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Insulina
- 1. INSULINA Seminario de fármacos endocrinológicos Ronald Rivas R1 Medicina Interna ISSS
- 2. Historia • Paul Langerhans 1847 • Beiträge zur mikroskopichen Anatomie der Bauchspeicheldruse
- 3. Historia • Frederick Bantin y Best 1921
- 4. Anatomía
- 5. Anatomia
- 10. Secreción de Insulina • La glucosa es el principal estimulo • Gastrina • Peptido Inhibidor grastrointestinal • Secretina • Colecistocinina • Peptido intestinal vasoactivo • Alfa agonistas disminuye la secreción
- 11. Secreción de Insulina • PULSATIL • BASAL – 1a Fase de – 2da Fase de Secreción Secreción – RAPIDA LENTA
- 12. El patrón de secreción de insulina se altera en la etapa inicial de la DM 2 Pérdida de la primera fase de secreción de insulina Normal Diabetes tipo 2 120 120 Plasma IRI (µU/ml) Plasma IRI (µU/ml) 20 g 20 g de glucosa glucosa 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 –30 0 30 60 90 120 –30 0 30 60 90 120 Tiempo (minutos) Tiempo (minutos) Ward WK, et al. Diabetes Care 1984;7:491–502. G.G.G
- 13. Distribución y desintegración • El páncreas secreta 1U de insulina por hora a vena porta • La vida media de la insulina es de 5 a 6 minutos en sujetos normales y en pacientes con diabetes no complicada • Se desintegra en hígado, riñones y musculo
- 14. Efectos fisiológico de Insulina • Inhibe la producción de glucosa en el hígado • Estimula la captación de glucosa en musculo y tejido adiposo • Inhibe la lipolisis • Estimula síntesis de ácidos grasos
- 17. Tipos de Insulina Origen: • Bovina • Porcina • Humana Concentración: • U40 • U80 • U100 Acción: • Rápida • Intermedia • Prolongada
- 18. Definición de Unidades • El estándar internacional es una mezcla de bovina/porcina es de 24U/mg • En insulina humana es de 25 a 30U/mg
- 19. Clasificación de Insulina • Regular • Intermedia • Larga • Mezcladas
- 21. Insulina Rápida • Cristalina, Regular • Inicio 30 a 60 Min • Máximo acción 2 a 4 Horas • Duración 6 a 8 Horas • Administrar 30 – 45 min antes ingesta
- 22. Insulina Lispro • Primer análogo acción rápida en ser aprobado • Residuos prolina y lisina (Aa 28 y 29 cadena β – Invertidos
- 23. Insulina Lispro • Menor polimerización • Inicio 15 min • Acción máxima 60-90 min • Duración : 3 a 5 Horas
- 24. Insulina Aspart (novolog, novorapid) • Aa 28 de la cadena β prolina cambiado por aspartato • Reducción de hexámeros • Mayor rapidez absorción y acción
- 25. Insulina Glulisina (Apidra) • Sustitución Aa Asparagina por Lisina posicion 3 cadena β • Sustitución Aa Lisina por Ac. Glutámico posición 29 cadena β
- 26. Análogos Acción Rápida Comparten misma cinética De utilidad en glucemias pospandriales Flexibilidad de horario De uso en dispositivos- bombas infusión continua s.c
- 27. Insulina NPH y Lenta Insulina de acción intermedia Neutral Protamin Hagedorn Suspensión, aspecto turbio Adición de protamina y zinc para prolongar su accion Inicio 1 a 2 Horas Máximo acción 8 a 12 Horas Duración 18 a 24 Horas Control basal
- 28. Tratamiento de pacientes con DM2 con una aplicación de insulina humana NPH Insulina NPH Glucemia Riesgo de Hipoglucemia Picos postprandiales descubiertos Período descubierto de insulina 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 Tiempo (horas)
- 29. Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de insulina NPH Insulina NPH Glicemia 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 NPH NPH Tiempo (horas)
- 30. Insulina Detemir (Levemir) Se omite Aa treonina posición 30 cadena β Se adiciona una molécula de acido mirístico (acido graso saturado de 14 carbonos) al Aa lisina posición 29. Se liga reversiblemente a la albúmina (98%) Perfil cinético prolongado S.C Usualmente se aplica 1 vez por día
- 31. Insulina detemir LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30) Phe Gly Phe Arg Tyr Glu Thr Gly Pro Cys Lys Thr Val Lys Cys B29 A21 Asn Tyr Leu A1 Gly Asn Tyr Ile Glu Leu Val Leu Ala Glu Gln Glu Gln Tyr Val Cys Leu Leu • Solución transparente Cys Thr Ser Ile Cys Ser His • pH neutro Ser Gly Cys Gln His Leu B1 Phe Val Asn
- 32. Insulina Detemir • Liberación gradual de la albumina fraccionada: acción mantenida y prolongada • Inicio a las 2 horas • 4 a 6 Horas • Sin pico de acción máxima • Duración : Hasta después 20 Horas
- 33. Inicio con Levemir en DM T2: 0.2 U/Kg Una vez al día. Comenzar con Levemir 10 U al acostarse o por la mañana - 4 U (>40U disminuir <50 mg/dl 10%) - 2 U (>40U disminuir 50 a 70 mg/dl 5%) 70 a 110 mg/dl Sin ajuste 110 a 140 mg/dl + 2U 140 a 160 mg/dl + 4U >160 mg/dl + 6U Corregir cada 3 a 7 días
- 34. Adición de insulina Detemir o NPH a terapia con hipoglucemiantes Control glicémico Hipoglicemia (eventos pts-año-1) HbA1c Basal 8.5% 8.6% 0.0 12 -0.5 HbA1c 8 -1.0 NPH -1.5 4 detemir -2.0 -1.8% -1.9% P=NS 0 HbA1c Final 6.6% 6.8% 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 Insulina NPH HbA1c (%) Insulina detemir Hermansen K et al. Diabetes Care. 2006;29:1269-1274
- 35. Posible mecanismos de reducción de peso con detemir • Incremento de la actividad hepática versus menos actividad periférica mantiene la glucosa estable, semejante al efecto fisiológico de la insulina • Menos riesgo de hipoglucemia, menos merienda. Russell Jones Levemir Weight Review, Diab Obes&Metab 2007
- 36. Posible mecanismos de reducción de peso con detemir • Efecto de estímulo de síntesis hepática de factores IGFs que reducen masa grasa corporal. • Un efecto en el SNC? DETEMIR atraviesa facilmente la barrera hemato encefálica y actúa sobre los receptores de saciedad. Russell Jones Levemir Weight Review, Diab Obes&Metab 2007
- 37. Insulina Glargina (Lantus) • Precipita en medio neutro al ser inyectada • Inicio de acción 2 horas • No picos de acción máxima • Duración 24 Horas
- 38. Detemir y Glargina perfiles casi idénticos Insulina detemir Tasa de infusión de glucosa 0.4 U/kg 0.8 U/kg 1.4 U/kg Insulina glargina GIR) (mg/kg/min) Dosis clínicas relevantes 3.0 Estudio en 2.5 DM2 2.0 1.5 P= NS 1.0 0.5 P= NS P= NS 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 O Klein et al. Diabetes Obesity & Metabolism 2007;9:290-9
- 39. Insulinas premezcladas Varias en el mercado Variedad proporciones y contenido 70/30 NPH/IR 70/30 Aspartica protaminizada/Aspartica (Novomix 30) 75/25 Lispro (Humalog mix) protaminizada/ Lispro
- 40. Insulinas premezcladas • Reduce el número de errores • Pacientes ancianos • Transtornos visuales y/o motrices
- 41. Características de las formulaciones actuales de Insulina Tipo de Insulina Inicio de acción Tiempo Pico Duración Acción (hrs) Lispro 5-15 min 1-2hrs 4-5 hrs Aspart 10-20 min 1-3 3-5 hrs Glulisina 5-15 min 1-2 3-5 hrs Regular 30-60 min 2-4hrs 6-8 hrs NPH/Lenta 2 hrs 8-12hrs 10-20 hrs Glargina 2 hrs No tiene 24 hrs. Detemir 2 hrs No tiene 12-20 hrs
- 42. REGIMENES DE INSULINA Régimen de insulina Componentes Frecuencia de Inyecciones administración por día Basal NPH, Glargina o detemir Una o dos veces por día 1ó2 Pre-mezclas Lispro+lispro- protamina Usualmente dos veces por día 2 Aspart+aspart-protamina Ocasionalmente 1 ó 3 veces/día Prandial Lispro, aspart o glulisina Usualmente tres veces por día 3 Basal-prandial Glargina, detemir o NPH Una vez por día 4 Lispro, aspart o glulisina Tres veces por día Regular Infusión de insulina Lispro, aspart o glulisina Continua Continua subcutánea continua AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologists / American College of Endocrinology Glycemic control algoritmo. Ender Prat 2009; 15(6)
- 43. Perfil de acción de los análogos de insulina Aspart, glulisine, lispro 4–6 horas Niveles de Rápida 6–8 horas Insulina NPH 12–20 horas Plasma Ultralenta 18–24 horas Acción Prolongada 24 horas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Horas
- 44. Aplicación • Insulinas basales: S.C • Insulinas prandiales: S.C, I.M, I.V
- 47. Dispositivos de infusión continua (Bombas de infusión) • Bomba de infusión portátil conectada a un catéter s.c en el abdomen • Liberación basal y en bolos • Requiere programación • Insulina rápida y análogos de acción rápida • Se inicia 75% requerimiento anterior • 40% insfusion basal – 60% infusión bolos
- 49. Indicaciones de uso Insulina Indicaciones • Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7 %) en cualquier etapa de la enfermedad. • Pérdida de peso no controlable. • Descompensación cetósica y no cetósica (glucotoxicidad) • Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla de los agentes orales) • Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, cirugía, cuadros isquémicos, etc.) • Embarazo. • Corticoesteroides • Insuficiencia renal y / o hepática. Individualizar cada caso
- 50. Reacciones Adversas - Hipoglicemia - Alergia y resistencia - Lipoatrofia - Lipohipertrofia - Edema
- 51. Otras vías de administración • Oral • Nasal • Píldoras implantables • Páncreas artificial • Transplantes de islotes
- 52. Insulina y su relación en otras entidades clínicas
- 53. Insulina en IRC • Aumento de la insensibilidad de la insulina • Disminucion en la excrecion • Disminucion en la secrecion • Entonces….Cuando se inicia la disminucion o retiro de insulinoterapia en pacientes con enfermedad renal cronica? “A MAYOR DAÑO RENAL MAYOR TOLERANCIA A GLUCOSA DEBIDO A DISMINUCION DEL ACLARAMIENTO DE INSULINA” Carbohydrate and insulin metabolism in chronic kidney disease Literature review UpToDate current through: feb 2012. | This topic last updated: abr 26, 2010
- 54. Insulina en IRC • Por que hay tendencia a hipoglicemia en pacientes con DM2 e IRC? • Disminucion de ingesta calorica • Disminucion de gluconeogenesis • Afectacion de hormonas contrareguladoras • Carbohydrate and insulin metabolism in chronic kidney disease Literature review UpToDate current through: feb 2012. | This topic last updated: abr 26, 2010
- 55. Insulina en Cuidados Intensivos • Diabetes Care 30:1005–1011, 2007
- 56. • ACP, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.
- 57. Meta análisis de Insulinas Regular • Análogos de insulina de acción rápida versus insulina humana corriente en pacientes con diabetes mellitus • La Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990
- 58. Diabetes Care in the Hospital: NICE-SUGAR Study (2) • In both surgical/medical patients, 90-day mortality significantly higher in intensively treated vs conventional group (target 144-180 mg/dl) – 78 more deaths (27.5% vs 24.9%; P=0.02) – 76 more deaths from cardiovascular causes (41.6% vs 35.8%; P=0.02) – Severe hypoglycemia more common (6.8% vs 0.5%; P<0.001) ADA. VIII. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1):S44.
- 59. Bibliografía • Goodma n– Hilman 11ª edicion • Harrison 18ª edition • Up To Date • ADE • ACP
Notas del editor
- Results of the NICE-SUGAR study1,2 are summarized on two slidesSlide 2 of 2Ninety-day mortality was significantly higher in the intensive versus the conventional group (target 144-180 mg/dl) in both surgical and medical patients: 78 more deaths occurred; 27.5% vs 24.9%, P=0.02Mortality from cardiovascular causes was more common in the intensive group: 76 more deaths; 41.6% vs 35.8%, P=0.02Severe hypoglycemia was also more common in the intensively treated group, 6.8% vs 0.5%; P<0.001The precise reason for the increased mortality in the tightly controlled group is unknown