ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
DIAGNÓSTICO
MR. Marden Chávez Nolorbe
SERVICIO DE NEUMOLOGÍA
SANTA ROSA III

2. INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) comprende a la
trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP),
padecimiento que se constituye como causa frecuente de muerte.
Se trata de la tercera patología cardiovascular más frecuente después
de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, con una
tasa de incidencia anual de 100-200/100,000 habitantes.
Li F, Wang X, Huang W, Ren W, Cheng J, Zhang M et al. Risk factors associated with the occurrence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous
thrombosis of the lower limb. Phlebology. 2014; 29 (7): 442-446.

3. DEFINICIÓN
La TEP consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un
trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. El
origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa
(extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidades
derechas), en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una trombosis
venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores (EEII).
Los signos clínicos importantes se presentan cuando la oclusión afecta a más
del 50% (rango del 25 – 75%) de la circulación pulmonar.
National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism. Fernando Uresandi and col. Archivos de
bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013

4. FISIOPATOLOGÍA
DILATACIÓN DEL VD
Propiedades contráctiles del
miocardio del VD
alteran
liberación de tromboxano A2 y serotonina
Oclusión más de un 30-50% luz arterial. impide el flujo de salida del
ventrículo derecho
Deng X, Li Y, Zhou L, Liu C, Liu M, Ding N et al. Gender differences in the symptoms, signs, disease history, lesion position and
pathophysiology in patients with pulmonary embolism. PLoS One. 2015; 10 (7)
Altera la relación ventilación/
perfusión (V/Q) y, por lo tanto,
se incrementa el espacio
muerto fisiológico.

5. Desplazamiento Del Septo Interventricular  Disminuye La Eyección Del VI
comprime la arteria coronaria derecha
Elevación de troponinas
Microinfartos ventriculares
Elevación del péptido natriurético tipo B
Se considera que la IVD debida a
sobrecarga de presión es la principal
causa de muerte en TEP.
Deng X, Li Y, Zhou L, Liu C, Liu M, Ding N et al. Gender differences in the symptoms, signs, disease history, lesion position and pathophysiology in patients with
pulmonary embolism. PLoS One. 2015; 10 (7)

6. FACTORES DE RIESGO
Gorordo-Delsol LA y cols. Tromboembolia pulmonar: revisión y algoritmo. Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(2): 105-113

7. CLÍNICA
Gorordo-Delsol LA y cols. Tromboembolia pulmonar: revisión y algoritmo. Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(2): 105-113

8. PROBABILIDAD CLÍNICA

9. 10%  BAJA PROBABILIDAD
30%  PROBABILIDAD MODERADA
65% ​​ ALTA PROBABILIDAD
12%  IMPROBABLE
30%  PROBABLE

10. Evitar el uso excesivo de las pruebas de diagnóstico
para la embolia pulmonar
1.edad <50 años
pulso <100
latidos por
minuto
SaO 2 > 94%
Sin hinchazón
unilateral de la
pierna
Sin hemoptisis
sin trauma o
cirugía reciente
sin antecedentes
de TEV
Sin uso de
hormonas orales.
Comprenden ocho variables clínicas
significativamente asociadas con
la ausencia de EP:
Diagnostico
Criterios de exclusión de la embolia pulmonar (PERC)

11. Marcadores bioquímicos
Prueba de dímero D
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
oCáncer
pacientes
hospitalizados
infección
grave o
enfermedad
inflamatoria
embarazo.
También se eleva con mayor frecuencia en pacientes
Cortes de dímero D
ajustados por edad
Cortes de dímero D
adaptados a la probabilidad
clínica
• Técnica por ELISA se tiene una sensibilidad > 99% cuando se obtiene un valor > 500 µg/L.

12. • Especificidad del dímero D disminuye constantemente con la edad
(10% en mayores de 80 años).
edad × 10 µg / L (D estándar de 500 µg / L)
MAYORES DE 50 AÑOS
Aumenta la tasa de exclusión de TEP
6,4%  30%
Cortes de dímero D ajustados por edad

13. Cortes de dímero D adaptados a la probabilidad clínica
Niveles de dímero D <1000 ng / mL
Niveles de dímero D <500 ng / mL
Disminuyendo un 48% la utilización innecesaria de la angiotomografia pulmonar
(ATCP)
Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, et al; 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European
Respiratory Society (ERS) 2019 ESC

14. Marcadores de disfunción del ventrículo derecho
• Sobrecarga de presión del VD está asociada con incremento del estrés parietal y la
liberación del péptido natriurético cerebral (BNP) o de propéptido N-terminal NT-
proBNP.
• Identificar a pacientes con un
resultado clínico a corto plazo
favorable.
• Candidatos al alta precoz y
tratamiento ambulatorio

15. • Lactato  es un marcador de desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en los
tejido.
• Niveles elevados de creatinina sérica y una tasa de filtración glomerular disminuida .
• Lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos elevada y la cistatina C, ambas indicando
daño renal agudo, también tienen valor pronóstico.
Otros biomarcadores de laboratorio
Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, et al; 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European
Respiratory Society (ERS) 2019 ESC

16. 1. RADIOGRAFIA DE TORAX
• Baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de embolia pulmonar
• Puede ser útil para excluir otras causas de disnea o dolor en el pecho
Diagnóstico por imágenes
Dr. Jorge Ubaldini . Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. Rev Argent Cardiol 2016;84:74-91. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v84.i1.7739

17. 2. ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• GOLD ESTANDAR para el diagnóstico de EP
• Puede diagnosticar  arteria segmentaria  no detectar
trombo subsegmental  30%
• En pacientes sin alta probabilidad de EP, la prueba
negativa en TC multidetector descarta la embolia
pulmonar.
Miniati M, Cenci C, Monti S, Poli D. Clinical presentation of acute pulmonary embolism: survey of 800 cases. PLoS One. 2012;7(2):e30891.
El valor predictivo positivo  varía de acuerdo al nivel anatómico
•100% en arterias
pulmonares
principales
85% en arterias
lobares
62% en arterias
pulmonares
segmentarias
sensibilidad es 21%
para embolismo
pulmonar
subsegmentario.
• sensibilidad del 83% y una especificidad del 96%

18. 3.- GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
• Herramienta útil, especialmente en los individuos sin enfermedad cardiopulmonar
previa.

19. Su uso puede considerarse en las siguientes circunstancias:
•Si existe discrepancia entre la evaluación clínica y los resultados de las pruebas de imagen no
invasivas
•Si el diagnóstico clínico no puede confirmarse por otros medios
•Si se considera el tratamiento endovascular de la embolia pulmonar (por ejemplo, tratamiento dirigido
por catéter percutáneo
4.- ANGIOGRAFÍA PULMONAR

20. Ultrasonido de la extremidad inferior
•Puede considerar su uso en pacientes seleccionados con sospecha de
embolia pulmonar para evitar la necesidad de más imágenes si se obtiene
un resultado positivo
Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, et al; Grupo de trabajo para el diagnóstico y manejo de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC). Directrices ESC 2014 sobre el diagnóstico y manejo de la embolia pulmonar aguda. Eur Heart J. 2014 Nov 14; 35 (43): 3033-73
5.- ECOGRAFIA

21. 6.- ECOCARDIOGRAMA
• Valor predictivo negativo  40-50%
• Sobrecarga y disfunción de la presión del VD  25%
• Hallazgos ecocardiográficos más específicos mantienen un alto valor
predictivo positivo  signo '60 / 60 ‘, signo de McConnell
• Los trombos móviles del corazón derecho se detectan mediante TTE o
ecocardiografía transesofágica (TOE).  4%

22. Tiempo de aceleración de eyección pulmonar
(medido en el tracto de salida del VD) < 60 ms
con un gradiente máximo de la válvula
tricúspide sistólica < 60 mmHg
Contractilidad deprimida de la pared libre del
VD en comparación al vértice RV
'ecocardiográfico'
12 y 20% DE PACIENTES CON EP
 SIGNO '60 / 60
 SIGNO DE MCCONNELL
movilidad de la pared apical
parece normal a pesar de la
hipocinesia de la porción
media de la pared libre

23. • Casos más graves  Inversión de las ondas T en
las derivaciones V1-V4, un patrón QR en V1, un
patrón S1Q3T3 y un bloqueo incompleto o completo
de la rama derecha
• Casos más leves  taquicardia sinusal, presente en
el 40% de los pacientes.
• Las arritmias auriculares, con mayor frecuencia
fibrilación auricular, pueden estar asociadas con EP
aguda.
Clifford R. Greysona. Ventrículo derecho y circulación pulmonar: conceptos básicos. Revista Española de CardiologíaVol. 63. Núm. 1.páginas 81-95 (Enero 2010)
7. EKG
Complejo de McGinn White  15-25% de los individuos

24. Algoritmo diagnóstico para el paciente ambulatorio estable hemodinámicamente.
AngioTC: angiografía por tomografía computarizada. 1Se refiere a un dímero D de alta sensibilidad. En caso de dímero
D menos sensible, solo descarta la TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o TEP poco probable. 2En caso de
probabilidad clínica alta y angioTC multidetector negativa, se sugieren pruebas diagnósticas adicionales (gammagrafía
V/Q y/o eco doppler de extremidades inferiores).

25. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism. Fernando Uresandi and col. Archivos de
bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013

26. Índice de gravedad de la embolia
pulmonar (PESI)

27. Clasificación de la gravedad de la embolia pulmonar y el riesgo
de muerte temprana (en el hospital o 30 días).