Seminario en el Departamento de Salud Doctor Peset de Valencia - 22 de octubre de 2018

1. GESTIÓN CLÍNICA AVANZADA
EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
SEMINARIO
Jordi Varela
22 de octubre de 2018

2. 19/10/18 2

3. Progresión de la insuficiencia cardíaca
Clasificación NYHA
4321
Intensidad
de cuidados
COMPLEJIDAD
19/10/18 3

4. 19/10/18 4

5. 1. Males de la medicina fragmentada
2. Fases 1 y 2 – Decisiones compartidas
3. Fases 1 y 2 – De guías a cadenas de valor
4. Fase 3 – Complejidad y evaluación integral
5. Fase 4 – Chronic Care Model (Wagner)
6. Fase 4 – Reformas estructurales necesarias
19/10/18 5

6. 19/10/18 6
MALES DE LA MEDICINA FRAGMENTADA
1

7. Model organizativo de la atención primaria de la salud
Equipo básico dual:
médico/enfermera
Organización casi
horizontal con
pocas
complejidades
Demanda
espontánea o
inducida de
población asignada
Oferta de
conocimiento y
habilidades
generalistas
Oferta de
atención
especializada de
apoyo
Función
gatekeeper
Consultoría o
derivación
19/10/18 7

8. Model organizativo de las urgencias hospitalarias
Dos equipos: fijo y
rotatorio
Nivel elevado de
resolución de
problemas
Urgencias y
emergencias
espontáneas o
derivadas
Oferta de servicios
inmediatos con
nivel elevado de
resolución
Transfers difíciles
entre urgencias y
unidades de
hospitalización
Triaje en 5
estadiajes
Apoyo de
especialistas
19/10/18 8

9. Model organizativo de los hospitales
Servicio médico y
división enfermera
independientes
Organización jerárquica
por profesiones y
especialidades
Demanda
espontánea o
derivada de
atención primaria
Oferta de
conocimiento y
habilidades
especializadas
Retorno del
paciente a
domicilio o a
sociosanitario
Urgencias / listas
de espera
Transiciones
dificultosas
19/10/18 9

10. 19/10/18 10
Los hospitales están organizados piramidalmente, y de manera casi estanca. Ello
comporta que se atienden dos tipologías de procesos clínicos:
a) Los que se adaptan
b) Los que no se adaptan
Model organizativo de los hospitales
Médicos y enfermeras. Dos modelos jerárquicos paralelos que se
comunican a través de órdenes e instrucciones

11. Modelo organizativo del sector sociosanitario
Equipo
multidisciplinar
Organización
basada en empresas
y holdings
Demanda derivada
desde el hospital o
la atención primaria
Oferta de
conocimiento y de
servicios geriátricos
Servicios de
apoyo a
domicilio:
el reto
Función de
descompresión
Orientación
comunitaria
19/10/18 11

12. La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables
19/10/18 12

13. 19/10/18 13
I statement (yo declaro)
1. Dispongo de un solo equipo profesional que me atiende y todos conocen mi historia, y
alguien de ellos es mi referente.
2. He participado en la elaboración de mi propio plan de servicios, y lo he hecho con la
intensidad que he creído conveniente.
3. Cuando me encuentro mal sé a quien dirigirme para evitar tener que ir a urgencias.
4. Si tengo que ser hospitalizado/a, mi equipo hace las gestiones apropiadas para que los
profesionales del centro me conozcan y estén al corriente del plan acordado.
5. Siempre tengo abierta la línea telefónica o el email por si tengo dudas o quiero discutir
algo más ciertas opciones con los profesionales del equipo.
6. Siempre estoy informado/a de cuáles son las cosas que tengo que hacer o de los sitios
que tengo que ir.
7. He hablado con mi equipo de que haremos si las cosas se tuercen.
8. Periódicamente recibo una revisión global de las medicinas que tomo.
9. Tengo acceso a mi historia clínica y social siempre que lo pido.
10. Mis cuidadores familiares reciben apoyo por parte de los profesionales.
El programa está
probando diferentes
modelos de
coordinación y de
integración de servicios
para mejorar la
atención centrada en
los pacientes crónicos y
frágiles

14. 19/10/18 14
FASES 1 Y 2 - DECISIONES COMPARTIDAS
2

15. Osler: Escucha al paciente porque te está contando el diagnóstico
1. Según varios estudios, el tiempo que los médicos conceden al monólogo
de los pacientes está entre 30 y 12 segundos
2. Sólo el 26% de los pacientes consiguen explicar su relato sin interrupciones
3. En el 37% de las entrevistas clínicas, el médico no acaba enterándose de la
preocupación real del paciente
4. La adherencia a los tratamientos en pacientes crónicos no llega al 50%
William Osler
1849-1919
El experimento del monólogo del paciente
Varios estudios han observado que, con una
gran variabilidad, el tiempo medio del
monólogo del paciente es de 92 segundos
19/10/18 15

16. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
19/10/18 16

17. 19/10/18 17

18. Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
19/10/18 18

19. 19/10/18 19

20. 19/10/18 20

21. 19/10/18 21

22. 19/10/18 22
FASES 1 Y 2 – DE GUÍAS A CADENAS DE VALOR
3

23. 19/10/18 23

24. 19/10/18
Disutility of care or treatment process
(e.g., diagnostic errors, ineffective care,
treatment-related discomfort, compli-
cations, adverse effects)
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Survival
Degree of health or recovery
Time to recovery and time to return
to normal activities
Tier 1
Health status
achieved
or retained
Tier 2
Process
of recovery
Tier 3
Sustainability
of health
Recurrences
Care-induced
illnesses
Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-5 24

25. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 21 procesos
clínicos, y tiene en preparación 10 más.
19/10/18 25

26. 19/10/18 26

27. Definición
de
outcomes
Care Delivery Value Chain (CDVC)
Adaptación de Michael Porter publicada en “Redefining Health Care”
Definición
del target de
pacientes
1. Paciente informado – formado – escuchado – implicado / decisiones
compartidas / adherencia
2. Elementos de alineación de objetivos y coordinación entre profesionales –
integración de equipos multidisciplinares
3. Accesibilidad / definición de circuitos – lean – design thinking / ehealth
Guía de práctica clínica - trayectoria clínica (consensuada y actualizada)
Disutility of care or treatment process
(e.g., diagnostic errors, ineffective care,
treatment-related discomfort, compli-
cations, adverse effects)
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Survival
Degree of health or recovery
Time to recovery and time to return
to normal activities
Tier 1
Health status
achieved
or retained
Tier 2
Process
of recovery
Tier 3
Sustainability
of health
Recurrences
Care-induced
illnesses
19/10/18 27

28. 19/10/18 28
FASE 3 – COMPLEJIDAD Y EVALUACIÓN INTEGRAL
4

29. 19/10/18 29

30. 19/10/18 30
SOLEDAD
POBREZA

31. 3119/10/18

32. La conversación tranquila
3219/10/18

33. 19/10/18 33
FASE 4 – CHRONIC CARE MODEL (WAGNER)
5

34. 19/10/18 34
La medicina fragmentada es la
causa principal de la
polifarmacia, de las
actuaciones
desproporcionadas y de la
sobrecarga que sufren los
pacientes crónicos complejos

35. 1. Nivel cultural / actitud ante la vida
2. Salud mental (depresión, ansiedad... ) y estado cognitivo
3. Síntomas limitantes (disnea, insomnio, fatiga, dolor... )
4. Actividades de la vida diaria: incontinencia, limpiarse,
vestirse, deambular, comer...
5. Finanzas / Pobreza
Carga del
tratamiento
Capacidad
Entorno
social
1. Apoyo familiar / Soledad
2. Red social de amistades
3. Acceso a recursos comunitarios
1. Cambios de estilo de vida (comer sin sal, adelgazar,
ejercicio, dejar de fumar... )
2. Controlar parámetros (glucemia, presión arterial, peso... )
3. Tomar muchas medicinas con pautas difíciles de recordar y
cambiantes
4. Agenda llena de visitas médicas y de enfermería
5. Aceptar hacerse un montón de pruebas, algunas con
preparación específica
Modelo de Complejidad Acumulativa
Adaptado de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. Journal of
Clinical Epidemiology 65 (2012) 1041e1051 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. On behalf of the International Minimally Disruptive Medicine Workgroup. Assessing the Burden of Treatment.
J Gen Intern Med Jul 2017. DOI: 10.1007/s11606-017-4117-8
19/10/18 35

36. Modelo de Complejidad Acumulativa
Carga del
tratamiento
Capacidad
Entorno
social
Resultados
Menos auto-cuidado
Dificultades accessibilidad
Peor uso de los servicios
Plan
terapéutico
Carga de la
enfermedad
+-
++
-
Adaptat de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. Journal of Clinical
Epidemiology 65 (2012) 1041e1051 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. On behalf of the International Minimally Disruptive Medicine Workgroup. Assessing the Burden of Treatment. J Gen
Intern Med Jul 2017. DOI: 10.1007/s11606-017-4117-8
19/10/18 36

37. 19/10/18 37
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
Modelo generalista (Chronic Care Model)

38. 19/10/18 38
Edward Wagner
Modelo generalista (Chronic Care Model)

39. 19/10/18 39
FASE 4 – REFORMAS ESTRUCTURALES NECESARIAS
6

40. 19/10/18 40

41. 19/10/18 41

42. 19/10/18 42

43. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el
ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos
circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de
actividad física, medicación que altera el estado
cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
19/10/18 43

44. 19/10/18 44
La vía americana: las funciones de los médicos hospitalists
En 1996 el Dr. Robert Watcher y el Dr. Lee Goldman describieron por primera vez el término hospitalist como un médico
especializado en la práctica de la medicina hospitalaria. Este asunto se vivió, ya entonces, como imprescindible para la
organización de las plantas de hospitalización en EEUU, debido sobre todo al pluriempleo de los especialistas que hacía que la
gestión de los pacientes ingresados a menudo fuera desordenada. Casi veinte años más tarde, la Society of Hospital Medicine
informa que ya hay más de 30.000 médicos hospitalists trabajando en 3.300 hospitales.
Las 4 funciones del médico hospitalist según el Dr. Chris
Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists en
Lancaster General Hospital:
1. Asumen la coordinación de los especialistas en
posición de liderazgo y de repartir juego
(quarterback)
2. Saben comunicar al paciente las informaciones
clínicas de manera sencilla
3. Garantizan la continuidad asistencial
4. Son el referente para los médicos de familia tanto
durante el ingreso como en el transfer
Nuevos modelos organizativos para aumentar la efectividad

45. 19/10/18 45

46. 4646
19/10/18 46
La evaluación geriátrica integral aumenta las
probabilidades de sobrevivir a un ingreso
urgente y, además, los costes se reducen.
Estos resultados son especialmente buenos si
los pacientes ingresan en una UGA.

47. 19/10/18 47
El equipo wagneriano extensivo debe tener:
• Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria
• Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)
• Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis
• Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios
• Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales
Cuando la
coordinación no
es suficiente
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención
primaria: el modelo extensivo

48. 19/10/18 48

49. Integración de servicios:
una maratón más que una carrera de velocidad
4919/10/18

50. Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovación disruptiva en el
sistema sanitario llegará cuando se consiga que cada una de las profesiones relacionadas ejerza
sus funciones en el límite superior de sus competencias. Eso es motivacional y aporta
innovaciones per si mismo.
19/10/18 50
Aumentar las competencias enfermeras

51. 19/10/18 51

52. 19/10/18
El model PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) des de 1971 a EUA
52
Elegir bien a los candiatos
Ofrecer servicios globales
Integrar Servicios sociales y sanitarios
Mejorar resultados

53. 19/10/18 53

54. Aplicar la ley de Sutton
con sentido comunitario
19/10/18 54

55. RECOMENDACIONES 1. Fomentar las decisiones compartidas
2. Definir outcomes específicos y elaborar una cadena de valor
3. Fomentar la evaluación integral (trabajo en equipo)
4. Integrar la visión paliativa en el propio proceso
5. Fomentar la medicina mínimamente invasiva
6. Desarrollar Chronic Care Model
7. Aumentar las competencias enfermeras
8. Reorganizar las plantas de hospitalización en base a la continuidad
asistencial y la complejidad
9. Reorganizar los cupos de atención primaria en base a las necesidades
de cada segmento poblacional
10. Aplicar la ley de Sutton con sentido comunitario
19/10/18 55