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- 1. RICHARD F. IMBACHI I RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DEL CAUCA 2016
- 3. INTRODUCCIÓN DAPT: (ASA + Inh P2Y12) en pacientes CAD Clopidogrel Ticagrelol Prasugrel 2011 ACCF / AHA / SCAI Guia para ICP 2011 ACCF / AHA Guía para la cirugía de revascularización coronaria 2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS Guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con Enfermedad isquémica estable 2013 ACC / AHA de Directrices para el manejo de IAM CESTE 2014 ACC / AHA Guía para el manejo de SCA SEST 2014 ACC / AHA Guía sobre evaluación peri operatoria cardiovascular y manejo de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca
- 4. BASE • 11 estudios: Pacientes con STENT coronario. (la mayoría DES) • Evaluación de < o> mayor duración de DAPT • 1 ECA: Pacientes de 1 a 3 años después de un IAM • Evaluar la eficacia de DAPT vs monoterapia con aspirina • Objetivo: • Duración de DAPT • Dosis de aspirina en pacientes tratados con DAPT • Terapia puente ante de Cx electiva no cardiaca en pacientes tratados con ICP • La duración de DAPT no aplica pacientes tratados con la terapia anticoagulante oral. • Pacientes con SCA > 1 año se consideran: Enfermedad isquémica estable (SIHD)
- 5. PREGUNTAS CRÍTICAS SOBRE DURACÍON DE DAPT
- 6. ESTUDIOS SOBRE CORTA DURACION DE DAPT (3 – 6 MESES) VS (12 MESES) 5 ECA: Pacientes con DES (electivos)- No inferioridad • Bajo riesgo (no-ACS) • Una pequeña proporción con IAM reciente. • No encontraron ningún ↑ del riesgo de trombosis del stent con DAPT de < duración • < complicaciones hemorrágicas • “< duración puede ser más razonable en pacientes actualmente tratados con “DES” de nueva generación (everolimus o zotarolimus) DES”
- 7. ESTUDIOS SOBRE LARGA DURACION DE DAPT (18 – 48 MESES) VS (6 – 12 MESES) • 6 ECA: Pacientes con DES (electivos) • DAPT prolongada? • ↓ Trombosis tardía • Previene eventos isquémicos asociados con la progresión de la enfermedad y ruptura • DAPT (18 meses): • ↓ del 0,7% absoluto en trombosis tardía de stent • ↓ absoluta del 2,0% en IM • 1,6% MACE • ↑ absoluto del 0,9% de sangrado moderado o grave • Análisis de riesgo-beneficio: • 6 < IM • 3 < Trombosis del stent • 5 > hemorragias importantes x cada 1.000 pacientes tratados con DAPT prolongada
- 8. DAPT > 1 AÑO EN IAM • CHARISMA trial: Clopidogrel (28 meses) • POST HOC: IAM previo: ↓1,7%: Muerte CV, IAM, ECV • No beneficio en CAD sin IAM previo • PEGASUS-TIMI 54 trial: (Ticagrelor vs placebo o ASA) – (33 meses) • DAPT: • ↓ 1,2% al 1,3%: Muerte CV, IM o ECV • ↑1,2% al 1,5% en hemorragia grave • Mortalidad general • 0,5% (30 meses vs 12 meses) • Causas no CV (cáncer) Beneficio / riesgo de DAPT prolongada: IM previo > SIHD ↓ eventos isquémicos de ≈1% al 3% ↑ eventos de sangrado de ≈1% 18 a 33 meses
- 9. RECOMENDACIONES DAPT Duración: Clase I: • 6 a 12 meses en la mayoría de los casos (riesgo isquémico < con > riesgo de sangrado Clase IIb: • Continuación de DAPT allá de ese período de tiempo (> riesgo isquémico con < riesgo de hemorragia. • ASA casi siempre debe continuar por tiempo indefinido en CAD
- 12. RIESGO DE ISQUEMIA Y/O SANGRADO
- 13. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS SOBRE INHIBIDORES DE P2Y12 PLATO trial: SCA (TM o TM + ICP) • TM: Ticagrelor 90 mg dos veces al día vs Clopidogrel 75 mg una vez al día • < complicaciones isquémicas y trombosis del stent • > sangrado TRITON-TIMI 38 trial: IM (trombolizados – ICP) • Prasugrel 10 mg al día vs Clopidogrel 75 mg al día • < complicaciones isquémicas y trombosis del stent • > sangrado, hemorragia mortal. • No beneficio neto en ≥ 75 años - <60 kg • No daño neto de HIC en ictus TIA previos
- 14. OTROS PUNTOSPruebasdefunciónplaquetaria einhibidoresP2Y12 No se recomienda el uso rutinario de la función de las plaquetas ni pruebas genéticas (Clase III) Inhibidoresdelabombade protonesyDAPT Clase I: HC de sangrado TGI antes de ser tratados con DAPT Clase IIa: > riesgo HTGI, edad avanzada, uso de warfarina, esteroides, o AINE Clase III: Uso rutinario DosisdeASAenDAPT Clase I:
- 15. TRIPLE TERAPIA • ↑ 2 a 3 veces las complicaciones hemorrágicas • 1 ensayo: "doble terapia" (ACO + Clopidogrel) vs “terapia triple” (ACO+ ASA + Clopidogrel) • 1 ensayo: Duración de la terapia triple
- 18. DURACION DE DAPT EN SIHD AND ACS TRATADO CON ICP • Duración mínima de 1 mes es generalmente (BMS) • BMS: Se reserva generalmente para los pacientes que no pueden recibir DAPT durante más de ≈1 mes por razones de sangrado activo, la falta de adherencia a la terapia médica, o prevista de la cirugía. • Duración mínima de 12 meses: (DES)
- 19. CABG
- 20. SIHD
- 21. SCA
- 22. ACS Y TREATED MEDICAL THERAPY ALONE
- 23. STEMI - FIBRINOLYTIC THERAPY
- 24. ACS - PCI
- 25. ACS - CABG
- 27. PERIOPERATIVE MANAGEMENT–TIMING OF ELECTIVE NONCARDIAC SURGERY - PCI AND DAPT
- 29. GRACIAS
Notas del editor
- 11 estudios (16-27) de los pacientes tratados con stent coronario implantación (en su mayor parte con los stents liberadores de fármacos [DES]) la evaluación de menor duración o de mayor duración DAPT, así como un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) de pacientes de 1 a 3 años después de un infarto de miocardio (MI) evaluar la eficacia de DAPT comparación con la monoterapia aspirina (28). Estos estudios se publicaron después de la formulación de recomendaciones para la duración de DAPT en las directrices anteriores. El mandato específico de la presentes grupo de la escritura es evaluar, actualizar, armonizar y, cuando sea posible, simplificar las recomendaciones sobre duración de DAPT.
- ACS indicates acute coronary syndrome; DAPT, dual antiplatelet therapy; DES, drug-eluting stents; MACE, major adverse cardiac events; MI, myocardial infarction; NSTEMI, non–ST-elevation myocardial infarction; PICOTS, population, intervention, comparison, outcome, timing, and setting; SIHD, stable ischemic heart disease; and STEMI, ST-elevation myocardial infarction.
- "primera generación" (por ejemplo, sirolimus y paclitaxel-elución) DES, que son raramente, si nunca, utilizado en la práctica clínica actual (16,36,38)
- En el subgrupo de pacientes tratados con stents liberadores de everolimus-actualmente el más utilizado stent extendido DAPT resultó en una reducción absoluta del 0,4% en la trombosis stent, una reducción absoluta del 1,1% en MI, y un aumento absoluto 1,2% en la hemorragia moderada / grave (39).
- CHARISMA trial: Clopidogrel (28 meses) Alto riesgo aterotrombótico Isquémica: Estabilización, Manejo y Prevención No hay ↓ significativa de efectos isquémicos ↑ 0,4% absoluto de hemorragias graves POST HOC: IAM previo: ↓1,7%: Muerte cardiovascular, IAM, ECV No beneficio en CAD sin IAM previo PEGASUS-TIMI 54 trial: (Prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con ataque cardiaco): (Ticagrelor vs placebo o ASA) – (33 meses) DAPT: ↓ 1,2% al 1,3%: Muerte CV, IM o ECV ↑1,2% al 1,5% en hemorragia grave
- Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1. El clopidogrel es el inhibidor P2Y12 sólo se utiliza actualmente estudiado en pacientes con SIHD sometidos a ICP. La terapia con aspirina es casi siempre continuar indefinidamente en pacientes con CAD. Los pacientes con una historia de ACS> 1 año antes de que desde entonces han permanecido libres de ACS recurrentes se considera que han hecho la transición a SIHD. En los pacientes tratados con DAPT después de la implantación de SLF que desarrollan un alto riesgo de sangrado (por ejemplo, el tratamiento con orales La terapia anticoagulante), se encuentran en alto riesgo de complicaciones hemorrágicas graves (por ejemplo, cirugía mayor intracraneal), o desarrollar hemorragia manifiesta significativa, la interrupción del tratamiento con inhibidores P2Y12 después de 3 meses para SIHD o después de 6 meses de ACS puede ser razonable. Las flechas en la parte inferior de la figura indican que la duración óptima de la DAPT prolongada no es establecido ACS indica síndrome coronario agudo; BMS, stent metálico; CABG, cirugía de revascularización miocárdica; CANALLA, enfermedad de la arteria coronaria; DAPT, la terapia antiplaquetaria dual; DES, el stent liberador de fármacos; Hx, historia; lítico, el tratamiento fibrinolítico; SCASEST, no elevación del ST síndrome coronario agudo; PCI, intervención coronaria percutánea; SIHD, isquémica estable enfermedad del corazón; S / P, mensaje de estado; y STEMI, con elevación del ST infarto de miocardio
- "PUNTUACIÓN DAPT“: la relación beneficio / riesgo: DAPT prolongada pueden ser favorables para: DAPT (≥2) DAPT no favorable para: DAPT (<2)
- Las recomendaciones preferenciales Clase IIa para ticagrelor 90 mg dos veces al día y para prasugrel 10 mg una vez al día (en comparación con clopidogrel) en la guía 2014 para no elevación del segmento ST síndromes coronarios agudos (SCA-ACS) se continúan en esta actualización se centró y ahora se incluyen en las recomendaciones elevación del segmento ST (IAMEST) PCI relevante y, también. En el estudio PEGASUS-TIMI 54 de los pacientes post-IM, se evaluaron ambos de 60 mg y 90 mg de dosis dos veces al día de ticagrelor (28). La relación beneficio / riesgo parece ser numéricamente más favorable para la dosis de 60 mg, aunque ninguna comparación estadística formal se hizo entre los resultados de los 2 regímenes de dosificación. El 60-mg dosis dos veces al día ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU. para la reducción de los eventos isquémicos en pacientes con SCA o antecedentes de infarto de miocardio (73).
- Evaluar los riesgos isquémicos y hemorrágicos utilizando predictores de riesgo validados (por ejemplo, CHA2DS2-VASc, HAS-BLED) • Mantenga duración de la terapia triple de lo más corto posible; terapia dual solamente (anticoagulante oral y clopidogrel) puede considerarse en pacientes seleccionados • Considere un INR de 2,0-2,5 cuando se utiliza la warfarina • El clopidogrel es el inhibidor P2Y12 de elección • Utilice una dosis baja (≤100 mg al día) la aspirina • IBP deben utilizarse en pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal y son razonables para su uso en pacientes con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal
- Figura 2. Algoritmo de tratamiento para la duración de la terapia con inhibidores de P2Y12 en pacientes tratados con PCI Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1. Las flechas en la parte inferior de la figura indican que la óptima No se ha establecido la duración de DAPT prolongado. El clopidogrel es el inhibidor de P2Y12 sólo se utiliza actualmente estudiado en pacientes con SIHD sometidos a ICP. La terapia con aspirina es casi siempre continuar indefinidamente en pacientes con arteriopatía coronaria enfermedad. * Alto riesgo de sangrado denota aquellos que tienen o desarrollan un alto riesgo de sangrado (por ejemplo, el tratamiento con anticoagulantes orales La terapia) o están en mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas graves (por ejemplo, cirugía mayor intracraneal). ACS indica síndrome coronario agudo; BMS, stent metálico; DAPT, la terapia antiplaquetaria dual; DES, la droga de elución stent; PCI, intervención coronaria percutánea; y SIHD, cardiopatía isquémica estable.
- Figura 3. Algoritmo de tratamiento para la gestión y duración del tratamiento con inhibidores de P2Y12 en pacientes sometidos a CABG Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1. La terapia con aspirina es casi siempre mantenerse indefinidamente en pacientes con enfermedad arterial coronaria. * La duración del tratamiento DAPT puede variar desde tan poco como 4 semanas para> 12 meses, dependiendo de la situación clínica y el riesgo de sangrado. ACS indica síndrome coronario agudo; CABG, cirugía de revascularización miocárdica; DAPT, la terapia antiplaquetaria dual; PCI, intervención coronaria percutánea; SCASEST, no elevación del ST síndromes coronarios agudos; después de la operación, después de la operación; SIHD, cardiopatía isquémica estable; y S / P, mensaje de estado.