Artículo del mes SATI - Febrero/Marzo 2019 Haloperidol y ziprasidona para el tratamiento del delirium en pacientes críticos Girard et al. N Engl J Med 2018; 379:2506-2516 Referencia al original: Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness Timothy D. Girard, M.D., M.S.C.I., Matthew C. Exline, M.D., M.P.H., Shannon S. Carson, M.D., Catherine L. Hough, M.D., Peter Rock, M.D., M.B.A., Michelle N. Gong, M.D., Ivor S. Douglas, M.D., Atul Malhotra, M.D., Robert L. Owens, M.D., Daniel J. Feinstein, M.D., Babar Khan, M.B., B.S., Margaret A. Pisani, M.D., M.P.H., et al., for the MIND-USA Investigators* December 27, 2018 - N Engl J Med 2018; 379:2506-2516 DOI: 10.1056/NEJMoa1808217 Autores: Gemelli N.A.1, Carini F.C.1,2 1 Servicio de Terapia Intensiva de Adultos - Hospital Italiano de Buenos Aires 2 Comité de Sedación, Analgesia y Delirium (SATI) Mail de contacto: federico.carini@hiba.org.ar

1. Journal UTI - HIBA
Nicolas Gemelli
Médico Residente UTI - HIBA
febrero 2019

3. ¨El delirio es la disfunción cerebral aguda más frecuente en la UCI¨
Fundamento del estudio
- Mayor Mortalidad
- Períodos de internación más prolongados
- Más días de ventilación mecánica
- Mayores costos
- Mayor riesgo de trastornos cognitivos futuros

4. - Mayores de 18 años
- Con falla respiratoria aguda (requerimiento de
ventilación mecánica) o shock (con
requerimiento de vasopresores o balón de
contrapulsación aórtico
- Delirio
- Alteraciones cognitivas previas
- Embarazadas y lactancia
- Alérgicos al haloperidol o ziprazidona
- Historia de torsión de punta
- QT prolongado
- Antecedente de síndrome neuroléptico
maligno.
- Pacientes que ya recibían antipsicóticos
- Pacientes en estado terminal, con falla
orgánica rápidamente progresiva, ciegos,
sordos y mudos, enclaustramiento.
- Pacientes que pertenecieran a otro estudio.
MÉTODO
Randomizado
Doble ciego
Multicéntrico (en 16 centros de EEUU)
Septiembre 2010 - Marzo 2018
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

5. 20.914 pacientes evaluados, 16.306 presentaron 1 o
más criterios de exclusión, dejando 4.608 pacientes.
- 3425 (74%) rechazaron el consentimiento
- 1183 (26%) solicitaron mayor asesoramiento
566 (48%) tuvieron delirium y se los randomizó
Las características de los pacientes de los 3 grupos
fueron similares con:
- APACHE II entre 28 y 30
- 89.2% tuvieron delirium al momento de la
randomización
- 93.2% recibieron ventilación mecánica invasiva
previo a la randomización.

6. Pacientes
Delirio
(dentro de los 5 días)
CAM ICU
2 veces al dia
Randomizado
1:1:1
Menor a 70 años
0,5 ml de placebo
2,5 mg de haloperidol
5 mg de ziprasidona
Mayor a 70 años
0,25 ml de placebo
1,25 mg de haloperidol
2,5 mg de ziprasidonaCada 12 hs entre 10 y 22 hs
Dosis x2 si tenía delirio y no había llegado a la dosis máxima
Dosis /2 si no tenía delirio (2 evaluaciones sucesivas sin delirio)
Suspendían el tratamiento si no tenía delirio en 4 evaluaciones
Se finalizaba tratamiento luego de 14 días o alta de UCI
Hiper o hipoactivo según
RASS
Haloperidol: máximo 2
dosis de 10 mg
Ziprasidona: máximo 2
dosis de 5 mg

7. OUTCOME PRIMARIO
DÍAS SIN DELIRIO O COMA DURANTE LOS 14 DÍAS DE EVALUACIÓN
● 8.5 (95% CI 5.6 to 9.9) en el grupo placebo
● 7.9 (95% CI 4.4 to 9.6) en el grupo haloperidol
● 8.7 (95% CI 5.9 to 10.0) en el grupo ziprasidona
● p 0.26

8. OUTCOME SECUNDARIO
DURACIÓN DEL DELIRIO
TIEMPO SIN VENTILACIÓN MECÁNICA
DÍAS PARA ALTA DE UCI
TIEMPO HASTA LA READMISIÓN EN UCI
TIEMPO HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
SOBREVIDA A LOS 30 Y 90 DÍAS

10. CONCLUSIONES
El uso de haloperidol o ziprasidona no modificó la duración del delirium en pacientes
con shock o con falla respiratoria aguda en la UCI
Fortalezas
+
● Estudio bien diseñado
● Se evaluaron 2 antipsicóticos
diferentes de distinto grupo
● Uso de herramientas validadas
(RASS/CAMICU)
● Pregunta relevante
Debilidades
-
● La mayoría de los pacientes
presentó delirio hipoactivo.
Generalmente no se suele usar
antipsicóticos para dicha
variante
● No hay estudios en nuestra
población
● No evalúa otros antipsicóticos
?
● Probablemente el delirio sea
de causa multifactorial
involucrando múltiples
neurotransmisores

11. MUCHAS GRACIAS

13. A basic pathoetiologic model of delirium

14. ABCDE
A: 98%
B: 94%
C: 94%+94%
D: 100% (med)
E: 87%
Prevención no farmacológica: 99%
● Orientación 88% / Promoción sueño 55% / Trastornos sensoriales 49%