Este documento discute la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (FA) en el mundo real. La FA es un problema creciente cuya prevalencia se duplicará para 2050. La FA aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Estudios muestran que la anticoagulación oral con warfarina reduce el riesgo de ACV en un 64% en comparación con placebo o control, y en un 37% en comparación con antiagregantes. Sin embargo, la warfarina tiene limitaciones como estrecho margen ter

1. FA no valvular:
Anticoagulación en el mundo real
Dr. Gerardo Rodríguez Diez
Tesorero ANCAM
Editor página web someec
Adscrito al servicio de Electrofisiologia del
CMN 20 de Noviembre
www.slideshare.net
dr.gerardord@gmail.com
www.ancam.org.mx, www.someec.com

2. La FA es un problema en crecimiento:
La prevalencia estimada se duplicará para 2050
o Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25
0
8
10
12
16
2050
GenteconFAenEUA(millones)
Año
2000 2010 2020 2030 2040
6
4
2
14
Incidencia proyectada para FA sin incremento
ajustado para la edad
Incidencia proyectada para FA asumiendo un
incremento ajustado para la edad (1980–2000)

3. Punto de vista cardiologo vs
Electrofisiologo
• Definición Tradicional
• Ondas desorganizadas en el atrio que se
mueven en diferentes direcciones
• ECG con irregularidad de los QRS
• Contracción atrial inefectiva
• Definición electrofisiológica
• Sistemas de reentrada que producen
despolarización atrial a más de 400 lpm.
• Conducción A-V variable
3

4. Cómo explicar al paciente que es la FA

5. Tromboembolismo en FA
o En la FA existen impulsos atriales desorganizados
• Hay actividad eléctrica
• No hay actividad mecánica
o Deterioro en la función mecánica
• Estasis sanguíneo
• Aumenta la formación de trombos, particularmente en la
orejuela
o La FA provoca un estado protrombótico
• Aumento en los niveles plasmáticos de factor de Von
Willebrand (daño endotelial y endocárdico)

6. Tromboembolismo en FA
o Triada de Virchow
• Disfunción endotelial
• Estasis sanguíneo
• Estado de Hipercoagulabilidad

7. El EVC es la complicación más
frecuente de la FA
o La FA incrementa 5 veces el riesgo de todo
tipo de EVC
o Sin prevención, aproximadamente 1 de cada
20 pacientes tendrá un EVC/año
o La FA es responsable por aproximadamente
una tercera parte de todos los EVC’s3
1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91; 2. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57;
3. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43–9

8. La mayoría de EVC asociados a
FA son isquémicos
Based on data collected in the Danish National Indicator Project for 39 484 patients hospitalized for stroke
(80% of all stroke admissions in Denmark) including 6294 patients with AF); OAC use not recorded
Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72
Tipo de EVC en pacientes con FA
Isquémico
92%
(n=5810)
Hemorrágico
8%
(n=484)

9. Riesgoanualdeenfermedadvascularcerebral,%
El riesgo de enfermedad vascular cerebral es similar
para FA paroxística y FA permanente 1,2
1. Hart RG et al. J Am Coll Cardioll. 2000;35:183–187.
2. Flaker GC et al. Am Heart J. 2005;149:657–663.
Tasa de enfermedad vascular cerebral isquémica 1
Riesgo de enfermedad vascular cerebral
Bajo Moderado Alto
0
2
4
6
8
10
12
14
FA paroxística
FA permanente
9

10. %depacientes
Incapacitantes Fatales
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597)1
Severidad de EVC en pacientes con
FA
60%
40%
0%
50%
30%
20%
10%

11. El EVC isquémico en FA tiene mayor
tendencia a recurrir
o Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9
Pacientes con FA
(n=869)
Pacientes sin FA
(n=2661)
EVC recurrente después de un
EVC isquémico
Meses después del primer
ACV
Probabilidad
acumulada
derecurrencia(%)
1
0
1
2
8
6
4
2
0
0 2 4 6 8 1
0
P=0.039
8

12. Abordaje Clínico

14. EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de
FA CENETEC. www.someec.com

15. ECG inicial

16. MCP definitivo

18. EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de
FA CENETEC. www.someec.com

19. Evaluación del riesgo de EVC
con CHA2DS2-VASc
Criterios CHA2DS2-VASc Puntuación
Congestive heart failure
(Insuficiencia cardiaca
congestiva) / Disfunción
ventricular izquierda
1
Hypertension (Hipertensión) 1
Age (Edad)  75 años 2
Diabetes mellitus 1
Stroke (ACV)/ataque isquémico
transitorio/TE
2
Vascular disease (vasculopatía)
(infarto de miocardio previo,
arteriopatía periférica o placa
aórtica)
1
Age (Edad) 65-74 años 1
Sex category (categoría sexual)
(es decir, sexo femenino)
1
17
TE = tromboembolia
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines

20. CHADS2
CHA2
DS2
VASc
CHA2DS2-VASc
puntaje
Pacientes(n =
7329)
Riesgo ajustado
EVC por año
0 1 0
1 422 1.3
2 1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2
CHADS2
puntaje
Pacientes
(n = 1733)
Riesgo
ajustado EVC
por año
0 120 1.9
1 463 2.8
2 523 4.0
3 337 5.9
4 220 8.5
5 65 12.5
6 5 18.2

21. VALIDACION
European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510

22. VALIDACION (EVC)
European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510

23. Perfecto equilibrio
EVCHemorragias

24. 21EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines
Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier
tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)

25. Recomendaciones 2012 de la ESC - elección
del anticoagulante
FANV FA valvular*
<65 años y FA aislada (incluyendo mujeres)
Valorar el riesgo de enfermedad vascular cerebral
(puntaje CHA2DS2-VASc)
0 1 ≥2
Sin terapia
antitrombótica
ACON †
AVK
Sí
AVK
Terapia ACO
* Incluye la enfermedad valvular reumática y las prótesis valvulares.
† Se debe considerar ACON en lugar de AVK (PNI 2-3) para la mayoría de los pacientes con FA.
Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012;33:2719-2747
Mejor opción
Opción
alternativa
Valorar el riesgo de hemorragia
Considerar los valores y preferencias del paciente

26. Historia
o ¿Cómo se llegó a la conclusión que la
anticoagulación oral es la mejor terapia
profiláctica antitrombótica en fa?
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Nuevos anticoagulantes orales

27. Antiagregantes Plaquetarios en
la Prevención de Eventos
Embólicos

28. Evolución de la Terapeútica
o Estudio SPAF1
• Primero en demostrar beneficio de ASA vs Placebo
• Dosis de 325 mg
o Otros Estudios
• Datos contradictorios
• Muestras Heterogeneas
• Dosis de 50 a 1000 mg
o Hart y cols: Revisión tipo Cochrane en 2007
• Revela el papel real de la antiagregación oral
SPAF 1. Circulation 199; 84:527-39, Hart RG et al. Annals of Internal Medicine 2007

29. Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients
who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67

30. ¿Conspiración de la aspirina?
Europace (2014) 16, 619–620,
Europace (2014) 16: 631-638

32. Resultados
o ASA no protege contra eventos embólicos en FA y
puede incrementar el riesgo con la edad
• Mujeres tienen mas riesgo de eventos embólicos
que los hombres y menos riesgo de sangrado
Conclusiones
Europace (2014) 16: 631-638

33. Warfarina vs Placebo
o Se analizaron 6 estudios
con un total de 2900
pacientes
• Warfarina vs placebo o
control
• Disminución del RR en
64%
• La dosis de Warfarina fue
ajustada para alcanzar
INR entre 2-3
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and
antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324

34. Warfarina vs Antiagregantes
o Warfarina vs ASA
• 9 estudios con 3647 pts
o Warfarina vs otros
antiplaquetarios
• 3 estudios con 8101 pts
o En total 12 estudios con
11478 pts
• Edad promedio 70 años
• Por lo menos un factor de
riesgo
• Warfarina disminución del
RR en 37%
Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients
who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67. Clínicas Mexicanas de FA
2012, en prensa

35. Warfarina vs Terapia
Antiagregante dual
o Estudio ACTIVE A
• ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs ASA + Placebo
(75-100)
• Eventos: 6.8% vs 7.6% p= 0.01
• Hemorragias: 2% vs 1.3% p=<0.001
o Estudio ACTIVE W
• Warfarina vs ASA + Clopidogrel
• Eventos: 3.93% vs 5.6% p= 0.0003
• Beneficio Clínico Neto: 6.45% vs 8.32% p=0.0008
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents.
Europace. 2012; 14: 312-324. Clínicas Mexicanas de FA 2012 en prensa

36. Warfarina dosis altas vs
Dosis bajas
o Estudio SPAF III
• Warfarina INR 2-3 vs Warfarina INR 1.2-1.5
+ ASA 300mg
• Resultados Contundentes
• Dificultad para mantener INR bajos
• Eventos: 1.9% vs 7.9% p=<0.0001
• Sangrado: 2.1% vs 2.4% p= NS
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents.
Europace. 2012; 14: 312-324 Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa

37. Warfarina ajustada vs Warfarina dosis
fija
o Estudio AFASAK 2
• Warfarina ajustada (INR 2-3) vs Warfarina a dosis baja
y fija (1.25 mg / dia) con y sin ASA (300mg) a 3 años
o Eventos primarios
• Warfarina dosis baja 5.8%
• Warfarina dosis baja + ASA 7.2%
• ASA 3.6%
• Warfarina dosis ajustada 2.8%
o Eventos de Sangrado
• Sin diferencias significativas entre los grupos
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and
antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324

38. Comparación de Antiagregantes vs
Anticoagulantes
Connelly S, American Heart Association, Scientific
Sessions 2005

39. El mejor tratamiento es con anticoagulación
oral
Riesgo de embolias
dependiendo del INR
Riesgo de Hemorragia
intracerebral

40. Problemas con el uso de antagonistas de la vitamina K
ICH = intracranial haemorrhage
Adapted from Connolly SJ et al. Circulation 2007;116:449–55
40
Riesgo alto de
hemorragias
(particularmente
intracraneanas)
El revertir el efecto
anticoagulante
puede no mejorar
las complicaciones
Estrecho margen
terapeútico que requiere
monitorización frecuente
Tiene múltiples
interacciones
farmacológicas
y con alimentos
Variabilidad en la
dosis-respuesta
Lento inicio de acción
AVK tienen
limitaciones
ampliamente
conocidas y
documentadas

41. Se usa warfarina sólo en la mitad de pacientes
elegibles con FA
•Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34
Proporcióndepacienteselegibles
queusanwarfarina(%)
Edad (años)
100
<55
80
60
40
20
0
55–64 65–74 75–84  85
44%
58%
61%
57%
35%
Uso general
= 55%
(n= 11 082)
Mayor subutilización en pacientes
mayores (con el mayor riesgo de
ACV)

42. Subtherapeutic warfarin (INR
<2.0), 29
Theraeutic warfarin (INR
>=2), 10
Single antiplatlet, 29
Dual antiplatelet , 2
No antithrombotics, 29
La mayor parte de EVCs isquémicos ocurren en
pacientes con anticoagulación sub-óptima
Medicación pre-admisión en pacientes de alto riesgo* con FA admitidos por primer episodio de EVC isquémico

43. Metas de la anticoagulación en FA
Prevenir EVC isquémico
Minimizar el EVC hemorrágico
(minimizar el riesgo de HIC)

44. Nuevos Anticoagulantes
Orales

45. Eficacia en los objetivos primarios
Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

46. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

47. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

48. Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

49. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

50. Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

51. Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

52. Lip et al. Haemost and thrombosis res. 2014

53. WARFARINA Vs NAOs
WARFARINA DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN
Objetivo II, VII, IX, X IIa Xa Xa Xa
Tmax 72 – 96 h 2 h 2.5 – 4 h 3 h 1.5 h
Vida media 40 h 14 – 17 h 9 – 13 h 8 – 15 h 5 – 11 h
Vigilancia 4 – 8 sem No No No No
Administr. 1/d 2/d 1/d 2/d 1/d
Metabol. P450 80% renal 66% renal 25% renal 35% renal
Prueba Lab. TP/INR TT, Tec,
TTPA
TP. Anti-Xa Anti-Xa Anti-Xa

55. Apego a las guías
o El apego a las guías de tratamiento está
asociada con mejor pronóstico
o La mayoría de los médicos no siguen las
guías (90% CHA2DS2-Vasc >2)
• Registro Dresden: 1204 pts. con rivaroxabán
• Previo: 39.3% Warfarina (53.7% INR lábil)
• Al descontinuar Rivaroxabán
• 15.7% (189 pts) Sin terapia
• 30% (361 pts) con un antiagregante
• 1.8% (21 pts) con terapia dual
Beyer-Westendorf et al. 2015. Europace; 17:524-32

56. ¿Cuál es el porcentaje de interrupción
del tratamiento?
o Tasas de interrupción del tratamiento en
los diferentes estudios
• RELY: 21% en 730 días
• ROCKET: 23.7% en 590 días
• ARISTOTLE: 25.3% en 730 días
• ENGAGE: 34% en 907 días
Beyer-Westendorf et al. 2015. Europace; 17:524-32

57. Adherencia
o ¿Qué es mejor Bid (dos veces al día) o una sola
toma?
• Aplica para fármacos con vida media 12 hs
• La dosificación bid mantiene mejor continuidad
en los niveles plasmáticos
• Ejemplo:
• Mayor inhibición de la agregación plaquetaria con
ticagrelor dos veces al día que con clopidogrel
• Los modelos simulados muestran que los niveles de
inhibición plaquetaria son mayores con igual porcentaje
de sangrado para ticagrelor que para clopidogrel a
pesar de usar dosis menores
• Confirmado en el estudio PLATO
Vrijens B, Heidbuchel H. Europace 2015

58. Efecto de olvidar una toma
Vrijens B, Heidbuchel H. Europace 2015
Los pacientes con
tratamiento una vez al día
requieren una adherencia
casi perfecta para tener
un efecto adecuado del
fármaco

59. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN FIBRILACIÓN
AURICULAR
Eficacia (reducción de EVC y ES) y seguridad (hemorragia)
Thromb Res 131:S63, 2013
Menor eficacia
Mayor hemorragia
Menor eficacia
Menor hemorragia
Mayor eficacia
Mayor hemorragia
Mayor eficacia
Menor hemorragia
EVC, ES
Hemorragia mayor

60. CONCLUSIONES
o La piedra angular en el tratamiento de la FA es
la ACO
• Identificación del riesgo tromboembólico
• Tratamiento preventivo
• Vigilancia en la adherencia
o La terapia antiagregante plaquetaria no es
efectiva en los pacientes con riesgo moderado y
alto
o La warfarina y los nuevos anticoagulantes orales
son la opción terapéutica en este grupo
o Es necesario individualizar al paciente para
decidir el mejor tratamiento y tener apego a las
guías clínicas