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Enfermedad Cerebro Vascular
El documento aborda la enfermedad cerebrovascular, incluyendo sus tipos isquémicos y hemorrágicos, así como la neuroanatomía relacionada y la epidemiología en España. Describe factores de riesgo, signos clínicos, diagnóstico y manejo, enfatizando la importancia de la prevención y tratamiento oportuno. También se proporciona información sobre manejo farmacológico y estrategias para mejorar la rehabilitación posterior al evento cerebrovascular.
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- 1. Enfermedad Cerebro Vascular Isquémicoy Hemorrágico Docente: Dr. Ramón Bermúdez Especialista en Medicina Interna Expositores: Dra. Sayling Chavez Lau Dr. Fernando Vallejo Mendieta
- 2. Generalidades de neuroanatomía “lóbuloscerebrales” Lóbulo Frontal (1) Zona motora Zona premotora (dividida a su vez en motora primaria y secundaria) Zona pre frontal. Lóbulo Temporal (2): • Corteza auditiva primaria. • Corteza auditiva de asociación. • Corteza temporal lateral de asociación supramodal. • Corteza temporal inferior de asociación visual. • Corteza temporal medial (límbica y paralímbica).
- 3. Generalidades de neuroanatomía “lóbuloscerebrales” Lóbulo Parietal (2): Se pueden diferenciar dos áreas funcionales del lóbulo parietal: Corteza primaria y secundaria somato sensoriales Corteza parietal posterior Lóbulo Occipital (1): Presenta una estructuración compleja diferenciándose en una corteza visual primaria y cortezas de asociación visual
- 4. Generalidades de neuroanatomía “Polígonode Willis” Arteria Carótida Interna: Dividida en Segmento Cervical, Segmento Petroso, Segmento Lacerum, Segmento Cavernoso, Segmento Clinoideo, Segmento Oftálmico y Segmento Comunicante. Arteria Cerebral Anterior: Dividida en Segmento horizontal o pre comunicante, Segmento vertical o pos comunicante y Segmento Distal. Arteria Cerebral Media: Dividida en Segmento Horizontal, Segmento Insular, Segmento Opercular, y Segmento Cortical. Arteria Cerebral Posterior: Dividida en Segmento Precomunicante, Segmento Ambiens, Segmento Cuadrigeminal, y Segmento Calcarina. Arteria Basilar: Sus Ramas son La arteria cerebelosa Anteroinferior y Las arterias cerebelosas Superiores. Arteria Vertebral: Dividida en Segmento Extraoseo, Segmento Foraminal, Segmento Extraespinal y Segmento Intradural.
- 5. Epidemiologia del ACV LosACV constituyen la enfermedad mas invalidante y letal de las patologías neurológicas de los adultos; son la manifestación mas catastrófica de la HTA y ateroesclerosis. En España hay de 150 a 250 casos anuales por cada 100 000 habitantes. De 65 a 74 años la presencia es mayor en hombres. A partir de los 75, la prevalencia asciende significativamente entre mujeres.
- 6. Definición Trastorno clínico patológicoproducto de la afección de la circulación propia e intrínseca del encéfalo, por oclusión o ruptura, determinando un compromiso funcional y vital del territorio y las estructuras correspondientes; lo que en rapida progresión corresponden a un síndrome topográfico, circulatorio o de localización Es el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. Incluye la hemorragia subaracnoidea, lahemorragia no traumática, y la lesión por isquemia. OMS
- 7. Factores de Riesgo Desórdenesmetabólicos: diabetes mellitus tipo 2, obesidad, síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, dislipidemia. Estilo de vida: factores dietéticos, tabaquismo, pobre actividad física, tomador de bebidas alcoholicas pesado, abuso de sustancias ilícitas. Factores demográficos: edad mayor de 75 años.
- 8. Tipos de EnfermedadCerebro Vascular
- 9. Es la extravasaciónde sangre dentro del encéfalo como consecuencia de la rotura de un vaso. Según su localización puede ser cerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea. Fases: 1. Hemorragia inicial 2. Expansión de hematoma* 3. Edema en peri-hematoma* La hemorragia inicial es ocasionada por la ruptura de arterias cerebrales. La expandirse el hematoma ocasiona un aumento en la presión intracraneal que desequilibra la integridad del tejido local Obstrucción de flujo sanguíneo venoso ↑ la liberación de tromboplastina del tejido: Coagulopatías. Hemorrágico: Tipos de Enfermedad Cerebro Vascular
- 10. Isquémico establecido oinfarto cerebral: Se produce cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un área de necrosis tisular. Se considera que ha sido prolongado cuando el déficit neurológico tiene una duración superior a 24 horas. Tipos de Enfermedad Cerebro Vascular NORMAL 50 – 55 ml/100g/min. ZONA DE PENUMBRA ISQUÈMICA <23ml/100g/min DAÑO IRREVERSIBLE 10ml/100g/min
- 11. • Isquémico cardioembólico:Generalmente es de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical • Infarto lacunar: es un infarto pequeño, que habitualmente ocasiona hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotor, hemiparesia-ataxia o disartria-mano torpe. • Ictus isquémico de etiología inhabitual: es un infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar • Isquémico de etiología indeterminada: se han descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabitual. Tipos de Enfermedad Cerebro Vascular Isquémico
- 12. Isquémico aterotrombótico por aterosclerosisde arteria grande (transitorio) Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebro basilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: Aterosclerosis sin estenosis por la presencia de placas o de una estenosis inferior al 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiología. Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del diámetro de la luz vascular u oclusión de una arteria extracraneal o de una arteria intracraneal de gran calibre, en ausencia de otra etiología que lo explique. Tipos de Enfermedad Cerebro Vascular
- 13. Hemisferio cerebral DerechoHemisferio cerebral Izquierdo Cerebelo y Tallo Cerebral • Anosognosia e heminatención izquierda. • Mirada desviada a la derecha. • Hemianopsia homónima izquierda. • Hemiparesia izquierda. • Hemihipoestesia izquierda. • Afasia. • Desviación de la mirada a la izquierda. • Hemianopsia homónima derecha. • Hemiparesia derecha. • Hemihipoestesia derecha. Signos cruzados. • Hemiparesia o cuadriparesia. • Hemihipoestesia o pérdida de sensibilidad en los cuatro miembros. • Anormalidades de los movimientos oculares. • Debilidad orofaríngea o disfagia. • Vértigo o tinnitus. • Nausea y vómito. • Hipo o anormalidades respiratorias. • Depresión de la conciencia. • Ataxia troncular, de miembros o de la marcha. Sintomatología
- 14.
- 15. Manejo 1. Identificar medidaspara diagnosticar tempranamente el accidente cerebrovascular. 2. Limitar las consecuencias neurológicas del mismo. 3. Prevenir y tratar las complicaciones. 4. Estrategias para prevenir un nuevo episodio, incluyendo modificación de factores de riesgo y terapia antiagregante e hipolipemiante (Prevención secundaria). 5. Promover una efectiva rehabilitación.
- 17. Tratamiento Cuidados Respiratorios Control Cardiológico EquilibrioHidroelectrolítico Control De Glucemia Cuidados Posturales Y Prevención De Úlceras De Decúbito Cuidados De Las Vías Urinarias Control De La Hipertermia
- 18. Tratamiento PREVENCION DE TROMBOSISVENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO PULMONAR La profilaxis farmacológica incluye: heparinas sódica o de bajo peso molecular. Heparina de bajo peso molecular (primera opción): Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y 0,6 si peso mayor de 70 kg. Heparina sódica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opción).
- 19. Manejo Farmacológico PROTECCIÓN GASTROINTESTINAL Omeprazol40 mg intravenoso stat y luego pasar a vía oral. TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL: Administrar manitol al 20% de 0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20 minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas por un periodo no mayor de tres días, mantener una osmolaridad plasmática de 320 miliosmoles por litros. El uso de furosemida en bolo de 40 mg ó 10 mg cada 8 horas (disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en conjunto con el manitol cuando no hay mejoría del cuadro FARMACOS ANTICONVULSIVANTES El uso profiláctico de los anticonvulsivantes en la enfermedad cerebrovascular aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna información que sustente su utilidad. Sin embargo debe brindar tratamiento de las recurrencias, se indica: Fenitoína intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de infusión de 50 mg por minuto y se continúa a una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la vía oral.
- 20. Manejo Farmacológico TRATAMIENTO DELA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Captopril 6.25-25 mg oral (protocolo de emergência hipertensiva). Fármacos IV para tratar la hipertensión en pacientes con ECV: Si la presión arterial sistólica es > 230 mm Hg, o la diastólica estámentre 121- 140 mmHg luego de dos o más lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos, se procede así: Labetalol (primera opción): 10 mg IV durante uno a dos minutos. La dosis puede ser repetida o doblada cada 10 minutos, hasta un total de 150 mg. Enalapril (segunda opción): 1.25 mg I.V lentamente en 5 minutos. Si no se obtiene respuesta, a la hora administrar nuevamente de 1 a 2 mg I.V de forma lenta. Posteriormente ajustar la dosis cada 6 horas de 1 a 2 mg según cifras tensionales.
- 21. Si no hayrespuesta satisfactoria, administre nitroprusiato de sodio a una dosis de 0.5 - 1 microgramos/kg/min. Este fármaco está contraindicado en los casos de hipertensión endocraneana.
- 22. Manejo Farmacológico Terapia trombolíticacuando se tiene certeza que se trata de un ECV isquémico: Para la aplicación de la terapia trombolítica, sólo se acepta la vía venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasminógeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusión en 60 minutos.
- 23. Manejo Farmacológico Antiagregantes plaquetariosen ECV isquemico: •El ácido acetilsalicílico en el evento cerebrovascular agudo puede ser recomendado. Con respecto a la dosis de aspirina no hay consenso. Puede recomendarse 325 mg día como dosis mínima. •El clopidogrel puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevención secundaria a una dosis de 75 mg diarios por vía oral. •Warfarina, cuando se ha comprobado una causa cardioembólica, se recomienda su uso a dosis que mantengan un INR (Rango Internacional Estándarizado) entre 2 y 3. •La ticlopidina puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevención secundaria, a dosis de 250 mg vía oral cada doce horas, teniéndose que realizar cada dos semanas y durante un período de tres meses, un control hematológico por sus efectos secundarios sobre el tejido hematopoyético.
- 25. GRACIAS POR SUATENCION !!
- 26. Enfermedad Cerebro Vascular Isquémicoy Hemorrágico Docente: Dr. Ramón Bermúdez Especialista en Medicina Interna Expositores: Dra. Sayling Chavez Lau Dr. Fernando Vallejo Mendieta
Notas del editor
- #3 LOBULO FRONTAL Área motora del lenguaje o Área de Broca Ubicada en la circunvolución frontal inferior, es importante en la formación de palabras, debido a sus conexiones con el área motora primaria. En la mayoría de las personas esta área es dominante en el hemisferio izquierdo, y la ablación del hemisferio no dominante no tiene efectos sobre el lenguaje. Zona premotora , Se divide en: Región posterior (área motora primaria o área 4 de Brodmann): Su función es llevar a cabo los movimientos individuales de diferentes partes del cuerpo. Recibe aferencias del tálamo, corteza sensitiva, área premotora, cerebelo y ganglios basales ya que esta área constituye la estación final para la conversión del diseño en la ejecución del movimiento. Región anterior (área motora secundaria, área premotora, o área 6 de Brodmann y partes de las áreas 8, 44 y 45): Almacena programas de actividad motora reunidos como resultado de la experiencia pasada. Participa en el control de movimientos posturales groseros mediante sus conexiones con los ganglios basales, además recibe aferencias de la corteza sensitiva y tálamo. Es la que programa la actividad del área motora primaria. Corteza pre frontal Se ubica por delante del área penetrante, región extensa que se conecta con un gran número de vías aferentes y eferentes. Se vincula con la personalidad del individuo y con la regulación de la profundidad de los sentimientos, así como en la determinación de la iniciativa y el juicio del individuo. También interviene en el proceso de atención. LOBULO TEMPORAL El lóbulo temporal tiene dos funciones básicas, una de ellas es la auditiva (con distribución tonotópica en función de la frecuencia del sonido) y la segunda radica en la estructuración del lenguaje (segmentación y secuenciación de fonemas, así como comprensión del mismo). Topográficamente los lóbulos temporales se pueden dividir en cinco áreas corticales: - Corteza auditiva primaria. - Corteza auditiva de asociación. - Corteza temporal lateral de asociación supramodal. - Corteza temporal inferior de asociación visual. - Corteza temporal medial (límbica y paralímbica).
- #4 LOBULO PARIETAL Se puede diferenciar dos áreas funcionales del lóbulo parietal, por un lado la corteza primaria y secundaria somatosensoriales; y por otro la corteza parietal posterior. La primera de ellas comprende la capacidad de discriminar entre dos puntos, localización del tacto, grafestesia, sentido de la posición y estereognosis; mientras que la segunda está en relación con integración práxica, visuomotora y atencional espacial. LOBULO OCCIPITAL Los lóbulos occipitales presentan una estructuración compleja diferenciándose una corteza visual primaria, con una distribución retinotópica de las aferencias que provienen del campo visual contralateral; y cortezas de asociación visual con capacidad para integración de formas, color y percepción de movimiento.
- #5 Arteria Cerebral Anterior: Es la rama terminal más pequeña de la Arteria Carótida interna. Sus ramas perforantes vascularizan el rostrum del cuerpo calloso, la cabeza del núcleo caudado, comisura anterior, porción anterior de cápsula interna; mientras que las ramas corticales irrigan los lóbulos frontales en su porción inferomedial, los dos tercios anteriores de la superficie medial del hemisferio. Esta arteria se divide en 3 segmentos: Segmento A1, horizontal o precomunicante: va del origen hasta la comunicante anterior. Da origen a ramas perforantes Lenticuloestriadas mediales y la Arteria Recurrente de Heubner que también puede originarse de A2. Segmento A2, vertical o postcomunicante: Va superiormente en la cisura interhemisférica, anterior al rostrum del cuerpo calloso. Ramas Orbitofrontal, Frontopolar. Segmento A3, segmento distal. Se extiende a través de la rodilla o genu del cuerpo calloso. Se divide en arteria pericallosa y callosomarginal. Arteria Carótida Interna: Se origina en la bifurcación de la Arteria Carótida Primitiva a nivel de C3-C4 o C4-C5. La carótida interna se ha dividido en segmentos según varias clasificaciones, según clasificación de Bouthillier. Se describen siete segmentos: Segmento C1 o Cervical, va a partir del nacimiento de la carótida interna en la bifurcación carotídea hasta su entrada en el hueso temporal. No tiene ramas. Segmento C2 o Petroso, el cual está contenido en el canal carotídeo del hueso temporal. Sale del canal carotídeo en el apex petroso. Tiene dos subsegmentos, uno horizontal y otro vertical. Sus ramas son la Arteria Vidiana y la Arteria Carótido-timpánica que irriga el oído medio. Segmento C3 o Lacerum, un pequeño segmento que se extiende del ápex petroso sobre el foramen lacerum. Sin ramas. Segmento C4 o Cavernoso, que se subdivide en subsegmentos ascendente o vertical posterior, horizontal y vertical anterior, unidos por dos rodillas o genu, una posterior (más medial) y otra anterior (más lateral). Ramas: Tronco meningohipofisiario que suple la Pituitaria, tentorium y dura Clival. Tronco inferolateral, el cual suple dura, nervios craneales del seno cavernoso. Se anastomosa con ramas de la Carótida Externa a través de los forámenes rotundum, spinosum y ovale. Segmento C5 o Clinoideo, se encuentra entre los anillos proximal y distal del seno cavernoso. Termina cuando la carótida interna entra al espacio subaracnoideo cerca del proceso clinoideo anterior. Segmento C6 u Oftálmico, que se extiende desde el anillo dural distal en la clinoides superior hasta justo debajo del origen de la arteria comunicante posterior. Dos ramas importantes, la arteria oftálmica, la cual tiene extensas anastomosis con la Carótida externa y la Arteria hipofisiaria superior, que suple la pituitaria anterior, infundíbulo, nervio óptico y quiasma. Segmento C7 o Comunicante, que se extiende desde debajo de la comunicante posterior hasta la Carótida Interna terminal. Se bifurca en arteria comunicante anterior (CoA) y Arteria Cerebral Media (ACM). Ramas principales: Arteria comunicante posterior y arteria coroidea anterior (irriga el plexo coroideo, lóbulo temporal medial, ganglios basales y cápsula interna posteroinferior. Arteria Cerebral Media Rama terminal más grande de la Carótida Interna. Irriga con sus ramas perforantes la mayoría del putamen, globo pálido, mitad superior de la cápsula interna, la mayoría del núcleo caudado. Sus ramas corticales irrigan la mayoría de la superficie lateral de los hemisferios cerebrales y el polo anterior del lóbulo temporal. Esta arteria se divide en 4 segmentos: Segmento M1 u Horizontal, va del origen a la bifurcación o trifurcación de la cerebral media. De la misma se originan las arterias lenticuloestriadas laterales. Segmento M2 o Insular, varios troncos surgidos de la postbifurcación cursan superiormente por la fisura de Silvio y el segmento termina en la parte más superior de la fisura de Silvio. Segmento M3 u Opercular va de la parte más superior de la fisura de Silvio y salen de la misma en la superficie del cerebro. Segmento M4 o Cortical sale de la fisura silviana y se ramifican sobre la superficie lateral del hemisferio. Sus ramas son Orbitofrontal, arterias prefrontales, arteria precentral o prerolándica, arteria rolándica y arteria postcentral o anterior parietal. Arteria posterior parietal, arteria angular, temporo-occipital , posterior temporal y medial temporal. Arteria Cerebral Posterior son las ramas terminales de la arteria Basilar. Sus ramas perforantes irrigan gran parte de la base central del Cerebro (tálamo, hipotálamo), plexo coroideo; mientras que sus ramas corticales irrigan la mayoría de la superficie inferior del lóbulo temporal, lóbulo occipital y una cantidad variable de la superficie posterolateral del hemisferio. Esta arteria se divide en cuatro segmentos: Segmento P1 o precomunicante, segmento más proximal de la ACP, se extiende lateralmente de la bifurcación de la arteria basilar hasta la unión con la ACoP. Ramas: arterias talamoperforantes posteriores. Segmento P2 o Ambiens discurre por la Cisterna Ambiens (perimesencefálica), por el borde lateral del mesencéfalo. Ramas talamogeniculadas, Arteria Coroidea Medial Posterior y Coroideas Laterales Posteriores. También la Arteria temporal anterior y arteria temporal posterior. Segmento P3 o Cuadrigeminal es un segmento corto que cursa por la cisterna cuadrigémina, se extiende hasta la cisura calcarina. Segmento P4 o Calcarina, termina sobre el tentorio, en la cisura calcarina. Arteria Basilar: Se forma de la unión de las dos arterias vertebrales. Da origen a múltiples ramas perforantes pontinas y dos importantes ramas cerebelosas, la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA por sus siglas en inglés) y las arterias cerebelosas superiores. Sus ramas terminales son las arterias cerebrales posteriores. Irriga todo el territorio de la Arteria Cerebral Posterior, la mayoría del puente, cerebelo superior y vermis. La Arteria Cerebelosa Anteroinferior (AICA), nace de la arteria basilar proximal y es el origen más frecuente de las arterias laberínticas (auditivas internas), además de irrigar la porción anterolateral del Cerebelo. Las Arterias Cerebelosas Superiores nacen justo antes de la bifurcación de la Arteria Basilar. Cada arteria cerebelosa superior tiene dos ramas terminales, las laterales irrigan la superficie superolateral de los hemisferios cerebelosos, el pedúnculo cerebeloso superior, el núcleo dentado y parte del brachium pontis. La rama medial irriga la porción superomedial de los hemisferios cerebelosos y el vermis superior. Arteria Vertebral: se origina de la arteria subclavia, a través de su recorrido tiene varias ramas musculares y espinales. Irriga la mayoría de la médula, amígdalas cerebelosas, vermis inferior, hemisferios cerebelosos. La arteria vertebral tiene 4 segmentos: Segmento V1 o Extraóseo: va desde el origen en la arteria subclavia hasta entrar en el foramen transverso de C6. Segmento V2 o Foraminal: se extiende hasta el foramen transverso de C1. Segmento V3 o Extraespinal: va de C1 al foramen magnum, hasta que la arteria vertebral penetra la dura. Segmento V4 o Intradural se extiende desde que la Arteria Vertebral penetra la dura hasta que se une con la Arteria Vertebral contralateral para formar la Arteria Basilar. En este segmento se origina la Arteria Cerebelosa Posteroinferior (PICA por sus siglas en inglés).
- #7 Nombres alternativos Enfermedad cerebrovascular. Derrame cerebral. ACV; Infarto cerebral; Hemorragia cerebral. Accidente cerebrovascular isquémico. Accidente cerebrovascular de tipo isquémico. Accidente cerebrovascular hemorrágico.