Sesión academica de ANCAM en la casa del corazón agosto 2016

1. Crioablación con balón de Venas
Pulmonares
Dr. Gerardo Rodríguez Diez
Tesorero ANCAM 2014-2016
Servicio de Electrofisiología, CMN 20 de Noviembre ISSSTE
Miembro del comité científico de SOLAECE
Editor página web someec: www.someec.com
Diapositivas en: slideshare.net
dr.gerardord@gmail.com

2. Preguntas acerca de la crioablacuón
¿Por qué hacer crioablación?
¿En qué pacientes se realiza?
¿Qué ventajas hay?
¿Qué complicaciones hay?
¿Qué limitaciones hay?
¿ ¿Cómo se hace?
Cuales son los resultados en México y el mundo?
¿Cuáles son los resultados en México?

3. ¿ POR QUÉ HACER ABLACIÓN
DE LA FIBRILACIÓN ATRIAL?

4. Riesgoanualdeenfermedadvascularcerebral,%
El riesgo de enfermedad vascular cerebral es similar
para FA paroxística y FA permanente 1,2
1. Hart RG et al. J Am Coll Cardioll. 2000;35:183–187.
2. Flaker GC et al. Am Heart J. 2005;149:657–663.
Tasa de enfermedad vascular cerebral isquémica 1
Riesgo de enfermedad vascular cerebral
Bajo Moderado Alto
0
2
4
6
8
10
12
14
FA paroxística
FA permanente
4

5. AFFIRM: Factores que influyen en la supervivencia de pacientes
con FA
AFFIRM Investigators. Circulation 2004;109:1509–13
Barras de error = IC al 95%; *Por año de edad; AIT = ataque isquémico transitorio
Uso de warfarina
Ritmo sinusal
Uso de digoxina
Primer episodio de FA
ACV o AIT
Diabetes
Tabaquismo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Arteriopatía coronaria
Uso de fármacos para controlar el ritmo
Edad en el momento de admisión*
Mejor supervivencia Peor supervivencia
Cociente de riesgos instantáneos
2.5
0.0005
Valor p
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
0.0067
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001

6. ¿Por qué hacer ablación de
FA?
o Mortalidad a Largo plazo según Framingham
Benjamin EJ et al Circulation 1998
0
0
0
1
1
Hombres Mujeres
0
0
1
1
Sin FA Con FA

7. EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de
FA CENETEC. www.someec.com

8. Dronedarona
Amiodarona
DronedaronaFle
cainida
Propafenona
Sotalol
Amiodarona
Dofetilida
Tratamiento para mantener el ritmo sinusal
MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL
Ninguna (o mínima)
cardiopatía
Hipertensión Arteriopatía coronaria
Insuficiencia
cardiaca
Ablación
con catéter
Amiodarona
Ablación
con catéter
Ablación
con catéter
Flecainida
Propafenona
Sotalol
Dronedarona
¿HVI sustancial?
HVI = hipertrofia ventricular izquierda
No Sí
Dronedarona
Sotalol
Amiodarona
Amiodarona
Dofetilida
Ablación
con catéter
Ablación
con catéter
ACC/AHA/ESC Guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines

9. El mantenimiento del RS puede disminuir la
progresión a FA

10. Antiarrítmicos para
mantener ritmo sinusal

11. Freemantle N, et al. Europace 2011

12. Efecto de tx antiarrítmico en la
recurrencia de FA
Freemantle N, et al. Europace 2011

13. Incremento de la mortalidad con
antiarrítmicos vs placebo
Freemantle N, et al. Europace 2011

14. Comparación de
antiarrítmicos vs
ablación

15. La ablación es mejor que cualquier
antiarrítmico
Reddy V. Mount Sinai. vivek.reddy@mountsinai.org

17. Razonamiento para realizar
ablación de FA
o Mejoría en la calidad de vida
o Disminución del riesgo de embolias
o Disminución del riesgo de falla cardiaca
o Mejoría en la sobrevida
o Hasta el momento la justificación primaria
– Presencia de FA sintomática con el objetivo de
mejorar la calidad de vida
Calkins et al. Guías de HRS, EHRA, ECAS para ablación FA. Europace 2012

18. Recomendaciones de las
guías
o FA Refractaria a tratamiento o intolerante a
por lo menos una antiarrítmico clase 1 o 3, o
por preferencia del paciente
o Clase I A (Recomendada)
– Paroxístico
o Clase IIa B (Razonable)
– Persistente
o Clase IIb B (Se puede considerar)
– Persistente de larga duración
Calkins et al. Guías de HRS, EHRA, ECAS para ablación FA. Europace 2012
CLASE Ia

19. Resultados de ablación con
RFSon variables y dependientes principalmente
Tipo de FA
Comorbilidades
La experiencia del Electrofisiólogo
La duración y la rigidez del seguimiento
primer procedimiento
FA paroxistica 60-75%
FA persistente 45-60%
Un 2o o 3o procedimiento aumenta la eficacia
Lip G, et al. Nature Reviews 2016
4.5% de complicaciones
mayores

20. Métodos de Ablación
o Aislamiento de Venas
Pulmonares (las 4)
• FA Paroxística
o Aislamiento de VP con
una o dos líneas
posteriores
o Ablación de potenciales
complejos y
fragmentados y ganglios
o Combinación de todos
• FA persistente y persistente
de larga duración
AF ablation guidelines.EHRA. 2007

21. La probabilidad de éxito depende del aislamiento
eléctrico de las VP

22. Libres de FA con 3 estrategias (FA
persistente)
Morillo C et al, STAR AF. NEJM 2015

23. ¿Por qué hacer Crioablación?
Procedimiento igual de eficaz (o más) que la RF
Tiempos predecibles
Curva de aprendizaje mas noble
Se alcanza en menos tiempo
Menor incidencia de complicaciones
Taponamiento cardiaco por derrame
Lesión más homogénea y menos dependiente del
operador
Menor radiación
Éxito mayor que antiarrítmicos
Éxito igual o superior que radiofrecuencia

24. ¿En qué pacientes se realiza?
FA paroxística
FA persistente
Temprana con tamaño aurícular menor a
55 mm

25. ¿Qué ventajas hay?
Menor tiempo y comorbilidades
Mejor adherencia del cateter
Recuperación rápida (algunas son
ambulatorias)
Menor dolor a la aplicación
Lesión más precisa, homogénea y duradera
Mejora la formación de la lesión para
cumplir el objetivo: Aislamiento eléctrico

26. ¿Qué ventajas hay?

27. Lesión por radiofrecuencia

28. ¿Qué complicaciones hay?
Parálisis del nervio frénico
Es la más frecuente
La mayoría cursa asintomática
Recuperación en el primer mes
Fístulas esofágicas
Muy raro
Taponamiento cardiaco
Muy raro
Estenosis pulmonar
Muy raro

29. ¿Qué limitaciones hay?
No es para FA persistente de larga duración
Está limitada a hacer solo aislamiento de las
venas pulmonares
No es posible por el momento hacer
cualquier otra línea de ablación
En el tratamiento de FA lo que tiene valor
pronóstico para el mantenimiento en ritmo
sinusal es solo el aislamiento de las venas
pulmonares

30. Metanálisis
Hasta 2013
Resultados de centros europeos

31. ¿Cuales son los resultados?

32. ¿Cuales son los resultados?

33. Balón de 2a Generación

34. Balón de 2a Generación
Chierchia et al. Europace 2014
83% pacientes libres de FA a un año

35. Comparación RF vs Crio

36. Comparación RF vs Crio
Estudio multicéntrico europeo
Resultados globales
Crioablación
8 centros de experiencia >80% éxito
RF
Desde 2010: 61-74%
Europace 2015, Hearth Rhythm 2015

37. Estudio Fire and Ice

38. Fire and Ice registry. Kuck KH et al. NEJM 2016

39. Fire and Ice registry. Kuck KH et al. NEJM 2016

40. Fire and Ice registry. Kuck KH et al. NEJM 2016

41. Crioablación

42. Crioablación
Fase 1
Congelamiento/descongela
miento
Fase 2
Inflamatoria-hemorrágica
Fase 3
Reemplazo fibrótico
↓ Fluidez de la célula
Metabolismo lento
Acidez
Cristales
Mitocondrias: daño ireversible
3-4 semanas
Restauración circulación
Edema
Fuga capilar
Necrosis isquémica

43. Crioablación circunferencial para FA

45. ¿Cómo realizamos la
crioablación?
Punciones venosas
Punción transeptal
Determinación de la anatomía
Ablación de las venas pulmonares
Utilidad del ICE
Salida del atrio izquierdo
Resultados

46. Punciones

48. Sitio de punción 2 cm por debajo
del ligamento inguinal

50. OAI OAD

54. Determinar la anatomía

57. Ablación de las venas
pulmonares

62. Utilidad del ICE

66. ¿Qué tan grande es la
lesión?

67. Extensión de la lesión
Kennigsberg D, et al . Heart Rhythm Feb 2015

68. RE-DO

69. RE-DO con CRIO

70. Experiencia en México con RF

71. Casuística reportada INC
Desde 2003-2011
Calculan 23 por año
en 4 años más fueron 92
En total serían 264 procedimientos
Paroxistica Persistente Permanente
Número de
procedimientos
121 14 27
Éxito Final 78% 58% 70%

72. Experiencia en México con
crioablación

73. Nuestra experiencia con
Crioablación
o Desde el 27 de marzo 2014 al 30 de Junio 2016
o Hemos hecho 120 pacientes:
o Riesgo CHA2DS2-VASc: 2 ± 1
o 84 años la máxima de edad
o Ablación de Flutter: 26%
o Con Marcapaso implantado: 12%
o Mínimo de fluoroscopia 11 min
o No acute or chronic complications so far
o All of them are in sinus rhythm

74. Casos por año
Casos realizados desde el 27 de
marzo 2014 hasta junio 2016
total
2014 27
2015 53
2016 40
Total 120

75. Nuestra experiencia (27-III-2014)
N = 120 pacientes
Edad 56 ± 9 años
Tamaño Atrial 49 ± 8 mm
LAVI 43 ± 6 ml/m2
Tipo de FA 85% Paroxística
9 % Persistente temprana
5% Persistente larga duración
Tiempo de FA (en meses) 51 ± 48 meses
HAS 63%
DM2 23%
Cardiopatía isq/dil 14%
EVC previo 9%
CHA2DS2-VASc 2 ± 1
Flutter Atrial 26%
Anticoagulación preablación 92%
Anticoagulación postablación 100%

76. Nuestra experiencia
N = 120 pacientes Preablación Postablación
Ninguno 11 0
Dabigatrán 78 104
Rivaroxabán 13 8
Acenocumarina 5 2
Aspirina 5 0
Enoxaparina 2 0
Apixabán 6 6
120 120
o Complicaciones:
• 3 fistulas A-V resueltas quirúrgicamente
o Trombos durante el procedimiento
• 1 paciente que estaba tx con clexane
o Resultados
• Sin complicaciones o eventos cardioembólicos

77. Resultados con crioablación desde el 27 marzo 2014
Seguimiento 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses
pacientes en ritmo sinusal /
total en seguimiento
68 de 73 57 de 51 36 de 45 19 de 27
2 c/ amioda
1 c/ propa
% en ritmo sinusal 90% 83% 80% 70%
o Ninguna complicación mayor
o No Muertes, No derrames pericárdicos
o 3 fístulas AV y una parálisis diafragmática
resuelta al mes

78. Resultados de Crioablación en
subgrupos
o De los pacientes con flutter
o 17 15 en sinusal
o De los pts con MCP
o 8 6 en sinusal

79. Desarrollo de la terapia
o En México, en 13 años no se han
realizado más de 600 ablaciones de FA
con radiofrecuencia
o En centros de alto volumen se realizan de
200 a 400 al año
o En México ninguna operador tiene mas de
200 casos de ablación de FA por sí mismo
o Según la tendencia actual, con la
crioablación se llegará en menos tiempo al
mismo número de casos de ablación por RF

80. Desarrollo de la terapia
o Se llevan mas de 200 casos de
crioablación en México con menores
complicaciones que con RF
o Centros privados que cuentan con
consola fija:
o Ángeles Interlomas
o San angel inn universidad
o grupo CIMA en Hermosillo
o 2 grupos privados cardiológicos en
Guadalajara

81. Desarrollo de la terapia
o Centros privados que no tienen consola fija pero se
ha realizado crioablación
o Hospital Ángeles México
o Hospital Ángeles interlomas
o Hospital Ángeles México
o Hospital Diomed
o Beneficiencia española de Veracruz
o Centros privados en los que se está negociando para
llevar la consola
o Hospital Español de México
o Hospital Ángeles Puebla

82. Desarrollo de la terapia
o Sitios públicos con consola
o CMN siglo XXI (IMSS)
o CMN 20 de Noviembre (ISSSTE)
o Hospital La Raza (IMSS)
o UMAE León (IMSS)
o Hospital regional Puebla
o Hospital Regional de Saltillo

83. Desarrollo de la Terapia
o Sitios públicos donde se ha llevado la
consola
o ISSSTE Tultitlán estado de México
o Instituto Nacional de ciencias médicas y de
la nutrición Salvador Zubirán
o Hospital Central Naval de Alta especialidad

84. Casos realizados de Crioablación
o CMN 20 de Noviembre
o 111 casos
o Angeles Interlomas
o 33 casos
o CMN siglo XXI
o 30 casos
o CIMA Hermosillo
o 20 casos
o Puebla
o 10 casos
o Léon
o 15 casos
o Guadalajara
o 15 casos
o Otros
o 40 casos

85. Programa mexicano de crioablación
o Actualmente con el “proctoring” en México
hemos iniciado la terapia en
o INCMNSZ
o 1 caso
o Hospital Central Naval de Alta especialidad
o 2 casos
o HR ISSSTE Saltillo
o 11 casos
o HR ISSSTE Tultitlán
o 7 casos

86. Programa mexicano de crioablación
o Futuro inmediato
o ISSSTE Zaragoza
o ISSSTE Mérida
o ISSSTE 1o de Octubre
o ISSSTE López Mateos
o Hospital Español de México

87. CMN 20 de Noviembre
ISSSTE
o Electrofisiólogos
• Martín Ortiz Avalos
• Gerardo Rodríguez Diez
• Rogelio Robledo Nolasco
(Jefe de Servicio)
o Administrativo
• Adriana González
o Residentes Electrofisiologia
• Jessica Melgarejo
• Sergio Pacheco
• Juan Carlos Solís
• Andrea Nuñez
• Oscar Torres
o Personal de Enfermeria
• Personal de hemodinamia

88. Conclusiones
o La crioablación es una realidad en
México
o Curva de aprendizaje rápida
o Menos complicaciones graves
o El ICE es una herramienta fundamental
para poder realizar crioablación de
manera segura
o Es necesario desarrollar programas de
crioablación en México en centros
electrofisiológicos