Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 92 años ingresada con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y desnutrición. Se describe su historial médico, exámenes y diagnósticos de ingreso. Se indica tratamiento con antibióticos, sueros y transfusiones de sangre. El resumen brinda una visión general de la definición, clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la neumonía.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
HOSPITAL REGIONAL SAN FRANCISCO
INTERNADO EN MEDICINA INTERNA MAYO-JULIO 2015
PRESENTA: CESAR SALINAS ULLOA

2. CASO CLINICO
 11-Mayo-2015 21:00 horas Expediente 363860
 Se ingresa a paciente femenina de 92 años, procedente de
Campamento , analfabeta, de raza mestiza, viuda, ama de casa,
de religión católica.
 SP: Fiebre, Tos y Disnea
 HEA: Se presenta a la EMI paciente con historia de fiebre de tres
días de evolución, cuantificada 38 grados centígrados con
termómetro, sin predominio de horario, antecedida por
escalofríos, la cual se atenúa con la ingesta de acetaminofén 1
gramo VO. Concomitantemente refiere tos productiva, emetizante,
no cianotizante, con esputo color amarillo claro, escaso,
exacerbada con el frío y atenuada parcialmente con
nebulizaciones que se realiza en el centro de salud. También
refiere disnea de 36 horas de evolución , moderada intensidad, sin
factores exacerbantes ni atenuantes, conocidos. Los familiares de
la paciente buscaron asistencia médica en una clínica privada de
campamento de donde fue referida a este centro hospitalario para
dar manejo correspondiente.

3. Funciones Orgánicas Generales
Apetito: Disminuyo
Sed: Disminuyo
Micción: Disminuyo
Defecación: Disminuyo
Sueño: Aumento
Antecedentes personales patológicos: Negativos
Antecedentes quirúrgicos, hospitalarios y traumáticos:
Colecistectomía abierta hace 10 años
Antecedentes inmunoalergicos: Desconocidos
Antecedentes ginecológicos: G:8 P:8 HV: 8
Antecedentes familiares: Madre falleció de cáncer de
páncreas. 3 hijos Hipertensos.
Antecedentes personales no patológicos, hábitos y
condiciones de vida: Niega alcoholismo, tabaquismo, uso
de drogas, cocinar con fogón.

4. Examen Físico
 Apariencia General:
Paciente femenina quien cursa la décima década de la
vida, cuya edad aparente concuerda con la edad real,
lúcida, consciente, ubicada en tiempo espacio y
persona, quien viste ropa extra hospitalaria, de
biotipo asténico, con fascies de enfermedad crónica,
en posición semifowler, en mal estado nutricional, con
muy buena higiene, deshidratada, poco colaboradora
al interrogatorio.
 Signos Vitales:
PA: 120/80 mmHg
FC: 108 X´
FR: 26 X´
Pulso: 107 X´
T: 39 grados centígrados
Peso: Aproximadamente 50 kg
Saturación: 89 %

5. Revisión por órganos, aparatos y sistemas:
-Tórax: Simétrico, con expansibilidad pulmonar
disminuida, sin uso de músculos accesorios de la
respiración, sin enfisema subcutáneo, con
resonancia a la percusión.
-Corazón: Choque de punta no visible, ni palpable,
auscultable en el 5 EILMC. R1 y R2 de buen tono,
ritmo, e intensidad, sin R3 soplos.
-Pulmones: Murmullo vesicular disminuido en
ambas bases pulmonares, con crepitos apicales de
lado derecho, sin roncus o sibilancias.
-Abdomen: Simétrico, excavado, sin circulación
colateral, sin ascitis, RHA 6-8 por cuadrante,
timpánico a la percusión, sin áreas dolorosas, sin
visceromegalias, puño percusión negativa.

6. - Piel y faneras: Tez blanca, con presencia
de palidez generalizada, sin tinte ictérico.
- Extremidades: Simétricas, con pulsos
periféricos presentes, sin frialdad distal,
sin edema.
- Examen neurológico: Sin alteración

7. Exámenes

13. Diagnostico de ingreso
Diagnostico de Ingreso: ( 11 mayo 2015)
Neumonía adquirida en la comunidad
Desnutrición proteica-calórica del adulto
Síndrome anémico severo
Diagnostico el 12 Mayo 2015:
Neumonía atípica adquirida en la comunidad
Nefropatía Crónica Debutante en estadio V
( 4 ml/min)
Anemia Severa Microcitica Hipocromica
Infección del Tracto Urinario

14. Ordenes de ingreso
 Ingreso a observación de MI
 NXB
 SV c/4 horas
 O2 en puntas nasales a 3 L por minuto
 Temperatura cada 4 horas y anotar
 Posición semifowler 45 grados
 Exámenes:
Hemograma completo
Química sanguínea: Glucosa, BUN, Creatinina
Tipo y Rh
EKG
RX PA de Tórax

15.  Medicamentos:
a. Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 hrs PPS
b. Pantoprazol 40 mg IV cada día
c. Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas
d. Acetaminofén 1 gramo VO cada 8 hrs
 Líquidos: SM al 0.9% 1000 cc IV cada 8 hrs
 Vigilar por disnea, dolor, vómitos, fiebre, deshidratación.
 Reportar cambios
Cambios el 12 de Mayo en am:
 Transfusión de 2 UGRE
Cambios el 12 de Mayo en PM:
 CUANTIFICAR INGESTAS Y EXCRETAS
 AGREGAR: Azitromicina 500 mg vo cada día
 AGREGAR: Furosemida 20 mg STAT, luego 40 mg IV cada 6
horas
 TRANSFUNDIR 1Unidad de GRE
 CAMBIO: SSN 1000 para 24 hrs
 Referencia EMI- HEU/ Servicio de Nefrología
 USG Renal

17. NEUMONÍA/ DEFINICIÓN
 La neumonía es la inflamación del
parenquima pulmonar, de etiología
generalmente infecciosa.
 También puede contagiarse con neumonía
por la inhalación accidental de un líquido o
una sustancia química
 La vía de inoculación más frecuente es por
vía respiratoria, aunque existen otras
como vía hematógena, o por continuidad

18. .
1) Tiempo de evolución
a) Aguda
b) Crónica
2) Lugar de contagio.
a) Adquirida en la comunidad
b) Hospitalaria/Nosocomial
c)Vinculada con la atención en salud
d) Asociada a respirador mecanico
3) Agente causal.
a) Viral
b) Bacteriana
c) Fungica
d) Inmunologica/Quimica
.
CLASIFICACIÓN

19. EPIDEMIOLOGÍA
Pacientes
ambulatorios
Hospitalarios UCI
Sreptococcus
pneumoniae
Sreptococcus
pneumoniae
Sreptococcus
pneumoniae
Myclopasma
pneumoniae
Myclopasma
pneumoniae
Staphylococcus
aureus
Haemophilus
influenzae
Chlamydia
pneumoniae
Legionella
Chlamydia
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Bacilos gram
negativos
Virus respiratorios Legionella
pneumophila
Haemophilus
influenzae
 10,000,000,000 dolares en gastos anuales
 4,000,000 casos anuales
 600,000 hospitalizaciones
 45,000 muertes anuales

20. BACTERIAS ATIPICAS
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Legionella pneumophila
 Moraxella catarrhalis

21. FISIOPATOLOGÍA

22. FASES DE LA NEUMONÍA
EDEMA
HEPATIZACIÓN ROJA
HEPATIZACIÓN RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN

23. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Fiebre
 Tos productiva
 Disnea
 Dolor pleurítico
 Taquipnea
 Escalofríos
 Aleteo nasal
 Debilidad generalizada
 Fatiga
 Examinación de tórax
- Inspección: Aleteo/Asimetría/Taquipnea
- Palpación: Disminución de expansibilidad
- Percusión: Submatidez o Matidez
- Auscultación: Disminución o ausencia de
murmullo vesicular

24. EXAMENES DIAGNOSTICOS
 HEMOGRAMA
 RADIOGRAFÍA PA DE TÓRAX
 GRAM DE ESPUTO:
> 25 neutrófilos y < de 10 células epiteliales
Cocos gram + en racimos: Estafilococos
Cocos gram + en cadenas: Estreptococos
Cocos gram + en pequeños grupos: Enterococos
Bacilos gram –: Enterobacterias
Bacilos gram +: Clostridium
 CULTIVO DE ESPUTO
 HEMOCULTIVO
 GASOMETRIA ARTERIAL

26. Paciente de 64 años de edad con diabetes mellitus insulino-dependiente. Fue ingresado con
Dx de neumonía neumocócica. Tenga en cuenta la opacidad del lóbulo inferior izquierdo.

27. Radiografía de tórax que muestra opacidades nodulares mal
definidas en la zona inferior del pulmón derecho . El paciente era
una mujer de 30 años de edad con neumonía por Mycoplasma
neumonía .

29. COMPLICACIONES
Absceso pulmonar
Derrame pleural
Empiema
Meningitis
Falla respiratoria
Choque séptico

30. PRONOSTICO
 CURB-65
 Confusión
 Urea > 7 mmol/L (42 mg/dl)
 Respiratory rate >30
 Blood pressure: PAS < 90 mmhg o PAD <60 mmHg
 Age >65
Resultado Mortalidad a los 30 días
0-1 1.5 %
2 9.2 %
3 o más 22 %

31. TRATAMIENTO
 Antibioticoterapia
 Nebulizaciones
 Hidratación
 Controlar la fiebre con antipiréticos
 Compensar enfermedades de base

32. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 Ambulatorios:Ambulatorios:
- Sin exposición a antibióticos 90 días previos:
a. Claritromicina 500 mg VO BID
b. Azitromicina 500 mg VO una vez al día
c. Doxiciclina 100 mg VO BID
- Con exposición a antibióticos 90 días previos o otra
enfermedad de base:
a. Moxifloxacina 400 mg VO una vez al día
b. Levofloxacina 750 mg VO una vez al día
c. Betalactamico + Macrolido

33. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 Pacientes hospitalizados pero no en UCIPacientes hospitalizados pero no en UCI
a. Moxifloxacina 400 mg VO/IV una vez al día
b. Levofloxacina 750 mg VO/IV una vez al día
c. Ceftriaxona 1 gramo IV c/12 hrs + Macrolido
d. Cefotaxima 1 gramos IV c/8 hrs + Macrolido
e. Ampicilina 2 gramos IV c/6 hrs + Macrolido
f. Ertapenem 1 gramo IV día + Macrolido

34. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 Pacientes hospitalizados en UCIPacientes hospitalizados en UCI
a. Ceftriaxona 1 gramo IV c/12 hrs
o
b. Cefotaxima 1-2 gramos IV c/8 hrs
o
c. Ampicilina/Sulbactam 2 gramos IV c/8 hr
+
Azitromicina o Fluoroquinolona

35. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 SOSPECHA DE INFECCIÓN POR PSEUDOMONASSOSPECHA DE INFECCIÓN POR PSEUDOMONAS
a. Piperacilina/Tazobactam: 4.5 gramos IV c/6 hrs
o
a. Cefepima 1-2 gramos IV cada 12 horas
o
a. Imipenem 500 mg IV c/ 6 hrs
+
Fluoroquinolona
 SOSPECHA DE CA-MRSA:SOSPECHA DE CA-MRSA:
Agregar Vancomicina 1 gramo IV c /12 horas