Este documento describe el caso de un paciente de 82 años que presenta un evento vascular cerebral isquémico. Describe los antecedentes del paciente, incluyendo hipertensión arterial y diabetes como factores de riesgo. También describe los hallazgos del examen físico y los estudios realizados, incluyendo tomografía cerebral. El resumen concluye que se trata de un infarto cerebral isquémico probablemente debido a una oclusión de vasos mayores, dada la edad y comorbilidades del paciente.

1. Enfermedad Cerebro
Vascular Isquémica
Dra. María del Pilar Mejía RII
Emergentología
Santo Domingo 09/04/13

2. ECV Isquemica
Caso ClínicoC
• Nombre: J. P.
• Edad: 82 a
• Estado civil: Viudo
• Ocupación: Pensionado E. N.
• Procedencia: Los Mina
• Raza: Negra
• Religion: Católica

3. ECV Isquemica
Motivo de consulta
• Alteración de la consciencia (> 8hrs)
• Dificultad para hablar
• Pérdida del control de esfínteres
• Desviación de la comisura labial
• Disminución de la fuerza muscular en
hemicuerpo derecho.

4. ECV Isquemica
Historia de la enfermedad actual
Se trata de paciente masculino de 82a de edad, con AMC de
hipertensión arterial de 10 años de evolución tratado Enalapril 20
mg/día, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/día; Diabetes Mellitus (DBT)
del mismo tiempo de diagnóstico medicado con Metformina 1 gr/día.
Familiares refieren que el paciente se encontraba estable hasta
hace 10 hrs a su llegada al centro. Cuando inicia cuadro clínico
caracterizado por somnolencia, desorientado, disartria, desviación
de la comisura labial, pérdida de la fuerza muscular en hemicuerpo
derecho y relajación de esfínteres.

5. ECV Isquemica
Antecedentes
No patológicos Patológicos
1. Alérgicos: Negados • Hipertensión Arterial E II
2. Quirúrgicos: Negados • Diabetes Miellitus T II
3. Transfusionales: Negados
4. Traumáticos: Negados
5. Medicamentosos:
Enalapril 20mg
Hidroclorotiazida 50 mg
Metformina 1gr

6. ECV Isquemica
• Antecedentes familiares
o Madre: Fallecida
o Padre: Fallecido
o Hermana: falleció hace 30 años ECV
o Hijos sanos

7. ECV Isquemica
• Hábitos tóxicos:
o Café: 1-2 tazas por día desde la niñez hasta la fecha
o Alcohol: 1 trago ocasional
o Tabaco: desde los 13 años, cantidad no especificada
o Drogas: negados

8. ECV Isquemica
Examén físico
• Paciente obnubilado, responde a estímulos dolorosos, poco
cooperador. Eupneico, febril, levemente deshidratado.
• SCG de 12/15
A/O: ¾ R/V: 4/5 R/M: 5/6
TA180/90 mmHg FC: 100 l/m FR: 23 r/m Tº: 38.5 ºC
• Cabeza: Normocéfala, pelo de buena implantación y distribución.
Pupilas isocóricas reactivas a la luz
• Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, no masas, no nódulos.
Pulsos carotídeos presentes

9. ECV Isquemica
Examén físico
• Tórax: normodinámico, no cicatrices, no nódulos. No retracciones
intercostales, ni subcostales. Ápex en 5to EIC con LMCI
• Corazón: Ritmo regular, ruidos cardíacos de tono e intensidad
adecuados, no soplos, no R3, ni R4
• Pulmones: Ventilados, murmullo vesicular adecuado, no estertores
• Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, perístalsis
presente, manejable, no visceromegalia

10. ECV Isquemica
Examen físico
• Miembros superiores e inferiores: Simétricos, móviles, pulsos
periféricos presentes. No edema.
• Tacto rectal: No lesiones perianales, ampolla normotérmica, vacía,
próstata fibroelástica, de tamaño normal, no se palpan nódulos. Se
retira el dedo examinador manchado de heces amarillas
• Neurológico: No rugidez de nuca, no Kernig, no Burdzisnky, se
aprecia desviación de la mirada conjugada a la izquierda, con
presencia parálisis facial izquierda. Fuerza muscular 3/5
hemicuerpo derecho.

11. ECV Isquemica
Analíticas al ingreso
• Hemograma: Hto. 34.7% Hg 12.8 g/dl Gb 8,600 x10 /mm3
Neu 71,300 x 10/mm3 Plaq. 135,000 x10/mm3
• Química: Glic. 73 mg/dl Urea: 36 mg/dl Creat. 1.0 mg/dl
• Coagulación: TP 13 seg. TPT 18 seg INR 1.25
• Tipificación: O Rh negativo

12. ECV Isquemica
Estudios de imágenes
• Tomografía de cráneo
• Rx tórax

13. ECV Isquemica
De acuerdo con los datos del paciente:
• Qué tipo de evento vascular cerebral presenta?
• Cuáles son los objetivos mas importantes del manejo del
ECV?
• Qué tipo de estudio diagnostico es prioritario para este
caso?
• Cuál es el manejo adecuado en emergencia ?

14. Diagnóstico
• Enfermedad cerebro vascular de tipo isquémico
• Síndrome de circulación anterior
• Hipertensión arterial estadio II
• Diabetes Milletus tipo II

15. ECV Isquemica

16. ECV Isquemica
Irrigación cerebral arterial
– S. carotídeo o c. anterior:
• 80% del FS cerebral.
• C4
• Ramas terminales:
Arteria cerebral media
Arteria cerebral anterior.
• Intracraneal:
Art. Oftálmica
Art. Coroidea anterior
Art. Comunicante post.
.

17. ECV Isquemica
Irrigación cerebral arterial
– S. vertebro basilar o c. posterior:
• 20% del FS cerebral.
• C1 – C6
• Ramas importantes:
Circunferenciales c. bulbares
Circunferenciales c.
protuberenciales
Cerebelosa superior (antero
superior)
Cerebelosa media (antero
inferior).

18. ECV Isquemica
Irrigación cerebral arterial
• Polígono de Willis:
– Sistema anastomótico que ante riesgo
isquémico funciona como vía
alternativa regulando la circulación y
asegurando el FS.
– Constituido por:
• 2 art. cerebrales anteriores
• 1 art. comunicante anterior
• 2 art. comunicantes posteriores
• 2 art. cerebrales posteriores.

19. ECV Isquemica
Flujo sanguíneo cerebral
• Volumen de sangre que atraviesa un
territorio del encéfalo en la unidad de
tiempo.
• Es directamente proporcional a la presión
de perfusión cerebral e inversamente
proporcional a la resistencia vascular
cerebral.

20. ECV Isquemica
• FSC vn: 50 - 55 ml/100 gr/min
• Consumo de oxígeno cerebral 3.5-3.8 ml/100gr/min. (20% O2
sanguíneo)
• G.C15-20%. (800ml: 660ml c. carotideo /140ml c. vertebro-basilar)
• Glucosa: 150 gr
• Infarto: FSC < 10-12 ml/100 g/min

21. EVC
ISQUÉMICO

22. ECV Isquemica
Enfermedad cerebro vascular
isquémica
Síndrome clínico caracterizado por el rápido
desarrollo de signos neurológicos focales, que
persisten por >24h y de instalación aguda

23. ECV Isquemica
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL
VASCULAR CEREBRAL
Isquémica Hemorrágica 15-20% Trombosis venosa
80% central 5%
Isquemia Infarto
cerebral cerebral
transitoria 20% 80%
Ateroesclerosis
Ateroesclerosis Enfermedad de
Enfermedad de
de grandes
de grandes pequeño vaso
pequeño vaso
vasos
vasos
Cardioembolismo
Cardioembolismo Otras causas
Otras causas
Indeterminado
Indeterminado

24. ECV Isquemica
Fisiopatologìa
Disminución del flujo
sanguíneo cerebral
Falta de ATP
Secuestro de Ca
Fosfolipasa Hipoxantina
Glutamato A2 Nucleasas Deshidrogenasa -
Xantina oxidasa
NMDA /No Ac.
Daño ADN
NMDA Araquidonico
Acumulacion
Acumulacion hipoxantina
Ca

25. ECV Isquemica
Fisiopatología
Penumbra Isquémica: FSC < 20 ml/100g/min

26. ECV Isquemica
Factores de riesgo
• Modificables:
– HTA, DM
– Tabaquismo, alcoholismo
– Obesidad, dislipidemia, sedentarismo
• No modificables:
– Edad
– Antecedentes mórbidos familiares
– Raza

27. ECV Isquemica
Ataque isquémico transitorio (AIT)
• Daño neuronal: No permanente
• Duración de los síntomas: <60min
• Recuperación: Espontánea
• Estudios de imagen (RNM): No evidencia de
lesión
• Riesgo de infarto cerebral: Alto a las siguientes
2 semanas.

28. ECV Isquemica
Según la duración de la sintomatología hablamos
de:

29. Signos y síntomas según
el área de lesión

30. ECV Isquemica
AIT del sistema carotídeo
• Amaurosis fugaz
• Hemianopsia homónima
• Paresia/plejía en el hemicuerpo
contralateral
• Afasia

31. ECV Isquemica
AIT del sistema vertebrobasilar
• Disfunción motora de MS y/o MI.
• Síntomas sensitivos que afectan uni o
bilateralmente.
• Pérdida transitoria de la visión en uno o ambos
campos visuales.
• Presencia de uno o más de los siguientes: disartria,
disfagia, diplopía, vértigo, ataxia.
• Dropp attack

32. ECV Isquemica
Diferencia entre ictus por trombo y embolo
• IC por aterotrombosis:
– Instalación durante el sueño.
– Produce déficit local neurológico que se
completa cuando el px despierta.
• IC embólico:
– No registra pródromos.
– Instalación brusca y repentina durante la
actividad.
– El cuadro se completa súbitamente en
segundos.

33. ECV Isquemica
Oclusión completa de a. cerebral media
• Cuadros graves
• Asociado a severo sx focal neurológico.
– Hemiplejía proporcionada.
– Hemihipoestesia.
– Hemianopsia homónima contralateral.
– Desviación ocular (hacia la lesión).
– Afasia
• Repercusión sobre la conciencia.
• A veces con edema, HIC y coma.

34. ECV Isquemica
Oclusión completa de a. cerebral anterior
• Se asocia a:
– Paresia/hipoestesia de MI contralateral.
– Paresia de músculos proximales de MS
contralateral.
– Incontinencia urinaria.
– Puede presentar apraxia de la marcha, apatía,
trastornos del comportamiento, paratonía
contralateral, reflejos de liberación frontal.

35. ECV Isquemica
Oclusión del tronco basilar
• 1/3 inferior.
• Cuadro grave.
• Manifestado en tronco encefálico
• Mortal
• Produce:
- Cuadriplejia
- Parálisis facial bilateral
- Parálisis de la deglución y fonación

36. ECV Isquemica
Sd de Wallemberg
• Poco frecuente y de buen pronóstico
• Atribuido a oclusiones de las a. vertebrales
• Manifestaciones clínicas:
– Vértigos
– Cefalea
– Ataxia
– Vómitos
– Disartria
– Diplopía
– Disfagia

37. ECV Isquemica
Sd de Wallemberg
• EF ipsilateral:
– Déficit sensitivo termoalgésico de la hemicara
– Sx de Claude Bernard Horner
– Sx cerebeloso hemisférico.
• EF contralateral:
– Déficit de la sensibilidad termoalgésica en
tronco y miembros.

38. ECV Isquemica
Oclusión de la carótida interna
• AIT repetidos
• Déficit neurológico parcial y/o evolutivo
• Es un episodio agudo con IC extensa de instalación
en horas a varios días.

39. ECV Isquemica
Oclusión de la carótida interna
• Manifestaciones clínicas:
– Déficit motor y sensitivo de hemicuerpo contralateral.
– Hemianopsia homónima contralateral a veces
precedidas de amaurosis fugaz.
– Afasia
– Cefaleas.
– Crisis epilépticas.

40. ECV Isquemica
Infartos lacunares
• Mx definida
• 5 – 15mm dm
• Oclusión arteria perforante
• Ganglios basales y protuberancia
• HTA
- Hemiparesia pura
- Sx sensitivo puro
- Ataxia hemiparesia
- Disartria

41. Diagnóstico

42. ECV Isquemica
Diagnóstico diferencial

43. ECV Isquemica
Diagnóstico
• Imagenología:
– TAC cerebro: para fase aguda
• Permite definir la naturaleza isquémica o
hemorrágica del EVC.
• Isquemia: Hipodensidades a partir de las 12-
24h del evento.

44. ECV Isquemica
Diagnóstico
• RMN encefálica: Mejor definición de isquemia y territorios
vasculares afectados.
• Eco Doppler de sist. carotídeos y vertebrales: Estudio no invasivo
de estenosis, oclusiones y disecciones.
• Arteriografía cerebral: Visualización de grandes vasos
extracraneanos, fases de la circulación intracraneana, de
funcionalidad del polígono de Willis.

45. ECV Isquemica
Diagnóstico
• Estudios hematológicos: En <45 años con frecuentes estados
protrombóticos por EVC isquémico.
• Examen CV: Investiga patología cardioembólica como causa de
EVC isquémico y explora otras causas.
• Otros: Rx tórax, QS, gasometría y fondo de ojo.

46. Tríada de Cincinnati

47. Escala NIHSS

48. ECV Isquemica
Diagnóstico
• NIHSS:
– 11 parámetros que reciben un puntaje de entre 0 a 4.
– Su resultado oscila 0-39.
– Según la puntuación, muestra la gravedad:
• ≤ 4 puntos: déficit leve.
• 6-15 puntos: déficit moderado.
• 15-20 puntos: déficit importante.
• > 20 puntos: grave.

49. Tratamiento

50. ECV Isquemica
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS GENERALES
Permeabilidad de vía aérea y
función ventilatoria.
Monitorización cardíaca.
Control de PA

51. ECV Isquemica
Puntos clave en la Em
1. RECONOCER EL CUADRO.
2. REACCIONAR INMEDIATAMENTE
3. RESPONDER Y TRASLADAR
4. REVELAR DIAGNÒSTICO
5. INICIAR TRATAMIENTO

52. ECV Isquemica
Objetivos del manejo
• REDUCIR AL MÌNIMO EN TEJIDO DAÑADO
• PREVENIR COMPLICACIONES
• REDUCIR DISCAPACIDAD
• PREVENIR RECURRENCIAS-

53. ECV Isquemica
Criterios de ingreso
• ECV de cualquier edad
• AIT (episodios múltiples)
• ECV Cardioembólico
• ECV en evolución
• ECV Cerebeloso

54. ECV Isquemica
• Principios BÁSICOS:
1. Reposo en cama 30˚
2. Oxigenoterapia (< 94%)
3. Aspiración de secreciones / S. nasogástrica
4. Canalización vía periférica
5. Dieta absoluta
6. Tx factores de riesgo

55. ECV Isquemica
• Tx hipertermia:
Metamizol 2g c/6hrs I.V.
• Tx HTA:
Enalapril 5mg c/24hrs
Labetalol 100mg c/24hrs
Captopril 25mg c/8hrs
Nitrupusiato de Na (TaD > 140mmHg) 1ug I.v.

56. ECV Isquemica
• Tx Edema cerebral
Diuréticos osmóticos:
- Manitol 20% 1g/kg (350 ml) x 20min
Corticoides:
- Dexamentasona 8mg d.i. seguidos 4mg c/hrs I.v.

57. ECV Isquemica
Tratamiento específico
• Fibrinolíticos
- rtPa o alteplasa 0.9mg /kg
10% I.v bolo / Perfusion x 60min
• Antiagregantes plaquetarios:
- AAS 300mg c/24hrs
- Clopidogrel 75mg c/24hrs

58. ECV Isquemica
Algoritmo Trombolisis

59. ECV Isquemica
Tratamiento específico
• Anticoagulantes (aterotrombótico)
- Heparína Sódica:
D.I. 5.000 UI bolo
Perfusión contínua ev 4.8mg/kg c/24hrs
Control de coagulación a las 6hrs
Duración: 7 días
Anticoagulantes orales 3 días antes

60. ECV Isquemica
• Neuroprotectores:
- Citicolina 1gr c/24hrs iv / vo
- Piracetam 3g c/8hrs iv / vo

62. ECV Isquemica

64. BIBLIOGRAFÍA
– http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/HEMORRAGIC
– http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/ISQUEMICO.PD
– http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2012/un123c.pdf
– Medicina de urgencias y emergencias. Jiménez Murillo 4ta
edición Cap. 6 Págs. 415 – 426
– Medicina de urgencias. Gutiérrez- Domínguez – Acevedo 1era
edición Cap. 17 Págs. 585 – 628

65. GRACIAS!