1. CARTAS AL EDITOR
paciente con síndrome RS3PE no mejore con tida consideración como entidad propia. Paira
el tratamiento se debe pensar en algunas en- et al2 describen 12 casos de RS3PE, cuatro de
87.442 fermedades que puedan simular esta entidad, ellos asociados a neoplasias, y definen las
tales como las neoplasias sólidas y ciertas en- «formas idiopáticas» del RS3PE como aquellas
RS3PE, R2D2 y C3PO fermedades hematológicas, entre otras7,10. que no cursan con deterioro del estado gene-
ral o fiebre y que responden a dosis bajas de
Sr. Editor: He leído con atención la interesante Alejandro Olivé glucocorticoides.
carta al Editor de Morán et al1 sobre el síndro- ¿Formas primarias y secundarias? ¿O formas
me RS3PE. Quisiera hacer alguna considera- Sección de Reumatología. idiopáticas? ¿O, como Gary Cooper, «solo el
ción linguística para después entrar a discutir Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
RS3PE ante el peligro»? Aunque nos puede se-
Barcelona. España.
el artículo. ducir la idea de establecer una clasificación de
El síndrome RS3PE es un acrónimo que se for- este síndrome, excede de largo el propósito
1. Morán A, Blanco MD, Herrera JA, Borrego JC.
ma con las iniciales de las palabras en inglés: Síndrome RS3PE asociado a amiloidosis prima- del artículo, que no pretendía ir más allá de la
remitting seronegative symmetrical synovitis ria y mieloma múltiple, con cuadro de seudo- descripción de un caso con una asociación no
with pitting edema; el número 3 corresponde obstrucción intestinal. Med Clin (Barc) 2003; conocida. Por último, ponemos en tela de jui-
al subíndice que se aplica para abreviar el 120:78-9. cio la afirmación de Olivé respecto a que estas
nombre y quedar tal como McCarty et al2 pro- 2. McCarty DJ, O’Duffy D, Pearson L, Hunter JB.
enfermedades neoplásicas o reumáticas simu-
pusieron: RS3PE. Las publicaciones que ha Remitting seronegative symmetrical synovitis
with pitting edema. RS3PE syndrome. JAMA len el RS3PE en lugar de asociarse a él.
generado este síndrome han sido tan contro-
1985;254:2763-7.
vertidas como su nombre, que en muchos artí- 3. McCarty DJ. Perspective-syndrome of remitting Alberto Morán Blanco
culos aparece como RS3PE y no como RS3PE. seronegative symmetrical synovitis with pitting
McCarty3 confesaba ser un neologista y que, edema J Clin Rheumatol 1995;1:203-4. Servicio de Medicina Interna. Hospital Monte San Isidro.
para definir esta entidad, no deseaba utilizar la 4. Chaouat D, Belmatoug N, Kahn MF. Le syndro- León. España.
palabra «reumatoide». Se inspiró en una po- me RS3PE: polyarthrite aigue oedemateuse du
pular serie de televisión estadounidense de la sujet agé d´evolution bénigne. Dans: De Seze S, 1. McCarty DJ, O’Duffy D, Pearson L, Hunter JB.
década de los sesenta que se llamaba This Ryckewaert A, Kahn MF, Guerin CI, editeurs. Remitting seronegative symmetrical synovitis
L’actualité rheumatologique 1989 présentée au with pitting edema syndrome. RS3PE syndrome.
was the week that was y cuyo conocido acróni- practicien. Paris: Expansion Scientifique Fran- JAMA 1985,254:2763-7.
mo era Tw3. Autores franceses prefieren la de- caise, 1989. 2. Paira S, Graf C, Roverano S, Rossini J. Remitting
nominación de poliartritis edematosa del an- 5. Salvarani C, Gabriel S, Hunder G. Distal extre- seronegative symmetrical synovitis with pitting
ciano, término que parece acertado y menos mity swelling with pitting edema in polymyalgia oedema: a study of 12 cases. Clin Rheumatol
cibernético4. rheumatica Arthritis Rheum 1996;39:73-80. 2002;21:146-9.
Morán et al1 proponen la existencia de un sín- 6. Salvarani C, Hunder G. Musculoskeletal mani-
drome RS3PE primario y otro secundario. Aun- festations in a population based cohort of pa-
tients with giant cell arteritis. Arthritis Rheum
que es loable el intento de clasificación, creo 1999;42:1259-66.
que es matizable. El síndrome RS3PE se ca- 7. Olivé A, Del Blanco J, Pons M, Vaquero M, Tena
racteriza por artritis y edema; no obstante, X and the catalán group for the study of RS3PE. 90.539
cabe destacar que numerosos reumatismos Clinical spectrum of RS3PE syndrom. J Rheu-
que se presentan en el anciano pueden cursar matol 1997;24:333-6.
con edema: artritis reumatoide del anciano, 8. Gumá M, Casado E, Tena X, Olivé A. RS3PE: six Péptido natriurético cerebral:
polimialgia reumática, arteritis temporal y po- years later. Ann Rheum Dis 1999;58:722.
9. Gumá M, Olivé A. La mano en guante de boxeo. una prueba de valor añadido a la
liartritis seronegativa del anciano, entre otras. Semin Fund Esp Reumatol 2000;1:179-86. historia clínica
La piedra filosofal de este síndrome es averi- 10. Dudler J, Gerster C, So A. Polyarthritis and pit-
guar si tiene entidad propia o no es más que ting edema. Ann Rheum Dis 1999;58:142-7.1 Sr. Editor: Queremos hacer algunos comenta-
una de las manifestaciones clínicas de las en- rios sobre el trabajo publicado en su Revista
fermedades mencionadas. Se describen pa- por Domínguez Rodríguez et al1. En primer lu-
cientes con arteritis temporal con edema en gar, para resaltar el valor de la historia clínica.
ambas manos, o con polimialgia reumática y Efectivamente, «no siempre es fácil obtener
edema, así como poliartritis seronegativa del una historia útil en el paciente gravemente
anciano con brotes tanto de edema como de 91.621 enfermo» pero, como todos sabemos, ese pa-
un síndrome de cinturas escapular y pelviana ciente suele tener acompañantes, general-
(similar a la polimialgia reumática)5,6. Éstos mente informes hospitalarios previos y, mu-
son argumentos que abogan en contra de la Sr. Editor: ENR2 no es un neologismo ni un chas veces, un buen informe de su médico;
existencia de este síndrome. acrónimo ni la denominación de un nuevo sín- además, en estos casos graves la exploración
En este sentido realizamos un estudio retros- drome ni otra forma de llamar al RS3PE o suele ser muy demostrativa, tanto en el as-
pectivo y multicéntrico de 27 pacientes con RS3PE, como en definitiva es más correcto. La pecto general del paciente como en los signos
RS3PE (18 varones y 9 mujeres, edad media, carta al editor de Olivé resulta de gran interés, pormenorizados de insuficiencia cardíaca. La
71,7 años) que puso de manifiesto la hetero- y es de agradecer su consideración lingüística confusión con los procesos respiratorios, que
geneidad de este síndrome: dos pacientes pre- respecto a la denominación del RS3PE con es la más frecuente, generalmente puede sol-
sentaban antecedentes personales de poli- alusión televisiva incluida. ventarse con las suficientes dosis de dedica-
mialgia reumática, un paciente presentaba Por otro lado, deseamos aclarar que no fue ción y pericia por parte del clínico. Por su-
erosiones articulares en la radiología de manos nuestra intención clasificar al RS3PE en formas puesto, siempre habrá un porcentaje de
y tres pacientes tenían enfermedades hemato- primarias y secundarias, aunque indudable- casos en los que es muy difícil diferenciar en-
lógicas7. Seis años más tarde se realizó un se- mente hay casos «puros» o «RS3PE a secas», tre insuficiencia cardíaca izquierda y enferme-
guimiento de los casos descritos en el que se como dice Olivé, caracterizados por la sinto- dad pulmonar, y otros de coexistencia de am-
remarcaba el buen pronóstico de la entidad; matología típica, y otros que se asocian a en- bos procesos. Aunque hay divergencias en los
más de la mitad de los pacientes estaban asin- fermedades reumáticas, a tumores u otros estudios, el conjunto de la clínica, electrocar-
tomáticos y sin tratamiento. No obstante, un procesos que son motivo de nuevas publica- diograma y radiografía de tórax puede llegar a
pequeño grupo de pacientes precisaban trata- ciones en la bibliografía mundial. Si llevamos a tener una sensibilidad del 100% y una espe-
miento y otros habían evolucionado a otras en- cabo una revisión de ésta en MEDLINE (pala- cificidad del 95% para el diagnóstico de dis-
fermedades reumáticas, tales como poliartritis bras clave: RS3PE, RS3PE syndrome, remitting función sistólica en los pacientes con dis-
seronegativa y esclerosis sistémica8. seronegative symmetrical synovitis with pitting nea2,3.
Hablemos pues de RS3PE a secas y considere- edema syndrome) aparecen, desde el trabajo Por otra parte, se ha demostrado que el análi-
mos siempre en el diagnóstico diferencial otras inicial de McCarty et al1, unas 59 publicacio- sis del péptido natriurético cerebral (PNC),
causas de artritis con edema que acontecen nes (incluidas dos posteriores a la nuestra). Su bien de su forma intacta, bien de su fragmento
en el anciano, lo que se denomina «la mano contenido atiende fundamentalmente a la des- N-terminal (N-PNC), tiene un alto valor predic-
en guante de boxeo». La amiloidosis primaria cripción de pequeñas series y a la asociación tivo para diferenciar la insuficiencia cardíaca
se incluye dentro de este grupo3,9. Por último, del RS3PE a otros procesos. Esto traduce el in- de otras causas de disnea, tal como se co-
tal como Morán et al1 plantean, siempre que un terés que motiva este síndrome y su controver- menta. Además, es indicativo del grado de dis-
316 Med Clin (Barc) 2003;121(8):316-9 48

2. CARTAS AL EDITOR
función ventricular izquierda y de la clase fun- nicas y complicaciones. Medicine (ed. esp.) rrido con las troponinas8 o el dímero-D9, el
cional, y constituye un marcador pronóstico de 2001;37:1946-55. progresivo uso del BNP en nuestro país servirá
evolución hacia insuficiencia cardíaca en ca- 3. Gillespie ND, McNeill G, Pringle T, Ogston S, para determinar su valor en la práctica clínica
Struthers AD, Pringle SD. Cross sectional study
sos de disfunción cardíaca asintomática y de of contribution of clinical assessment and simple diaria, tanto en su vertiente diagnóstica como
recidiva temprana de la insuficiencia cardía- cardiac investigations to diagnosis of left ventri- terapéutica.
ca4-6. El PNC también ha demostrado tener va- cular systolic dysfunction in patients admitted
lor pronóstico tanto en el infarto de miocardio with acute dyspnoea. BMJ 1997;314:936-40. Alberto Domínguez Rodrígueza,
como en el síndrome coronario agudo (con o 4. Kelly R, Struthers A. Are natriuretic peptides cli- M. Isabel Amaro Leónb
sin infarto de miocardio)4.7. nically useful as markers of hert failure? Ann Clin y Guillermo Burillo-Putzeb
En cuanto a las aplicaciones del análisis del Biochem 2001;38:94-102.
5. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, Mc- a
Servicio de Cardiología.
PNC, además de la utilidad en el diagnóstico, Cord J, Hollander JE, Duc P, et al. Rapid mea- Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
puede servir de guía para dirigir el tratamiento surement of B-type natriuretic peptide in the b
Servicio de Urgencias.
de forma más eficaz que los parámetros clíni- emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
cos solamente y para ajustar de forma precisa Med 2002;347:161-7.
la dosis de inhibidor de la enzima de conver- 6. Baughman KL. Perspective: B-type natriuretic 1. Omland T, Persson A, Leong N, O’Brien R,
sión de la angiotensina8. peptide. A window to the heart. N Engl J Med Karlsson T, Herlitz J, et al. N-terminal pro B-type
Como toda prueba, el análisis del PNC tiene 2002;347:158-9. peptide and long-trem mortality in acute coro-
7. Lemos JA, Morrow DA, Bentley BS, Omland T, nary syndromes. Circulation 2002;106:2913-8.
algunas limitaciones: se eleva en mayor cuan- Sabatine MS, McCabe CH, et al. The prognostic 2. Futterman LG, Lemberg L. Novel markers in the
tía en la disfunción sistólica que en la diastóli- value of natriuretic peptide in patients with acute acute coronary syndrome: BNP, IL-6, PAPP-A.
ca, pero no se ha encontrado un punto de cor- coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345: Am J Crit Care 2002;11:168-72.
te con sensibilidad y especificidad suficientes 1014-21. 3. Lemos JA, Morrow DA. Brain natriuretic peptide
que discrimine entre ambas formas9. Asimis- 8. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espi- measurement in acute coronary syndromes. Re-
mo, un moderado grado de elevación carece ner EA, Nicholls MG, Richards AM. The prog- ady for clinical application? Circulation 2002;
de especificidad, ya que puede ocurrir en el nostic value of natriuretic peptide in patients 106:2868-70.
with acute coronary syndromes. N Engl J Med 4. Domínguez Rodríguez A, Amaro León M, Burillo
infarto, hipertrofia ventricular izquierda, mio- 2001;345:1014-21. Putze G. Péptido natriurético cerebral: diagnósti-
cardiopatía, insuficiencia renal y enfermedad 9. Osca J, Quesada A, Arnau MA, Osa A, Hervas I, co y tratamiento. Med Clin (Barc) 2003;120:
pulmonar obstructiva crónica4. La exactitud Almenar L, et al. Péptido cerebral natriurético. 187-8.
puede verse afectada por la medicación; la fu- Valor diagnóstico en la insuficiencia cardíaca. 5. Garrido Cruz MA, Montilla I, Espejo A, Caballero
rosemida disminuye la concentración sin que Rev Esp Cardiol 2002;55:7-15. A, Montero E. Comparación de pacientes a un
se observen cambios simultáneos en la fun- servicio de urgencias hospitalario según medio
ción ventricular en el ecocardiograma, pro- de procedencia. Aten Primaria 1997;19:361-6.
6. Tudela P, Dodol JM. Urgencias hospitalarias.
duciendo un falso negativo, mientras que los Med Clin (Barc) 2003;120:711-6.
bloqueadores beta parecen aumentarla pero 7. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray J.
con beneficio concomitante en la función car- Do patients with suspected heart faliure and pre-
díaca4. served left ventricular systolic function suffer
Respecto a las dos formas del péptido antes 92.115 from «diastolic heart faliure» or from misdiagno-
mencionadas, el N-PNC tiene una concentra- sis? A prospective descriptive study. BMJ 2000;
ción en plasma 10 veces mayor que la forma 321:215-9.
Sr. Editor: Agradecemos los comentarios de 8. Lafuente Gormaz C, Terrancle de Juan I, Brose-
intacta. En la práctica el N-PNC ha demostra-
Blázquez Cabrera et al sobre la utilidad pro- ta Viana L. Utilidad clínica de las troponinas car-
do su superioridad, hasta ahora, frente a la díacas. Med Cliln (Barc) 2003;120:389-94.
nóstica del péptido natriurético cerebral (BNP)
forma intacta de PNC en el infarto de miocar- 9. Aguilar Franco C, Martínez Benedicto A, Martí-
en el síndrome coronario agudo, la cual ha co-
dio, como predictivo de mortalidad o evolución nez Santabárbara A, Del Río Mayor C, Del Villar
menzado recientemente a establecerse con
hacia insuficiencia cardíaca; también parece Sordo V, Vázquez Salvado M, et al. Valor diag-
creciente evidencia científica1,2, aunque toda- nóstico del dímero-D en pacientes con baja pro-
que tiene menos interferencias con la medica-
vía no esté aceptada en las guías de práctica babilidad clínica de trombosis venosa profunda
ción. Sin embargo, actualmente hay tests rápi-
clínica3. en miembros inferiores. Med Clin (Barc) 2002;
dos de PNC, no de N-PNC, por lo que resulta
Nos preocupa que, de la lectura de nuestro ar- 118:539-42.
de mayor utilidad el primero4.
tículo, parezca desprenderse que la determi-
Así pues, estamos ante una nueva prueba que
nación analítica del BNP pueda sustituir una
se podrá utilizar, cuando se disponga de ella
correcta anamnesis y exploración física4. Nada
en cada caso, pero siempre habrá que tener
más lejos de nuestra intención y de nuestra
presente que la mejor herramienta diagnóstica 90.555
práctica clínica. Evidentemente, en la consulta
es una buena historia clínica, y que el hecho
o en la planta hay tiempo, historiales clínicos,
de contar con una prueba fácil no debe impul-
informes de alta y familiares. La situación en Sobre «toma de decisiones al final
sar a saltarse pasos, sino a integrarla como
urgencias es diametralmente diferente, como
una parte más del proceso diagnóstico. En
todos los que trabajamos directa o parcialmen-
de la vida»
caso contrario, la probabilidad de cometer
te en ellas sabemos: enorme presión asisten- Sr. Editor: Estamos básicamente de acuerdo
errores será mayor (la prueba no es «irrefuta-
cial, deficientes informes de derivación, au- con las conclusiones a las que llegan Solsona
ble»), se caerá en la banalización de la prue-
sencia de informes clínicos en el momento de et al1 en su artículo: el exceso de paternalismo
ba, al igual que ha ocurrido con otras, y se
la asistencia inicial, escasa informatización de hace que el paciente no cuente en la toma de
perderá una parte del bagaje que supone para
la historia clínica hospitalaria, ausencia o des- decisiones clave. Este secretismo lo hemos de-
el médico el hecho diagnóstico de principio a
conocimiento por parte de los familiares de la nominado «el paciente está pero no cuenta».
fin.
enfermedad y tratamiento del paciente, entre Claramente la autonomía es usurpada.
otros aspectos5,6. Los autores afirman: «... sin embargo, la au-
José Antonio Blázquez Cabreraa,
En la actualidad asistimos a un aumento de la sencia de estudios previos sobre este tema
Laura Navarro Casadob
incidencia y prevalencia de la insuficiencia permite tomar nuestros resultados como punto
y Javier Solera Santosa
cardíaca en una población progresivamente de de partida para diseñar investigaciones futu-
a
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario mayor edad, diferente de la habitualmente es- ras». Esto no es exacto. En realidad, la primera
Universitario de Albacete. Albacete. tudiada en los ensayos terapéuticos, en la que investigación la realizó nuestro grupo de bioéti-
b
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete. Albacete. España. el diagnóstico es difícil y con frecuencia equi- ca clínica y se publicó en el año 1994: «Prefe-
vocado7. rencias respecto a la información médica y di-
De ninguna manera la determinación plasmá- rectrices sobre soporte vital básico en una
1. Domínguez Rodríguez A, Amaro León MI, Burillo tica de BNP reemplaza a los hallazgos del exa- población geriátrica española»2.
Putze G. Péptido natriurético cerebral: diagnóstico men físico o, cuando es necesaria, la ecocar- En nuestro artículo ya afirmábamos que «en
y tratamiento. Med Clin (Barc) 2003;120:387-8.
2. Rodríguez Padial L, Cabezas Jiménez J, Alcalá
diografía, pero su simplicidad, especificidad y nuestro medio observamos que los clínicos es-
López J, González Pérez P. Manifestaciones clí- bajo coste le confieren un lugar importante en timamos subjetivamente la calidad de vida del
nicas y exploración física de la insuficiencia car- el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. Es- paciente y la familia suplanta el protagonismo
díaca izquierda y derecha. Formas agudas, cró- tamos convencidos de que, tal como ha ocu- que corresponde a éste».
49 Med Clin (Barc) 2003;121(8):316-9 317

3. CARTAS AL EDITOR
Obviar esta cita en la bibliografía de Solsona et queda bibliográfica, además de una revisión como fármaco coadyuvante de la psicoterapia
al se debe probablemente a un error metodo- manual pormenorizada de las principales re- en mujeres con trastorno de estrés postraumáti-
lógico que debe evitarse en toda investigación vistas de medicina intensiva, en el contexto de co crónico secundario a una agresión sexual en
científica de calidad. Estamos convencidos de la cual estaba diseñado nuestro estudio. Es fá- quienes hubieran fracasado previamente trata-
que no fue intencional y se debió a una bús- cil comprender que se utilicen los medios más mientos farmacológicos y psicológicos estándar.
queda poco exhaustiva. Sin embargo, a veces efectivos y bibliométricamente aceptados por El 6 de mayo de 2002, una noticia aparecida
el gradiente norte-sur se aplica de modo sub- la comunidad científica para la revisión biblio- en el diario El País informaba de la realización
cortical. gráfica. Por otra parte, citar el artículo «Cin- de este ensayo. Al día siguiente nuestro equipo
Continúan los autores afirmando: «Existen po- cuenta y seis muertes»2, cuando su fecha de recibió una inspección de la Dirección General
cos estudios que demuestren las preferencias publicación fue posterior a la nuestra, es del de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS)
de los pacientes. El más ambicioso de ellos es todo imposible. Lamentamos no haber men- de la Comunidad de Madrid. Ésta fue la prime-
el estudio SUPPORT [...]. Nuestro estudio, cionado el estudio de Kessel-Sardiñas et al3 ra y única vez que la DGFPS se puso en con-
menos ambicioso, indica que las decisiones aunque la omisión no fue, evidentemente, in- tacto con nosotros desde que la Agencia Espa-
de la familia no transmiten la escala de valores tencionada. Por último, en nuestra Unidad de ñola del Medicamento autorizara el ensayo.
del paciente en la toma de decisiones...». Es Cuidados Intensivos, y en todas las otras que Aunque la legislación sobre ensayos clínicos
cierto, pero no es menos cierto que en la in- conocemos, las decisiones de limitación de es- establece que los informes resultantes de las
vestigación «Cincuenta y seis muertes», publi- fuerzo terapéutico se establecen según el pro- inspecciones deben remitirse en un plazo de
cada el pasado año3, habíamos constatado nóstico del paciente, pero nunca en función 30 días5, la DGFPS nunca emitió informe algu-
este hecho en una serie real de casos. La in- aislada de la edad. no. Sin embargo, el 13 de mayo de 2002 el ge-
formación en el estudio de Solsona et al se re- rente del Hospital Psiquiátrico de Madrid deci-
cabó de la familia. Nosotros la recabamos de José F. Solsona dió desvincular a dicho centro del ensayo, por
los protagonistas: los propios pacientes. Nues- lo que desde entonces, y por falta de un centro
tros datos tienen elevada legitimidad, pero es Servicio de Medicina Intensiva. sanitario donde finalizar el ensayo, éste no ha
Hospital del Mar. Barcelona. España.
difícil realizar preguntas sobre el final de la podido reanudarse aún y en la actualidad se
vida a quienes están muriendo. 1. Solsona JF, Sucarrats A, Maull E, Barbat C, García encuentra interrumpido cautelarmente.
Finalmente, los autores trabajan en intensivos. S, Villares S. Toma de decisiones al final de la vida. La asociación norteamericana MAPS (Multidis-
En su estudio afirman: «... hasta en el 70% de Encuesta sobre la actitud ante la muerte en el pa- ciplinary Association for Psychedelic Studies;
los pacientes admitidos en la UCI se realiza ciente crítico. Med Clin (Barc) 2003;120:335-6. www.maps.org) tiene un plan de trabajo de 5
una limitación del esfuerzo terapéutico, es de- 2. Marín Gámez M, Kessel-Sardiñas H, Barnosí Ma- años con un presupuesto de 5.000.000 de dó-
cir, se retiran o no se administran tratamientos rín AC, Rodríguez Galdeano M, Lazo Torres AM, lares destinado a realizar los ensayos clínicos
en virtud del pronóstico del paciente». En rea- Collado Romero A. Cincuenta y seis muertes. Rev con MDMA que exige la FDA para que pueda
Esp Geriatr Gerontol 2002;37:244-8.
lidad, desde 1981 constatamos que influye 3. Kessel-Sardiñas H, Pageo Martínez M, Marín Gá- ser en un futuro un fármaco de prescripción
algo más que el pronóstico; especialmente in- mez M. Preferencias respecto a la información médica para el tratamiento del trastorno de es-
fluyen la edad (a los más ancianos es más médica y directrices sobre soporte vital en una trés postraumático6. Está previsto que estos
probable que se les retire el soporte vital o se población geriátrica española. Rev Esp Geriatr Ge- ensayos se realicen en EE.UU., en Israel y en
les aplique una «orden de no reanimación») y, rontol 1994;29:79-83. España, aunque, debido a la imposibilidad de
digamos, la inefable ambivalencia estructural nuestro equipo de investigación para encon-
de toda decisión extrema. Tal vez estén intere- trar un hospital que esté interesado en conti-
sados en revisar la publicación siguiente: «Re- nuar con esta línea de investigación, posible-
asons for “do not resuscitatle”»4. mente nuestro equipo quedará definitivamente
91.225 desvinculado de este plan de trabajo.
Juan Antonio Montes-Romero,
Mónica Rodríguez-Galdeano, Investigación terapéutica con MDMA José Carlos Bouso Saiz
Beatriz Cervantes-Bonet («éxtasis») y Gregorio Gómez-Jarabo
y Nicasio Marín Gámez
Sr. Editor: En el artículo de Caudevilla1 se Cátedra Fundación Cultural Forum Filatélico de Psicobiología
y Discapacidad. Departamento de Psicología Biológica y de la
Sección de Medicina Interna. Complejo Hospitalario dice, en la página 511, lo siguiente: «reciente- Salud. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de
Torrecárdenas. Almería. Sistema Sanitario Público Andaluz. mente se han vuelto a poner en marcha (estu- Madrid. Madrid. España.
España. dios de tipo terapéutico con MDMA) en Suiza,
Israel y España. En nuestro país se está reali- 1. Caudevilla F. El «éxtasis»: una revisión de la bi-
1. Solsona JF, Sucurrats A, Maull E, Bargat C, García bliografía científica sobre la 3,4-metilendioxime-
S, Villares S. Toma de decisiones al final de la
zando desde junio de 2001 un ensayo clínico
tanfetamina. Med Clin (Barc) 2003;120:505-15.
vida. Encuesta sobre la actitud ante la muerte en con MDMA en el tratamiento del trastorno por 2. Vollenweider FX. Brain mechanisms of hallucino-
el paciente crítico. Med Clin (Barc) 2003;120: estrés postraumático en mujeres víctimas de gens and entactogens. Dialogues in Clinical Neu-
335-6. agresión sexual». En relación con esto quere- roscience 2001;3:265-79.
2. Kessel Sardiñas H, Pageo Giménez MM, Marín mos hacer las siguientes puntualizaciones: 3. Doblin, R. MAPS-supported MDMA/PTSD rese-
Gámez N. Preferencias respecto a la información El único ensayo clínico de tipo terapéutico con arch in Israel: an update. MAPS Bulletin 2003;
médica y directrices sobre soporte vital en una MDMA que se ha iniciado en el mundo es el 13:9. Disponible en: http://www.maps.org/news-
población geriátrica española. Rev Esp Geriat Ge- letters/v13n1/ 13109dob.pdf
rontol 1994;29:79-83.
desarrollado por nuestro equipo, formado por
4. Mithoefer M. MDMA-assisted psychotherapy in
3. Marín-Gámez N, Kessel-Sardiñas H, Barnosi-Ma- personal de la Facultad de Psicología de la the treatment of posttraumatic stress disorder
rín AC, Rodríguez-Galdeano M, Lazo-Torres AM, Universidad Autónoma de Madrid y del Hospi- (PTSD): a second update on the approval pro-
Collado-Romacho A. Cincuenta y seis muertes. tal Psiquiátrico de Madrid, el cual venía reali- cess. MAPS Bulletin 2003;13:4-6. Disponible en:
Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37:239-88. zándose en dicho hospital hasta su interrup- http://www.maps.org/news-letters/v13n1/13104
4. Marín-Gámez N, Pedrosa D, López-Luque A. ción cautelar el 23 de mayo de 2002. En Suiza mit.pdf
Bioética geriátrica: razonar en la orden «no reani- se están llevando a cabo ensayos clínicos neu- 5. Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que
mar» edad avanzada, pronóstico o autonomía. se establecen los requisitos para la realización de
En: II European Congress of Gerontology. Rev Esp
rofarmacológicos con MDMA y con otras sus-
ensayos clínicos con medicamentos, art. 47.2.
Geriatr Gerontol 1991;26:106. tancias alucinógenas2, y en Israel los ensayos 6. Doblin R. A clinical plan for MDMA (ecstasy) in
clínicos terapéuticos se encuentran únicamen- the treatment of posttraumatic stress disorder
te en fase de preparación3. En EE.UU., la Food (PTSD): partnering with the FDA. J Psychoactive
and Drug Administration autorizó en noviem- Drugs 2002;34:185-94.
bre de 2001 un ensayo terapéutico para eva-
luar la eficacia de la MDMA en el tratamiento
92.068 del trastorno de estrés postraumático, pero
este estudio aún no se ha iniciado4.
Sr. Editor: No creemos haber cometido nin- Nuestro ensayo fue autorizado por el CEIC del 92.063
gún error metodológico en nuestro estudio re- Hospital Universitario La Paz, y por la Agencia
lativo a la toma de decisiones al final de la Española del Medicamento el 7 de febrero de Sr. Editor: Los posibles usos terapéuticos de
vida1 por cuanto utilizamos la base de datos 2000, y tenía como objetivo evaluar la seguri- la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA)
del PubMed como herramienta para la bús- dad y la eficacia de una única dosis de MDMA como coadyuvante en psicoterapia han sido
318 Med Clin (Barc) 2003;121(8):316-9 50

4. CARTAS AL EDITOR
objeto de polémica desde la expansión de 5. Bouso JC. MDMA/PTSD research in Spain: an El subtipo de la enfermedad de Hodgkin que
esta sustancia. Durante las audiencias que update. MAPS Bulletin 2003;13:7-8 [consultado se asocia con más frecuencia al LNH de célula
tuvieron lugar en EE.UU. previas a su ilegali- 08/06/2003]. Disponible en: http://www.maps. grande es el de predominio linfocítico nodular.
org/news-letters/v13n1/13107/bou.pdf
zación fueron múltiples los testimonios de De hecho, en este tipo de linfoma las células
psiquiatras y psicoterapeutas en favor de su malignas tienen claramente un fenotipo B y en
clasificación en una lista que permitiera con- su evolución se transforman con cierta fre-
tinuar investigaciones en este sentido1. Des- 88.764 cuencia (3-10% según las series) a un linfoma
de 1986 se ha administrado MDMA a huma- B difuso de célula grande4-9. La relación entre
nos en ensayos clínicos para conocer su Linfoma compuesto la enfermedad de Hodgkin clásica y LNH es
farmacología, efectos psicológicos, cardio- menos frecuente, pero también reconocida,
vasculares y neuroendocrinos, pero la clasifi- Sr. Editor: Hemos leído con interés la carta de como refieren Vicente et al y otros autores1,3,4.
cación de esta sustancia en la restrictiva Lista I Vicente et al1, publicada en MEDICINA CLÍNICA, Otro aspecto a destacar es la evolución rápida-
ha dificultado enormemente la evaluación de en la que se presenta un caso de linfoma com- mente desfavorable del linfoma de este pa-
su potencial terapéutico en ensayos contro- puesto, con enfermedad de Hodgkin clásica ciente, aun cuando se trató el componente
lados. (subtipo celularidad mixta) y linfoma no hodg- más agresivo (LNH B difuso de célula grande)
En relación con los ensayos clínicos terapéuti- kiniano (LNH) B difuso de célula grande. Como con la pauta más usual en la actualidad (R-
cos con MDMA, la Junta Internacional de Fisca- ya refieren Vicente et al1, la variedad con pre- CHOP). Dado que no existen series amplias de
lización de Estupefacientes señala, en su último dominio linfocítico nodular de la enfermedad casos de pacientes con linfomas compuestos
informe, su preocupación por «la posibilidad de de Hodgkin está claramente relacionada con o sincrónicos, es difícil valorar si el pronóstico
que las actividades de investigación se utilicen los linfomas B, pero también se han descrito del linfoma de estos pacientes es peor que el
indebidamente para propagar el uso de las dro- relaciones clonales entre linfomas B y los tipos de cada subtipo por separado. Se asume que
gas con otros fines» y recomienda a los gobier- clásicos de la enfermedad de Hodgkin que el pronóstico es el del componente más agre-
nos «sopesar todo beneficio terapéutico que apuntan un posible origen común en los linfo- sivo3. En cualquier caso, el LNH B de célula
pueda obtener una sustancia de la Lista I con el citos B del centro germinal2,3. Deseamos pre- grande de este paciente se comportó como
alcance de su uso indebido»2. sentar otro caso de coexistencia de enferme- primariamente resistente tanto a la quimiotera-
El consumo de heroína por vía intravenosa o la dad de Hodgkin (subtipo esclerosis nodular) y pia convencional como a la quimioterapia a al-
creciente expansión de drogas de síntesis LNH B difuso de célula grande sincrónicos. tas dosis seguidas de trasplante autogénico de
como el gammahidroxibutirato (GHB) o la ke- Varón de 24 años, fumador de 40 cigarrillos al día, progenitores hematopoyéticos.
tamina son fenómenos de importante repercu- con antecedentes de pericarditis idiopática 4 meses
sión social y sanitaria. Sin embargo, el poten- antes del proceso actual, ingresó a raíz de un síndro- Natàlia Lloverasa, Esther Pleusaa,
me de vena cava superior, debido a una masa me-
cial terapéutico de estas sustancias es un diastínica anterior y adenopatías laterocervicales. Me-
Montserrat Batllea y José Luis Mateb
hecho a considerar independientemente de diante la biopsia de una adenopatía laterocervical a
este fenómeno: la morfina y sus derivados se Servicio de Hematología Clínica.
izquierda se efectuó el diagnóstico de enfermedad de Institut Català d’Oncologia. Hospital Universitari Germans
han utilizado como analgésicos durante siglos, Hodgkin subtipo esclerosis nodular, con expresión de Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
el GHB está autorizado por la Food and Drug CD30 y CD15 en el estudio inmunohistoquímico (in- b
Servicio de Anatomía Patológica.
Administration para el tratamiento de la cata- munoperoxidasa), y negatividad para CD20, CD3 y Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
CD45. Tras completar el estudio de extensión, el es- Badalona. Barcelona. España.
plejía asociada a narcolepsia, y la ketamina es
tadio fue IIIA voluminoso. Se inició tratamiento con
un anestésico ampliamente utilizado en el Ter- adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina
cer Mundo, en situaciones de catástrofe sani- (ABVD). Cuando el enfermo había recibido dos ci- Trabajo parcialmente financiado con la beca FIJC-P/EF-02 de
taria o guerra, por su eficacia y seguridad. Con clos, se observó la aparición de adenopatías supra- la Fundación Internacional José Carreras para la lucha contra
respecto a la ketamina, ya existen ensayos clí- claviculares derechas y un nódulo esternal, así como la leucemia.
nicos que señalan su eficacia como coadyu- varios nódulos pulmonares bilaterales y derrame
vante de la psicoterapia en pacientes alcohóli- pleural. El estudio anatomopatológico de una adeno-
cos3 y adictos a la heroína4. patía supraclavicular fue diagnóstico de LNH B difu-
so de célula grande en estadio IV por afección pul- 1. Vicente D, Ruiz Borrego M, Medina M, Moreno
Teniendo clara esta distinción, sólo parecería Nogueira JA. Linfoma compuesto. Med Clin
monar, con expresión de CD20, CD10, bcl2, bcl6,
razonable no autorizar o suspender un ensayo CD45, gran actividad proliferativa (Ki67 del 75%) y (Barc) 2003;120:237-8.
clínico terapéutico con MDMA por motivos es- negatividad para CD30. Se revisó la biopsia del gan- 2. Bräuninger A, Hansmann ML, Strickler JG, Dum-
trictamente científicos. Los datos publicados glio inicial y se confirmó el diagnóstico de enferme- mer R, Buró G, Rajewsky K, et al. Identification of
sobre la suspensión del ensayo español5, pos- dad de Hodgkin. Se inició tratamiento con ciclofosfa- common germinal-center B-cell precursors in two
teriores a la publicación de mi revisión, no su- mida, adriamicina, vincristina, prednisona y rituximab patients with both Hodgkin’s disease and non-
(R-CHOP). Cuando se habían administrado dos ci- Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1999;340:
gieren este extremo. No es la justificación del 1239-47.
uso recreativo de la MDMA lo que está en jue- clos, se observó progresión de la enfermedad, con
reaparición del nódulo suprasternal, así como el au- 3. Jaffe ES, Zarate-Osorno A, Medeiros LJ. Interrela-
go, sino una posible esperanza para aliviar el mento de la masa mediastínica con infiltración pul- tionship of Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s
sufrimiento de pacientes en los que otras op- monar por contigüidad. Se instauró un tratamiento de lymphomas –lessons learned from composite and
ciones terapéuticas han fracasado. rescate con dos ciclos de ifosfamida y etopósido. sequential malignancies. Semin Diag Pathol 1992;
Dada la incompatibilidad HLA con su única hermana, 9:297-303.
Fernando Caudevilla Gálligo se realizó un trasplante autogénico de progenitores 4. González CL, Medeiros LJ, Jaffe ES. Composite
hematopoyéticos, acondicionando con BCNU, citara- lymphoma. Am J Clin Pathol 1991;96:81-9.
Instituto Madrileño del Menor y la Familia. bina, etopósido y melfalán. El enfermo fue dado de 5. Kim H. Composite lymphoma and related disor-
Comunidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. alta a los 21 días, con respuesta parcial del linfoma ders. Am J Clin Pathol 1993;99:445-51.
(disminución de las adenopatías y de la masa me- 6. Greiner TC, Gascoyne RD, Anderson ME, Kingma
1. Documents from the DEA Schedulin Hearing of diastínica). Sin embargo, a los 15 días se evidenció DW, Adomat SA, Said J, et al. Nodular lymphocy-
MDMA, 1984-1988. The Multidisciplynary Asso- una nueva progresión de la masa mediastínica, con te-predominant Hodgkin’s diseae associated with
ciation for Psychedelic Studies [consultado síndrome de la vena cava superior. Por ello se efec- large-cel lymphoma: analysis of Ig gene rearran-
07/06/2003]. Disponible en: http://www.maps. tuó tratamiento paliativo con prednisona, junto con gements by V-J polymerase chain reaction. Blood
org/dea-mdma medidas de soporte. A los 9 meses del diagnóstico, el 1996;88:657-66.
2. Junta Internacional de Fiscalización de Estupe- enfermo falleció a consecuencia de una insuficiencia 7. Chan WC. Cellular origin of nodular lymphocyte-
facientes. Informe 2002. Viena: ONU, 2002; p. respiratoria por progresión de la enfermedad. No se predominant Hodgkin’s lymphoma: immunophe-
27 [consultado 08/06/2003]. Disponible en: autorizó la práctica de autopsia. notypic and molecular studies. Semin Hematol
http://www.incb.org/s/ar/2002 incb_report_2002 1999;36:242-52.
_1_es.pdf El enfermo presentó de forma prácticamente 8. Ohno T, Huang JZ, Wu G, Park KH, Weisenburger
3. Krupitsky EM, Grinenko AY. Ketamine psyche- sincrónica enfermedad de Hodgkin y un LNH DD, Chan WC. The tumor cells in nodular lymp-
delic therapy (KPT): a review of the results of B difuso de célula grande. Aunque no puede hocyte-predominant Hodgkin’s disease are clonally
then years of research. J Psychoactive Drugs hablarse con propiedad de linfoma compuesto related to the large cell occurring in the same indi-
1997;29:165-83. vidual. Am J Clin Pathol 2001;116:506-11.
por no haberse establecido el diagnóstico en el 9. Wickert RS, Weisenburger DD, Tierens A, Greiner
4. Krupitsky E, Barakov A, Romanova T, Duna- mismo ganglio linfático, la estrecha relación
evsky I, Strassman R, Grinenko A. Ketamine TC, Chan WC. Clonal relationship between lymp-
temporal entre los dos tipos de linfoma apoya- hocytic predominance Hodgkin’s disease and
psychotherapy for heroin addiction: immediate
effects and two-year follow-up. J Subst Abuse ría tal posibilidad3, con un mecanismo patogé- concurrent or subsequent large cell lymphoma of
Treat 2002;23:273-83. nico similar. B lineage. Blood 1995;86:2312-20.
51 Med Clin (Barc) 2003;121(8):316-9 319