30 MG IV C8H.
 OMEPRAZOL 40 MG IV QD.
 VALORACION NUTRICIONAL. BLANDA INTESTINAL.

19. PACIENTE DE 21 AÑOS SE VALORA PARA ALTA
MEDICA YA QUE CON MEDICO TRATENTE DE
TURNO QUERDAMOS ALTA MEDICA EN HORA DE
LA TARDE PACIENTE VIVE LEJOS INDICA QUE EL
DIA DE MASÑANA SE IRA DE ALTA MEDICA.
SE DA INDICACIONES Y PAUTAS DE ALARMA.

23. GRACIAS