Exploración de los nervios craneales

UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA
FACULTAD DE MEDICINA Y CS. DE LA SALUD.
EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS
PARES CRANEALES
Práctica III
Profesor: Dr. Markarian, Leonel
Alumnos:
Barbera Federico H.
Fontana Iván L.
Comisión: “A” Mañana

SE CLASIFICAN EN:
 Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el
óptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico
(VIII par)
 Pares motores o eferentes. El motor ocular común u
oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el
motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el
espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par)
 Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), el
glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico (X
par)

NERVIO OLFATORIO: I PAR
 Origen real: las fibras del nervio olfatorio se originan en las
células bipolares de la mucosa olfatoria o mancha amarilla,
ubicada en la porción superior de las fosas nasales.
Estas células poseen axones ascendentes que constituyen
los filetes de nervio olfatorio
 Origen aparente: cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado
sobre la lamina cribosa del etmoides, a cada lado de la
apófisis crista galli.
 Recorridos: las fibras nerviosas provenientes de las células
bipolares se encuentran en varias direcciones y se reúnen
luego en 12 a 20 ramos olfatorios, que atraviesan la lamina
cribosa del etmoides y alcanzan la cara inferior del bulbo
olfatorio.

EXPLORACIÓN
 Deben tenerse preparados pequeños frascos con
sustancias de olores conocidos, corrientes o
comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el
olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina,
alcanfor, etc.
 No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras
sustancias, que irritarían las terminaciones
sensitivas del V par

 Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su
dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
 Presente varios olores familiares, aplicando la boca del
recipiente que contenga la sustancia que se use,
debajo de la fosa nasal que se está examinando.
 Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado
separadamente.
 Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.
 Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si
responde positivamente, se le insta a que identifique el
olor.
 Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa
nasal, cuál es el resultado de la prueba.

 Antes de considerar una prueba como positiva hay
que asegurarse primero de que el sujeto no tiene
catarro nasal, u otra afección de las fosas nasales,
que impida o altere la circulación del aire por ellas.

ALTERACIONES
 Anosmia: ausencia de olfato, independientemente de
la intensidad del estímulo utilizado.
 Hiposmia: elevación del umbral olfatorio
discriminatorio (reducción del olfato)
 Parosmia: percepción distorsionada de los olores.
 Cacosmia: percepción de malos olores.
 Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin
que existan estímulos olorosos.
 Hiperosmia: exageración del olfato.

NERVIO ÓPTICO: II PAR
Origen real: se origina en la capa de células ganglionares de la
retina. Los axones de esta células ganglionares, al reunirse y
dirigirse hacia atrás, forman el nervio óptico.
Origen aparente: es el ángulo anterior del quiasma óptico.
Recorrido y relaciones: este nervio mide aproximadamente 4
cm. De longitud, y se dirige hacia arriba, atrás y adentro.
Se describen en él cuarto segmento:
1.- Primer segmento: intraocular. Los axones de las células
ganglionares de la retina convergen en la papila óptica: desde
allí, el nervio perfora las capas superficiales del ojo (escleróticas
y coroides) en un sitio llamado zona cribosa.

2.- Segundo segmento: intra orvitario. El nervio queda
comprendido en un cono formado por los músculos rectos del
ojo y se sumerge en la grasaretroocular. En el vértice de la
órbita por el anillo fibroso que presta inserción a los músculos
rectos (anillo de Zinn).
En este segmento el nervio se relaciona por arriba con la
arteria oftálmica y por fuera con el ganglio oftálmico.
3.- Tercer segmento: intraductal. El nervio atraviesa el agujero
óptico acompañado por la artera oftálmica. En este sitio, es
frecuente la lesión del nervio por fractura que comprometan
la base del cráneo y vértice de la órbita.
4.- Cuarto segmento: intracraneal. Mide 1 cm., y esta
comprendido entre el agujero óptico y el quiasma. En este
segmento el nervio esta situado sobre la tienda del hipófisis y
sobre el canal óptico del esfenoide.

EXPLORACIÓN
 La exploración del nervio óptico comprende cuatro
aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Campo visual.
3. Visión de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.

AGUDEZA VISUAL
 La exploración de la agudeza visual comprende la
evaluación de la visión: de lejos y de cerca.
 Para determinar la visión lejana se usa la tabla de
Snellen y para la visión de cerca, la tabla de
Jaeger, que puede ser sustituida por la página
impresa de un periódico o del directorio telefónico

A. EXPLORACIÓN DE LA VISIÓN LEJANA.
 Sitúe a la persona a una distancia de 6 metros de
la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente
establecida, y pida a la persona que se tape un ojo
con una tarjeta de cartón o con su palma de la
mano ahuecada, de manera que los dedos queden
sobre la frente y no compriman el ojo, mientras
usted explora el otro ojo.
 No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque
pudiera verse a través de ellos y porque al
comprimirlo se puede distorsionar la visión cuando
vaya a ser examinado.
 Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto
ya los usa, para evaluar si estos tienen la
graduación adecuada.

 Se ordena leer con cada ojo por separado, las
letras de distintos tamaños que están en esa tabla,
considerándose como máxima visión la que
corresponde a aquella línea de letras de menor
tamaño que el sujeto ha podido leer sin
equivocarse.
 Si no se dispone de la tabla para realizar el
examen físico no especializado, hágase leer los
titulares de un periódico o una revista, a una
distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por
separado

 Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la
escala, se le muestran los dedos de la mano y se le
pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que
tiene visión cuenta dedos.
 Si no puede contar los dedos, pero los ve
borrosamente, se dice que tiene visión de bultos.
 Cuando el paciente únicamente puede percibir la
proyección de un haz luminoso sobre la pupila, esto
se denomina visión luz.

B. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL DE
CERCA
 Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las
letras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio
telefónico, sostenido a 30 cm de sus ojos.
 Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una
persona sin alteraciones es capaz de leer las letras
pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar
la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente
las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos
cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo,
lo que se denomina presbicia.

PERIMETRÍA Y CAMPIMETRÍA (CAMPO VISUAL)
 La perimetría consiste en determinar el perímetro
del campo visual correspondiente a cada ojo, es
decir, la superficie que cada uno abarca al mirar,
también llamada visión periférica.
 Para explorar groseramente los campos visuales
del sujeto, se realiza el examen por confrontación.

 Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en
línea recta horizontal a una distancia de unos 50 cm.
 Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o
tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se
está explorando. Ambos deben mirar
el ojo descubierto del otro.
 Extienda completamente su brazo
izquierdo, si explora el ojo derecho
del sujeto introduzca un objeto o un
dedo en movimiento en el campo
visual del ojo que se explora desplazando su mano a lo largo de
los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y
nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal
que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe
verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal
y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.

ALTERACIONES CAMPIMÉTRICAS
 Hemianopsias: el defecto compromete la mitad del campo visual.
Cuando corresponde a los lados homólogos (ambos lados izq. O
der.), se la denomina homónima. Cuando involucra lados distintos
(una mitad der. Y otra izq.), se la llama heterónima. Cuando las
hemianopsias se sitúan por debajo del meridiano horizontal del
campo visual, se la llama altitudinales.
 Cuadrantopsias: cuando comprometen un cuadrante del campo
visual.
 Congruente: cuando existe una correspondencia punto por punto
del defecto en cada campo.
 Incongruente: no se observa correspondencia.

VISIÓN DE LOS COLORES
 Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los
colores simples y ver si es capaz de identificarlos.
Los especialistas cuentan con láminas apropiadas
para esta exploración, como los discos de
Ishihara. Examine cada ojo por separado,
mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul,
verde y amarillo) que pueda haber en la habitación
o muéstrele láminas con esos colores, preparadas
previamente para este examen.

ALTERACIONES CROMÁTICAS
Alteración en visión de colores opuestos.
 Acromatopsia: cuando se visualiza los objetos sin
color (lesión occipital).
 Metacromatopsia: los objetos de se ven de color
diferente del real.
 Monocromatopsia: todo se ve del mismo color.
 Agnosia cromática: trastorno en la identificación de
los colores.

EXAMEN DEL FONDO DE OJO
 La exploración del fondo de ojo es una prueba indolora,
aunque un poco molesta y fatigosa para el paciente, por lo
que antes de hacerla se le debe explicar en que consiste y
aunque no dura mucho tiempo realizar breves descansos
para no cansar en exceso al paciente.
 Puede realizarse con oftalmoscopia Directa o indirecta.
 La oftalmoscopia directa se realiza con un oftalmoscopio,
que es un aparato con varias lentes y espejos que permite
ver las estructuras internas del ojo. Mediante una fuente
luminosa que esta en el propio instrumento se ilumina a
través del iris el interior del ojo y con las lentes de aumento
podemos visualizar los elementos que allí se localizan.

 Para la realización correcta de la prueba se necesita que la
pupila este dilatada para ello se realizara en una habitación
con poca luz, en algunas ocasiones se debe de administrar
algún colirio que dilate la pupila de manera transitoria.
 El médico examinará el ojo derecho del paciente con su ojo
derecho y el ojo izquierdo del paciente con su ojo izquierdo, y
sujetara el oftalmoscopio con la mano del mismo lado del ojo
que utiliza para ver a través del oftalmoscopio.
 El paciente debe mirar a un punto fijo distante, se le debe
informar de que puede ser algo molesto pero es importante
que mire al mismo punto y no nueva la mirada para que el
médico pueda localizar las estructuras internas del ojo. El
paciente no debe utilizar gafas cuando se le realiza la prueba
y el medico girara unas ruedas que tiene el oftalmoscopio para
ajustar las diferentes lentes y poder ver con nitidez el fondo
del ojo.

¿Qué se busca?
 El médico analizara los diferentes elementos del fondo del
ojo buscado diferentes alteraciones de las mismas:
Vascularización de la retina:
 El médico valorará la forma de las venas y las arterias, la
existencia de pulso y las intersecciones de las venas y las
arterias para determinar la existencia de lesiones asociadas
la hipertensión.
 La presencia o ausencia de hemorragias en la retina, o en
zonas anteriores a la retina como es el humor vítreo,
pueden ser lesiones secundarias a microaneurismas y
frecuentes en la retinopatía diabética.
Papila
 Debe tener una forma y color característico, que se
modifican con las alteraciones vasculares y aumentos de
presión intracraneal que pueden ser un signo de alerta.

NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN,
PATÉTICO (TROCLEAR) Y MOTOR
OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y
VI PARES
 Estos tres pares craneales inervan todos los
músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado
superior, el esfínter o constrictor de la pupila y el
músculo ciliar.

III PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR COMÚN
 Es un nervio motor que además posee un constringente de fibras
vegetativas destinadas a la musculatura intrínseca del ojo.
 Inerva a todos los músculos extrínsecos del ojo, excepto al oblicuo
mayor y al recto externo; además, mediante su conexión con el ganglio
oftálmica, inerva el esfínter de la pupila y al músculo ciliar que son
músculos intrínsecos.
 Origen real: Las fibras de este par se originan en dos núcleos:
 1.- Núcleo somatomotor: situado en los pedúnculos cerebrales, a
nivel de los tubérculos cuadrigéminos anteriores y por delante del
acueducto de Silvio.
 2.- Núcleo parasimpático motor: es el núcleo de Edinger-Westphal o
núcleo pupilar, que esta situado por detrás y por dentro del presente.
Este es un núcleo foto motor y fotoacomodador
 Origen aparente: El nervio emerge en le surco del motor ocular
común. Situado en la cara antero interna del pedúnculo cerebral que
corresponde.

 Recorrido y relaciones: El motor ocular común luego de emerger
del tronco del encéfalo se dirige hacia afuera arriba y adelante.
Pasando por la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa
superior luego penetra una pared externa del seno cavernoso
ubicándose por encima del nervio patético y del oftálmico. Sale
de la pared externa en la porción anterior del seno cavernoso y
penetra en la órbita pasando por la hendidura esfenoidal,
dividiéndose en dos rama terminales que atraviesan el anillo de
Zinn.
 Ramas terminales
1.- Rama terminal superior: Inerva al músculo recto superior del ojo
y al elevador del párpado superior.
2.- Rama terminal inferior: inerva al recto interno, al oblicuo menor
y al recto inferior. Además da una rama destinada al ganglio
ciliar oftálmico, que aporta las fibras parasimpáticas que regulan
el esfínter pupilar a través de los nervios ciliares cortos.

IV PAR CRANEAL: NERVIO PATÉTICO O
NERVIO TROCLEAR
 Es un nervio exclusivamente motor que inerva únicamente al
músculo oblicuo mayor del ojo. Tiene dos particularidades con
respecto a los otros pares craneales:
 Es el único nervio que emerge de la cara posterior del tronco
del encéfalo.
 Es el único par craneal que entrecruza sus fibras en el interior
del tronco encefálico.
 Origen real: En el núcleo situado en el pedúnculo cerebral por
debajo del núcleo somatomotor del nervio motor ocular común.
Las fibras que provienen de este núcleo, antes de aparecer en
la superficie se entrecruzan con las del lado opuesto.
 Origen aparente: Emerge en la cara posterior de los
pedúnculos cerebrales, a cada lado del frenillo de válvula de
Vieussens.

 Recorrido y relaciones
 Rodea las caras laterales de los pedúnculos cerebrales y se dirige
adelante, en dirección del seno cavernoso. Penetra en la pared
externa de dicho seno, y se ubica al principio por debajo del
motor ocular común y por encima del oftálmico. Luego de
introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal y pasa por
fuera del anillo de Zinn.
Su rama terminal, penetra en le músculo oblicuo mayor del ojo, al
que inerva.

VI PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR EXTERNO
O NERVIO ABDUCTOR
 Es un nervio exclusivamente motor, destinado al músculo del recto interno
del ojo.
 Origen real: el nervio motor ocular externo tiene su origen real en un
núcleo protuberancial ubicado por debajo del piso del cuarto ventrículo y
que hace prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia
teres.
 Este núcleo esta rodeado por dentro, por detraes y por fuera por la raíz
motora del nervio facial.
Origen aparente: el motor ocular externo emerge del surco
bulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.
 Recorridos y relaciones: desde su origen aparente el M.O.E se dirige
hacia adelante, arriba y afuera; penetra en el interior del seno cavernoso y
lo recorre desde atrás hacia adelante en compañía de la arteria carótida
interna. Luego el nervio penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal,
atravesando el anillo de Zinn.
 El VI º par craneal no emite ninguna rama colateral y termina en la rama
profunda en la cara profunda del músculo recto externo del ojo.

EL ENFOQUE DE LA EXPLORACIÓN Y EL REGISTRO DE
ESTOS TRES PARES CRANEALES SE RESUME COMO
SIGUE:
1. Motilidad extrínseca del ojo:
a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares.
2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño,
simetría, hippus pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodación y convergencia.

MOTILIDAD EXTRÍNSECA DEL OJO. ESTUDIAREMOS LA
PORCIÓN EXTRÍNSECA DEL III PAR Y LOS PARES IV Y
VI.
A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el músculo elevador del párpado superior.
La simple inspección de la facies permitirá darse cuenta si
las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o
si una de ellas está más estrecha porque el párpado
superior de un lado está más descendido que el otro
(ptosis palpebral).
Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevación
del párpado superior de ese lado, será índice de parálisis
de ese músculo, por lesión, al menos del III par.
Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila
cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del
iris; los párpados deben abrirse y cerrarse
completamente, sin caída ni retraso.

B. EXAMINE LOS MOVIMIENTOS
OCULARES.
Observar si ambos globos oculares se encuentran simétricos o si,
por el contrario, alguno de ellos presenta desviación hacia arriba,
abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se
mantienen en posición central cuando se encuentran en reposo.
Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su
vista un dedo, o una lapicera, que movemos frente a sus ojos.
Mueva la lapicera o el dedo, primero en dirección horizontal de
derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas;
después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa.
Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o
puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando
al punto central, que corresponde a los movimientos que le
imprimen al globo ocular cada uno de los músculos extrínsecos.
Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en dirección
circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.

 Recuerde que si usted mueve el dedo o el
objeto muy rápidamente, el sujeto puede
tener dificultad en seguirlo y usted no
puede evaluar adecuadamente los
movimientos

 Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los
campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente en los
movimientos conjugados de los globos oculares y en la
presencia de movimientos involuntarios, cíclicos, del
globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial
lento, seguido de una sacudida brusca en dirección
opuesta, lo que se llama nistagmo.
 Movimientos extraoculares normales: movimiento
voluntario de los ojos a través de todas las posiciones,
sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un
nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojos
están en la mirada lateral extrema.

EXPLORE BUSCANDO ESTRABISMO
(PRUEBA DE TAPE Y DESTAPE).
 Pida a la persona que mire fijamente su lapicera,
sostenido aproximadamente a 30 cm. de distancia,
mientras usted cubre uno de los dos ojos del
sujeto. Observe si hay algún movimiento en el ojo
descubierto. Al retirar la cubierta observe algún
movimiento del otro ojo. Repita la operación
tapando y destapando el otro ojo.
 Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre la
lapicera durante la maniobra tape y destape, lo que
indica una buena fuerza muscular y visión
binocular.

MOTILIDAD INTRÍNSECA DEL OJO
A. Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y simetría. En la parte
central del iris se encuentra la pupila, que es una abertura dilatable y
contráctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamaño puede
ser modificado por fibras contráctiles dispuestas a su alrededor, unas
en forma circular que constituyen el esfínter de la pupila (inervado
por el III par) y cuya contracción reduce su tamaño, y otras en forma
de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris,
inervadas por el simpático (centro ciliospinal), y cuya función es
dilatar la pupila.
1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular,
aunque a veces se presenta elíptica, y otras, con un contorno
irregular, lo que se llama discoria.
2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo excéntrica,
con relación al centro del iris.

 Su tamaño es variable y guarda relación con la intensidad de
la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumenta) en la
oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la
luz. Su diámetro normal promedio es de 3mm y su rango
normal puede considerarse entre 2 y 4 mm.
 Ello varía con la edad; en el recién nacido tiene su
contracción máxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere
su máxima dilatación normal: 4 mm y se mantiene en su rango
normal hasta la edad madura, en que disminuye
progresivamente, para volver a su máximo de contracción
fisiológica en la vejez.
 Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que 2 mm,
se denomina miosis y cuando están muy dilatadas, con
diámetros de 5mm o más, se llama midriasis; ambos estados
son anormales.

 Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La desigualdad del
tamaño de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es
patológica, aunque el 5%de la población tiene una ligera anisocoria,
que se considera clínicamente insignificante.
 Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de
contracciones rítmicas que experimenta la pupila, bien de manera
espontánea o provocada por la luz.
 Después de observar las características de las pupilas y la presencia o
no de hippus pupilar (exploración estática), se evalúan las
reacciones pupilares (exploración dinámica). Esta reacción pupilar a
los estímulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la
inervación de su aparato contráctil que regula su tamaño: mientras las
fibras parasimpáticas del III par las contraen, las ramas provenientes
del simpático cervical las dilatan. Este balance puede romperse por
irritación de una de las dos partes antagónicas y entonces predomina
el efecto de esta; o por lesión paralítica de una de ellas y entonces, la
acción predominante es la de la parte sana.

EXPLORE EL REFLEJO FOTOMOTOR.
 Como ya sabemos que la
luz intensa contrae la
pupila y la oscuridad la
dilata, si dirigimos un haz
luminoso de intensidad
sobre ella, la pupila se
contrae; esto se llama
reflejo fotomotor de la
pupila
1,a la acomodación:
a,en la visión“adistancia”
b,en la visión“cercana”;
2,reflejofotomotor:
a,en la oscuridad (midriasis);
b,a la luz (miosis).

1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a
la fuente de luz directa.
2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la
persona que mire un objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz
de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
5. Repita la prueba con el otro ojo

C. EXPLORE EL REFLEJO CONSENSUAL.
 Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo
de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila
del otro ojo también se contrae, y que cuando retiramos la
luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo
consensual.
 Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras
observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar
de que la luz se dirigió hacia un solo ojo. La contracción de
la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la
respuesta consensual.

EXPLORE EL REFLEJO DE LA
ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA.
 También se examina la pupila haciendo que el
sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego,
frente a sus ojos, a 30 cm de distancia más o
menos, se coloca un dedo del examinador, o un
objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto
distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la
pupila se contrae y los ejes ópticos convergen.
Esto constituye el reflejo de la acomodación y
convergencia.

NERVIO TRIGÉMINO: V PAR
 Nervio mixto. Recibe la sensibilidad de los tegumentos de los
dos tercios anteriores del cráneo, de la totalidad de la cara,
fosas nasales, orbital, cavidad bucal y su contenido. A su vez es
el nervio motor de los músculos masticadores y de algunos
otros.
 Origen real:
1.- Origen sensitivo:
Las fibras sensitivas de este nervio nacen en el ganglio de
Gasser, ubicado en el vértice de la cara anterosuperior del
peñasco del temporal. Dicho ganglio presenta una cara superior,
una inferior, un borde anteroexterno, convexo, y un borde
postero interno, cóncavo. El borde anteroexterno del ganglio de
Gasser da origen a fibras que constituyen los nervios oftálmico,
maxilar superior y parte sensitiva del nervio maxilar inferior.

Las fibras que parten del borde posterointerno de dicho ganglio forman la
raíz sensitiva del trigémino, que se dirige hacia atrás y adentro para
introducirse en la protuberancia y terminar en una larga columna de
sustancia gris, llamada núcleo sensitivo de terminación del trigémino.
El núcleo de terminación del trigémino se extiende desde la parte
superior del asta posterior de la médula cervical hasta el pedúnculo
cerebral correspondiente con un espesor máximo a nivel de la
protuberancia.
2.- Origen motor:
Las fibras motoras del trigémino, nacen de dos núcleos:
Núcleo principal o masticador: Esta situado en la calota de la
protuberancia anular
Núcleo accesorio: Esta situado por encima del precedente, en el
mesencéfalo (pedúnculos cerebrales).
Origen aparente: Emerge de la cara anteroinferior de la protuberancia
anular, a nivel de los pedúnculos cerebelosos medios, por dos raíces:
una raíz externa, gruesa, que es sensitiva, y otra raíz interna, más
delgada, que es la raíz motora.

 Recorrido y relaciones: Los dos raíces se dirigen desde la cara
anteroinferior de la protuberancia hacia adelante y afuera
en dirección al borde superior del peñasco.
 La raíz motora se ubica progresivamente por debajo de la raíz
sensitiva.
Ambas raices atraviesan el borde superior de peñasco por la
escotadura de Gruber, y luego la rama sensitiva se despliega en
abanico formando el plexo triangular que termina en el Ganglio de
Gasser.
La raíz motora se desliza por debajo de la raíz sensitiva, pasa por
debajo del ganglio de Glaeer y luego se incorpora a la rama maxilar
inferior.
 De este modo, el nervio trigémino da ramas que son sensitivas y una
tercera que es mixta.

 Es el único par craneal que da sus ramas terminales dentro del
cráneo.
 1 – Nervio oftálmico de Willis: sensitivo
 2 - Nervio maxilar superior: sensitivo
 3 – Nervio maxilar inferior: motor sensitivo
 Cada una de estas ramas, presenta un ganglio anexo:
 1 – Nervio oftálmico: presenta como ganglio anexo al ganglio
ciliar u oftálmico, ubicado dentro de la órbita.
 2 – Nervio maxilar superior: tiene anexo al ganglio
esfenopalatino, que está situado en la fosa peterigomaxilar.
3 – Nervio maxilar inferior: tiene anexo al ganglio óptico, ubicado
debajo del agujero oval.

EXPLORACIÓN
 Exploración sensitiva
 Exploración motora y de los reflejos.

EXPLORACIÓN SENSITIVA
 Se debe realizar de manera simétrica, a ambos lados,
y en sentido descendente, desde el vértex hacia el
mentón.
 Tacto: mediante el pincel del martillo neurológico o
rozando la cara del paciente con los dedos del
examinador.
 Sensibilidad dolorosa: con una aguja.
 Sensibilidad térmica: con 2 tubos de ensayo, uno con
agua fría y el otro con agua caliente (deberán apoyarse
en forma alternante sobre la cara).
 Preguntarle si percibe los estímulos con igual
intensidad de un lado y otro de la cara.

EXPLORACIÓN MOTORA Y DE LOS REFLEJOS
Se evalúan los músculos de la masticación:
pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula y al
mismo tiempo que se palpan los músculos
maseteros y temporales, los cuales deben
contraerse de manera bilateral.
Para evaluar los pterigoideos se deben solicitar al
paciente que realice los movimientos de
lateralización de la mandíbula.

 El reflejo corneano o cornopalpebral se produce
por tocar levemente la córnea con un hisopo de
algodón.
Solicitarle al paciente que mire hacia arriba.
El examinador se acerca al ojo de afuera.
Resultado normal: se produce un parpadeo rápido
bipalpebral.

 Reflejo glabelar o nasopalpebral: se explora
percutiendo a nivel frontal sobre la línea media.
Se observará la oclusión palpebral bilateral.

 Reflejo maseterino: solicitar al paciente que
entreabra la boca.
El examinador colocará horizontalmente su dedo
índice sobre el mentón y percute sobre él con el
martillo de reflejo.
Observaremos un movimiento mentoniano de
ascenso rápido.

 El reflejo superciliar:
Se obtiene percutiendo la arcada superciliar. Se
produce la oclusión palpebral homolateral.

PAR VII (FACIAL)
 N. Mixto (motor, sensitivo y vegetativo)
 Motor: para los musculos faciales ( de la mimica)
 Sensitivo y sensorial: inerva 2/3 ant de la lengua
(cuerda del timpano + lingual),cond auditivo ext y
tercio medios de la oreja.
 Juntos con el V par controlan la secrecion lagrimal y
de las gl. Submandibular, lingual y sublingual.

TRAYECTO
 Desde el surco bulbopontino, las dos raíces del nervio se
dirigen lateral, ant y sup y se introducen en el cond.
auditivo int que al llegar al fondo las dos raíces penetran
el cond. facial y lo recorren en toda su extensión.
 Consta de tres segmentos:

 Primer segmento: mide 4 Mm, comienza en el orificio
del Cond. auditivo int.; es oblicuo anterolateralmente y
perpendicular al eje de la porción petrosa.
 Segundo segmento: mide 1 cm oblicuo, posterolateral e
inferior y esta situado en un plano horizontal casi
paralelo al eje mayor de la porción petrosa.
 Tercer segmento: comienza inferiormente a la entrada
al antromastoideo y termina en el agujero
estilomastoideo

EXAMEN
 Se realiza mediante la observación de la contracción,
relajación y simetría de los musc. Mediante maniobras
sencillas como abrir y cerrar los ojos, inflar las mejillas y
mostrar los dientes.
 La parte sensorial habitualmente no se explora, solo se
hace en algunos casos.

PAR VIII (AUDITIVO)
N. sensorial: vestibular ( relacionado con el
equilibrio) y coclear ( relacionado con la
audición)

TRAYECTO
Se extiende desde el fondo del Cond. Auditivo int
a la porcion lat del surco bulbopontino. En este
trayecto, el vestibulo coclear presenta con las
meninges, el intermedio y el facial.

Rama coclear: se investiga mediante el
frote de los dedos, el tic tac del reloj en
ambos oidos, en forma grosera y si hay
alguna anomalia se le indicara audiometria.
Se evalua mediante dos pruebas:

 Prueba de Weber: se coloca un diapason en el medio de
la frente y se le pregunta al paciente donde siente las
vibraciones. Normalmente se deben sentir en el medio
de la frente o en ambas orejas sin que haya
lateralización.
 Prueba de Rinne: se coloca el diapason en la apófisis
mastoidea y cuando deja de sentir las vibraciones se lo
coloca sobre la oreja y tendría seguir sintiendo las
vibraciones ya que la vía aérea sigue conduciendo luego
que se dejo de percibir por vía ósea.

RAMA VESTIBULAR
 Se evalúa a través del nistagmo por la prueba de
Romberg y puede ser espontaneo o provocado.
 Nistagmo: mov. oscilante, rítmico, bilateral, tembloraso y
simétrico que se presenta en la mirada lat. Ext. de los
ojos, vertical u horizontal. Consta de una fase lenta y una
rápida así podrá ser derecha o izquierda según la fase
rápida.

 Nistagmo anormal es un trastorno de la postura
ocular que se produce por enfermedad del
laberinto, cerebelo,droga u osteoartritis cervical.
Cuando las fases son iguales ( rapida y lentas )
se lo denomina nistagmo pendular

METODO DE ESTUDIO
 Se lo puede evaluar según dos metodos
Metodos rotatorios
Metodos caloricos

M. ROTATORIOS
Se hace girar al pac. Sentado en una silla y se lo
detiene rapidamente. Debe aparecer nistagmo
en forma rapida hacia el lado opuesto al girado y
debe durar no mas de 40 seg

M. CALÓRICO
Se coloca agua a 44º c. y el nistagmo debe ir al
lado opuesto al estimulado.
También se puede colocar agua a 28ºc. Y el
nistagmo debe ir hacia el lado estimulado.

PAR IX ( GLOSOFARINGEO)
N.mixto: sensitivo y motor
Sensitivo: para parte post de la lengua y
orofaringe
Motor: para los musc. de la orofaringe

TRAYECTO
 Desde la oblonga, el glosofaringeo se dirige
anterolateralmente y sale del cráneo por el
agujero yugular. Se acoda entonces en ángulo
recto y desciende describiendo una curva
cóncava anterior y superior hasta la base de la
lengua, donde termina.

 Se evalúa el gusto en la parte post de la lengua y
se le solicita la pac. Que diga ¨AAA¨ para ver
como se eleva el paladar blando.
También se debe producir un reflejo nauseoso
mediante la estimulación suave de la orofaringe.
Deben evaluarse las características de la voz

NERVIO NEUMOGÁSTRICO: X PAR
 Nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo.
 Es el que posee un territorio de inervación más extenso, ya
que comprende vísceras del cuello. Tórax y abdomen.
Origen real
 Origen somatomayor: corresponde a la parte media del
núcleo ambiguo, por debajo del origen motor del
glosofaríngeo.
 Origen somatosentitivo: se halla en dos ganglios situados en
el trayecto del nervio.
 Ganglio yugular: esta situado a nivel del agujero rasgado
posterior.
 Ganglio plexiforme: es mas voluminoso que el anterior y esta
ubicado por debajo de la base del cráneo

 Las neuronas que forman estos ganglios, poseen
prolongaciones dentriticas que se disminuyen por el
territorio de enervación sensitiva de este nervio (mucosa
respiratoria y digestiva) y una prolongación central que
penetra en el bulbo raquídeo y termina en el núcleo del
fascículo solitario, ubicado en el piso del cuarto ventrículo
(núcleo de terminación real de las fibras somatosensitivas).
 Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos
núcleos situados bajo del piso del cuarto ventrículo en el
ala gris.
 Núcleo visceromotor: es el núcleo dorsal del vago llamado
también núcleo cardioneumogastroentérico.
 Núcleo viscerosensitivo: está situado esn al parte externa
del núcleo dorsal del vago

 Origen aparente
El neumogástrico emerge del surco colateral
posterior del bulbo, por debajo del glosofaríngeo y
por encima del nervio espinal

Sale del cráneo por el agujero rasgado posterior, situándose
por detrás del glosofaríngeo y por delante del espinal. Luego
desciende por el compartimento retroestileo del espacio
maxilofaringeo.
En el cuello, forma parte del paquete vasculonervioso alto,
situándose en el ángulo diedro que forman hacia atrás la
arteria carótida interna y la vana yugular interna. Mas abajo,
forma parte del paquete vasculonervioso bajo del cuello,
junto con la carótida primitiva y la vena yugular interna.
En le tórax las relaciones son diferentes para el
neumogástrico derecho e izquierdo. El neumogastrico
derecho pasa por delante de la arteria subclavia derecha y
por detrás del bronquio derecho. En tanto que el izquierdo
desciende por delante del cayado de la aorta y por detrás del
bronquio izquierdo.

 En la parte inferior del mediastino, ambos
neumogástrico se relacionan con el esófago; el derecho
se ubica a la derecha y por detrás del mismo, en tanto
que el vago izquierdo desciende a la izquierda y delante
del esófago. De este modo ambos neumogastricos
atravesaran el diafragma a través del hiato esofágico,
en intima relación con el esófago.
En el abdomen, el neumogástrico izquierdo, aplicado
sobre la cara anterior del esófago se ramifica en la cara
anterior del estomago. El vago derecho, sigue la cara
posterior del estómago y se divide en dos ramas que
terminan en el ganglio semilunar correspondiente

EXPLORACIÓN
1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se
aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet para el IX
par, ya que la técnica es la misma; lo que varía es la
observación, que en lugar de centrar la atención en la pared
posterior de la faringe, se observa paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga
“aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y
la úvula se mantiene en el centro.
Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del
lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él.
E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el
nervio vago.

Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como se
describió antes en el IX par.
3. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que se
explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza
como se explicó anteriormente, en el IX par.
4. Exploración del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto
acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se
hace presión sobre los globos oculares con la yema de los
dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado
el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.
Después de la compresión ocular debe registrarse una
bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono
vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tenerse los
mismos cuidados que señalamos para el del seno
carotídeo. Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y
molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la
córnea.
Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.
Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o
paresia de una de las dos.

 Signo de la manzana de Adán
 Permite explorar los músculos constrictores de la
faringe. Se efectúa haciendo que el paciente ejecute
cinco movimientos deglutorios seguidos, se observan
éstos, notándose movimientos de ascenso y
descenso de la manzana de Adán, si la faringe no
está paralizada; pero si existe parálisis del músculo
constrictor inferior de la faringe, los movimientos de la
manzana son deficientes o su número está
disminuido. v Examen de la laringe: se escucha la
voz del paciente (nasal, bitonal, disfonia o ronquera)
a continuación se realiza la laringoscopia, estudiando
el aspecto y motilidad de las cuerdas bucales.

NERVIO ACCESORIO: XI PAR
 Es un nervio motor, formado por la union de la raiz
espinal y otra craneal.
Origen real
 Nucleo bulbar: ubicado en las celulas de la porcion
inferior del nucleo ambiguo.
 Nucleo medular: esta situado en la parte externa
del asta anterior de la porcion superior de la
medula cervical.

 Origen aparente
Las raices bulbares emergen del surco colateral
posterior del bulbo raquide por debajo del
neumogástrico, en tanto que las raices medulares
lo hacen del surco colateral posterior de la medula.

 Recorrido
Las raices inferiores penetran en el craneo a traves
del agujero occipital.
El XI º par craneal, una vez formado, sale del craneo
por el agujero rasgado posterior, junto con el
glosofaríngeo y el vago.
Una vez fuera de la cavidad craneal, se diivide en
dos ramas:
 Una rama interna, que contiene las fibras de origen
bulbar y que teermina uniendoce al ganglio
plexiforme del vago.
 Una rama externa, que desciende atravesando el
espacio maxilofaringeo y termina inervando a los
musculos esternocleidomastoideo y trapecio.

 Ramas:
 Ramo anastomótico para el X º par craneal.
 Nervios del esternocleidomastoideo: se origina de
un asa formada por la anastomosis del XI º par con
la correspondiente rama del plexo cervical
profundo.
 Nervios del musculo trapecio.

EXPLORACION
1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en
busca de asimetría o flacidez de los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o
fasciculaciones de alguno de ellos.
2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono
o flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros,
poniendo el examinador las manos sobre ellos y
oponiéndose al movimiento, con el objeto de
explorar la fuerza muscular segmentaria de cada
trapecio.

4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose
el examinador al movimiento, con una mano
apoyada en el mentón de aquel y observando la
fuerza muscular con que se pretende realizar el
movimiento, y la contracción o no del músculo
esternocleidomastoideo del lado opuesto.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre
el pecho y se opone resistencia con una mano en el
mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará
hacia el lado paralizado

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR
 Es un nervio motor destinado a inervar los
musculos de la lengua, los musculos ifrahioideos y
un musculo suprahioideo: el genihioideo.
Origen real
El origen real del hipogloso mayor es un núcleo
somatomotor ubicado en el bulbo raquídeo y que
corresponde al ala blanca interna del piso del
cuarto ventrículo.

Origen aparente
El hipogloso emerge por diez u once filetes del
surco preolivar del bulbo raquídeo.
El hipogloso sale del cráneo a través del agujero
condileoanterior y desciende por el compartimento
retroestileo del espacio maxilofaringeo,
describiendo en su trayecto una cueva de
concavidad anterosuperior, hasta llegar al borde
lateral de la lengua.

Ramas colaterales:
 Ramo meningeo o recurrente
 Ramos vasculares
 Ramo anstomóstico para el ganglio plexiforme del
neumogástrico
 Nervio del tirohioideo
 Nervio del hiogloso y del estilogloso
 Ramo anastomótico para el nervio lingual
 Nervio del genihioideo

 El ramo descendente, se una con la rama
descendente interna del plexo cervical profundo
formando el asa del hipogloso, que inerva a todos
los músculos infrahioudeos a excepción del
músculo tirohioideo.
Se divide en numerosas ramas terminales
destinadas a los musculos de la lengua

EXPLORACIÓN
1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a
la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos
mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de
sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de
fasciculaciones.
2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua
y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un
lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta
de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas
dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la
boca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de
la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la
lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha
colocado sus dedos o mano por fuera

 La atrofia puede ser uni o bilateral, si la parálisis
es unilateral la punta de la lengua se desvía hacia
el lado paralizado. La parálisis bilateral produce
disartria muy acentuada y dificultad para la
masticación y deglución. Es de advertir que las
lesiones bilaterales de los hemisferios cerebrales
provocan una parálisis glosolabial denominada
pseudobulbar

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