1. Diferentes Perspectivas y Enfoques Prácticos
en la Prevención de la Enfermedad Vascular
Cerebral en FA
1er Curso Internacional sobre CoagulaciónTrombosis y Enfermedad
Cardiovascular
Dr. Gerardo Rodríguez Diez
Jefe Arritmias ABC Santa Fé, Vocal de Electrofisiología
ANCAM
Adscrito al servicio de hemodinamia CMN 20 de
Noviembre
Editor página web SOMEEC Y ANCISSSTE:
www.someec.com www.ancissste.org

2. Objetivos
o Epidemiología
o Mecanismo de Prodcucción
o Tromboembolismo en FA
o Abordaje terapeútico
o Evolución de la terapia y nuevos
anticoagulantes
o Conclusiones

3. Introducción
o Es la arritmia cardíaca sostenida más común
• Afecta 2.2 millones de pacientes en
E.U.A.
• En Europa la incidencia es de 5.5%
• En México no hay estadísticas (REMEFA)
• Arritmia más común en urgencias
• 60% asociada a HAS
o La prevalencia aumenta con la edad
• 70% ocurre entre 65 – 85 años
o Es más frecuente en hombres que en mujeres
• Estudio de Framinghan con
seguimiento de 38 años, hombres 50%
mas propensos
Sanoski C. J Manag Care Pharm. 2009

4. Mecanismos de Producción
o El desarrollo
de la F.A.
depende
• Un factor
desencadenan
te
• Substrato
anatómico
capaz del
inicio y la
perpetuación

5. Mecanismos de Producción
o La F.A. se produce
cuando
o Enlentecimiento de
la conducción con
estímulos repetidos
• Istmo Atrio-
Pulmonar
o Células de
despolarización muy
rápida
• Sistemas de
rotores

6. Tromboembolismo en FA
o En la FA existen impulsos atriales
desorganizados
• Hay actividad eléctrica
• No hay actividad mecánica
o Deterioro en la función mecánica
• Estasis sanguíneo
• Aumenta la formación de trombos,
particularmente en la orejuela
o La FA provoca un estado protrombótico
• Aumento en los niveles
plasmáticos de factor de Von
Willebrand (daño endotelial y
endocárdico)

7. Tromboembolismo en FA
o Triada de Virchow
• Disfunción endotelial
• Estasis sanguíneo
• Estado de Hipercoagulabilidad
o La orejuela izquierda es la zona con
flujo mas lento y más propensa a formar
trombos
• Está zona no se aprecia con eco
TT, requiere de eco
transesofágico para asegurar
el Dx
• Se empiezan a formar en menos
de 48hs

8. La FA incrementa el riesgo de
EVC
o El EVC cardioembólico tiene un
porcentaje 25% mortalidad en 30
días
o El EVC relacionado con la FA
tiene 50% de mortalidad en un 1
año
Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187;
Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

9. Severidad de EVC en pacientes con FA
Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597) 1
60%
50%
% de pacientes
40%
30%
20%
10%
0%
Incapacitantes Fatales
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-
240

10. Terapia Anticoagulante Actual
o El Tratamiento preventivo de los
eventos embólicos en FA ha cambiado
desde 2006
o la terapia de anticoagulación oral es
la herramienta más eficaz para la
prevención de eventos en moderado y
alto riesgo
o La terapia antiagregante plaquetaria
ha quedado en segundo término y en
duda, para pacientes con bajo riesgo
o El puntaje CHA2DS2-VASc y HAS-Bled,
son una estrategia adecuada para
identificar el riesgo y decidir el tipo de
terapia anticoagulante
• Valora seguridad y Eficacia

11. Caso Clínico
o Mujer de 78 años, con
fibrilación auricular e
hipertensión arterial de 5 años
de diagnóstico con tratamiento
irregular

12. PREGUNTAS
o ¿Cómo se clasificaría la FA?
1. Paroxística
2. Permanente
3. Persistente
4. Persistente de larga
duración

13. ¿Cuál es el primer paso en el
Abordaje Terapeútico
abordaje terapeútico de esta
paciente?
1.Documentar la FA
2.Control del Ritmo
3.Dar Anticoagulación
4.Control de la Frecuencia

14. EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines,
Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com

15. EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de
FA CENETEC. www.someec.com

16. Riesgo Tromboembólico
o ¿Cuál es el riesgo de evento
tromboembólico en esta
paciente, según el cha2ds2-
vasc?
1. 2
2. 3
3. 4
4. 5

17. Evaluación del riesgo de ACV
con CHA2DS2-VASc
Criterios CHA 2 DS 2 -VASc Puntuació
n
Congestive heart failure 1
(Insuficiencia cardiaca
congestiva) / Disfunción
ventricular izquierda
Hypertension (Hipertensión) 1
Age (Edad) ≥ 75 años 2
Diabetes mellitus 1
Stroke (ACV)/ataque isquémico 2
transitorio/TE
Vascular disease (vasculopatía) 1
(infarto de miocardio previo,
arteriopatía periférica o placa
aórtica)
Age (Edad) 65-74 años 1
Sex category (categoría sexual) 1
(es TE = tromboembolia
decir, sexo femenino)
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines 17

18. CHADS2
CHA2DS2VASc
CHADS2 Patients Adjusted CHA2DS2- Patients (n Adjusted
score stroke rate VASc = 7329) stroke
(n = 1733)
%/year score rate
(%/year)
0 120 1.9 0 1 0
1 422 1.3
1 463 2.8
2 1230 2.2
2 523 4.0 3 1730 3.2
4 1718 4.0
3 337 5.9
5 1159 6.7
4 220 8.5 6 679 9.8
5 65 12.5 7 294 9.6
8 82 6.7
6 5 18.2
9 14 15.2
From

19. VALIDACION
European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510

20. VALIDACION (ECV)
European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510

21. Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier
tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)
21
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines

22. Riesgo de Sangrado
o ¿cuál es el riesgo de sangrado
según el puntaje HAS-BLED?
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4

23. Profiláxis Antitrombótica
o ¿Cuál sería el tratamiento de
elección?
1. Aspirina
2. Aspirina + clopidogrel
3. Warfarina
4. Dabigatrán 150mg
5. Dabigatrán 110 mg
6. Rivaroxabán
7. apixabán

24. Tx según el puntaje de riesgo
Puntuación
Categoría de riesgo Tratamiento recomendado
CHA 2 DS 2 VASc
Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o
Sin factores de riesgo 0 sin tratamiento antitrombótico (preferir
no dar tratamiento antitrombótico)
Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o
Un factor de riesgo anticoagulantes orales (INR 2.0-3.0,
1 meta 2.5)* (preferir anticoagulación oral)
clínicamente relevante
o Dabigatrán (Nuevos Anticoagulantes
Orales)
Cualquier factor de riesgo
Warfarina (INR 2.0-3.0, meta 2.5) o
mayor o ≥ 2 factores de
≥2 Dabigatrán ( Nuevos Anticoagulantes
riesgo clínicamente
Orales)
relevantes
Modificado de: EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines,
Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com

25. TRATAMIENTO
o ¿CUÁL SERÍA EL SIGUIENTE
PASO EN ESTA PACIENTE?
1. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
2. CDV FARMACOLÓGICA
3. ABLACIÓN DE VENAS
PULMONARES
4. CONTROL DE FRECUENCIA

26. Historia
o ¿Cómo se llegó a la conclusión
que la anticoagulación oral es
la mejor terapia profiláctica
antitrombótica en fa?
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Nuevos anticoagulantes
orales

27. Antiagregantes Plaquetarios en
la Prevención de Eventos
Embólicos

28. Evolución de la Terapeútica
o Estudio SPAF1
• Primero en demostrar
beneficio de ASA vs Placebo
• Dosis de 325 mg
o Otros Estudios
• Datos contradictorios
• Muestras Heterogeneas
• Dosis de 50 a 1000 mg
o Hart y cols: Revisión tipo Cochrane en
2007
• Revela el papel real de la
antiagregación oral
SPAF 1. Circulation 199; 84:527-39, Hart RG et al. Annals of Internal Medicine 2007

29. Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in
patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67

30. Anticoagulantes Orales en la
Prevención de Eventos
Embólicos

31. Warfarina vs Placebo
o Se analizaron 6
estudios con un
total de 2900
pacientes
• Warfarina vs
placebo o
control
• Disminución
del RR en 64%
• La dosis de
Warfarina fue
ajustada para
alcanzar INR
entre 2-3
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral
anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324

32. Warfarina vs Antiagregantes
o Warfarina vs ASA
• 9 estudios con
3647 pts
o Warfarina vs otros
antiplaquetarios
• 3 estudios con
8101 pts
o En total 12 estudios
con 11478 pts
• Edad promedio 70
años
• Por lo menos un
factor de riesgo
• Warfarina
disminución del
RR en 37%
Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke
in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67.
Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa

33. Warfarina vs Terapia Antiagregante
dual
o Estudio ACTIVE A
• ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs
ASA + Placebo (75-100)
• Eventos: 6.8% vs 7.6% p= 0.01
• Hemorragias: 2% vs 1.3% p=<0.001
o Estudio ACTIVE W
• Warfarina vs ASA +
Clopidogrel
• Eventos: 3.93% vs 5.6% p= 0.0003
• Beneficio Clínico Neto: 6.45% vs
8.32% p=0.0008
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and
antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324. Clínicas Mexicanas de FA 2012 en
prensa

34. Warfarina dosis altas vs Dosis
bajas
o Estudio SPAF III
• Warfarina INR 2-3 vs
Warfarina INR 1.2-1.5 + ASA
300mg
• Resultados
Contundentes
• Dificultad para mantener
INR bajos
• Eventos: 1.9% vs 7.9% p=<0.0001
• Sangrado: 2.1% vs 2.4% p= NS
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and
antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324 Clínicas Mexicanas de FA 2012, en
prensa

35. Warfarina ajustada vs Warfarina dosis fija
o Estudio AFASAK 2
• Warfarina ajustada (INR 2-3) vs
Warfarina a dosis baja y fija
(1.25 mg / dia) con y sin ASA (300mg)
a 3 años
o Eventos primarios
• Warfarina dosis baja 5.8%
• Warfarina dosis baja + ASA 7.2%
• ASA 3.6%
• Warfarina dosis ajustada 2.8%
o Eventos de Sangrado
• Sin diferencias significativas
entre los grupos
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant
and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324

36. Comparación de Antiagregantes vs
Anticoagulantes
Connelly S, American Heart Association,
Scientific Sessions 2005

37. El mEjor tratamiEnto Es con
anticoagulación oral
Riesgo de
Riesgo de embolias Hemorragia
dependiendo del INR intracerebral

38. Nuevos Anticoagulantes
Orales

39. Eficacia en los objetivos primarios
Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

40. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

41. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

42. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

43. Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

44. Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

45. Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

46. EVC o embolismo sistémico
Valor de P

47. Evento Hemorrágico
Valor de P

48. Sangrado Mayor
Valor de P

49. Sangrado Gastrointestinal

50. Tasa de IM (%/año) en estudios clínicos de
FA
Estudio clínico Tratamiento N. Pac Warfarina Comparador
ACTIVE W CLOPIDROGEL/ASA 6,706 0.55 0.86
ACTIVE A ASA 7,554 0.90
AMADEUS IDRAPARINUX 4,576 0.60 0.80
SPORTIF III XIMELAGATRAN 3,407 0.60 1.1
SPORTIF IV XIMELAGATRAN 3,922 1.40 1.0
BAFTA ASA 973 1.10 1.2
AFFIRM WARFARINA 4,060 0.99 NA
RE LY D 110 C/12 HR 18,114 0.64 0.82
RE LY D 150 C/12 HR 18,114 0.64 0.81
AVERROES ASA 81 A 324MG 5,999 NA 0.90
AVERROES APIXABAN 5 MG C/12 hr 5,999 NA 0.80
ARISTOTELES APIXABAN 5 MG C/12 hr 18,201 0.61 0.53
ROCKET RIVAROXABAN 20 MG 14,236 1.12 0.91
www.someec.com

51. Nuevos Anticoagulantes Orales
o Los nuevos anticoagulantes orales
• Dabigatrán, Rivaroxabán y
Apixabán
• Han demostrado ser por lo
menos igual a Warfarina
• Apixabán contra aspirina
demostró ser superior a esta
• Son una realidad y opción
terapéutica para aquellos
casos que no se pueda usar
warfarina

52. CONCLUSIONES
o La terapia para la FA ha cambiado
en los últimos años
• Identificación del riesgo
tromboembólico
• Tratamiento preventivo
o La terapia antiagregante
plaquetaria no es efectiva en los
pacientes con riesgo moderado y
alto
o La warfarina y los nuevos
anticoagulantes orales son la
opción terapéutica en este grupo

53. Gracias por su Atención