¿Por qué hacer una práctica clínica basada en la evidencia?

¿Por qué hacer una práctica
clínica basada en la evidencia?

Dr. Giordano Pérez Gaxiola
Sunday, March 15, 2009

VOTO SECRETO

A: “La medicina basada en la evidencia es esencial
para una práctica clínica adecuada”

Radicalmente Ni a favor ni Totalmente
En contra A favor
en contra en contra a favor

1 2 3 4 5


VOTO SECRETO

B: “Yo tengo las habilidades necesarias para practicar
medicina basada en evidencias”

Completamente En De Totalmente
Neutral
en desacuerdo desacuerdo acuerdo de acuerdo

1 2 3 4 5


OBJETIVOS


OBJETIVOS

Entender porqué es
importante basar la práctica
en las evidencias generadas
por la investigación


OBJETIVOS

Entender porqué es

Conocer los pasos de la
P.B.E.


OBJETIVOS

Entender porqué es

P.B.E.

Explorar cómo quitar
barreras


OBJETIVOS

Entender porqué es

P.B.E.

Explorar cómo quitar
barreras

¡Pasárnosla bien!


CUANDO ERA RESIDENTE...

Tratamiento para nebulizaciones frías
CROUP:
vapor caliente
dexametasona 0.6
prednisolona oral 1
mg/kg dosis única
mg/kg por 3 días
dexametasona 0.15
prednisolona oral 1
mg/kg dosis única
mg/kg dosis única
dexametasona 0.6
budesonida inhalada
mg/kg por 3 dosis


VARIABILIDAD

Discrepancias no explicables
por:

Necesidades

Recursos

Valores

Superiores a lo esperado por
el azar “sólo 1 de cada 10 doctores
lo recomienda”
Wennberg. BMJ 2002;325:961-964


VARIABILIDAD

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“sólo 1 de cada 10 doctores
lo recomienda”
Wennberg. BMJ 2002;325:961-964


“Lo que cambió fue el concepto de que existía un centro en
medicina con sólidas bases cientíﬁcas...
Siempre se ha sabido de la existencia de algunas personas
[outliers] que practican erróneamente la medicina,
pero lo que empezó a entenderse es que el problema afectaba
a la tendencia central...
Todo variaba.”
Wennberg, 1997.


RAZONES PARA UNA PBE

Variabilidad no explicable por necesidades, recursos,
valores... y que excede a lo esperado por el azar


IMAGINEMOS
Se les nombra Secretarios de Salud


PRESUPUESTO PARA:


PRESUPUESTO PARA:

Opción 1: Servicio de ambulancias con personal
capacitado en soporte vital avanzado, que estabilice
en la calle y luego transporte.


PRESUPUESTO PARA:


Opción 2: Servicio de ambulancias con personal que
sólo brinde soporte vital básico y traslade.


PRESUPUESTO PARA:

quedar y jugar



PRESUPUESTO PARA:

quedar y jugar


recoger y correr


VOTO SECRETO

Opción 1: Opción 2:

quedar y jugar recoger y correr

estabilizar en la calle
brindar soporte vital
utilizando soporte
básico y trasladar
vital avanzado y
trasladar


REVISIÓN SISTEMÁTICA

ALS contra BLS
Liberman et al. J Trauma 2000 49(4):584-599
174 artículos identiﬁcados
15 con información sobre la mortalidad

Metodología A favor de ATLS A favor de BLS
Regular 1 5
Bueno 1 1
Excelente 1 6



ALS contra BLS

.92
R2
:O
Regular 1 5
isis
l
ná
taa
Bueno 1 1
Me 1
Excelente 6



ALS contra BLS
recoger y correr

.92
R2
:O
Regular 1 5
isis
l
ná
taa
Bueno 1 1
Me 1
Excelente 6



Variabilidad no explicable por necesidades, recursos,
valores... y que excede a lo esperado por el azar

Las intervenciones no evaluadas pueden causar más
daño que bien


OTRO EJEMPLO


OTRO EJEMPLO

Estrógenos en la
menopausia


OTRO EJEMPLO

Estrógenos en la
menopausia

Premisa – se están
rectiﬁcando los déﬁcits
de la vejez y volviendo
las mujeres a un estado
más sano


OTRO EJEMPLO

Estrógenos en la
menopausia

Premisa – se están
rectiﬁcando los déﬁcits
de la vejez y volviendo
las mujeres a un estado
más sano

No fue evaluado en
ensayos clínicos


ESTRÓGENOS EN MENOPAUSIA



Observacionales: menos enfermedad coronaria,
ECVs, Alzheimers…



Observacionales: menos enfermedad coronaria,
ECVs, Alzheimers…

Ventajas aparentes después de ajustar para variables
como clase social, nivel educativo, etc.



Observacionales Ensayos clínicos

↓ enfermedad IAM ↑ 29%
cardiovascular ECV ↑ 41%

Women's Health Initiative study





• 2002: ↓ 75% uso de estrógenos






• 2002: ↓ 75% uso de estrógenos
• Cáncer de mama ↓ 18% entre 2003 y 2004



ESTEROIDES EN TCE

Premisa: se disminuirá la inﬂamación/edema
cerebral


ESTEROIDES EN TCE

MUERTES

0.2 0.5 1 2 5
Esteroides mejor Esteroides peor

Alderson P, Roberts IG. Corticosteroids for acute
traumatic brain injury. Cochrane 2005


¿CÓMO DEBEN
DORMIR LOS
BEBÉS?
a) Boca abajo
b) De lado
c) Boca arriba


RECOMENDACIÓN

1958: quot;if [an infant]
vomits, he's more likely to
choke on the vomitus.quot;

1998: 50,000,000 de
copias vendidas


Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887


Evidencia de daño desde 1970

Si se hubiera hecho una revisión sistemática...

...se hubieran prevenido más de 50,000 muertes

Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887


Tratamiento con
acupuntura en ¿listo?

1 segundo


DOLOR LUMBAR AGUDO
Reposo -vs- Actividad


Hagen KB. Biblioteca Cochrane Plus 2004; No. 2


M.B.E.

Conocimiento
adquirido
personalmente o
por opinión...


M.B.E.

Conocimiento
Conocimiento
adquirido
adquirido en la
personalmente o
investigación
por opinión...


M.B.E.

Evidencia Pericia
cientíﬁca clínica

Valores y
preferencias
de pacientes


PASOS PARA UNA P.B.E.

Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1



1. Formular una pregunta





2. Buscar la mejor evidencia






3. Leer críticamente la evidencia encontrada







4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes








5. Evaluar nuestro desempeño



DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA
¿Qué barreras existen?


DISCUTE CON TU COLEGA... 1 MINUTO


☤
DISCUTE CON TU COLEGA... 1 MINUTO


572 residentes en México de distintas especialidades

Resultados con un promedio de caliﬁcación del 34%

28% de ellos caliﬁcaron con menos de lo que
hubieran hecho si hubiesen contestado al azar.
Mercado Barajas JL, et al. Rev Invest Clin 2001;53:413-21
González-Cobos RP, et al. Rev Invest Clin 2001;53:28-34
Robles-Páramo A, et al. Rev Invest Clin 1997;49:117-22


¿Es correcto
No lo sé,
permanecer
pero me
ignorante?
rehúso a
averiguarlo


FORMULAR UNA PREGUNTA



¿Cuál es el mejor tratamiento de la tos?




¿En pacientes menores de 2 años con tos secundaria a
IVRS, el uso de dextrometorfano comparado con
placebo, disminuye los días de síntomas?



No contestable





No contestable



Contestable



desarrollo de
habilidades





LA BÚSQUEDA

Lapsos largos en transmisión del conocimiento

Internet: conocimiento al alcance de una tecla

“internet es actualmente tan esencial como el estetoscopio”
Glasziou P. BMJ 2008;337:a1253


¿SÉ DÓNDE BUSCAR?


SABER BUSCAR

Ahorro de tiempo

Información relevante para la práctica clínica

Información “depurada”, ya con análisis crítico


¿VALE LA PENA
APRENDER A LEER
CRÍTICAMENTE?


¿QUÉ ES IMPORTANTE?



¿Autores reconocidos?




¿Revista de prestigio?





¿Si es patrocinado no
sirve?





¿Si es patrocinado no
sirve?

¿y los métodos?


“Reduce la mortalidad en un 34%”


“2.5% de los pacientes tratados murieron
-vs-
3.9% en el grupo control
– una diferencia de 1.4%”


“Se necesita tratar a 71 pacientes por
5 años para evitar que 1 muera”


Aceptaron
Medida Cómo se presentó la información
cambiar a este tx

El uso de un nuevo
RRR hipolipemiante redujo en un 34% 88%
los infartos al miocardio

2.5% de los pxs con el
medicamento tuvo IAM vs 3.9%
RRA 42%
en el grupo control – una
diferencia de 1.4%

Se necesita tratar a 71 pacientes
NNT 31%
por 5 años para evitar 1 infarto.

Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7


¿Cómo decidimos cuál tratamiento dar?


UTILIDAD DE HABILIDADES DE
LECTURA CRÍTICA

Saber distinguir

Evidencia Propaganda

Probabilidad Certeza

Información Aﬁrmación

Creencia racional Superstición

Ciencia Folclore



APLICAR LA EVIDENCIA

Evidencia Pericia
cientíﬁca clínica

Valores y
preferencias
de pacientes


APLICAR LA EVIDENCIA


¿LIMITADO DE TIEMPO?

Modalidades de P.B.E.

“Hacer”

“Usar”

“Repetir”

Straus. BMJ 2004;329:1029-1032


MODO “HACER”







MODO “USAR”







MODO “REPETIR”







PROMOVIENDO LA PRÁCTICA BASADA EN LA
EVIDENCIA
...y tratando de quitar barreras


EL EJEMPLO BRITÁNICO

NICE
National Institute for Health and Clinical
Excellence

(Instituto Nacional para la Salud y Excelencia
Clínica)

1999


EL EJEMPLO BRITÁNICO

NICE
“El principal producto de la evaluación crítica será
que NICE aconseje sobre la circunstancias en las
cuales la intervención es recomendada para uso
rutinario en el Sistema de Salud.”


EN MÉXICO

CENETEC

Creado en 2004

Elaboración de guías clínicas


INICIATIVAS DOCENTES

www.cebm.utoronto.ca www.cebm.net

www.caspinternational.org


C.A.S.P.

Critical appraisal skills programme

Es un programa que ayuda a los “decisores” del
Servicio Inglés de Salud a adquirir las habilidades
necesarias para incorporar la evidencia a sus
decisiones.


C.A.S.P.

Iniciativa docente

Se basa en la colaboración abierta y participativa

Trabaja a partir de grupos locales

Talleres:

Parten de caso clínico

Sesiones plenarias

Discusión de artículo y toma de decisiones en pequeños grupos


“¡Está fácil!”

C.A.S.P.
Reino Unido

España

Japón

Hungría

Polonia

Noruega

Perú


C.A.S.P. MÉXICO
www.caspmexico.org


COCHRANE
Collaboration


RED MEXICANA COCHRANE


CONCLUSIONES


CONCLUSIONES

Es importante basar la práctica en las evidencias
generadas por la investigación


CONCLUSIONES

Es importante basar la práctica en las evidencias
generadas por la investigación

La MBE está al alcance de todos


MUCHAS GRACIAS
Dr. Giordano Pérez Gaxiola


¿Por qué hacer una práctica clínica basada en la evidencia?

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