.

1. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
• Edwin Daniel Maldonado
Domínguez

2. DEFINICIÓN
Oclusión total o parcial de la
circulación pulmonar ocasionada por
un coágulo sanguíneo proveniente de
la circulación venosa sistémica,
incluidas las cavidades derechas y
que, dependiendo de su magnitud,
puede o no originar síntomas
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Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of
Cardiology (ESC)

3. EPIDEMIOLOGÍA
o La enfermedad tromboembólica
venosa ocurre en 1-2 personas
por 1000
habitantes manifestada como
trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar
o 100,000 muertes anualmente en
USA

4. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task
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Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
FACTORES PREDISPONENTES
Trauma mayor Cirugía
Fractura
de
miembros
inferiores
Cáncer
(hematológico
s, pulmonar,
gastrointestina
l)
Anticonceptivo
s orales
Embarazo
(tercer
trimestre)

5. FISIOPATOLOGÍA
Émbolo
originado
en TVP
(80%)
Obstrucción
del
flujo sanguíneo
en pulmó
n
Interfiere con
lacirculación
e
intercambi
o gaseoso
Se
libera
tromboxano A2
y serotonina
Lo que
produce
vasoconstricció
n
Aumento de
la
resistencia
vascular
pulmona
r
Dilatación
del
ventrículo
derecho
que
altera
contracció
n
Estimulació
n
inotrópica
y
cronotrópic
a
Estos
mecanismos
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Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
incrementan la
presión de la
arteria
pulmonar

6. CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS NO
ESPECÍFICOS
Disnea
Dolor
precordial
Síncope
Hemoptisis
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7. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
MÁS COMUNES
EN TEP
PORCENTAJE
Disnea 50%
Dolor pleurítico 39%
Tos 23%
Dolor subesternal 15%
Fiebre 10%
Hemoptisis 8%
Síncope 6%
Dolor unilateral en miembro inferior 6%
Trombosis venosa profunda 24%

8. Gasometrí
a
Arterial
Hipoxemi
a
Hipocapni
a
40% tienen
saturación
de O2
normal
Radiografía
de tórax
Útil para
descartar
otras causas
de disnea
Hallazgos
no
específico
s
Solo 15%
presentan
radiografía
normal
Electrocardiogra
ma
Inversión de ondas
T en V1-V4
Patrón QR en
V1
S1Q3T
3
Bloqueo de rama
derecho completo
o incompleto

9. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Atelectasias Derrame pleural

10. Joroba de Hampton

11. Arterias pulmonares centrales prominentes

12. Signo de Westermark

13. ELECTROCARDIOGRAMA
Patrón S1Q3T3, Ondas T negativas V1-V4

14. PROBABILIDAD CLÍNICA
 Limitada sensibilidad y
especificidad de síntomas
individuales
 Se clasifica en probabilidad clínica
baja, moderada y alta de TEP
Los más empleados son WELLS y
GENEVA
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15. Puntaje de WELLS
VARIABLE PUNTOS
Síntomas clínicos de TVP 3
Diagnóstico alterno menos probable
que TEP
3
Frecuencia cardiaca mayor de 100 1.5
Inmovilización o cirugía en las
últimas cuatro semanas
1.5
TEP o TVP previas 1.5
Hemoptisis 1
Cáncer 1

16. Probabilida
d
clínica
• Baja (0-1)
• Media (2-6)
• Alta (Más de 7)
PROBABILID
AD
CLÍNICA
• Probable (0-4)
• No
probable
(Más de 5)
BAJA: 10 % de probabilidad de
TEP MEDIA: 30% de
probabilidad de TEP ALTA: 65%
de probabilidad de TEP

17. Puntaje de geneva
VARIABLE PUNTOS
Previa TVP o TEP 3
Frecuencia cardiaca
75-94 latidos por minuto
Más de 95 latidos por
minuto
3
5
Cirugía o fractura en el mes pasado 2
Hemoptisis 2
Cáncer activo 2
Dolor unilateral de miembro inferior 3
Dolor a la palpación profunda
de la pierna o edema unilateral
4
Edad mayor de 65 años 1

18. Probabilida
d
clínica
• Baja (0-3)
• Media (4-10)
• Alta (Más de 11)
PROBABILID
AD
CLÍNICA
• Probable (0-5)
• No
probable
(Más de 6)
BAJA: 10 % de probabilidad de
TEP MEDIA: 30% de
probabilidad de TEP ALTA: 65%
de probabilidad de TEP

19. DÍMERO D
Se eleva por la presencia de activación
simultanea de coagulación y fibrinólisis
El valor predictivo negativo es alto (91%) y un valor
normal de dímero D vuelve el diagnóstico poco
probable
No es útil para confirmación de TEP
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20. CONDICIONES QUE
ELEVAN EL
DÍMERO D
En pacientes con riesgo bajo o moderado un valor negativo de
Dímero D excluye el diagnóstico de TEP en 30% de los pacientes

21. ANGIO TOMOGRAFÍA PULMONAR
Permite una
adecuada
visualización de
las arterias
pulmonares
Sensibilidad 83%
Especificidad 96%
Valor predictivo
negativo del 96%
si se realiza
junto con un test
de WELLS
Valor predictivo
positivo 92-96%
en pacientes
con alta
posibilidad de
TEP
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22. GAMMAGRAFÍA PULMONAR
Gammagrafía de ventilación-perfusión se basa el la administración de
TC-99 que permite valorar la perfusión pulmonar
Se combina con estudios de ventilación donde se emplean aerosoles
como Xenon-133 o TC-99 m
En fase aguda se observa un área con poca perfusión pero
adecuada ventilación
SENSIBILIDAD DEL
96%

23. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task
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Angiografía pulmonar
GOLD
STANDA
RD
Raramente
empleado
hoy en día
AngioTAC
proporciona un
resultado
similar
Se emplea para
guiar un catéter
percutáneo para
el tratamiento de
TEP
Se observa un
defecto de llenado o
la “amputación” de la
rama arterial
pulmonar

24. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task
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ECOCARDIOGRAF
ÍA
Puede
detectar falla
ventricular
derecha
Valor
predictivo
negativo de
50%
Se emplea
cuando hay
inestabilidad
hemodinámica
para excluir la
falla ventricular
derecha
secundaria a
TEP como la
causa

25. Trombosis venosa
profunda está presente
en 70% de los
pacientes con TEP
Sensibilidad mayor a
90% y especificidad
95% para TVP
sintomática
Diagnosticar TVP en
pacientes con sospecha
de TEP es suficiente
para iniciar
anticoagulación
La probabilidad de tener
un resultado positivo es
en pacientes
sintomáticos
ECOGRAFÍA VENOSA DE
COMPRESIÓN
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26. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task
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CLÍNICA DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
o Asintomático
o Dolor
o Edema
o Decoloración
o Calor
o Signo de
Homans

27. ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
PROPUESTO
POR LA
SOCIEDAD
EUROPEA DE

28. SOSPECHA CLÍNICA DE TROMBOEMBOLISMOPULMONAR
CRITERIOS DE WELLS O GENEVA
PROBABILIDAD BAJAO
INTERMEDIA DE TEP
PROBABILIDAD ALTADE
TEP
DÍMERO D
POSITIVO
ANGIO TAC
NO TEP TEP
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
NEGATIVO
ANGIO TAC
NO TEP TEP
NO TRATAMIENTO
O INVESTIGAR
TRATAMIENTO

29. SOSPECHA DE TEP EN PACIENTE EN SHOCK O HIPOTENSO
ANGIO TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE
NO SÍ
ECOCARDIOGRAFÍA
ANGIO TAC
TEP NO TEP
TRATAMIENTO
BUSCAR OTRAS
CAUSAS
SOBRECARGADE
VENTRÍCULO DERECHO
NO SÍ
BUSCAR
OTRAS
CAUSAS
NO OTROS
TEST O
PACIENTE
INESTABLE

30. Diagnóstico
diferencial
 Disfunción valvular
aguda
 Tamponade
 Síndrome coronario
agudo
 Disección aórtica
Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;
363:266-74.

31. TRATAMIENTO en fase aguda
Falla ventricular
derecha es la causa
de mortalidad principal
No se recomienda
expansión de volumen
agresiva
500 ml de solución
ayuda a incrementar
gasto cardiaco
Uso de vasopresor si es
necesario
Norepinefrina mejora la función
del VD y la perfusión coronaria
Pacientes hipotensos
Dobutamina o
Dopamina se
emplean cuando la
presión arterial está
normal
SOPORTE
HEMODINÁMICO
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32. Hipoxemia e
hipocapnia son
frecuentes en
pacientes con TEP
Hipoxemia es reversible
con la administración
de O2
mecánica
La presión intratorácica positiva
causada por la VM puede
reducir el retorno venoso y
empeorar la falla del VD
Uso de volúmenes
tidales bajos (6 ml/kg
de peso)
SOPORTE
RESPIRATORIO
Considerar uso de ventilación
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33. Recomendada en
pacientes con TEP
agudo
La duración de la
anticoagulación debe ser
de al menos 3 meses
(INR 2-3)
FASE AGUDA: Heparina no
fraccionada, de bajo peso
molecular o fondaparinux por 5-
10 días
FASE CRÓNICA: Algún
anticoagulante oral
como Dabigatrán o
Edoxaban
Si hay recurrencia
se puede
considerar
extender la
anticoagulación
indefinidamente
ANTICOAGULAC
IÓN
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34. Enoxaparina 1 mg/kg 2 veces
al día
subcutáneo
Fondaparinux Una vez al día
5 mg si pesa menos de 50 kg
7.5 mg si pesa entre 50 y
100 kg 10 mg si pesa más
de 100 kg
Heparina no
fraccionada
intravenosa
Bolo inicial de 80 IU por
kg o 5000 IU seguido de
infusión continua 18
UI/kg/hora
Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;
363:266-74.

35. Deben ser iniciados tan
pronto sea posible de
preferencia junto con el
anticoagulante
parenteral
Los antagonistas de
la vitamina Kson el
“gold
standard” siendo Warfarina
y
Acenocumarol los
principales
WARFARINA: Dosis de 10
mg al día en menores de
60 años y 5 mg en
mayores de 60
Se busca lograr un INR
de 2.0-3.0
ANTICOAGULAN
TES
ORALES
Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;
363:266-74.

36. Se ha visto que Dabigatrán,
no es inferior que
Warfarina y sin embargo
tiene menos riesgo de
sangrado
Rivaroxabán (inhibidor de
factor X activado) se
emplea 15 mg dos veces
al día 3 semanas y luego
20 mg al día como
mantenimiento
NUEVOS
ANTICOAGULA
NTE S ORALES
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task
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Cardiology (ESC)

37. Se emplea en
pacientes
hemodinámicamente
inestables
Logra una reperfusión más
rápida
que los anticoagulantes orales.
Mejora la supervivencia los
primeros días pero después de
una semana no hay diferencias
El mayor beneficio es si se
emplea dentro de las
primeras 48 horas aunque
puede ser útil hasta 6-14
días después
ALTEPLASA: 100
mg en
infusión para 2
horas
TRATAMIENTO
TROMBOLÍTICO
Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;
363:266-74.

38. Se emplean si la
trombolisis está
contraindicada o no
fue efectiva
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39. oDispositivo que evita que émbolos viajen
hacia la circulación pulmonar
oSe colocan en la porción infrarrenal de la vena
cava inferior
oSe emplea cuando hay contraindicación absoluta a
los anticoagulantes o en casos de TWP recurrente
a pesar de uso de anticoagulantes
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Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology

40. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task
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Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
PRONÓSTICO
•Disfunción ventricular derecha
•Hipotensión o shock
•Edad mayor de 70 años
• FACTORES DE
MAL
PRONÓSTICO
• SE EMPLEA EL PESI
(Pulmonary embolism severity

41. PARÁMETRO PUNTAJE
EDAD EDAD EN AÑOS
SEXO MASCULINO +10 PUNTOS
CÁNCER +30 PUNTOS
FALLA CARDIACA CRÓNICA +10 PUNTOS
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA +10 PUNTOS
PULSO MAYOR DE 110 +20 PUNTOS
PRESIÓN SISTÓLICA MENOR DE 100
mmHg
+30 PUNTOS
RESPIRACIÓN MAYOR DE 30 +20 PUNTOS
TEMPERATURA MENOR DE 36° +20 PUNTOS
ESTADO MENTAL ALTERADO +60 PUNTOS
SATURACIÓN MENOR DE 90% +20 PUNTOS
CLASE l (Menor de 65 puntos) Mortalidad a 30 días 0-1.6%
CLASE ll (66-85 puntos) Mortalidad a 30 días 1.7-3.5%
CLASE lll (86-105 puntos) Mortalidad a 30 días 3.2-7.1%
CLASE lV (106-125 puntos) Mortalidad a 30 días 4-11.4%
CLASE V (Más de 125 puntos) Mortalidad a 30 días 10-24.5%