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1.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 SEDACIÓN Y ANALGESIA
EN LA UCI Dra Carolina Ferrer Dra Clara Fernández Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
2.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ÍNDICE 1. ¿Por qué es necesaria la sedación y analgesia en UCI? 2. Tipos de sedación. -Tipos. -Sedación prolongada. -Complicaciones sedación prolongada. 3. Estrategias para la sedoanalgesia. -Titulación y monitorización de la sedación. -Protocolos. 4. Fármacos y efectos adversos. 5. e-casH 6.Nuevos programas.
3.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 1.Necesidad de analgesia y sedación PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES INQUIETUD– INCOMODIDAD– AGITACIÓN ALT. FISOLÓGICAS DELIRIO ABSTINENCIA A SUSTANCIAS DOLOR
4.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 Tener en cuenta: - Patologías médicas subadyacentes. - Antecedentes de alcoholismo o abuso de sustancias. - Enfermedades psiquiátricas. -
Intervenciones en UCI ( VM, aspiraciones frecuentes, giros…) - Falta de sueño.
5.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018
6.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018
7.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 2. Tipos de sedación -Corto (2-3 d) /medio plazo (5-7d)à Propofol + RMF -Largo Plazo ( > 7 días)à MDZ/propofol ± Opiáceos -Progresión en el desteteà Dexmetomidina
8.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 Sedación a largo plazo - Sedación > 72 horas. - Objebvoà Terapéubco // Adaptabvo. - Individualización de tratamiento. -
Establecer una estrategia: NIVELES DE SEDACIÓN SEDACIÓN SUPERFICIAL SEDACIÓN PROFUNDA -RASS 0-2 -Paciente despierto o con un fácil despertar -Permite mejor evaluación del dolor y mayor cooperación. -RASS -4…-5 -Venblación mecánica ( controlada, pacientes en prono, hipercapnia permisiva..) -Necesidad de BNM. -HIC, status epilétpbco, psicosis aguda. -Técnicas agresivas.
9.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 1.Infrasedación: -Aumento de la ansiedad y el estrés. -Miedo, ansiedad, trastornos del sueño, desorientación. -Peor pronósbco. -Aumento de los costes. 2.Tolerancia: -Dificultad para mantener un nivel adecuado de sedoanalgesia. -Uso de dosis elevadas de sedantes y de combinación de varios fármacos. -MDZ > 7 días. Complicaciones sedación prolongada
10.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 3. Sobredosificación - Prolongación del bempo de VM. - Neumonías asociadas a VM, barotrauma, HDA, bacteremia, TVP… -
Aumento de estancia en UCI. - Aumento de costes ( necesidad de cuidados) - Dificultad en la monitorización de la evolución neurológica. - Aumento en la incidencia de sueños paranoides, pesadillas y alucinacionesà Síndrome de estrés postraumábco. 4. Deprivación: -Síndrome de absbnencia: Insomnio, ansiedad, agitación, cefalea, alteración en el estado de ánimo, náuseas, astenia, delirium, convulsiones. -MDZ > 7 días.
11.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 1. ESTABLECER UN OBJETIVO DE SEDACIÓN. 3. ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA OBJETIVO DE SEDACIÓN SEDACIÓN PROFUNDA SEDACIÓN SUPERFICIAL Inicio: analgesia + bolo hipnóbco( MDZ o propofol)à pciv. Mantenimiento: Fármaco en pciv con monitorización de la profundidad sedoanalgésica ( RASS -4) c/8h. Re9rada: Progresiva, valorando respuesta clínica, si uso de MDZà susbtuir con una estrategia de rebrada secuencial. Inicio: Adminsitrar bolo de propofol o pciv de propfol ± RMF de manera directa. Mantenimiento: Sedación dinámica, manteniendo RASS 0-2. Monitorización frecuente. Re9rada: Progresiva, evitar suspensión brusca.
12.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 3. ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA 2. MONITORIZAR EL GRADO DE SEDACIÓN Y ANALGESIA. § Escalas de sedación: -RASS, SAS, Ramsay… § Escalas de analgesia -Escala visual analógica -Escala visual numérica -Behavior pain scale §
Valoración objeOva del nivel cerebral: BIS -Disminución en el 9empo de ven9lación mecánica. -Disminución de infección nosocomial. Paciente consciente Paciente no consciente
13.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR Behavioral Pain Scale /escid -Evalúa el dolor en los pacientes críbcos no comunicabvos. -Valoraà Expresión facial, movimientos de extremidades superiores, adaptación a venblación mecánica. -Subesbma el dolor de mayor intensidad en comparación con la escala de calificación numérica. - No válida para pacientes sedados profundamente.
14.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR No verbal pain scale -El aumento de puntuación se correlaciona con intervenciones nocivas. -Válida para pacientes sedados profundamente. -Valora expresiones faciales, signos vitales, si hay presencia de acbvidad o movimiento…
15.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR Escala de calificación numérica -Pacientes comunicabvos. -Valora del 1 al 10 su percepción de dolor.
16.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR Escala analógica visual
17.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 Escala de agitación- sedación ( RASS) ESCALAS DE SEDACIÓN
18.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ESCALAS DE SEDACIÓN Escala de sedación- agitación(SAS)
19.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ESCALAS DE SEDACIÓN Escala de sedación de Ramsay
20.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 3.ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA 3. IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DELIRIUM ALTA INCIDENCIA ( 48%) -Relacionado con múlbples patologías: Dolor, depresión, INFRADIAGNOSTICADO!!! alteración del ritmo del sueño, encefalopala, fiebre, sepsis, Fallo renal, efectos adversos a fármacos… Fluctuaciones del estado mental, pensamiento desorganizado, alteraciones del nivel de conciencia, acompañados de agitación o no, hipoacbvidad o hiperacbvidad motora -
21.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 DiagnósOco: -Realizar pruebas cognibvas para el delirium ( CAM- ICU // ICDCS) -Valoran el estado de conciencia, comprensión, memoria, atención y vigilancia. -Limitaciones: Solo valoran la presencia o no de delirium, no diferencian entre delirium hipo o hiperacbvo, ni disbnguen grados de gravedad. Tratamiento: Neurolépbcos ( clorpromazina o haloperidol) Haloperidolà dosis de carga 2 mg cada 15-20 min. PC: 2-10 mg/h. Efectos adversos: -Prolongación del QT. -Arritmias ventriculares. -Síntomas extrapiramidales. -Sdr neurolépbco maligno.
22.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ESCALAS VALORACIÓN DELIRIUM CAM-ICU: Evaluación dicotómica
en un punto de tiempo único.
23.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 ICDSC: Evalúa signos durante un periodo de bempo. ESCALAS VALORACIÓN DELIRIUM
24.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 4. ESTABLECER UNA ESTRATEGIA DE SEDACIÓN. A. Ventanas diarias. ( sedación prologada) -Interrumpir la infusión de la sedoanalgesiaà valorar la situación clínica del pacienteà reiniciar pero a una dosis inferior. -Reduce el bempo de venblación mecánica, la estancia en UCI y el número de pruebas diagnósbcas para valorar el estado neurológico. -No posible si se requiere nivel de sedación profundaà HIC, SDRA, epilepsia, LET… B. Sedación secuencial (sedación a corto plazo) -Susbtuir sedantes por otros de vida media más corta, con menor poder acumulabvo. -Úbl si pretendemos despertar al paciente. -Propofol + RMF. 3. ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA
25.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 C. Sedación dinámica. -Adaptar la sedación en función del estado del paciente. -Facilita la conexión del paciente con el medio, disminuye la canbdad de sedación administrada y evita los fenómenos de tolerancia y deprivación. -Úbl cuando se requiere evaluaciones frecuentes del estado neurológico. D. Analgosedación. -Analgesia primero. -Tratar los factores reversibles de agitación. -Disminuye el bempo conectado a VM y la estancia en UCI. - Mayor confortabilidad del paciente.
26.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 1º:ANALGESIA 2º ESTRATEGIA DE SEDACIÓN 3º
ELECCIÓN DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
27.
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 4.TERAPIA FARMACOLÓGICA 1. Benzodiazepinas -Acción sobre el receptor GABA. -Acción hipnóbca, amnésica, cierto grado de relajación muscular. -Metabolismo hepábco. -Reversorà flumazenilo. -Efectos secundarios: Predisposición al delirium, tolerancia, hipotensión… LORAZEPAM (EEUU) MIDAZOLAM (EU) -Administración prolongada de lorazepamà propilenglicolà IR, ac. Metabólica y alteración del estado mental. -Toxicidadà > 7 días a dosis > 14 mg/h ( brecha osmolal) -Factor de riesgo para el delirium. -Sedaciones a corto plazo ( 48 h). -Rapidez de acción, potencia elevada, semivida breve (5-6h) -Hidroximidazolamà eliminación renalà sedación prolongada. -Mejor alternabva, si la función hepábca y renal es normal. -Efectos secundarios: Depresión respiratoria, hipotensión, tolerancia, sedación prolongada,síndrome de deprivación. *Sdr de infusión del midazol retraso en el despertar, aum bempo de la venblación mec deprivación y aumento de la morbimortalidad. *Dosis máxima: 0,25 mg/kg/
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 2. Propofol. -Efecto sedante e hipnóbco. No analgésico. -Anbemébco. -Inicio de acción rápido y semivida cortaà evaluaciones frecuentes. -Metabolismo hepábco. -Liporlicoà se acumula en pacientes obesosà btular por peso ideal. -Efectos adversos: Hipetrigliceridemia, hipotensión dosis- dependiente,depresión respiratoria, bradicardia,síndrome de infusión de propofol (rabdomiolisis, acidosis metabólica, insuficiencia renal, e insuficiencia cardíaca). 4.TERAPIA FARMACOLÓGICA Dosis: > 5 mg/kg/hà > 48h
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 Propofol vs MDZ
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 4.TERAPIA FARMACOLÓGICA 3. Dexmetomidina. - Receptor selecbvo de los α2 adrenérgicos. - Ventajasà carece de los efectos CV no deseados del eslmulo α1, no provoca depresión respiratoria significabva, no afecta a la respuesta venblatoria al CO2 y disminuye el índice de hipovenblación- apnea. -
Efectos adversos: Hipertensión, hipotensión, bradicardia, sequedad de boca y nauseas. - Úbl en sedaciones a largo plazo y proceso de desteteà Fácil despertar, depresión mínima respiratoria e inicio de sedación rápido. - Reduce la necesidad de opiáceos y menor prevalencia de delirium.
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 4.TERAPIA FARMACOLÓGICA OPIÁCEOS -Primera línea de tratamiento analgésico. *Dificultad del reconocimiento de las molesbas, y su tratamiento. *En casos de agitación ( dolor). *Menor uso de sedantes como propofol y BZD. *Reduce la estancia en UCI y la duración de la VM. à Efecto secundarios: Alteración de la moblidad intesbnal Tolerancia a largo plazo RMFà hiperalgesia paradójica
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 1. MORFINA -Opiáceo de elección en sedación a largo plazo. -Inicio de acción lento. -Vasodilataciónà disminuye la precargaà frena la sensación de disnea. -Insuficiencia renalà Oxicodona. - Efectos adversos: Adicción, absbnencia ( > 9 días de pc), nauseas y vómitos, depresión respiratoria, hipotensión, hipomoblidad inesbnal y retención urinaria. 2. REMIFENTANILO -Opiáceo de acción muy rápida. -De elección en sedaciones a corto plazo. -No se acumula por uso prolongado. -Eliminación independiente de la función hepábca o renal. -Fin de su acción a los diez minutos de la interrupción de la infusión. -Evaluaciones neurológicas intermitentes o pacientes con insuficiencia orgánica múlbple. -Efectos adversos: Rigidez, bradicardia ( bolo), Hiperalgesia, tolerancia aguda.
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 AINES PARACETAMOL Inhibidores de la ciclooxigenasa ( COX) Reducen los requerimientos de opioides. Efectos secundarios: -HDA. -IRA. -Diatésis hemorrágica. -Contraindicados en asmábcos y alérgicos a la AAS. **Inhibidores de la Cox 2: afectan menos a la mucosa gástrica y a la función renal. Indicado en el dolor leve-moderador. Anbtérmico. Ahorrador de opioides. Cuidado si disfunción hepábca. Limitar la dosis si alcoholismo o malnutrición. No > 4 g /día.
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 5. e-CASH Early Comfort using Analgesia, minimal Seda9ve and maximal Humane care -Evolución de las pautas de dolor, agitación y delirio. -Establecer un comfort ópbmo del paciente críbco. -Basado en la analgesia mulbmodal y en la mínima sedación necesaria. -Ajustes periódicos. -Promocionar el sueño, la movilización temprana, la comunicación, y evitar la confusión y las complicaciones psicológicas.
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 Enfoque integrado… Inicio temprano Mínima sedación guiada por objebvos Centrado en el paciente Analgesia mulbmodal
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 Manejo del dolor en e-CASH -Prioridad. -Necesidad de uso de escalas de valoración. *Conscientesà E. Calificación numérica. *No conscientesà Behavior pain scale. -PCAà se prefiere en pacientes conscientes. -Evitar el uso excesivo de opioidesà A.Mulbmodal. -Terapias alternabvasà terapias musicales y técnicas de relajación.
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 Manejo de la sedación en e-CASH -Paciente en un estado tranquilo, cómodo y colaborador. -RASS 0 y -1. -Diagnosbcar previamente la causa de agitación. -Descartar la presencia de delirioà CAM-ICU. -Beneficioà Dexmetomidina como sedante inicial ( menor tasa de delirio y de VM). BENZODIAZEPINAS?? AGITACIÓN INTRATABLE CONVULSIONES PROCEDIMIENTOS
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 6. NUEVOS PROGRAMAS -Humanizar la UCI. -1 proyecto … 159 propuestas. -Objebvos: ü Humanizar los cuidados intensivos ü Foro y punto de encuentro de familiares, pacientes y profesionales. ü
Fomentar el bienestar y sabsfacción del paciente. ü Fomentar la parbcipación de la familia. ü Prevenir el síndrome post UCI. ü Manejo de situaciones terminales. https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=8YKMGMW2Qik
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 6. NUEVOS PROGRAMAS https://youtu.be/YGwwYXVvlb0
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 CONCLUSIONES • Reconocer las diferentes causas de discomfort en la UCI. • Considerar el dolor y/o la incomodidad como causa principal de agitación. •
Diagnosbcar y tratar el delirio. • Ublizar herramientas de evaluación validadas dentro los protocolos, para guiar la sedación y la analgesia. • Evaluar al paciente diariamente. • Establecer objebvos de sedoanalgesia. • Realizar un manejo integral del paciente. • Elegir una terapia farmacológica adecuada y de manera individualizada.
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Con9nuada Valencia 5 de Febrero de 2018 GRACIAS
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