Anticoagulación en el anciano: factores de riesgo, escalas y recomendaciones

Anticoagulación en el anciano.
Comorbilidades
Joaquin Juan Ortega
Médico de familia. CS Beniopa-Gandia

Epidemiología de la FA
Objetivos del tratamiento de la FA:
Prevención de los fenómenos tromboembólicos
Últimas recomendaciones de las guías
Tratamiento anticoagulante en el anciano:
Tipos de anticoagulantes: limitaciones
NACO:
• Mecanismo de acción
• Propiedades farmacocinéticas
• Indicaciones aceptadas
Consideraciones en el anciano
Índice

La FA, como veremos en las próximas diapositivas, es
un problema típicamente geriátrico.
Afecta a uno de cada 5 mayores de 85 años.
Tanto la edad como la FA son factores de riesgo de
sufrir ictus.
Una cuarta parte de los ictus en mayores se debe a FA y
estos son más graves e incapacitantes que los debidos
a otras causas.
No sorprende que la última revisión de la guía ESC
2012 recomiende el tratamiento anticoagulante en todos
los pacientes con FA, excepto en aquellos de bajo
riesgo (edad < 65 años y únicamente FA) sin otros
factores de riesgo, siempre que no esté contraindicado.
Epidemiología de la fibrilación auricular

Estudio Tipo de pacientes
Edad media
(años)
Prevalencia
Cardiotens, 2002
Pacientes que
acudieron a Atención
Primaria y a
especializada en
España
68,4
2,75 % en Atención Primaria
17,6 % en atención especializada
33 % en insuficiencia cardíaca
25 % en enfermedad cardiovascular
25 % en HTA
12 % en cardiopatía isquémica
Barbanza, 2003
Atención Primaria,
La Coruña
54 4 %
Vázquez E et al., 2005
Consultas de
Cardiología
68,7 11,5 %
PREV-ICTUS 2007
Pacientes ≥ 60 años
en España
71,9 8,5 % (4,2 % 60-64 años, 16,5 % ≥ 85)
CINHTIA 2009
Hipertensos +
cardiopatía isquémica
crónica
66,8 16,7 %
Adaptado de García-Acuña JM, et al. Rev Esp Cardiol 2002;55:943-52.
Barrios V, et al. Journal of Atrial Fibrillation 2009;1:262-9.
Prevalencia de la fibrilación
auricular en España

Mortalidad según la presencia de FA por edad
y sexo (adaptado de Benjamin EJ, et al.)
Prevalencia de la FA según edad y
género (adaptada de Go AS, et al.)
Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-9. (Datos agrupados: hasta el 83 % al 71 % en ensayos individualizados).
Matchar DB, et al. AM J Med 2002;113:42-51.

La FA aumenta el riesgo de ictus.
Los pacientes con FA tienen casi cinco
veces más riesgo de ictus1.
Uno de cada seis ictus se presenta en un
paciente con FA2.
El riesgo existe en cualquier tipo de FA,
también en la asintomática3.
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-8.
2. Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257-e354.
3. Page RL, et al. Circulation 2003;107:1141-5.
Porción afectada del
cerebro
El émbolo bloquea el
flujo sanguíneo a
parte del cerebro
Arteria carótida
interna
Arteria
carótida
común
Émbolo (coágulo)
Aorta
Fibrilación
atrial en el
atrio
izquierdo
Trombo
(coágulo)
Corazón

a.  Control del ritmo vs. control de la frecuencia cardíaca
b.  Prevención de los fenómenos tromboembólicos
Objetivos del tratamiento de toda
fibrilación auricular

a.  Control del ritmo/control de la frecuencia cardíaca
Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.
La derivación al especialista para guiar el control del ritmo o la frecuencia no
debe retrasar la decisión de instaurar tratamiento anticoagulante (AFIP).
La elección de los fármacos depende del estilo de vida y de la enfermedad subyacente

b.  Prevención de los fenómenos tromboembólicos I
Parámetro de resultado Cambio relativo en pacientes de FA
1. Muerte La tasa de mortalidad se duplicó
2.Ictus (incluyendo ictus hemorrágico y
sangrados cerebrales)
Aumentó el riesgo de ictus. La FA se asocia con ictus más graves
3. Hospitalizaciones
Las hospitalizaciones son frecuentes en pacientes de FA y
pueden contribuir a una calidad de vida reducida
4. Calidad de vida y capacidad de ejercicio
Muy variable, desde ningún efecto hasta una reducción muy
significativa. La FA puede provocar mucho malestar, incluyendo
palpitaciones y otros síntomas relacionados con la FA
5. Función ventricular izquierda
Muy variable, desde ningún efecto hasta una taquicardiomiopatía
con insuficiencia cardíaca aguda
FA: fibrilación atrial.
Eventos clínicos (resultados) afectados por la FA
Los resultados se indican en un orden jerárquico modificado a partir de una sugerencia realizada en un reciente
documento de consenso. La prevención de estos resultados es el principal objetivo terapéutico en pacientes de FA.

Todos los datos de las diapositivas anteriores nos confirman
el riesgo incrementado que presentan los ancianos de
presentar tanto FA como su complicación embólica: ictus.
A pesar de todo, los estudios indican que el tratamiento
anticoagulante está infrautilizado de manera llamativa en la
población anciana. Se ha demostrado que el tratamiento
anticoagulante reduce la mortalidad relacionada con FA.
Pese a ello, un porcentaje cercano al 50 % recibe tratamiento
subóptimo.
b.  Prevención de los fenómenos tromboembólicos II

La decisión de iniciar tratamiento antitrombótico en la FA
debe basarse en criterios de riesgo.
Riesgo de ictus: aplicando la escalas CHADS₂ y CHA₂DS₂-
VASc*.
Riesgo de hemorragia: aplicando la escala HAS-BLED2
(siguiente diapositiva).
* La evidencia acumulada demuestra que CHA₂DS₂-VASc es mejor a la hora de identificar a pacientes de riesgo
verdaderamente bajo con FA, y es igual de buena y posiblemente mejor que la CHADS₂ para identificar a pacientes
que sufren ACV y tromboembolias.
b.  Prevención de los fenómenos tromboembólicos III

Puntuación CHA₂DS₂-VASc y riesgo de ictus*
Propuesta de tromboprofilaxis en pacientes con FA*Factor de riesgo Puntuación
Insuficiencia cardíaca
congestiva/disfunción ventricular
izquierda
1
Hipertensión 1
Edad ≥ 75 años 2
Diabetes mellitus 1
Ictus/AIT/tromboembolismo 2
Enfermedad vascular1 1
Edad 65-74 años 1
Género femenino 1
Puntuación máxima 9
1Historia de infarto de miocardio, enfermedad arterial
periférica, placa aórtica
Escala de riesgo de ictus en FA: CHA2DS2-VASc
Factores de riesgo
mayores
Factores de riesgo menos validados o
con menor poder
Antecedente de
ictus, AIT o
embolismo
sistémico
Edad ≥ 75 años
Insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo de moderada o
severa (p. ej. fracción de eyección
ventricular izquierda ≤ 40 %)
Hipertensión - diabetes mellitus
Género femenino - edad 65-74 años
Enfermedad vascular1
Factores de riesgo de ictus y tromboembolismo en la FA no
valvular
Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010. doi:10.1093/eurheartj/ehq278.

* La escala HAS-BLED per se no debería utilizarse para excluir a los pacientes del tratamiento con ACO.
Evaluación del riesgo de sangrado con la escala HAS-BLED
H Hipertensión. Tensión arterial > 160 mmHg 1
A
Alteración de la función renal
Creatinina ≥ 2,26 mg/dl, diálisis o trasplante renal
Alteración de la función hepática
Cirrosis/bilirrubina > x2 límite superior;
GOT/GPT > x3 límite superior
1 o 2
S Ictus (Stroke) 1
B
Antecedentes de sangrado o predisposición (Bleeding)
Diátesis hemorrágica, anemia…
1
L
INR lábil o inestable, con controles de INR elevados
INR en rango < 60 % del tiempo
1
E
Ancianos
Edad > 65 años
1
D
Fármacos que favorecen el sangrado (Drugs)
Antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos…
Ingesta regular de alcohol
1 o 2
Adaptado de Pilters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-
year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093-100.

Se ha demostrado de forma consistente que la edad avanzada
es un factor de riesgo independiente que incrementa la
posibilidad de sangrado con cualquier tipo de tratamiento
antitrombótico.
Este riesgo es similar con antiagregantes que con
anticoagulantes.
El riesgo hemorrágico de los ACO en las personas mayores se
detecta especialmente en los primeros tres meses de
tratamiento, siendo este el motivo de la especial vigilancia a la
que hay que someterles en los inicios.
Durante estos tres meses se suspenden gran número de
tratamientos, no siempre con motivo.
b.  Prevención de los fenómenos tromboembólicos IV

Riesgo de suspensión del tratamiento con AVK
durante el primer año de tratamiento por dudas
acerca de la seguridad relacionada con la edad

Camm AJ, et al. Eur Eur Heart J 2012:33:2719-47.
Color CHA2DS2-VASc:
lila = 0
rosa = 1
violeta ≥ 2
b.  Prevención de los fenómenos tromboembólicos V

Se recomienda tratamiento antitrombótico para prevenir tromboembolias para todos los
pacientes con FA, excepto aquellos (tanto varones como mujeres) en riesgo bajo (edad < 65
años y FA sola) o con contraindicaciones.
La elección del tratamiento antitrombótico debe basarse en los riesgos absolutos de ACV/
tromboembolia y hemorrágico y en el beneficio clínico neto para el paciente concreto.
La escala CHA2DS2-VASc se recomienda como medio para evaluar el riesgo de ACV en la FA no
valvular.
Para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 0 (es decir, edad < 65 años con FA sola), riesgo bajo y
ningún factor de riesgo, no se recomienda ningún tratamiento antitrombótico.
Para los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, a menos que esté contraindicado, se recomienda el
tratamiento anticoagulante con:
AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o
Un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o
Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxabán, apixabán)
Para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, basándose en una evaluación del riesgo de
complicaciones hemorrágicas y las preferencias del paciente, se debe considerar el tratamiento
anticoagulante con:
AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o
Un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o
Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxabán, apixabán)
I A
I A
I A
I B
I A
IIa A
Recomendaciones Clase nivel
FA Guidelines. Eur Heart J 2012.

Tratamiento anticoagulante
en el anciano

El inicio de la anticoagulación puede ser realizado a distintos
niveles. Según el Registro FIATE, un 13,9 % se inicia en Primaria
13,6 15,5
48,1
1,9
13,9
2,6 4,4
Quién inició el tratamiento con anticoagulación

Consideraciones útiles al prescribir
anticoagulantes en el paciente anciano
¿Existe una indicación clara para la anticoagulación?
¿Existe un alto riesgo hemorrágico o una contraindicación absoluta para la
anticoagulación?
¿Existe alguna enfermedad concurrente que aumente de manera significativa el riesgo
de sangrado o que interfiera con el control de la anticoagulación?
Si es así, ¿se puede optimizar el tratamiento de esta enfermedad para reducir el
riesgo?
¿Hay alguna medicación en el tratamiento actual del paciente que aumente de manera
significativa el riesgo hemorrágico o que interfiera con el control de la anticoagulación?
Si es así, ¿se puede intentar suspender o sustituir dicho fármaco?
¿Existe algún problema relacionado con el cumplimiento terapéutico?
Se pueden realizar intervenciones para mejorar el cumplimiento. Se puede recomendar
la supervisión del tratamiento por los familiares o cuidadores.
¿Existe algún problema relacionado con la asistencia regular a un centro sanitario para
realizar el control de la anticoagulación?
Es recomendable programar revisiones periódicas del paciente para reevaluar el riesgo-
beneficio de la anticoagulación, ofrecer educación para la salud, enseñar los signos de
alarma y las situaciones de riesgo de descompensación de INR.
Modificado de Kamath S, Lip GY. Atrial fibrillation in the elderly: anticoagulation strategies and indications in the
very elderly. AM J Geriatr Cardiol 2002;11:357-62.

El deterioro físico o mental también puede complicar el
seguimiento del tratamiento anticoagulante. Es por lo tanto
imprescindible evaluar de manera individualizada el riesgo-
beneficio del tratamiento anticoagulante. Esta evaluación debe
basarse en datos científicos y no en prejuicios. Por ejemplo, las
caídas en el anciano se plantean con mucha frecuencia para no
pautar el tratamiento, pero estas han de ser extremadamente
frecuentes y con consecuencias graves para contraindicar la
anticoagulación*.
* Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429.
Continuación >>

La prescripción de tratamiento antitrombótico en personas
mayores plantea algunas dificultades específicas. Toman con
más frecuencia un número elevado de fármacos,
aumentando el riesgo de sufrir efectos adversos y
posibilidades de interacciones especialmente con los AVK.
Las contraindicaciones reales para la anticoagulación en
ellos no difieren de las de los más jóvenes.
Continuación >>

Contraindicaciones absolutas
de anticoagulación
1. Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas.
2. Procesos hemorrágicos activos (úlcera gastroduodenal
sangrante, neoplasia ulcerada, etc.).
3. Hipertensión arterial grave y no controlable.
4. Retinopatía hemorrágica.
5. Aneurisma intracraneal.
6. Hepatopatías y nefropatías grave.
Se consideran contraindicaciones absolutas aquellas en las
cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo hemorrágico
existente:

Anticoagulantes actuales con
licencia y en estudios avanzados
Tomada de Eikelboom JW. Circulation 2010;121:1523-32.

AVK
NACO
Anticoagulantes orales

Impiden la transformación de vitamina k inactiva
(epóxido) a vitamina K activa (hidroquinona), cofactor
necesario para el paso de ácido carboxiglutámico a
ácido gammacarboxiglutámico, que es esencial para la
activación de algunos factores de la coagulación: II, VII,
IX y X (factores vitamina k dependientes) y las
proteínas anticoagulantes C y S.
AVK: mecanismo de acción

oudiseR
ácido glutámico
VITAMINA KH2
HIDROQUINONA
VITAMINA K1
QUINONA
VITAMINA KO
EPÓXIDO
Carboxilasa
Epóxido-reductasaReductasas
CUMARÍNICOS
Residuo ácido
carboxiglutámico
Hirsh J, et al. Chest 2001;119:8S-21S.
(1)(2)
(1) Sensible a los cumarínicos
(2) Relativamente resistente
omsinaceM
de acción
Fármacos anticoagulantes

Características
Farmacocinéticas
Absorción completa
Unión a proteínas: 99 % a albúmina
Metabolismo: citocromo P450
Vida media:
Acenocumarol: 24 horas
Warfarina: 36 horas
Farmacodinámicas
Inhibición de los factores: II,VII, IX y X
Antagonista: vitamina K
Implicaciones clínicas
Escasas interferencias
Alterada por acción de
fármacos y enfermedades
intercurrentes
Gran variabilidad, numerosas
interacciones con fármacos
que afectan el metabolismo
del P450
Una dosis diaria adecuada
No se recomienda dosis de
carga
La administración exógena
de vitamina k revierte el
efecto
Farmacología clínica de los
anticoagulantes orales AVK

Respuesta impredecible
Monitorización rutinaria de
la coagulación
Lentitud en el inicio/finalización de la
acción
Resistencia a warfarina
El tratamiento con
AVK tiene varias
limitaciones que
dificultan su uso en
la práctica
Diversas interacciones
farmacológicas
Diversas interacciones
entre el fármaco y los
alimentos
Ajustes frecuentes de la
dosis
Intervalo terapéutico
limitado (intervalo INR de
2-3)
1.  Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-98S.
2.  Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-37.
3.  Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-87.
Teratógeno
Limitaciones del tratamiento con AVK

Los AVK son muy eficaces cuando los pacientes se
mantienen dentro de un intervalo terapéutico
apropiado (INR 2-3) durante la mayor parte del
tiempo (60-70 %). No obstante, suele ser difícil de
conseguir con los antagonistas de la vitamina K
actuales.
Debido a las limitaciones de los AVK, se ha
calculado que hasta el 50 % de los pacientes
aptos para el tratamiento no reciben ningún
anticoagulante (Rowan, et al. JACC 2007).
Limitaciones del tratamiento con AVK
Continuación >>

HIC: hemorragia intracraneal.
INR
objetivo
(2,0-3,0)
< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5
0
20
40
60
80
Episodios/1.000años-paciente
HIC
Ictus isquémico
El efecto anticoagulante
de los AVK se optimiza
al mantener las dosis
terapéuticas dentro de
un intervalo muy
limitado
Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-26.
El efecto anticoagulante de los AVK se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un
intervalo muy limitado.
Un exceso de anticoagulación (INR > 3) puede incrementar el riesgo de hemorragia, y una
anticoagulación deficiente (INR < 2) puede incrementar el riesgo de ictus.
Intervalo terapéutico limitado con AVK

Durante el tratamiento con AVK, el mantenimiento de los pacientes en el denominado
tiempo en rango terapéutico, definido habitualmente como el porcentaje de
determinaciones del INR en rango terapéutico (INR 2-3), es de un 60-65 %, según los
datos aportados por diferentes estudios. En la práctica real, el control del INR se asume
como inferior a un 55 %.
< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR
%depacientesaptosque
recibenwarfarina
Práctica clínica2
Ensayo clínico1
TTR: tiempo dentro del
intervalo terapéutico
(INR 2,0-3,0)
1.  Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-9. (Datos agrupados: hasta el 83 % al 71 % en ensayos individualizados).
2.  Matchar DB, et al. AM J Med 2002;113:42-51.
Control del INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TTR)

Fihn SD, et al. Ann Intern Med 1996;124:970.
Hemorragia leve
Hemorragia importante
Hemorragia letal
< 50
50-59
60-69
70-79
> 80
< 50
50-59
60-69
70-79
> 80
< 50
50-59
60-69
70-79
> 80
Riesgo relativo (intervalo de confianza al 95 %)
1 2 3 4 5 6 7 8
Complicaciones
Edad
Intensidad y variabilidad Riesgo de hemorragia asociado
a la anticoagulación
El principal efecto adverso del tratamiento antitrombótico (y más específicamente del ACO)
es la hemorragia, especialmente la temida HIC, ya que con frecuencia es mortal o deja
importantes secuelas neurológicas permanentes comparables a la enfermedad que se
intenta prevenir, el ictus isquémico.
Anticoagulación oral

Incidencia de hemorragia cerebral en pacientes de
alto riesgo de caídas (frecuentes, múltiples o
tendencia) anticoagulados por FA
Tipo de hemorragia
Pacientes con alto riesgo de
caídas (n = 1.245)
Otros pacientes (n = 18.261)
Traumática 2,0 (1,3-3,1)* 0,34 (0,27-0,45)
No traumática 0,7 (0,4-1,5) 0,8 (0,7-0,9)
Total* 2,8 (1,9-4,1)† 1,1 (1,0-1,3)
* p < 0,0001 alto riesgo de caídas vs. otros pacientes.
† p = 0,0005 alto riesgo de caídas vs. otros pacientes.
Incidencia de hemorragia cerebral (IC 95%) por 100 pacientes-año
Gage BF, et al. Am J Med 2005;118:612-7.

Anticoagulante FA no valvular
Rivaroxabán Fase III ROCKET AF: finalizado (finales de 2011)
Apixabán Fase III AVERROES: cierre en junio de 2010 por superioridad de apixabán
Otamixabán
-
Fase II SEPIA-ACS1 TIMI 42: publicado, Sabatine et al.
Betrixabán Fase II Explore-Xa: completado (véase el texto)
Edoxabán tosilato
Fase II: completado (véase el texto)
Fase III ENGAGE AF-TIMI 48: en curso (inicio 2012)
Dabigatrán etexilato
Fase II PETRO: publicado, Ezekowitz et al.
Fase III RE-LY: publicado, Connolly et al.
Tecarfarina
Fase IIa: publicado, Ellis et al.
Fase II EmbraceAC: completado (véase el texto)
Durante más de 65 años solo disponíamos de los dicumarínicos, lo cual contrasta con la gran
actividad actual: múltiples principios activos inmersos en otros tantos estudios clínicos.

A diferencia de los AVK, que bloquean la formación de múltiples factores de la
coagulación (II, VII, IX y X), estos bloquean la actividad de un único paso en la
cascada de la coagulación.
Nuevos anticoagulantes orales
y su mecanismo de acción
Mecanismos de acción Principios activos
Inhibidores directos de
la trombina
Evitan:
La formación de fibrina
La activación mediada por fibrina de los
factores V, VIII, XI, XIII
La agregación plaquetaria mediada por fibrina
Dabigatrán
AZD0837
Inhibidores del factor Xa
Reducen la transformación de protrombina a
trombina
Son eficaces, además, inhibiendo la actividad
del complejo protrombinasa
Rivaroxabán
Apixabán
Betrixabán
Edoxabán
Schirmer SH, et al. J Am Coll Cardiol 2010;56(25):2067-76.

Administración oral, una vez al día
Efectividad y eficacia en reducir los eventos tromboembólicos
Farmacocinética y farmacodinámica predecibles
Bajo porcentaje de eventos hemorrágicos
No necesidad de monitorización rutinaria (coagulación o recuento de plaquetas)
Amplia ventana terapéutica
Dosis fija, no necesidad de ajustes
Escasa interacción con la comida u otros fármacos
Efecto rápido
Efecto reversible inmediato. Existencia de antídoto
Bajo coste. Eficiencia
Características del anticoagulante ideal
Modificada de Bounameaur.

Ventajas Consecuencias clínicas
Rápido comienzo de acción No es necesaria terapia puente
Efecto anticoagulante predecible No es necesaria monitorización
Objetivo terapéutico específico Bajo riesgo de efectos adversos
Pocas interacciones con alimentos No implican limitaciones dietéticas
Pocas interacciones con fármacos Pocas restricciones de fármacos
Ventajas de los nuevos
anticoagulantes orales
Tomada de Eikelboom et al.

Propiedad Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Objetivo Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa
Peso molecular 628 436 460 548
Biodisponibilidad % 6 80 50 50
Frecuencia de administración 1-2 v/d 1-2 v/d 2 v/d 2 v/d
Tiempo concentración máxima
(horas)
2 3 3 1-2
Vida media 12-17 horas 7-11 horas 9-14 horas 9-11 horas
% de unión a proteínas
plasmáticas
35 % 95 % 87 % 54 %
% de metabolización por CYP No 32 % 15 % < 4 %
P-gp Sí Sí Sí Sí
% de excreción renal 80 %
66 %
(33 % inalterado)
25 % 35 %
% excreción extrarrenal 20 % 34 % 75 % 65 %
Comparación de las propiedades
farmacológicas de los nuevos anticoagulantes
Tomada de Weitz et al.

Dabigatrán (RE-LY) Rivaroxabán (ROCKET-AF) Apixabán (ARISTOTLE)
Características del fármaco
Mecanismo Inhibidor directo de la trombina por vía oral Inhibidor del factor Xa por vía oral Inhibidor del factor Xa por vía oral
Biodisponibilidad (%) 6 60-80 50
Tiempo hasta alcanzar concentración
máxima (h)
3 3 3
Semivida (h) 12-17 5-13 9-14
Excreción 80 % renal 2/3 hepática, 1/3 renal 25 % renal, 75 % fecal
Dosis 150 mg dos veces al día 20 mg una vez al día 5 mg dos veces al día
Dosis en deterioro renal 110 mg dos veces al día
15 mg una vez al día
(si CrCl 30-49 ml/min)
2,5 mg dos veces al día
Consideraciones especiales
La absorción intestinal depende del pH y se reduce
en pacientes que toman IBP
Riesgo de hemorragia aumentado en pacientes que
toman verapamilo/amiodarona/quinidina/ketoconazol
Se esperan concentraciones mayores
en pacientes con insuficiencia renal o
hepática
Menor actividad en ayunas, por lo que
se debería tomarlo después de comer
Características del estudio
Diseño del estudio Aleatorizado y abierto Aleatorizado y a doble ciego Aleatorizado y a doble ciego
Número de pacientes 18.111 14.264 18.201
Seguimiento (años) 2 1,9 1,8
Grupos aleatorizados
Warfarina a dosis ajustada frente a dosis de
dabigatrán enmascaradas (150 mg dos veces al día,
110 mg dos veces al día)
Warfarina con ajuste de dosis frente a
20 mg de rivaroxabán una vez al día
Warfarina con ajuste de dosis frente a
5 mg de apixabán dos veces al día
Resumen de los ensayos clínicos sobre los nuevos
anticoagulantes frente a warfarina para la
prevención de ACV en la FA no valvular
CrCl: aclaramiento de creatinina; HR: hazard ratio; IBP: inhibidores de la bomba de protones; ITT: intención
de tratar; RR: riesgo relativo.
Artículo especial. Rev Esp Cardiol 2013;66(1):54.e-1-e24.

Resumen de los ensayos clínicos sobre los
nuevos anticoagulantes frente a warfarina para
la prevención de ACV en la FA no valvular
Continuación >>
Características basales de los
pacientes
Edad (años)
71,5 ± 8,7 73 [65-78] 70 [63-76]
Sexo masculino (%) 63,6 61,3 64,5
CHADS2 (media)
Resultados (% anual)
2,1 3,5 2,1
Resultados (% anual)
Warfarina
(n = 6.022)
Dabigatrán 150
(n = 6.076)
(RR, IC 95 %; p)
Dabigatrán 110
n = 6.015
(RR, IC 95 %; p)
Warfarina
(n = 7.133)
Rivaroxabán
(n = 7.131)
(HR, IC 95 %; p)
Warfarina
(n = 9.081)
Apixabán
(n = 9.120)
(HR, IC 95 %; p)
ACV/embolia sistémica no 1,69
1,11 (0,66,
0,53-0,82;
superioridad,
p < 0,001)
1,53 (0,91,
0,741,11;no
inferioridad,
p < 0,001)
2,4
2,1 (0,88,
0,75-1,03; no
inferioridad,
p < 0,001,
superioridad
p = 0,12) (ITT)
1,6
1,27 (0,79,
0,66-0,95; no
inferioridad,
p = 0,001,
superioridad,
p = 0,01)
ACV isquémico 1,2
0,92
(0,76,0,60-0,98;
p = 0,03)
1,34 (1,11,
0,89-1,40;
p = 0,35)
1,42
1, 34 (0,94;
0,75-1,17;
p = 0,581)
1,05
0,97 (0,92,
0,74-1,13; p = 0,42)
ACV hemorrágico 0,38
0,10 (0,26,
0,14-0,49;
p < 0,001)
0,12 (0,31,
0,17-0,56;
p < 0,001)
0,44
0,26 (0,59;
0,37-0,93;
p = 0,024)
0,47
0,24 (0,51,
0,35-0,75;
p < 0,001)

Resumen de los ensayos clínicos sobre los
nuevos anticoagulantes frente a warfarina para
la prevención de ACV en la FA no valvular
Continuación >>
Hemorragia grave 3,36
3,11 (0,93,
0,81-1,07;
p = 0,31)
2,71 (0,80,
0,69-0,93;
p = 0,003)
3,4 3,6 (p = 0,58) 3,09
2,13 (0,69,
0,60-0,80;
p < 0,001)
HIC 0,74
0,30 (0,40,
0,27-0,60;
p < 0,001)
0,23 (0,31,
0,20-0,47;
p < 0,001)
0,7
0,5 (0,67;
0,47-0,93;
p = 0,02)
0,80
0,33 (0,42,
0,30-0,58;
p < 0,001)
Hemorragia extracraneal 2,67
2,84
(1,07, 0,92-1,25;
p = 0,38)
2,51 (0,94,
0,80-1,10;
p = 0,45)
— — — —
Hemorragia gastrointestinal 1,02
1,51 (1,50,
1,19-1,89;
p < 0,001)
1,12 (1,10,
0,86-1,41;
p = 0,43)
2,2 3,2 (p < 0,001) 0,86
0,76 (0,89,
0,70-1,15;
p = 0,37)
Infarto de miocardio 0,64
0,81 (1,27,
0,94-1,71;
p = 0,12)
0,82 (1,29,
096-1,75;
p = 0,09)
1,1
0,9 (0,81; 0,63-
1,06; p = 0,12)
0,61
0,53 (0,88,
0,66-1,17;
p = 0,37)
Muerte por cualquier causa 4,13
3,64 (0,88,
0,77-1,00;
p = 0,051)
3,75 (0,91
0,80-1,03;
p = 0,13)
2,2
1,9 (0,85;
0,70-1,02; p = 0,07)
3,94
3,52 (0,89,
0,80-0,99;
p = 0,047)
Abandonos al final del seguimiento (%) 10,2 15,5 14,5 22,2 23,7 27,5 25,3
Abandonos (% anual) 5,1 7,8 7,3 11,7 12,5 15,3 14,1

Comparativa de las características basales de las poblaciones incluidas en los
EC controlados para la prevención del ictus en pacientes con FA no valvular,
en comparación con warfarina
ROCKET AF RE-LY ARISTOTLE
Edad 73 72 70
Ictus previo/AIT 55 % 20 % 20 %
CHADS medio 3,48 2,1 2,1
CHADS (0-1) < 1 % 32 % 34 %
CHADS 2 13 % 36 % 36 %
CHADS ≥ 3 87 % 32 % 30 %
Insuficiencia cardíaca crónica 63 % 32 % 36 %
Diabetes mellitus 40 % 23 % 25 %
HTA 90 % 79 % 87 %
CHADS (0-1) < 1 % 32 % 34 %
CHADS ≥ 2 99 % 68 % 66 %
CHADS ≥ 3 87 % 32 % 30 %
Validez externa de los estudios.
Comparativa de los ensayos clínicos

Variables
Edad ≥ 75 años Edad < 75 años p de
interacción
entre grupos
R
(n = 3,082)*
W
(n = 3,082)*
HR (IC 95%)
R vs. W
R
(n = 3,999)*
W
(n = 4,008)*
HR (IC 95%)
R vs. W
Variable principal de
eficacia: ictus y ES
(on treatment)
1,78 2,65
0,67
(0,51-0,89)
Variable principal de
eficacia: ictus y embolia
sistémica1 (ITT)
2,29 2,85
0.80
(0,63-1,02)
2,00 2,10
0,95
(0,76-1,19)
0,31
Ictus fatal o
discapacitante1 1,14 1,50
0,76
(0,55-1,06)
0,90 1,09
0,83
(0,60-1,15)
0,72
Mortalidad2 2,08 2,49
0,84
(0,64-1,07)
1,71 2,01
0,85
(0,66-1,09)
0,93
Hemorragia mayor3 4,86 4,40
1,11
(0,92-1,34)
2,69 2,79
0,964
(0,78-1,19)
0,34
HIC3 0,66 0,83
0,80
(0,499-1,282)
0,37 0,68
0,54
(0,33-0,89)
0,27
Hemorragia no mayor
clínicamente relevante3
15,61 13,54
1,15
(1,03-1,23)
9,22 9,87
0,94
(0,83-1,05)
0,01
1 Población ITT. 2 Población de seguridad excluyendo GPC. 3 Población de seguridad.
* Tasas por 100 pacientes-años de seguimiento.
Rivaroxabán mantiene su eficacia y seguridad en pacientes de edad avanzada y con riesgo elevado,
demostrando ser un fármaco seguro en este sub-grupo de pacientes.
Los resultados son consistentes con los observados para población general del estudio ROCKET AF.
Resultados

Eficacia y seguridad con dabigatrán en pacientes ancianos
para prevención de ictus en pacientes con fibrilación
auricular no valvular: subanálisis en pacientes > 80 años
Coppens M, et al. AHA 2012 abstract 15537.
Eficacia
DE150 DE110 VKA DE150 vs VKA DE 110 vs VKA
Ictus o embolia sistémica que no afecta al SNC
< 80 años 0,97 1,48 1,52 p de
interacción
0,83
p de
interacción
0,16≥ 80 años 1,83 1,87 2,70
Seguridad
DE150 DE110 VKA DE150 vs. VKA DE 110 vs. VKA
Sangrado mayor
< 80 años 2,73 2,43 3,35 p de
interacción
0,001
p de
interacción
0,009≥ 80 años 6,23 5,24 4,68
Sangrado menor
< 80 años 13,9 12,5 16,1
< 0,001 0,03
≥ 80 años 19,7 16,6 18,0
Favorece al dabigatrán Favorece a la warfarina Favorece al dabigatrán Favorece a la warfarina
0,5 1,0 1,5 2,0 0,5 1,0 1,5 2,0

Representación gráfica de los resultados
para la variable principal de eficacia
Ictus y embolia sistémica
HR = 0,97 (0,78-1,22)
HR = 0,68 (0,44-1,06)
p interacción = 0,15
HR = 0,64 (0,50-0,83)
HR = 0,65 (0,46-1,00)
p interacción = 0,16
Dabigatrán a dosis de 110 y 150 mg mantiene su eficacia en pacientes de edad avanzada.
Los resultados son consistentes con los observados para la población general del estudio Re-LY.

• Situaciones clínicas
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• Situaciones relacionadas
con el control de INR
1
2
INDICACIONES ACEPTADAS

Evaluación de la función renal:
Antes de iniciar el tratamiento con NACO.
Al menos una vez/año durante el tratamiento.
Con mayor frecuencia si se sospecha deterioro renal.
Perfil de riesgo embólico/hemorrágico: no existencia de antídoto.
Edad del paciente.
Es importante la adherencia al tratamiento por presentar una vida
media corta.
Comprobar la existencia de riesgo de eventos coronarios.
Consideraciones especiales

Dabigatrán
Control función renal previo al tratamiento
Contraindicado con CCr* < 30 ml/min
Dosis
150/12
110/12 mayores de 80 años
CCr < 50
Se administra en dos dosis cada 12 horas
Si se olvida una dosis: se puede tomar hasta 6
horas antes de la próxima dosis
No se deben duplicar dosis en el mismo día para
compensar una dosis olvidada
Cambio de AVK cuando INR ≤ 2
Su actividad se puede monitorizar con
Tiempo de coagulación de la ecarina
Tiempo de coagulación de la trombina
TTPa en caso de urgencias
Manejo perioperatorio
FA sin alto riesgo cardioembólico: no terapia puente
FA con alto riesgo: suspender 3 días antes, iniciar
HBPM a dosis profiláctica tras 12 horas de la toma
de última dosis de dabigatrán
Fármacos que interaccionan
Metabolismo por glucoproteína P
Verapamilo
Amiodarona
IBP
Efectos secundarios
Gastrointestinales: náuseas, dispepsia...
Rivaroxabán
Control función renal previo al tratamiento
Contraindicado con CCr* < 15 ml/min
Dosis
20/24
15 mg/24 en IR moderada (< 50-> 15 ml/min)
Se administra una dosis al día
Si se olvida una dosis: debe tomar su dosis lo antes posible
No se deben duplicar dosis en el mismo día para compensar una dosis olvidada
Cambio de AVK cuando INR ≤ 2 (en caso de necesidad puede ser INR < 3)
Su actividad se puede monitorizar con TP (tiempo de protrombina)
Determinación de actividad antiXa con métodos cromogénicos
Riesgo elevado de hemorragia, suspender 48 horas antes de la cirugía
Cirugía con riesgo de sangrado intermedio, suspender 24 horas antes
Fármacos que interaccionan
Metabolismo P-450
↑ la concentración
Antimicóticos azólicos
Inhibidores de la proteasa del VIH
↓concentración
rifampicina, fenitoína,
carbamazepina, fenobarbital,
hierba de San Juan
Efectos secundarios
Gastrointestinales: náuseas, dispepsia...
Comparativa
HBPM: heparina de bajo peso molecular.

NACO no inferioridad con respecto a AVK
Más seguridad con respecto a HIC
No hay estudios comparativos para asegurar cuál es mejor
Menos hemorragias graves con dabigatrán 110/12 y apixabán
Ninguno tiene antídoto específico. Tratamiento de la hemorragia paliativo
FEIBA® en dosis bajas revierte la actividad anticoagulante de rivaroxabán y dabigatrán
Concentrado de complejo de protrombina no activado normaliza las pruebas de coagulación en tratados con rivaroxabán
No hay estudios de utilización en IR grave
El paso de AVK a NACO cuando INR < 2 (dabigatrán) y < 3 (rivaroxabán)
Cambiar NACO por AVK depende de la función renal
Importante la adherencia al tratamiento por presentar una vida media corta
Todos son de excreción renal. Control de la función con todos, 2-3 V/año en IR moderada
(dabigatrán no se recomienda en ClCr < 30 ml/min)
No precisan ajustes de dosis
Pruebas para valorar el efecto anticoagulante
Dabigatrán. Tiempo de coagulación de la ecarina y tiempo de coagulación de la trombina
TTPa en caso de urgencias
Rivaroxabán: prolonga el TP, la prueba anti-Xa
Dabigatrán no precisa tratamiento puente con HBPM, depende del equilibrio de riesgo ACV/tromboembolias y el hemorrágico (HAS-
BLED)
Después de cirugía, se puede introducir cuando la hemostasia sea eficaz

Tratamiento sintomático/paliativo*
Considerar rFVIIa o concentrado
de complejo de protrombina
Filtración con carbón/hemodiálisis
Moderado-grave
Retrasar la siguiente dosis o
interrumpir tratamiento
Leve
Muy grave
Comprobar el estado hemodinámico, las pruebas de coagulación básicas para
evaluar el efecto anticoagulante (p. ej., TTPa dabigatrán, TP o actividad anti-Xa
rivaroxabán), función renal
*Compresión mecánica,
reemplazo de fluidos,
transfusión de sangre,
carbón oral si ingesta
reciente (solo para
dabigatrán)
Paciente que toma NACO y
presenta hemorragia
FA Guidelines. Eur Heart J 2012.

Metaanálisis cuyo objetivo fue evaluar el riesgo de eventos coronarios y mortalidad asociado con los
NACO. Incluye 28 ensayos clínicos (6 ximegalatrán, 9 dabigatrán, 7 rivaroxabán y 7 apixabán) que
engloban múltiples indicaciones tanto arteriales como venosas.
Riesgo de Dabigatrán Ximegalatrán Rivaroxabán Apixabán
Eventos
coronarios:
IAM/SCA
Incremento
significativo
p = 0,021
Incremento
numérico no
significativo
Reducción
significativa
p < 0,001
Reducción
numérica no
significativa
Mortalidad por
cualquier
causa
Reducción
significativa
p = 0,039
Reducción
numérica no
significativa
Reducción
significativa
p < 0,001
Reducción
significativa
p = 0,038
Rivaroxabán reduce de forma estadísticamente significativa el riesgo de padecer eventos
coronarios y la mortalidad por cualquier causa (p < 0,001).
Apixabán muestra una tendencia a la reducción de eventos coronarios, sin alcanzar la
significación estadística. Sí alcanza la significación estadística para la reducción de la mortalidad
por cualquier causa.
Dabigatrán aumenta de forma estadísticamente significativa el riesgo de padecer eventos
coronarios. En pacientes con un riesgo coronario elevado, los fármacos antiFXa deben ser la
opción preferente sobre los IDT.
IDT IFXa
n = 138.948 pacientes
IDT: inhibidor directo de trombina.
Mak K-H. BMJ Open 2012;2:e001592.
Metaanálisis con NACO en riesgo de
eventos coronarios y mortalidad

Anticoagulación en el anciano: factores de riesgo, escalas y recomendaciones

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Anticoagulación en el anciano: factores de riesgo, escalas y recomendaciones

Similar a Anticoagulación en el anciano: factores de riesgo, escalas y recomendaciones (20)

Más de ximojuan35

Más de ximojuan35 (20)

Último

Último (20)

Anticoagulación en el anciano: factores de riesgo, escalas y recomendaciones