medicina

1. MORFOFISIOPATOLOGÍA HUMANA II
TEMA: PROCESOS PATOLÓGICOS PROVOCADOS
POR TRASTORNOS INMUNITARIOS
TITULO: INMUNODEFICIENCIAS
MECANISMOS DE DEFENSA
La integridad del sistema inmune es esencial para la supervivencia
de todos los individuos, cuando las bacterias, virus, hongos y parásitos
penetran en el organismo, el sistema inmunitario produce una respuesta
en la que participan de forma integrada mecanismos inespecíficos y
específicos de defensa, con el objetivo de neutralizar y erradicar la
infección. Cuando hay un defecto de los componentes del sistema inmune
aparecen los estados de deficiencia inmunitaria que provocan
enfermedades graves y a menudo mortales.
INMUNODEFICIENCIAS
En algunos individuos la incapacidad para desarrollar una respuesta
a determinados agentes infecciosos se evidencia solamente en situaciones
de retos, cuando se rompe el equilibrio con su medio ambiente. Los
estudios clínicos demuestran que no todos los individuos de la población
responden a las vacunas, aún las más eficaces, lo que puede interpretarse
como inmunodeficientes al menos para ese agente y en esa etapa de la
vida.
Las Inmunodeficiencias son un conjunto de enfermedades
frecuentemente graves y mortales, causadas por alteraciones cualitativas
o cuantitativas de uno o más componentes específicos o inespecíficos del
sistema inmunitario, incluyendo los mecanismos de estimulación y
amplificación de la respuesta lo que determina una mayor predisposición
a padecer infecciones.
CLASIFICACIÓN DE LAS INMUNODEFICIENCIAS
Las inmunodeficiencias se clasifican de acuerdo a su origen en:
primarias o congénitas, y Secundarias o adquiridas.
AO 7, SEM 7

2. De acuerdo al componente del sistema inmune que esté afectado
se clasifican en. Deficiencias de células B, conocida en la practica medica
como inmudeficiencias humorales caracterizadas por la disminución o
ausencia de los anticuerpos, deficiencias de células T, conocidas como
inmunodeficiencias celulares, deficiencias combinadas de células T y B,
deficiencias de los fagocitos y, Deficiencias del sistema del complemento.
CARACTERÍSTICAS DE LAS INMUNODEFICIENCIAS
Son enfermedades muy heterogéneas desde el punto de vista
clínico y anatomopatológico. Los pacientes tienen mayor predisposición a
las infeccione. Hay mayor tendencia a padecer ciertos tipos de cáncer, y se
relacionan estrechamente con las enfermedades autoinmunes.
RELACIÓN ENTRE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNE AFECTADO
Y LA NATURALEZA DE LA INFECCIÓN
La integridad del sistema inmune es esencial contra los
microorganismos infecciosos, la principal consecuencia de la disfunción de
los mecanismos de defensa es la mayor predisposición a las infecciones.
En correspondencia con el componente del sistema inmune que este
afectado así será la naturaleza de la infección que predomine en el
paciente. . Ejemplo. Las deficiencias de células B que se acompañan de
una ausencia o disminución en el número o función de los anticuerpos
predisponen fundamentalmente a infecciones por bacterias
extracelulares. Las deficiencias de células T predispone a infecciones por
agentes de vida intracelular como las micobacterias, los virus, los hongos y
algunos parásitos. En las deficiencias de los fagocitos se producen
infecciones por microorganismos de vida intra y extracelular ya sean
bacterias, hongos o parásitos, siendo característica la formación de
abscesos en piel y pulmón. Las deficiencias del complemento se
acompañan de infecciones producidas por bacterias extracelulares,
fundamentalmente cocos grampositivos y gramnegativos, ejemplo, la
neisseria gonorreae.
Deficiencias Bacterias Virus Hongos Parásitos
Células B X
Células T X X X X
Fagocitos X X X

3. Complemento X
PREDISPOSICIÓN AL CÁNCER
El sistema inmune desempeña un papel importante en la vigilancia
contra tumores, en particular las células T. Los pacientes con
inmunodeficiencias tienden a padecer ciertos tipos de neoplasias del
tejido linfoide, causados por virus como el de Epstein Barr.
INMUNODEFICIENCIAS Y AUTOINMUNIDAD
Ciertas inmunodeficiencias se asocian a una mayor incidencia de
aparición de enfermedades autoinmunes… aún se desconocen los
mecanismos precisos que sustentan esta asociación, pero lo que no cabe
duda es, que las infecciones contribuyen junto a otros factores, a la
perdida de la tolerancia a lo propio y pueden llevar a la autoinmunidad.
Por ejemplo es frecuente que los pacientes con inmunodeficiencias
presenten enfermedades autoinmunes como la Artritis reumatoide, la
anemia hemolítica autoinmune y el lupus eritematoso sistémico.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
La mayor parte de las inmunodeficiencias primarias, son
hereditarias… se deben a defectos intrínsecos en la maduración o el
funcionamiento de las células que integran el sistema inmune… En la
actualidad se han identificado las variaciones moleculares precisas y los
defectos genéticos que generan muchas de estas disfunciones, por
ejemplo. La enfermedad de Bruton o agammaglobulinemia congénita, la
enfermedad granulomatosa crónica, la inmunodeficiencia combinada
grave, el síndrome de Wiskott- Aldrich, entre otras que se deben a
mutaciones de genes localizados en el cromosoma X.

4. AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL CROMOSOMA X
O ENFERMEDAD DE BRUTON
La Aganmaglobulinemia ligada al cromosoma X es un ejemplo de
inmunodeficiencia primaria de tipo Humoral, Fue la primera
inmunodeficiencia hereditaria descrita en 1952 por Bruton.
Es una de las formas más frecuentes de inmunodeficiencias
primarias, sólo la padecen los varones y el defecto molecular se localiza en
la proteína tirosina quinasa, debido a mutaciones del gen que codifica
para esta proteína, encargada de inducir la maduración de las células pre-
B a células B.
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS
Morfológicamente se caracteriza porque en los órganos linfoides
secundarios como las placas de Peyer, el apéndice, las amígdalas y los
ganglios linfáticos,… los centros germinales están ausentes o disminuidos,
no existen células plasmáticas, y las células B pueden estar disminuidas en
los tejidos linfoides y en la circulación, sin embargo las células T son
normales.
RELACIÓN MORFOFUNCIONAL
La depleción de células plasmáticas dentro de las alteraciones
morfológicas encontradas en este proceso patológico, justifica la
ausencia prácticamente total de las inmunoglobulinas séricas en estos
pacientes, lo que se traduce funcionalmente en un deterioro de la
respuesta inmune humoral, que clínicamente se manifiesta por
infecciones bacterianas recurrentes como otitis, sinusitis, neumonías,
que se presentan a partir de los seis meses de edad, cuando las
inmunoglobulinas maternas que pasaron pasivamente a través de la
placenta se agotan . Casi siempre los microorganismos causales de las
infecciones son: el Streptococcus pneumoniae, el Staphylococcus áureus y
el Haemophilus influenzae.

5. SÍNDROME DIGEORGE
El Síndrome de Di George es un ejemplo de inmunodeficiencia
primaria de tipo celular. Es una inmunodeficiencia congénita, resultado
de la deleción en el cromosoma 22 q11, que trae como consecuencia el
desarrollo insuficiente de la tercera y cuarta bolsas faríngeas, que dan
origen al timo y paratiroides, por lo que estos pacientes tienen aplasia o
hipoplasia tímica, Fenotípicamente presentan una facie característica
dada por Implantación baja de las orejas, la boca de pez y El
hipertelorismo.
ALTERACIONES MORFOFUNCIONALES
Microscópicamente, se observan las áreas paracorticales de los
ganglios linfáticos, y las áreas periarteriolares del bazo con depleción de
las células T, lo que se manifiesta por infecciones recurrentes de tipo
viral, micoticas, por micobacterias y parásitos de vida intracelular, que
provocan la muerte en edades tempranas de la vida por el deterioro de la
respuesta de células T que se comprueba al estudiar el sistema
inmunológico de estos pacientes.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Hasta el momento hemos estudiado las inmunodeficiencias
primarias, que aunque no son frecuentes, pueden estar presentes en los
niños de su comunidad, y por la gravedad de las infecciones que la
caracterizan, casi siempre los pacientes fallecen en los primeros años de
vida. EL diagnóstico precoz garantiza el tratamiento oportuno. A
continuación abordaremos las inmunodeficiencias secundarias.
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
Las inmunodeficiencias secundarias son más frecuentes que las
primarias, aparecen en individuos previamente dotados de un sistema
inmunitario normal y son consecuencia de diversas circunstancias
extrínsecas al sistema inmunitario. Los factores que causan las
inmunodeficiencias secundarias son diversos, entre ellos tenemos. Los
Infecciosos ,,, ejemplos, el mycobacterium tuberculosis, algunos parásitos,

6. y los virus como el de la inmunodeficiencia humana y el Epstein Barr; que
desarrollan estrategias para debilitar las defensas del hospedero.
CAUSAS DE INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
Los estados de malnutrición proteico calórica, los agentes Físicos,
como la radioterapia, y la exposición a radiaciones ambientales los
agentes Químicos, como el alcohol, los medicamentos inmunosupresores
y citostaticos las enfermedades debilitantes, entre ellas, las neoplasias
malignas como las leucemias y los linfomas, las hepatopatías crónicas, la
diabetes mellitus, y las enfermedades autoinmunes como el Lupus
Eritematoso Sistémico, ocasionan un deterioro progresivo del sistema
inmune. El embarazo, las edades extremas de la vida y la exéresis
quirúrgica del bazo o esplenectomía, son causas también de
inmunodeficiencias secundarias.
PATOGENIA Y ALTERACIONES MORFOFUNCIONALES SECUNDARIAS
La malnutrición, y la infección por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana, constituyen las dos causas más frecuentes de
inmunodeficiencias secundarias en el mundo. Las células del sistema
inmune para un adecuado funcionamiento requieren de nutrientes tales
como… los aminoácidos, los azucares, los lípidos, las vitaminas, el ácido
fólico y Los minerales. En la malnutrición proteica calórica, se afectan los
efectores celulares y humorales de la respuesta inmune, lo que
predispone a las infecciones.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS EN LA MALNUTRICIÓN
Los cambios morfológicos que ocurren en la malnutrición se
caracterizan por atrofia del tejido linfoide, en el timo la arquitectura
lobulillar aparece mal definida, con pérdida de la delimitación cortico-
medular y reducción del número de células linfoides, los corpúsculos de
Hassal aumentan de tamaño y muestran aspectos degenerativos,
pudiendo llegar a calcificarse. Se pueden observar también atrofia en las
zonas periarteriolares del bazo y en las zonas paracorticales de los
ganglios, así como la médula ósea puede estar hipoplásica, entre otras
características.

7. ¿POR QUÉ CUANDO NOS REFERIMOS A INMUNODEFICIENCIAS LA
ASOCIAMOS A INFECCIÓN VIH/SIDA?
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana es el causante del
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, este virus ha
evolucionado como patógeno para el ser humano muy recientemente, en
comparación con la mayor parte de los demás patógenos. La epidemia se
identifico por primera vez en la década de los años ochenta y hoy es una
enfermedad existente en más de 160 países.
IMPACTO DEL VIH / SIDA EN EL MUNDO
La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana es
considerada uno de los mayores problemas de salud en el mundo. Se
estima que más de 47 millones de personas están infectadas. En los países
en desarrollo la infección se propaga al ritmo de 14 000 nuevos casos por
día, por lo que se estima que para el año 2010 más de 40 millones de los
niños en 23 de estos países hayan perdido a uno de sus padres o a ambos.
Después del continente africano, el área geográfica con mayor incidencia
de VIH/SIDA es el Caribe. El SIDA es la inmunodeficiencia de causa
infecciosa de mayor impacto mundial, dada la gran morbilidad que posee,
con una mortalidad mayor del 90% y una repercusión social y económica
en los servicios de salud.
CARACTERÍSTICAS DEL SIDA
El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, se caracteriza por
una profunda depresión del sistema inmune, y un amplio espectro de
manifestaciones clínicas, dadas por infecciones oportunistas y neoplasias
malignas, además de una afectación importante del sistema nervioso
central. Todo esto se debe a que el VIH tiene dos dianas fundamentales
que son, el sistema de defensa y el sistema nervioso central
PRINCIPALES CÉLULAS QUE INFECTA EL VIH
Las células del sistema inmune , que son la diana para este virus,,,,
son las células que tienen la molécula CD4 en su superficie… los linfocitos
T, los monocitos, los macrófagos y algunas células presentadoras de

8. antígenos como las células dendríticas, que contribuyen a diseminar la
infección.
En el sistema nervioso central las células que se infectan por este
virus pertenecen al linaje monocito macrófago.
EL VIH es un retrovirus humano que pertenece a la familia de los
lentivirus, producen infecciones latentes y tiene un efecto citopático
directo sobre las células que infecta… Este virus esta constituido por dos
cadenas simples de ARN. Se han aislado dos formas de VIH genéticamente
diferente el VIH 1 y el VIH 2.
ESTRUCTURA DEL VIH
En la estructura del virus es importante identificar que el núcleo
contiene la proteína principal de la capside p 24, dos copias de ARN y las
tres enzimas víricas más importantes que son la proteasa, transcriptasa
inversa y la integrasa. EL núcleo vírico esta rodeado por una proteína de la
matriz denominada p 17, y salpicando la cubierta vírica hay dos
glicoproteínas, que son la glucoproteína 120, y la glicoproteína 41, estas
son determinantes para la infección de las células por el VIH.
¿CÓMO LLEGA EL VIH AL SER HUMANO?
Las vías de trasmisión para que el VIH infecte nuestras células, son
todas aquellas que facilitan el intercambio de sangre o líquidos orgánicos
que contengan el virus o células infectadas, como ocurre a través del
contacto sexual, la inoculación parenteral y la trasmisión de madres
infectadas a sus hijos recién nacidos.
¿CÓMO PENETRA EL VIH EN LAS CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNE?
Como habíamos dicho la molécula CD4 es el receptor para el VIH.
EL paso inicial en la infección es la unión de la glucoproteina 120 de
la superficie del virus a las moléculas CD4 de las células del sistema
inmune, sin embargo la unión a CD4 no es suficiente para la infección,
porque se necesitan otras moléculas de la superficie celular denominadas
cooreceptores. El paso siguiente es la fusión de la membrana del VIH con
la membrana celular del hospedero con la entrada del genoma viral en el
citoplasma. Una vez internalizado, ocurre la síntesis de ADN proviral
mediada por la transcriptasa inversa. En las células T en división este ADN

9. proviral penetra en el núcleo y se integra en el genoma de las células del
hospedero por la acción de la integrasa. Después de esta integración el
pro virus puede mantenerse en el cromosoma durante meses o años y de
esta manera la infección se hace latente. O alternativamente por
activación de las células por Citocinas ocurre la transcripción del genoma
del VIH, se transporta el ARN procesado al citoplasma y se sintetizan las
proteínas del VIH que se ensamblan y forman el nuevo virion maduro que
sale a la superficie celular por gemación para infectar otras células.
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH
Inicialmente el VIH infecta a las células T y a los macrófagos
directamente, o es llevado a estas células por las células presentadoras
de antígenos. La replicación vírica en los órganos linfoides periféricos
como los ganglios linfáticos regionales, dará lugar a la viremía y
diseminación en el tejido linfoide, lo que se manifiesta clínicamente por
un cuadro de infección aguda caracterizado por fiebre, artralgias, y
adenopatías, muy similar a todos los procesos virales, y no es mas que el
resultado del sistema inmune tratando de controlar la infección.
Aquí participan importantes mecanismos de defensa como los
anticuerpos y los linfocitos T citotóxicos CD8, que tratan de controlar la
infección y en un inicio lo logran, entrando el paciente en una etapa de
latencia clínica. Durante esta etapa la replicación del virus en los linfocitos
y macrófagos se mantiene activa, pero de cierta manera controlada por
el sistema inmune, quien en este caso también termina destruyendo sus
propias células, porque son los linfocitos T citotóxicos CD8 quienes
tratando de eliminar el virus destruyen sus propias células T CD4, que son
las reguladoras de la respuesta inmune. El número de células CD4 va
disminuyendo lenta y progresivamente hasta que ocurre la depleción de
las células T CD4 y el paciente presenta síntomas clínicos de SIDA.
¿QUÉ MECANISMOS PROVOCAN LA INTENSA PÉRDIDA DE CÉLULAS DE
LA RESPUESTA INMUNE COMO LOS LINFOCITOS T CD4 POSITIVAS?
La destrucción de las células T CD4 se debe a:
El Efecto citopático directo del virus, este es el mecanismo más
importante…. La Muerte celular inducida por la activación. La activación
de las células T en respuesta a infecciones que son comunes en estos

10. pacientes, da lugar a la apoptosis de estas células. La Destrucción de las
células T CD4 positivas infectadas por parte de los linfocitos T citotóxicos
CD8+… Existen otros mecanismos que conllevan a la perdida de las células
Cd4, que deben revisar en la bibliografía básica.
Producto de la destrucción de las células T CD4 positivas , y su
función de colaboradoras en la respuesta inmune, se afectan no solo la
inmunidad celular, sino también los linfocitos B que responden
policlonalmente para luego en estadio mas avanzado de la enfermedad,
carecer de una respuesta especifica de anticuerpos útil para combatir la
infección. Las funciones del sistema fagocito mononuclear también se ven
afectados, trayendo como consecuencia que aparezcan en estos pacientes
la susceptibilidad ante infecciones oportunistas, y la tendencia desarrollar
ciertos tipos de neoplasias, como es característico de las deficiencias
inmunitarias… Las alteraciones morfológicas dependerán de cada tipo
particular de infección y proceso neoplásico que se presente.
INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL SIDA
Las infecciones oportunistas, son responsables de la mayoría de las
muertes en los pacientes con SIDA… Con frecuencia estos pacientes
desarrollan neumonía por Pneumocistis carinii. Así como infecciones por
hongos como la candida, e infecciones producidas por los virus herpes
simple, citomegalovirus, entre otros.
NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES EN EL SIDA
Las neoplasias más frecuentes desarrolladas en estos pacientes son
el sarcoma de Kaposi. Los linfomas, y el cáncer invasivo de cuello uterino.
UTILIDAD DE LAS EVIDENCIAS DIAGNÓSTICAS
Es importante la utilidad de las evidencias imagenológicas y de los
laboratorios clínico e inmunología, de microbiología y de anatomía
patológica para interpretar las alteraciones morfofuncionales de los
procesos por deficiencias inmunitarias, tan importante es diagnosticar la
inmunodeficiencia como las infecciones y los procesos que las
acompañan.

11. EVIDENCIAS DE LABORATORIO CLÍNICO Y DE INMUNOLOGÍA
Los laboratorios clínicos y de inmunologia aportan las evidencias de
las alteraciones cuantitativas y cualitativas de los distintos componentes
del sistema inmune.. Existen diversos exámenes para el estudio de una
deficiencia inmunitaria, pero siempre la solicitud de los estudios estará
en relación con el componente del sistema inmune que sospechemos
este afectado.. . Hay exámenes tan simples y útiles en el estudio de la
inmunidad celular como el hemograma completo, donde es importante
identificar la disminución en el número de leucocitos totales… así como la
presencia de linfopenia o neutropenia.
ESTUDIOS PARA EVALUAR LA INMUNIDAD CELULAR
El estudio de las poblaciones linfoides es importante en el
diagnostico y seguimiento de las inmunodeficiencias celulares, como por
ejemplo en el SIDA las cifras de linfocitos T CD4+ se requiere para
evaluar el sistema inmune del paciente y decidir su tratamiento... No solo
es importante la evaluación en el numero de estas células sino que es
necesario explorar su función, para lo cual existen pruebas que se hacen
tanto in vitro como in vivo, siendo una de las más sencillas y conocidas las
pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada, que utilizan varios
antígenos y donde la no respuesta a ellos o anergia se considera una
evidencia de respuesta celular deficiente.
EVIDENCIAS DIAGNÓSTICAS.
INMUNIDAD HUMORAL
Entre los estudios de laboratorio que exploran las deficiencias
humorales, es vital los exámenes que cuantifican los niveles séricos de
inmunoglobulinas, así como la evaluación del titulo de anticuerpos
específicos después de una vacunación o infección. Las imágenes
muestran dos proteinogramas, uno normal y otro de un paciente con una
agammaglobulinemia congénita o enfermedad de bruton. Como pueden
observar esta ausente la región de las gammaglobulinas, lo que se
corresponde con la ausencia de anticuerpos en este paciente…. En el caso
de las inmunodeficiencias secundarias como el SIDA, los programas de
pesquisa se realizan a través de la prueba de ELISA para anticuerpos anti-
VIH.

12. EVIDENCIAS DIAGNÓSTICAS
Para evaluar el sistema del complemento se realiza la cuantificación
en el suero de cada uno de los componentes de manera individual, así
como la actividad lítica de este sistema en su conjunto.. .Existen además
varias pruebas diagnosticas para estudiar el número y la función de las
células fagociticas.
EVIDENCIAS DE IMAGENOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Otros estudios aportan evidencias útiles para el diagnostico de las
deficiencias inmunitarias y los procesos asociados como las infecciones y
neoplasias, como ejemplos tenemos. La utilidad de las radiografías simples
de tórax en los niños menores de dos años donde es normal apreciar la
sombra tímica, lo cual permite valorar los términos de hipoplasia o aplasia.
Los laboratorios de Anatomía patológica cuando el diagnóstico
diferencial se hace difícil, ayudan a esclarecer el estudio a través de la
biopsia, poniendo en evidencian las alteraciones morfológicas del tejido
linfoide. Además en el caso de las neoplasias que acompañan a estas
deficiencias inmunitarias, como es el sarcoma de kaposi, el diagnostico
histológico se realiza en estos laboratorios.

13. CONCLUSIONES
 Las principales características de las inmunodeficiencias son Desde
el punto de vista clínico, enfermedades heterogéneas, con
predisposición a las infecciones, y susceptibilidad a padecer ciertos
tipos de cáncer, además existe una estrecha asociación con las
enfermedades autoinmunes.
 Las inmunodeficiencias se clasifican según su origen en primarias y
secundarias, y de acuerdo al componente afectado del sistema
inmune se dividen en, deficiencias de células B, de células T, de los
fagocitos y del complemento.
 Las causas de inmunodeficiencias primarias, son producto del
defecto intrínsecos en la maduración o función de las células del
sistema inmune, las inmunodeficiencias secundarias son mas
frecuentes y se deben a factores infecciosos como el VIH, la
malnutrición, los agentes físicos y químicos, las enfermedades
debilitantes, el embarazo, las edades extremas de la vida y la
esplenectomía.
 Los mecanismos patogénicos que provocan la disfunción de los
distintos componentes del sistema.