CLINICA Y DIAGNOSTICO DEL TEP.

1. TEP
CLINICA Y DIAGNOSTICO
Enfermedad Tromboembolica Venosa.

2. INTRODUCCIÓN
 La TEV engloba la trombosis venosa profunda
(TVP) y la embolia de pulmón (EP).
 Es la tercera enfermedad cardiovascular mas
frecuente.
 Incidencia anual global de 100-200/100.000
habitantes.
 La EP aguda es la presentación clínica mas grave
de la TEV.
 La EP es, en la mayoría de los casos,
consecuencia de la TVP.
 La epidemiologia de la EP es difícil de determinar.
 Los pacientes mayores de 40 años tienen mayor
riesgo que los pacientes mas jóvenes.
 El riesgo se duplica aproximadamente con cada

3. FACTORES
PREDISPONEN
TES

4.  En el 30-60% de los pacientes con accidentes
cerebrovasculares.
 En el 5-35% de los pacientes con infarto agudo de
miocardio.
 En el 12% de los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva.
 En el15% al 30% de los pacientes con cirugías
mayores abdominales.
 En el 50-70% de los pacientes con cirugía de
cadera.
 En el 50% al 100% de los pacientes con lesiones
medulares graves.
FACTORES
PREDISPONENTES
EL 25% DE LAS EMBOLIAS
POSOPERATORIAS PUEDEN
PRODUCIRSE LUEGO DEL
ALTA HOSPITALARIA.

5. TROMBOSIS
 El 70-90% de los trombos están en el área de la vena cava
inferior generalmente a nivel de venas femorales o ilíacas.
 Vena Femoral Profunda 5 valvulas.
 Vena Poplítea 2 valvulas.
 Vena Tibial Posterior 15 valvulas.
 Tronco Venoso Tibioperoneo 2 valvulas.
 Vena Peronea 8 valvulas.
 Venas plantares 3 valvulas.
 Vena iliaca Primitiva no posee valvulas.
 Venas Iliacas externas valvulas generalmente insuficientes.
 En el 10-20% de los casos, los trombos se originan en el
territorio de la vena cava superior.
 Tipos de trombo:
 Oclusivo: Sintomas locales, poco emboligenos.
 Suboclusivo: Pocos sintomas locales, muy emboligenos. ¨ En cola
de cometa¨.

6. PROFILAXIS DE LA TVP
 La profilaxis incluye métodos:
 Mecánicos:
 Compresión mecánica intermitente.
 Medias de compresión graduada.
 Farmacológicos.
 Heparina no fraccionada (HNF): 5.000 U c/12 HS SC
para los enfermos de menor riesgo y de 5.000 U c/8 HS
SC para los de riesgo intermedio.
 Heparinas de bajo peso molecular (HBPM):
Enoxaparina 40 mg día SC.
 Pentasacárido: Fondaparinux 2,5 mg día SC.
 Dabigatrán: 220 mg día VO.
 Rivaroxaban: 10 mg día VO.

7. COMPRESIÓN MECÁNICA
INTERMITENTE

8. MEDIAS DE COMPRESIÓN
GRADUADA

9. FISIOPATOLOGÍA

10. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA GRAVEDAD DE LA
EMBOLIA
PULMONAR
RIESGO ESTIMADO DE
MUERTE PRECOZ
RELACIONADA CON LA EP
DEFINIDO POR LA
MORTALIDAD
INTRAHOSPITALARIA A
LOS 30 DÍAS.

11. DIAGNÓSTICO
 EP CONFIRMADA como una
probabilidad de EP lo suficientemente
alta para indicar la necesidad de un
tratamiento especifico de EP.
 EP EXCLUIDA como una
probabilidad de EP lo suficientemente
baja para justificar la retirada del
tratamiento especifico de EP.

12.  Los signos y síntomas clínicos son
inespecíficos.
PRESENTACIÓN
CLÍNICA

13.  Gases en sangre:
 Hipoxemia un hallazgo tipico de la EP aguda. (40 %
Normal).
 En un 20%, gradiente de oxigeno alveolar-arterial normal.
 Hipocapnia.
 La radiografía de tórax es frecuentemente anormal.
 Los cambios electrocardiográficos:
 Inversión de las ondas T en las derivaciones V1-V4.
 Patrón QR en V.
 Patrón S1Q3T3.
 Bloqueo incompleto o completo de la rama derecha.
PRESENTACIÓN
CLÍNICA

14. VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD
CLÍNICA

15. VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD
CLÍNICA

16. DÍMERO D
 Producto de la degradación de la fibrina.
 La concentración de dimero D en plasma esta
elevada en presencia de trombosis aguda.
 El valor predictivo negativo del estudio de dimero
D es alto.
 El valor predictivo positivo de altos valores dimero
D es bajo.
 Puede utilizarse como factor pronostico.

18. ANGIOGRAFÍA PULMONAR POR
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
 Método de elección para la imagen de la
vasculatura pulmonar de pacientes con
sospecha de EP.
 Sensibilidad del 83% y una especificidad del
96%
 Influencia de la probabilidad clínica en el valor
predictivo de la TCMD.
 Permite hacer diagnostico-diferencial con otras
patologías.
 CON Contraste EV.

20. GAMMAGRAFÍA PULMONAR
 Es una prueba diagnostica establecida para la EP
sospechada.
 Inyección intravenosa de partículas de albumina
macro agregadas marcadas con 99mTc.
 Los escáneres de perfusión se combinan con
estudios de ventilación (gas xenon-133).
 la exposicion a la radiación por una exploración de
pulmón es de 1,1 mSv (menor que la de la angio-TC
2-6 mSv).
 Exploración normal (que excluye la EP), de alta
probabilidad (considerado como diagnostico de EP
en la mayoría de los pacientes) y no diagnostico.
AL SER UN PROCEDIMIENTO CON MENOS
RADIACIÓN Y MEDIO DE CONTRASTE, LA
EXPLORACIÓN DE V/Q PUEDE APLICARSE
PREFERENTEMENTE EN PACIENTES
AMBULATORIOS CON BAJA PROBABILIDAD
CLÍNICA Y UNA RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX NORMAL

22.  La angiografía pulmonar ha sido durante
décadas el estándar de referencia para el
diagnostico o la exclusión de la EP.
 La angio-TC, menos invasiva, ofrece una
precisión diagnostica similar.
 El diagnostico de la EP aguda se basa en la
evidencia directa de un trombo en dos
proyecciones.
 Registrar las mediciones hemodinámicas durante
la angiografía pulmonar para estimar la gravedad
de la EP.
ANGIOGRAFÍA
PULMONAR

24. ANGIOGRAFÍA
PULMONAR

25. ECOCARDIOGRAFÍA
 La EP aguda puede dar lugar a sobrecarga por
presión y disfunción del VD.
 No hay ningún parámetro ecocardiografico individual
que proporcione una información rápida y fiable de
EP.
 Valor predictivo negativo de un 40-50%.
 Un resultado negativo no puede excluir EP.
 Dilatación del VD en al menos un 25% de los
pacientes con EP.
 Contractilidad disminuida de la pared libre del VD en
comparación con el vértice del VD ≪signo de
McConnell≫

26. ECOCARDIOGRAFÍA

27. ULTRASONOGRAFÍA VENOSA
DE COMPRESIÓN
 En la mayoría de los casos, la EP se origina a
partir de una TVP en una extremidad inferior.
 TVP en un 70% de los pacientes con EP
probada.
 Sensibilidad > 90% y una especificidad de
aproximadamente el 95% para la TVP
sintomática.
 TVP proximal en pacientes con sospecha de EP
justificar el tratamiento anticoagulante sin mas
pruebas.
 El único criterio diagnostico validado para la TVP
es una compresibilidad incompleta de la vena,

28. ESTRATEGIAS
DIAGNÓSTICAS

35. VALORACIÓN PRONÓSTICA