Neurociencia de la Inervación Corneal .

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REVISIÓN Y COMPENDIO ACTUALIZADO
DIEGO A. GIRALDO G., O.D, M.Sc.

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Neurociencia de la Inervación Corneal
Revisión y Compendio Actualizado
Por: Diego A. Giraldo G., O.D, M.Sc.
2015
Documento de distribución gratuita y para uso
académico exclusivo. Como complemento formativo
especialmente dirigido hacia Profesionales de la Salud
Visual en etapa de pregrado o postgrado. Este
documento contiene material que posee intrínsecamente
derechos de autor, por lo cual se recomienda ser utilizado
bajo los lineamentos internacionales que los cobijan.

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CONTENIDO PÁGINA
PRÓLOGO…………………………………………………………………………………………………………………….................................................................6
CAPÍTULO 1
EMBRIOLOGÍA DE LA INERVACIÓN CORNEAL…………………………………………………………………………………………………………………………...8
-Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..…11
CAPÍTULO 2
BASES NEUROBIOLÓGICAS DE NOCICEPCIÓN, SENSIBILIZACIÓN Y HABITUACIÓN DE LA CÓRNEA…………………………………………12
-Origen y arquitectura de la inervación corneal………………………………………………………………………………………………………………..………13
-Distribución topográfica de la inervación corneal…………………………………………………………………………………………………………………...15
-Características funcionales de los receptores sensoriales oculares……………………………………………………………………………………….…16
-Sensibilización y Habituación…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………17
-Vías Centrales de las sensaciones oculares………………………………………………………………………………………………………………………………18
-Función de los receptores oculares………………………………………………………………………………………………………………………………………….19
-Características de la inervación Autónoma de la Córnea………………………………………………………………………………………………………….20
-Sensibilidad en la Córnea lesionada…………………………………………………………………………………………………………………………..…………….23
-Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………24
CAPÍTULO 3
MORFOFISIOLOGÍA DE LA INERVACIÓN CORNEAL EN SUS ESTADOS PRE Y POSTQUIRÚRGICOS……………………………..…………..…26
-Nervios corneales en su estado normal o prequirúrgico…………………………………………………………..……………………………………………..27
-Diferencias entre la inervación corneal y periférica………………………………………………………………………………………………………………...28
-Variaciones en la estructura y densidad de los haces nerviosos corneales con la edad…………………………………………………..…….…29
-Disposición normal de las fibras nerviosas en la Córnea………………………………………………………………………………………………………….30
-Inervación corneal postquirúrgica……………………………………………………………………………………………………………………………………..……31
-Reinervación corneal de acuerdo al procedimiento………………………………………………………………………………………..………………………33
-Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………34
CAPÍTULO 4
INERVACIÓN CORNEAL EN CONDICIONES DE ESTRÉS MECÁNICO……………………………………………………………………………….…………36
-Uso de lentes de contacto e inervación corneal………………………………………………………………………..……………………………………………36
-Conclusión……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..43
-Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..44
CAPÍTULO 5
INERVACIÓN CORNEAL EN EL QUERATOCONO……………………………………………………………………………………………………………………….46
-Características de la inervación corneal en el Queratocono………………………………………………………………………………………………..….47

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-Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..52
CAPÍTULO 6
INERVACIÓN CORNEAL EN EL SÍNDROME DE OJO SECO……………………………………………………………………………………………………….……………..54
-Neurorregulación de la secreción basal refleja………………………………………………………………………..………………………………………….……………….54
-Neurorregulación de la secreción basal basal……………………………………………………………………………………………………………………….……………..56
-Clasificación del Ojo Seco…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….59
-Pacientes con ojo Seco No Relacionado con el Síndrome de Sjögren (NSS)………………………………………………………………………………………...60
-Pacientes con Ojo Seco Relacionado con Síndrome de Sjögren (SS)…………………………………………………………………………………………………….61
-Discusión……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………..63
-Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….65
CAPÍTULO 7
INERVACIÓN CORNEAL EN CONDICIONES PATOLÓGICAS…………………………………………………………………………………………………………………...67
-Inervación corneal y Neuropatía Diabética………………………………………………………………………………………………………………………………………….69
-El aumento de Células Dendríticas es signo de hiperactividad inmunológica disparada por la neuropatía manifiesta en los pacientes
diabéticos…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....71
-Síndrome de Ojo Seco causado por la Diabetes…………………………………………………………………………………………………………………………………..73
-Inervación Corneal en la infección Herpética……………………………………………………………………………………………………………………………..……….74
-Respuesta inmune hacia los VHS-1 y 2………………………………………………………………………………………………………………………………………………..76
-Estados de Latencia y Reactivación………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….76
-La Sustancia P y su papel en el daño estromal causado por la inflamación VHS-1………………………………………………………………………………..77
-Características de la inervación corneal con MCIV en la Queratitis por Herpes Virus…………………………………………………………………….…....79
-Ojo Seco causado por algunos agentes virales……………………………………………………………………………………………………………………………....….…82
-Conclusión………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….……..85
-Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………85
CAPÍTULO 8
INERVACIÓN CORNEAL EN QUERATITIS BACTERIANA, PARASITARIA Y MICÓTICA…………………………………………………………………………….88
-Parámetros inervacionales en la Queratitis Infecciosa……………………………………………………………………………………………………………………….93
-Características MCIV del Plexo Nervioso Subbasal en las Queratitis Infecciosas………………………………………………………………………………...94
-Conclusión……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….95
-Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...96
CAPÍTULO 9
AFECTACIÓN DE LA INERVACIÓN CORNEAL EN EL GLAUCOMA………………………………………………………………………………..…………………….…98
-Características MCIV………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………99

5
-Conclusión………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…101
-Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….…….102
CAPÍTULO 10
MICROSCOPIA CONFOCAL IN VIVO CONCEPTOS Y EVOLUCIÓN FUTURA………………………………………………………………….…………104
GLOSARIO…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…..105

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PRÓLOGO
La Córnea es el tejido más densamente inervado del cuerpo humano, a pesar de esto, sus
asombrosas características no se habían estudiado con tanta profundidad como se ha hecho
durante los últimos 15 años con la ayuda de tecnologías como la Microscopía Electrónica, la
Microscopía Confocal In Vivo, la Tomografía de Coherencia Óptica y las Imágenes por Resonancia
Magnética Funcional. Científicos de varias naciones han realizado ingentes esfuerzos para producir
tal cantidad de conocimiento sobre la inervación corneal en artículos aislados, que muchos libros
harían falta para compilarlo. Sin embargo, debemos reconocer que muchas de las funciones que
ejercen los nervios corneales permanecerán ocultas durante muchos años, para ser reveladas en la
medida que la comprobación experimental de las nuevas hipótesis que se formulan tras cada
trabajo publicado, se haga efectiva.
“Neurociencia de la Inervación Corneal”, no pretende ser un libro, más bien aspira convertirse en
un compendio actualizado que empalme conceptos dispersos sobre la función que desempeñan
los axones trigeminales, simpáticos y parasimpáticos en el tejido corneal, así como las
consecuencias estructurales y fisiológicas de su insulto o disfunción. Este documento, hace caso a
la sugerencia del reconocido Neurocientífico Rodolfo Llinás en su libro “El Cerebro y mito del yo”,
de que se necesitan en la actualidad más científicos integradores de conocimiento, que estudiosos
de conceptos separados.
En las siguientes líneas, el lector encontrará gran cantidad de material gráfico procedente de
varias publicaciones científicas. Dicho material, que de otra forma en nuestro medio sería
imposible de obtener, fue tomado, traducido y adaptado con la única finalidad de poder ilustrar
los conceptos pertinentes a cada tema. Entre las líneas de cada revisión temática, el lector
encontrará algunas anotaciones personales en las que razono desde el punto de vista de la
Neurociencia, y que pretenden dar explicación a situaciones clínicas que desde la perspectiva
Optométrica no son posibles.
El documento “Neurociencia de la Inervación Corneal”, se plantea desde un principio como
material gratuito de Educación Continuada para Profesionales de la Salud Visual y otros
Profesionales de la Salud, que puedan aprovechar su temática para aplicarla en su práctica clínica
cotidiana.
Espero sea de mucha utilidad para su vida profesional….
DIEGO A. GIRALDO G.

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CAPÍTULO 1
EMBRIOLOGÍA DE LA INERVACIÓN CORNEAL

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EMBRIOLOGÍA DE LA INERVACIÓN CORNEAL
Las células de la cresta neural se diferencian del borde lateral de la placa neural, este es un
proceso inducido por las Proteínas Morfogénicas Óseas (BMP -4 y BMP-7). La transducción de la
señal producida por las BMPs, está mediada por un correceptor citoplasmático de proteínas
SMAD (Las proteínas SMAD, constituyen una familia de proteínas que funcionan a nivel celular
como segundo mensajero propagando señales intracelulares que se transducen en acciones
extracelulares con la participación de ligandos del Factor Transformador de Crecimiento Beta (TGF-
β) hasta el núcleo celular, donde finalmente activan la transcripción de genes). Dichas proteínas,
actuarán posteriormente en la transcripción genética en conjunción con la proteína CO-SMAD y
SMAD4. La subsecuente diferenciación de estas células primitivas, conduce al desarrollo de nuevas
células que migran hacia arcos faríngeos específicos . (Ver Figura 1).
Figura No.1. Esquema de un feto humano en el día 33 de gestación, que muestra los arcos faríngeos y los diferentes troncos
nerviosos que inervarán las estructuras que se formarán a partir de cada uno de ellos. Con el óvalo y la línea verde, se demarca la
rama oftálmica o V1 del Quinto Par Craneal (Trigémino).
La orientación de las células de la cresta neural hacia sus respectivos arcos faríngeos, está
controlada por el complejo de genes Homeobox-b (Hoxb) y el gen OTX2 (que es un gen homeobox
de clase bicoide, es decir, que posee la capacidad de modelar el eje anteroposterior de un
organismo). El ganglio trigeminal está entre los derivados de estas células de la cresta neural. La
inervación corneal es en gran parte sensorial y se deriva de los nervios ciliares de la rama oftálmica
del Trigémino.

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Durante el desarrollo, la orientación del crecimiento axonal de las neuronas es proporcionada por
Neurotrofinas que atraen los axones de la rama oftálmica del Trigémino hacia las estructuras
celulares de la Córnea y promueven su supervivencia. La Córnea humana expresa cuatro clases
principales de Neurotrofinas: El Factor de Crecimiento Nervioso (NGF), el Factor Neurotrófico
Derivado del Cerebro (BDNF) y las Neurotrofinas (NT-3 y NT-4). Además, se han encontrado otros
factores que también ayudan en la regulación del crecimiento y direccionalidad de los nervios
corneales, a saber: Semaforinas (Sema3A, Sema3F y Sema7A), Slits (1-3), Netrinas (Netrin-2) y
Efrinas (B2), junto con sus respectivos receptores: Neuropilinas (Nrp), Roundabout (Robo), DCC y
Eph.
Sema3A es un regulador negativo del crecimiento nervioso y está involucrado en las etapas
iniciales de la inervación corneal que corresponden a la formación del anillo nervioso pericorneal.
Otros estudios, han confirmado igualmente el papel de Sema3A como regulador negativo de la
inervación corneal, porque previene el crecimiento irregular de nervios en el Estroma y en etapas
posteriores del desarrollo, dentro del Epitelio corneal. A diferencia de la actividad quimiorepelente
de Sema3A, la función de la proteína Sema7A (CDw108) es única, en el sentido de que actúa como
facilitadora del crecimiento axonal y de la formación del tracto nervioso en función dependiente
del receptor de la integrina, sugiriendo que la señalización de Semaforinas impulsadas por
Integrinas, puede ser uno de los mecanismos en el desarrollo centrípeto de las estructuras
nerviosas corneales. La Sema7A, se expresa intrínsecamente en el Epitelio y en menor grado en el
Estroma corneal de los roedores, en una concentración de 2,38 µM y 0,41 µM, respectivamente.
Algunos estudios, han demostrado que existe aumento en la expresión de Semaforinas Sema7A
en las córneas que presentan regeneración nerviosa posterior a cirugía lamelar. En el mismo
proceso regenerativo postquirúrgico, se presenta evidente afluencia de leucocitos CD45+, CD11b+
y CD3+ in vivo, indicando que Sema7A posee igualmente funciones neuroinmunomoduladoras
durante los procesos de regeneración de los nervios corneales. De otra parte, se sospecha que Slit
desempeña un doble papel en el control de la inervación corneal: En etapas embrionarias
tempranas actúa como molécula supresora y reguladora de las señales de crecimiento de las
neuritas provenientes del ganglio del Trigémino, esto permite en acción conjunta con Sema3A, la
formación del anillo nervioso pericorneal. En etapas posteriores, cambia su comportamiento,
procediendo a facilitar el crecimiento y redireccionamiento centrípeto de los conos axonales hacia
el epitelio corneal por reducción en su actividad molecular quimiorepelente hacia las proteínas
Robo y Sema7A (Ver Figura 2).

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Figura 2. Modelo propuesto sobre el posible mecanismo de regulación de la señalización Robo-Slit durante la
construcción de las estructuras inervacionales centrípetas de la Córnea. (A) La gráfica representa las primeras etapas
de la inervación de la córnea, en los días E5-E8. En las primeras etapas, algunos factores de orientación no
identificados inicialmente, atraen los axones de los nervios trigeminales desde el OPV hasta el borde del limbo y la
Córnea. Al llegar al borde de la Córnea, las neuronas del trigémino expresan inicialmente Robo1/2 (expresión + Robo,
indicada por la coloración roja que representa el cuerpo de la célula neuronal, el axón y su cono de crecimiento) ,
éstos conos son repelidos por la proteína Slit que se expresa intrínsecamente en los tejidos oculares. La expresión de
Slit mRNA se destaca en la gráfica mediante el sombreado azul del Cristalino y la Córnea. (B) En etapas posteriores, las
neuronas del Trigémino, en los días E9-E10 han disminuido sustancialmente la expresión de Robo1 (- Robo1, indicada
por las líneas negras que representan el cuerpo de la célula neuronal, su axón y su respectivo cono de crecimiento),
ahora muestran una sensibilidad reducida a las moléculas Slit inicialmente repelentes de los tejidos oculares
(sombreado azul). Este cambio molecular que se manifiesta durante la interacción Robo-Slit , conduciría a la pérdida o
disminución de la señal de orientación negativa entre la Córnea y los conos de crecimiento provenientes del
Trigémino. Este mecanismo molecular puede actuar en conjunto con otras señales de orientación positiva no
identificadas que provienen desde la Córnea hasta los conos de crecimiento del Trigémino, para guiarlos
adecuadamente en su primer encuentro con los tejidos corneales durante el desarrollo. Nota: Las anteriores
observaciones se realizaron experimentalmente en embriones de pollo. Abreviatura: OpV: Rama oftálmica del
Trigémino, E: Día embrionario. (Tomado y adaptado de Schwend et al, 2012).
Las BMP también desempeñan un papel en el establecimiento del Sistema Nervioso Simpático a
través de vías SMAD4-Dependientes e Independientes, mediante la regulación noradrenérgica de
la diferenciación, proliferación y supervivencia de las neuronas precursoras del sistema nervioso
simpático. Estudios como el de Morikawa y Col. (Morikawa Y. et al, 2009), realizados en primates
y en humanos, sugieren que los nervios simpáticos liberan neuropéptidos que pueden estar
involucrados en la inflamación neurogénica de la Córnea y en los mecanismos necesarios para su
remodelación después de una lesión.

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BIBLIOGRAFIA
Namavari A, Chaudhary S, Ozturk O, et al. (2012). Semaphorin 7a links nerve regeneration and inflammation in the
cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci; 53:4575-85.
Kubilus JK, Linsenmayer TF. (2010). Developmental corneal innervation: interactions between nerves and specialized
apical corneal epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci; 51:782-9.
Kubilus JK, Linsenmayer TF. (2010). Developmental guidance of embryonic corneal innervation: roles of Semaphorin3A
and Slit2. Dev Biol; 344:172-84.
Schwend, T., Lwigale, P. Y., Conrad, G. W. (2012). Nerve repulsion by the lens and cornea during cornea innervation is
dependent on Robo–Slit signaling and diminishes with neuron age. Developmental Biology, 363(1), 115-127
Morikawa Y, Zehir A, Maska E, et al. (2009). BMP signaling regulates sympathetic nervous system development through
Smad4-dependent and independent pathways. Development; 136:3575-84.

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CAPÍTULO 2
BASES NEUROBIOLÓGICAS DE NOCICEPCIÓN,
SENSIBILIZACIÓN Y HABITUACIÓN DE LA CÓRNEA

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BASES NEUROBIOLÓGICAS DE NOCICEPCIÓN, SENSIBILIZACIÓN Y
HABITUACIÓN DE LA CÓRNEA
INTRODUCCIÓN
Desde antaño, se conoce que la Córnea es uno de los órganos más sensibles del cuerpo humano.
La Córnea posee una alta densidad de terminaciones nerviosas que proviene de los nervios ciliares
largos posteriores que la hace 100 veces más sensible que la conjuntiva. Esta magna capacidad
sensitiva sirve para protegerse a sí misma y en general a todo el globo ocular de cualquier evento
nocivo, cumpliendo varios papeles siendo los más importantes el de la sensibilidad, la protección,
el refractivo y la participación en el ciclo reflejo de la secreción lagrimal. Existen otros papeles no
muy conocidos que se le atribuyen también, como el de su participación en los ritmos
cronobiológicos que regulan la presión intraocular en los mamíferos y otros adicionales cuando las
células retinales no envían señales hacia el Núcleo Supraquiasmático.
ORIGEN Y ARQUITECTURA DE LA INERVACIÓN CORNEAL
La inervación sensorial de la superficie ocular está a cargo de los axones periféricos de unos pocos
cientos de neuronas sensoriales ubicadas en la rama oftálmica del ganglio Trigémino (Ganglio de
Gasser) que abandonan éste formando la rama V1 del V Par craneal (Ver Figura No.1).
Rama V1
Rama oftálmica Trigémino
Figura No.1. Inervación sensitiva del globo ocular por el V par o Nervio Trigémino.
Tras ramificarse y partir de esta, los nervios sensoriales penetran el globo ocular formando parte
de los nervios ciliares largos y cortos, distribuyéndose por la práctica totalidad de los tejidos
oculares, con excepción del cristalino, el vítreo y la retina. La inervación es especialmente

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abundante en el segmento anterior del ojo, siendo muy rica a nivel corneal. Una característica de
los nervios corneales, en situación de normalidad, es su continua remodelación, siendo esta
particularmente intensa en el caso de las terminaciones nerviosas intraepiteliales de la Córnea
(Ver Figuras No.2).
Figura No.2. Imagen mosaico de las capas de la Córnea conformada por múltiples cortes realizados con Microscopía
Confocal In vivo. (Tomado de Lagali N. et al (2013))
Ramificaciones
terminales o
dendríticas de los
nervios corneales que
ascienden entre las
células epiteliales
desde el plexo
Subbasal
Plexo Nervioso
Subbasal

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DISTRIBUCIÓN TOPOGRAFICA DE LA INERVACIÓN CORNEAL
(Figuras 3, 3a y 3b)
Figura 3. Ilustración de los troncos axonales penetrando la Córnea centrípetamente (hacia el centro).
EPITELIO PLEXO SUBBASAL
Figura 3A. Representación a diferentes profundidades de los troncos axonales penetrando a nivel del Estroma
profundo y de sus respectivas arborizaciones que conforman por encima de éstas, el Plexo Nervioso Subbasal. Desde
el Plexo Nervioso Subbasal, finalmente se desprenden las terminaciones dendríticas que ascienden hacia el Epitelio
corneal. Figura 3B. Ilustración del Plexo Subbasal visto de frente. Se describe en la literatura la existencia de por lo
menos 7000 nociceptores por mm
2
a nivel del Epitelio. (Tomado de Müller L. J., Marfurt C. F., Kruse F., Tervo T. M.
(2003)).

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CARACTERISTICAS FUNCIONALES DE LOS RECEPTORES SENSORIALES OCULARES
Desde el punto de vista funcional, los nervios sensoriales oculares son heterogéneos y pueden ser
clasificados de acuerdo a su respuesta hacia estímulos de diferente naturaleza física y química, de
la siguiente manera:
- Mecanorreceptores de bajo umbral. (Ultrasensibilidad al tacto)
- Termorreceptores de frío. (Sensibilidad intrínseca para la activación del reflejo lagrimal)
- Mecano-nociceptores. (Sensaciones dolorosas y táctiles)
- Nociceptores polimodales. (Sensaciones dolorosas y respuestas neurocitoquímicas)
En la esclera, limbo esclerocorneal, iris y cuerpo ciliar se han descrito un pequeño número de
fibras mielínicas mecanosensibles, de bajo umbral que responden a estímulos de baja intensidad,
a cambios moderados de la presión intraocular y que probablemente son los axones de las
terminaciones encapsuladas descritas en el ángulo camerular y en el espolón escleral que están
implicadas en la regulación de la presión intraocular.
Son asimismo, poco abundantes (aproximadamente un 10-15%) las fibras sensibles a la
disminución de la temperatura, similares a los receptores de frío descritos por la literatura en la
piel. Estas fibras receptoras se encuentran ubicadas por toda la superficie del globo ocular,
incluyendo la Córnea y la parte posterior no expuesta de la esclera, aunque son particularmente
abundantes en la Córnea periférica y en el limbo esclerocorneal. Los receptores sensibles al frío se
activan por la disminución de la temperatura basal de la superficie ocular, aumentando
significativamente su frecuencia de disparo con los pequeños cambios de temperatura producidos
durante la evaporación de la película lagrimal, por aplicación de soluciones frías sobre la Córnea o
al exponer a aire frío la superficie del ojo. Por esta razón, se ha sugerido su participación como
brazo aferente en la regulación de la frecuencia de parpadeo y de la secreción lagrimal. Su
activación evoca, tras el procesamiento central de la información, sensaciones de frío inocuo o no
doloroso a nivel de la corteza somatosensorial (S1).
Alrededor de un 15 – 20 % de las fibras sensoriales responden sólo a la aplicación de estímulos
mecánicos de alta intensidad, cercanos a los que son potencialmente lesivos y consecuentemente,
han sido clasificados como mecano-nociceptores. Estas son fibras finamente mielinizadas (A-delta)
y se distribuyen por la Córnea, la esclera, la conjuntiva y la úvea. Poseen campos receptivos (es
decir, el área en la que las ramificaciones terminales de un axón pueden detectar un evento
nocivo) de un tamaño intermedio, equivalentes a un 10 -15% de la superficie corneal y su umbral
de respuesta a la estimulación mecánica está un orden de magnitud por debajo de los mecano-
nociceptores de la piel, por lo que en la superficie ocular se puede evocar dolor ante un estímulo
mecánico moderado, que de otra manera no evocaría dicha sensación si se aplicase sobre la
superficie cutánea de cualquier otra parte del cuerpo. Al ser activados los mecano-nociceptores,
disparan sólo unos pocos potenciales de acción, por lo que carecen de capacidad para codificar la
intensidad o la duración del estímulo. Estas fibras nerviosas, son las responsables de las
sensaciones de dolor agudo localizado que se experimenta tras una agresión mecánica corneal
repentina y de provocar las respuestas reflejas de defensa ante ésta.
Aproximadamente dos tercios de los receptores sensoriales oculares responden ante estímulos
físicos (fuerza, calor, frío intenso) y químicos (cambios de pH, exposición a determinadas

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sustancias exógenas o endógenas como las liberadas tras la lesión tisular y durante la inflamación),
tanto en el rango moderado como en el nocivo. Debido a esto, reciben el nombre de nociceptores
polimodales, y se distribuyen por la totalidad de la superficie ocular, la conjuntiva y la úvea. Se
asocian a fibras finamente mielinizadas o amielínicas y poseen campos receptivos extensos,
equivalentes a un cuarto de la superficie corneal, que se solapan con los de otros nociceptores
polimodales, lo que explica la escasa localización espacial de los estímulos aplicados sobre la
Córnea. Los nociceptores polimodales codifican la duración y la intensidad de los estímulos como
un aumento de la duración y la frecuencia de disparo, llegando las ráfagas de potenciales de
acción evocadas por un estímulo a sobrepasar la duración de éste (Sensibilidad post-descarga).
Una característica de los nociceptores polimodales es la modificación de su respuesta a la
estimulación nociva tras la lesión o la exposición a un variado grupo de moléculas liberadas
durante los procesos inflamatorios. Este fenómeno, conocido como Sensibilización (Sensación de
dolor aunque el estímulo sea débil o ausente), se caracteriza por una disminución del umbral de
respuesta de los nociceptores, un aumento de su respuesta a la estimulación y el desarrollo de
disparos espontáneos en ausencia de estímulo intencionado que constituyen, respectivamente, la
base de la Alodinia (Percepción anormal del dolor, nacido de un estímulo mecánico o térmico que
de otra manera es indoloro), de la Hiperalgesia (Respuesta aumentada a un estímulo que es
normalmente doloroso) y del dolor espontáneo , experimentados tras la lesión tisular.
Existe otro fenómeno neural denominado Habituación. En la habituación, que es la forma más
simple de aprendizaje en cualquier especie, el individuo aprende a disminuir o suprimir por
completo las respuestas (emocionales y motrices) ante un estímulo neutral recurrente (como
colocar un lente de contacto sobre la Córnea todos los días).
El objetivo primordial a nivel sensitivo en una “adaptación de LC” es la Habituación del paciente.
Este estímulo en sí mismo es reforzante psicofisiológicamente para el paciente, porque facilita
todo el proceso al mejorar notablemente la agudeza visual. Aunque el término “Adaptación” está
ya muy instaurado por tradición desde los inicios de la Contactología, el más preciso para describir
este proceso sería el de “Habituación a los lentes de Contacto”.
En la Sensibilización, la magnitud de la respuesta del individuo ante un
estímulo neutral aumenta cuando es precedido por un estímulo nociceptivo
(doloroso). Los mecanismos de sensibilización se pueden apreciar
fácilmente en las reacciones psicomotoras de temor o incomodidad que
presenta un paciente segundos antes de colocar el segundo lente de
contacto en el otro ojo.

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VIAS CENTRALES EN EL PROCESAMIENTO DE LAS SENSACIONES OCULARES
Figura No.3
(Hablando en sentido desde la Córnea hacia el Tronco Cerebral) Figura No.3: Los impulsos
nerviosos originados en los diferentes tipos de fibras sensoriales periféricas son transmitidos hacia
neuronas sensoriales de segundo orden ubicadas principalmente en el núcleo caudal del trigémino,
en la zona inferior del tronco encefálico.
Una parte de las neuronas de los núcleos troncoencefálicos del trigémino proyectan hacia el
núcleo salivatorio y motor del facial, así como también sobre el núcleo de Edingher-Westphal,
aportando información eferente que se utiliza para la regulación de la secreción lagrimal y del
parpadeo. De igual manera, las neuronas del complejo troncoencefálico del trigémino envían sus
axones hacia arriba, al tálamo contralateral y desde allí, la información finalmente alcanza la
corteza cerebral somatosensorial primaria y secundaria, y otras áreas adicionales del cerebro
(corteza cingulada anterior, corteza prefrontal, ínsula, entre otras) que están implicadas en el
procesamiento de los aspectos afectivos y cognitivos del dolor experimentado en la superficie
ocular (Ver Figura No.4).

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Figura No.4. Imágenes por Resonancia Magnética Funcional (IRMf) que muestran la localización cortical del lugar
exacto donde la sensación dolorosa corneal se hace consciente y cómo se proyecta en el homúnculo somatosensorial
(área S1) y motor (área M1), para producir una respuesta motora de cierre palpebral sostenido y otros programas
motores de defensa como retirar la cabeza o todo el cuerpo hacia atrás, con la finalidad de defender el globo ocular
de un evento nocivo. (Tomado de Moulton et al, (2012)).
Se pueden evocar diferentes sensaciones, dependiendo del tipo de receptor sensorial que haya
sido excitado por el estímulo. Así, si bien en la conjuntiva se pueden evocar sensaciones táctiles
(principalmente por la activación de mecanorreceptores de bajo umbral) y el enfriamiento
moderado de la superficie corneal evoca sensación de frío (asociada a la activación de los
termorreceptores de frío), la principal sensación evocada por la estimulación de los nervios
sensoriales oculares es el dolor, que se origina por la activación de las terminaciones nerviosas
nociceptivas, principalmente de los nociceptores polimodales. Es este un dolor fisiológico, agudo,
de aparición inmediata y que permanece mientras persista el estímulo lesivo que lo provocó
(como sucede en el caso de los cuerpos extraños alojados en la Córnea).
FUNCIÓN DE LOS RECEPTORES SENSORIALES OCULARES DURANTE LOS PROCESOS
INFLAMATORIOS, LESIÓN Y REPARACIÓN.
Como se ha indicado anteriormente, una característica de los nociceptores polimodales es su
sensibilización tras la estimulación repetida o la lesión tisular, lo que origina dolor espontáneo
sostenido, hiperalgesia (aumento del dolor evocado por un estímulo nocivo) y alodinia (sensación
de dolor evocada por estímulo que no está en el rango nocivo).
Es éste un tipo de dolor crónico, prolongado, cuya duración sobrepasa la duración del estímulo
inicial que lo provocó, y que se asocia a la persistencia de una respuesta inflamatoria local
encaminada a la protección y a la reparación tisular, los nociceptores polimodales contribuyen

20
también a la reacción inflamatoria local, ya que al activarse liberan en el área lesionada y en zonas
adyacentes, diversos neuropéptidos (como la sustancia P entre otros), que están almacenados en
sus terminaciones periféricas (inflamación neurogénica).
Los tejidos oculares y las terminaciones nerviosas que los inervan mantienen una estrecha relación
de interdependencia. Es bien conocido el efecto trófico que las neuronas sensoriales ejercen sobre
las estructuras oculares. Observaciones clínicas y numerosas observaciones experimentales,
establecen que la lesión accidental o quirúrgica del nervio trigémino, o de alguna de sus ramas,
conlleva a la aparición de lesiones severas en la Córnea (Queratitis Neuroparalítica o Neurotrófica).
Y a la inversa, también se ha comprobado que los tejidos oculares contribuyen poderosamente al
desarrollo, la remodelación y la supervivencia de su inervación tanto sensorial como autónoma
(simpática y parasimpática).
Si bien las terminaciones corneales están sometidas a continua remodelación sin que ello implique
cambios en su funcionalidad, la lesión de los nervios oculares como resultado de accidentes,
cirugía ocular, o asociada a diversos procesos patológicos tanto oculares como sistémicos,
produce cambios duraderos en la excitabilidad de las neuronas sensoriales, apareciendo
disestesias oculares o dolor neuropático. Dicha situación también puede afectar el mecanismo
de autorregulación normal de la secreción lagrimal. Ver Figura No.5.
Figura No.5. Principales causas de lesión a las estructuras que inervan la Córnea humana. (Tomado de Müller L. J.,
Marfurt C. F., Kruse F., Tervo T. M. (2003)).

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(Recordemos)
El flujo de inervación sensitiva de la Córnea se estructura de la siguiente forma:
-N .C. V (Trigémino ó 5 par).
Primeras neuronas
-Rama oftálmica del Trigémino (V1) que se desprende del Ganglio de Gasser.
Segundas neuronas
-Nervios ciliares.
-Nervios sensitivos corneales (sin mielina).
- También se presentan terminaciones dendríticas del Sistema Simpático y Parasimpático.
-Penetran a través del limbo a nivel del Estroma Corneal profundo.
-Se dirigen anteriormente hacia el Epitelio (entre las células aladas).
-La flecha verde y las azules, indican proyección anatómica axonal hacia la Córnea-
CARACTERÍSTICAS DE LA INERVACIÓN AUTÓNOMA (SIMPÁTICA Y PARASIMPÁTICA) DE
LA CÓRNEA.
Los nervios simpáticos corneales regulan los procesos de transporte de iones epiteliales, ejercen
influencias inhibidoras sobre la mitogénesis epitelial y durante la curación de heridas. También
pueden modificar la sensibilidad corneal. El mecanismo por el cual los nervios corneales ejercen
estas influencias es desconocido, aunque la liberación de sustancias biológicamente activas
transportadas por medio del axón tales como péptidos y neurotransmisores, puede estar muy
implicado en tales funciones. Existe una buena cantidad de evidencia experimental para sugerir
que las fibras nerviosas simpáticas corneales en los conejos modulan los procesos de transporte
iónico en el Epitelio corneal y que por lo tanto, puede ayudar al endotelio en la regulación de los
niveles de hidratación del estroma y de la transparencia corneal. Las fibras simpáticas en ratas y
conejos, han demostrado ejercer efectos antimitogénicos sobre el Epitelio corneal y algunos
efectos que favorecen la curación de la herida corneal. Por último, las fibras simpáticas corneales
desempeñan un papel en la modulación de la sensibilidad de la Córnea mediante la interacción
con las porciones terminal o preterminales de las fibras nerviosas sensoriales del trigémino. En los
seres humanos con Síndrome de Horner (En el que el flujo de salida de neurotransmisores y
sustancias tróficas simpáticas provenientes del Ganglio Superior Cervical para el ojo afectado ha
sido interrumpido), el Epitelio corneal del ojo afectado muestra casi siempre una función anormal:

22
El espesor del Epitelio Corneal en el ojo que padece el Síndrome de Horner, se incrementa
ligeramente y cuando se somete a estrés hipóxico de prueba, se hace más evidente la
opacificación epitelial, el edema microcítico y una tasa más baja de desinflamación de dicha capa
corneal.
Los nervios parasimpáticos que se proyectan desde el ganglio ciliar envían algunos axones hacia la
porción anterior del ojo para inervar el músculo ciliar, el músculo esfínter del iris y la Córnea. De
todos los neurotransmisores y sustancias tróficas secretadas, la Acetilcolina es la más importante
porque favorece el incremento de la actividad mitótica epitelial.
Algunos estudios han demostrado que las neuronas sensoriales influyen directamente en la
integridad del Epitelio corneal. Ante la presencia de destrucción neuronal o de interrupción en el
flujo axonal, las células epiteliales se inflaman, pierden microvellosidades y producen una lámina
basal anormal. Esto puede demorar o detener la mitosis, lo que conduce definitivamente a la
ruptura del Epitelio.
La mitosis de las células epiteliales se incrementa por el aumento de los niveles de Monofosfato de
guanosina cíclico (GMPc) intranucleares y se disminuye por el aumento de los niveles
intracelulares de Monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). La Acetilcolina secretada por el
parasimpático, aumenta el GMPc y por lo tanto promueve el crecimiento epitelial. Si este
neurotransmisor no se libera en la Córnea, se producirán defectos epiteliales.
También se ha encontrado que muchos neurotransmisores y sustancias tróficas son secretadas
en la lágrima por las glándulas lagrimales principales y accesorias, y a través del humor acuoso
en la cámara anterior para la regulación de procesos propios de la cara posterior de la Córnea,
del iris y de la porción anterior del cristalino (Figura No. 6).
Aunque en los seres humanos no se ha evidenciado experimentalmente el aporte inervacional
simpático y parasimpático, su posible presencia en el tejido corneal NO SE EXCLUYE Y POR LAS
POCAS DIFERENCIAS INTERESPECIES, SE SUPONE QUE TAMBIÉN EXISTA Y FUNCIONE DE FORMA SIMILAR.
Figura No.6. Principales Neurotransmisores secretados en la Córnea y sus vías de administración. (Tomado de Müller L. J., Marfurt C.
F., Kruse F., Tervo T. M. (2003))

23
Como hemos visto, los nervios corneales proporcionan protección (por medio del reflejo corneal-
palpebral) e importantes funciones tróficas. La interrupción de la inervación corneal puede dar
lugar a alteración de la morfología del Epitelio y de su función, baja producción de película lagrimal
y retraso en los procesos de cicatrización. La disminución de la sensibilidad de la Córnea por
denervación puede resultar en ulceración estromal y perforación. Estas úlceras son el resultado de
la disminución de las tasas metabólicas y mitóticas en el Epitelio de la Córnea y de la reducción del
aporte de Acetilcolina, Colina-Acetiltransferasa y de la alteración en las concentraciones de la
sustancia P.
Ensayos clínicos con Factor de Crecimiento Nervioso (NGF) han demostrado un efecto beneficioso
en la promoción de curación de heridas epiteliales corneales y en la mejora de la sensibilidad en
pacientes con queratitis neurotrófica. El mecanismo de acción del NGF en la superficie ocular no
está bien definido.
La sustancia P, que es liberada abundantemente por las terminaciones nerviosas durante todo
evento traumático que evoque dolor, también induce la proliferación de las células epiteliales de
la Córnea. Un estudio en animales encontró que la aplicación tópica de Capsaicina (sustancia que
agota o disminuye la sustancia P, hasta producir anestesia) condujo a Queratopatía Neurotrófica,
lo que sugiere un efecto trófico de la sustancia P. En un informe clínico, un paciente con
queratopatía neurotrófica demostró una recuperación completa después de recibir una
combinación de la sustancia P y factor insulínico de crecimiento-1 en colirio.
SENSIBILIDAD EN LA CORNEA LESIONADA
Como se conoce, la sensibilidad es mayor en la Córnea que en la Conjuntiva. Esta sensibilidad
disminuye con la edad y se altera durante una amplia variedad de procesos patológicos tanto
locales como sistémicos que afectan a la inervación sensorial, entre ellos: La Queratitis Herpética,
ciertos tipos de trauma corneal, Queratitis infecciosas, algunas distrofias corneales hereditarias,
las cirugías del segmento anterior y las vitreoretinianas. En la actualidad, la reducción de la
sensibilidad ocular y especialmente las disestesias (sensaciones anormales) se asocian cada vez
más al estilo de vida moderno (polución, aire acondicionado, etc.) y al creciente número de
intervenciones oculares, en particular la cirugía refractiva corneal.
El tratamiento del dolor ocular se basa principalmente en el uso de anestésicos locales y/o
fármacos antiinflamatorios, todos ellos encaminados a reducir la entrada sensorial periférica,
aunque también el tratamiento puede incluir el empleo de analgésicos sistémicos que actúan en
las vías nociceptivas del sistema nervioso central.

24
BIBLIOGRAFIA
Algunos textos y conceptos Neuroanatómicos originales expuestos en el presente capítulo, fueron tomados y adaptados
de Gallar Martínez J. (2010).
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26
CAPÍTULO 3
MORFOFISIOLOGÍA DE LA INERVACIÓN CORNEAL EN SUS
ESTADOS PRE Y POSTQUIRÚRGICOS.

27
NERVIOS CORNEALES EN SU ESTADO NORMAL O PREQUIRÚRGICO
Para tener una perspectiva más clara respecto sobre cómo se estructura la inervación corneal en
el contexto prequirúrgico, haremos un repaso visual sobre el aspecto microanatómico que tiene
cada una de sus capas (Ver Figura No.1).
Figura No.1. Apariencia a diversas profundidades de las capas corneales en MCIV*
en un sujeto humano normal. Campo 400 × 400μm.
(Tomado de Lagali, N., et al, (2013)).
1. Profundidad 0 μm, Epitelio superficial.
2. Profundidad 20 μm, capa de células epiteliales aladas.
3. Profundidad 30 μm, capa basal del Epitelio.
4. Profundidad 40 μm, Plexo Nervioso Subbasal.
5. Profundidad 45 μm, capa de Bowman.
6. Profundidad 150 μm, nivel Estromal anterior con rama nerviosa (flecha).
7. Profundidad 200 μm, nivel Estromal medio con tronco nervioso (flecha).
8. Profundidad 400 μm, nivel Estromal posterior, límites con la membrana de Descemet. Casi total ausencia de troncos nerviosos.
9. Profundidad 530 μm, Endotelio.
10. Proyecciones Estromales Perilimbares de los troncos nerviosos (flechas negras), las flechas blancas indican el presunto niche de
las células madre epiteliales.
*MCIV: Microscopía Confocal In Vivo

28
DIFERENCIAS ENTRE LA INERVACIÓN DE LA CORNEA CENTRAL Y PERIFÉRICA
(Figura No.2)
Figura No.2. Diferencia de densidad normal entre las terminales nerviosas del Epitelio corneal centrales y periféricas. (a) La densidad
nerviosa en Córneas humanas se calcula como un porcentaje de la superficie total de cada imagen. Es así, como la densidad a nivel
del centro es casi el doble que en la periferia. (b) Imágenes representativas de los nervios epiteliales centrales y periféricos. (c)
Número estimado de terminales nerviosas sensitivas por mm2
.Se utilizaron cuarenta imágenes para cada zona de 10 Córneas en el
establecimiento del promedio. Debido a que cada imagen ocupaba una superficie de 0.335 mm2
, se calcularon los números de
terminales por mm2
. Los datos del gráfico son expresados como media aproximada. (d) Imágenes representativas de las terminales
nerviosas epiteliales (zonas autofluorescentes de forma puntiforme) tomadas de un donante masculino de 52 años de edad, en las
zonas centrales y periféricas de la Córnea. (Tomado de He et al, (2010)).

29
VARIACIONES EN LA ESTRUCTURA Y DENSIDAD DE LOS HACES NERVIOSOS CORNEALES CON LA
EDAD
(Figura No.3)
Figura No.3. Es evidente la disminución progresiva con la edad del número de ramificaciones nerviosas, densidad y del número de
terminales nociceptivas (estructuras puntiformes adyacentes o sobre los haces nerviosos). Esta involución puede obedecer a una
caída en el aporte neurotrófico, que a su vez sería la base etiológica de la disminución en la secreción lagrimal en la tercera edad.
(Tomado de He et al, (2010)).
Recordando:
La mayoría de los nervios de la Córnea se derivan de la división oftálmica del nervio trigémino,
inervándola a través de los nervios ciliares anteriores. La Córnea también recibe inervación
simpática del Ganglio Cervical Superior y parasimpática del Ganglio Ciliar. Los nervios penetran en
la Córnea en el tercio medio del estroma y corren hacia adelante en sentido anterior de una
manera radial y centrípeta (hacia el centro) donde pierden su vaina de mielina, a una distancia de
aproximadamente 1 mm del limbo corneal, dando lugar a ramas que inervan las capas estromales
anterior y media. En la interfaz existente entre la capa de Bowman y el estroma anterior, los
nervios forman un Plexo nervioso subepitelial. Desde allí, perforan la capa de Bowman y forman el
Plexo Nervioso Subbasal, proporcionando inervación a la capa de células epiteliales basales para
finalmente concluir su trayectoria en las capas celulares del Epitelio superficial.
La Córnea contiene fibras Aδ, que son de gran diámetro (6 μm), éstas son nervios con trayectoria
preferentemente rectilínea que responden principalmente a estímulos mecánicos. También se
aprecian fibras C no mielinizadas, que son de pequeño diámetro (2-4 μm), estas responden a
estímulos térmicos y químicos. Todos los nervios penetran la Córnea radialmente y cada grupo del
total aproximado de unos 70 a 80 troncos nerviosos que lo hacen, contienen de 900 a 1200 axones
que penetran en el estroma medio. Los haces de nervios mielinizados pierden sus vainas de
mielina 1mm antes del limbo y el perineuro poco después de entrar en el estroma. Todas las
ramificaciones nerviosas pierden su vaina mielínica conformada por células de Schwann antes de
inervar la Córnea con la finalidad de mantener su transparencia (Figura 4).

30
Figura 4. Representación gráfica tridimensional del Plexo Subbasal conformado en su mayoría por fibras C y A delta que ascienden en
ángulo recto hasta el Epitelio superficial, las ramas autonómicas no están representadas. (Tomado de Tavakoli, M., Malik, R. A.
(2011)).
DISPOSICIÓN NORMAL DE LAS FIBRAS NERVIOSAS EN LA CÓRNEA
(Figura No.5)
Ápice Corneal Plexo Subbasal
Limbo Esclero-Corneal
Figura No.5. Representación panorámica superpuesta del perímetro corneal total (Círculo) y la disposición de los nervios que
conforman el Plexo Subbasal (Mosaico construido por múltiples campos microfotográficos realizados con MCIV).

31
INERVACIÓN CORNEAL POSTQUIRÚRGICA
En la Queratectomía Fotorrefractiva (PRK), el Epitelio y el estroma anterior que contienen la mayor
parte de las fibras nerviosas, se eliminan. En la Queratomileusis Laser In Situ (LASIK), que es hoy
día el procedimiento más ampliamente utilizado para la corrección de la miopía, el
microquerátomo corta los haces nerviosos del Plexo Subbasal y del estroma superficial en la zona
del flap, sin embargo los nervios que ingresan a nivel de la bisagra (zona de la Córnea en la que no
hay corte) se respetan. Los nervios del lecho estromal anterior, que posteriormente
se somete a ablación, son destruidos junto con el material celular circundante por el tratamiento
con el láser excimer.
Actualmente, se conoce que las fibras nerviosas reinervan gradualmente la Córnea y que la
sensación lentamente vuelve, aunque no se sabe a ciencia cierta cuan rápidamente los nervios
se regeneran, o si su número es tan alto como lo era antes del
tratamiento.
Los nervios que conforman el Plexo Subbasal y el estroma anterior, ya han sido estudiados
histológicamente en muestras postmortem obtenidas después de practicar LASIK
experimentalmente en conejos y en muestras obtenidas post- LASIK en humanos. También se han
realizado estudios In Vivo con la ayuda de tecnologías como la Microscopía Confocal. Algunos de
estos estudios han concluido que después de practicar un procedimiento LASIK, el número de
haces de fibras nerviosas en la región del Plexo Subbasal disminuye significativamente en más del
90%, en comparación con el número de terminaciones contabilizadas antes de practicarlo. En el
espesor completo del estroma y dentro del área de colgajo estromal, el número de nervios
identificados en todo momento después de practicar el LASIK es significativamente menor que las
estimaciones anteriores (pre- LASIK) y en el período post-LASIK, se encontraron que fueron no
muy significativas o diferentes entre sí (al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses).
Otros estudios han descrito situaciones más drásticas, como por ejemplo que durante el primer
mes después del LASIK, el número promedio y la densidad de los nervios Subbasales y de los
nervios en el flap estromal se reducen a cero. Sin embargo, los haces de fibras nerviosas empiezan
a retornar y su número promedio a aumentar de forma evidente en la región del flap estromal
hacia los 3 meses y en la región Subbasal hacia los 6 meses. Los haces de fibras que conforman el
Plexo Subbasal se regeneran de manera gradual, hasta que hacia los 2 años su número y densidad
se incrementan gradualmente, llegando a una estabilización numérica hasta un nivel no muy
diferente al prequirúrgico. Sin embargo, entre el 2° y 3° año postquirúrgico, los haces de fibras
nerviosas se reducen a números y densidades que son significativamente inferiores a los
existentes antes del tratamiento.
Esta disminución tan marcada en el número de terminaciones sensitivas se podría hipotetizar
como un mecanismo de poda sináptica que conlleva a la retracción del exceso de aquellos conos
axonales que podrían ser interpretados por las neuronas sensitivas localizadas en el Ganglio de
ASPECTO MICROANATÓMICO DE LOS NERVIOS CORNEALES EN ETAPA POSTQUIRÚRGICA
(Figura No.6 y No.7.)
Se podría hipotetizar que esta disminución tan marcada en el número de terminaciones sensitivas, obedece a un
mecanismo de poda sináptica que consiste en la retracción del exceso de aquellos conos axonales que podrían ser
interpretados por las neuronas sensitivas localizadas en el Ganglio de Gasser como innecesarios, por relacionarse con
grupos celulares que ya no existen o que no aportan los suficientes factores tróficos para el soma neuronal. Es así
como posiblemente, las neuronas aseguran su simbiosis metabólica con grupos de células epiteliales y estromales
que efectivamente les garanticen un aporte trófico constante y suficiente. (Observación inédita e hipotética de Diego
A. Giraldo)

32
Figura No.6. Imágenes por Microscopía Confocal de los haces de fibras nerviosas de la Córnea. (A) Haces de fibras nerviosas
Subbasales Pre-LASIK; (B) Fibras nerviosas Subbasales 12meses post-LASIK (mismo ojo de A); (C) Haz de fibras nerviosas pre-LASIK
(flecha) en estroma anterior destinado a ser parte del flap; (D) Haz de fibras nerviosas post-LASIK (flecha) en el flap (mismo ojo de C).
Los nervios en Córneas postoperatorias a menudo aparecen más delgados que los de antes de la cirugía. La longitud de la barra
blanca es de 50 milimicras. (Tomado de Lee et al, (2002)).
Figura No. 7. Regeneración aberrante a nivel del Plexo Subbasal a los 12 meses de realizar una re-operación para corregir una
regresión de -1.00 Dpt en un paciente ya operado de miopía 2 años atrás. (Tomado de Erie, J. C. (2003)).

33
REINERVACIÓN CORNEAL DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO
Queratectomía Fotorrefractiva (PRK):
El Plexo Nervioso Subbasal corneal es indetectable por MCIV en el área de tratamiento post-PRK
en todas las Córneas. Estos nervios han sido observados regenerarse muy lentamente, alcanzando
una densidad casi normal en el transcurso de 2 años. Sin embargo, las alteraciones morfológicas
de los troncos nerviosos todavía se pueden observar hasta 5 años después de la cirugía.
La recuperación de la sensibilidad corneal, en contraste, se ha informado que inicia entre las 4 y 6
semanas después de la cirugía, y parece completarse en el transcurso de los 6 a 12 meses de la
cirugía.
Queratomileusis Láser In Situ (LASIK):
La recuperación de la sensibilidad corneal después de un procedimiento LASIK ha sido estimada en
aproximadamente 6 meses. Dentro del primer mes después de la cirugía, el número de fibras
nerviosas Subbasales y del estroma disminuye en un 90% en comparación con los valores
preoperatorios. Durante el primer año después del LASIK, se produce la reinervación casi total del
área tratada. Los nervios se pueden detectar con MCIV cubriendo la Córnea central hacia los 6
meses. Sin embargo, la densidad de los nervios después del LASIK sigue siendo menos de la mitad
de los valores preoperatorios incluso a 12 meses del procedimiento. Además, la disminución en la
densidad de los nervios Subbasales se sigue observando aún a los 2 y 3 años después del LASIK,
incluso a los 5 años siguientes a la cirugía, la regeneración nerviosa parece permanecer incompleta.
Una fuerte correlación se ha observado entre la sensación corneal y la morfología del Plexo
Subbasal y sus densidades por mm2
después del LASIK.
Curiosamente, un estudio comparó la cicatrización de las heridas quirúrgicas de la Córnea en los
flaps creados con láser de femtosegundo con las realizadas con microquerátomo mecánico,
observando que la regeneración nerviosa no mostró diferencias significativas entre los dos
procedimientos.
Queratectomía Subepitelial (LASEK):
Se ha demostrado que la sensación corneal en este procedimiento regresa a sus niveles
preoperatorios hasta los 3 meses después de la cirugía LASEK, aunque la densidad de los nervios
Subbasales se encuentran todavía en la mitad de los valores preoperatorios aún 6 meses después
de la intervención. Sin embargo, en un estudio separado, no se observó ninguna diferencia en la
regeneración nerviosa entre LASIK y LASEK.
En resumen y como conclusión: Los nervios corneales que se pierden durante los procedimientos
láser lentamente tienden a regenerarse, pero no vuelven a las densidades preoperatorias aún
transcurridos los 3 años. Este retorno incompleto a la “normalidad” se caracteriza por variaciones
en la tasa de regeneración, con una disminución en el número total de haces nerviosos después
del tercer año. En la medida en que las fibras reinervan el tejido, tienden a mantener su

34
orientación preoperatoria, que es predominantemente vertical (en dirección de las 12 horas a las
6 horas) para los nervios Subbasales y orientaciones más al azar para los nervios estromales. Las
consecuencias a largo plazo de estos cambios en la inervación para la transparencia de la Córnea y
la visión en general, son desconocidas y necesitan de más investigación.
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35
CAPÍTULO 4
INERVACIÓN CORNEAL EN CONDICIONES DE ESTRÉS
MECÁNICO

36
INERVACIÓN CORNEAL EN CONDICIONES DE ESTRÉS MECÁNICO
INTRODUCCIÓN
La Córnea es una de las estructuras del ojo que con frecuencia presenta cambios durante los
procesos patológicos que afectan al mismo globo ocular, o a alguno de los 11 sistemas que
sostienen la homeostasis del individuo y que le permiten interactuar con el medio que lo rodea.
Como se describió gráfica y textualmente en los dos capítulos anteriores, la Córnea sufre
modificaciones tanto en sus elementos celulares como inervacionales en la medida que el ser
humano envejece. Estudios realizados en seres humanos sanos, han demostrado que la sensación
de la Córnea disminuye sustancialmente con la edad. En realidad, son pocos los estudios que han
analizado cuantitativamente el Plexo Nervioso Subbasal y su relación con la sensibilidad corneal.
Sin embargo, algunos estudios recientes han demostrado que existe una disminución lineal en la
densidad de los nervios Subbasales correspondiente al 0,9% por año de edad en los seres
humanos.
En los siguientes capítulos, estudiaremos lo referente a la inervación corneal en situaciones
anormales que van desde la utilización de lentes de contacto que causan estrés biomecánico hasta
sus características en estados patológicos como las ectasias. Como primer objetivo, discutiremos
la interacción existente entre los lentes de contacto y el Plexo Nervioso Subbasal de la Córnea.
USO DE LENTES DE CONTACTO E INERVACIÓN CORNEAL
El uso de lentes de contacto a largo plazo se ha asociado con una reducción considerable en la
sensibilidad corneal, aunque según estudios con Microscopía Confocal In Vivo (MCIV), el uso de
lentes convencionales de alto DK y con curvatura similar al de la Córnea receptora, no parece
afectar ni la densidad de los nervios corneales, ni su distribución o su morfología. Se ha
demostrado que la alteración de la sensibilidad corneal puede variar entre los diferentes tipos de
lentes de contacto, por ejemplo, el uso de lentes rígidas gas permeables, se ha asociado con una
menor alteración en la sensibilidad corneal a largo plazo que la estimulada por las lentes de PMMA,
que siempre es mayor. También se ha observado que el desuso de lentes de contacto se asocia
con una recuperación total de la sensibilidad corneal. Todo obedece a una adaptación sensorial al
estímulo mecánico permanente causado por lentes de contacto denominada Habituación, que
ya fue descrita en el primer capítulo, y no obedece a un verdadero cambio estructural en el
Plexo Nervioso Subbasal.
Sin embargo, la anterior situación no parece ser la misma con el procedimiento correctivo
denominado Ortoqueratología. Un reciente estudio (publicado en el 2012) , encontró después
de analizar con MCIV el Plexo Subbasal de personas no usuarias de Lentes de Contacto y de
personas bajo tratamiento Ortoqueratológico (lentes Orto-K) , que el Plexo Nervioso Subbasal
en los usuarios de lentes Orto-K presentaba alteración en su distribución.

37
En realidad, esto es algo que desde el punto de vista de la Neurociencia es fácil de prever, pues se
conoce que toda actividad compresiva sobre un axón, bloquea el flujo somato-axonal bidireccional
que normalmente se desarrolla dentro de él, conllevando a que el nervio se debilite, alterando
también su estructura, morfología y metabolismo intrínseco. Si comparamos y analizamos
detalladamente las figuras No.1 y No.2, podemos apreciar que el Plexo Subbasal muestra mayores
signos de adelgazamiento axonal en la Córnea central (zona donde se ejerce mayor presión) que
en la periférica (zona donde se ejerce menor presión).
Figura No.1. (A) Diagrama del plexo
Subbasal corneal obtenido y analizado
con MCIV en un sujeto sano no usuario
de Lentes de Contacto.
(B) En un sujeto usuario de lentes
Orto-K con pocos meses de
tratamiento.
(C) Diagrama en usuario de Orto-K con
largo tiempo de tratamiento.
Ojo derecho analizado en todos los
sujetos. (Tomado de Lum et al (2012)).

38
Figura No.2. Correlación por superposición entre los trazos correspondientes al Plexo Nervioso Subbasal y las
Topografías Corneales Computarizadas en un sujeto con poco tiempo de tratamiento con lentes Orto-K (A) y en otro
con varios meses de tratamiento con el mismo sistema (B). La columna a color de la izquierda representa la
codificación Dióptrica. (Tomado de Lum et al (2012)).

39
Según algunos investigadores, el mecanismo subyacente a estas alteraciones inducidas por el lente
Orto-K en el Plexo Nervioso Subbasal de la Córnea, es desconocido. Sin embargo, pueden ser
atribuidas desde el punto de vista de la Neurociencia, a las fuerzas de compresión ejercidas por la
lente Orto-K durante el cierre nocturno del ojo para producir el cambio de perfil en la Córnea, las
cuales serían de alguna manera responsables en la reorganización del Plexo Nervioso Subbasal. A
esta conclusión se puede llegar a partir del estudio minucioso de la figura No.2, que ilustra con
mucha claridad sobre cómo la reducción en la densidad de las fibras nerviosas centrales coincide
exactamente con el área de aplanamiento corneal. Esto sugiere, que la fuerza compresiva
ejercida por la lente Orto-K sumada a la fuerza ejercida por el párpado sobre la superficie de la
Córnea, es la directa responsable de dicha reducción en la densidad nerviosa del Plexo Subbasal.
De otra mano, el evidente aumento en la densidad y en el grosor de las fibras nerviosas de la
mediana periferia, se produce en una zona en la que no existe algún cambio en el perfil corneal
inducido por la presión del lente. Esta facilitación causada por una zona lenticular que ejerce muy
poca presión sobre los axones, favorece la conformación de un tronco nervioso de mayor
diámetro que permite un mayor y sobre todo más fluido mecanismo de transporte de los
neurotransmisores y sustancias tróficas necesarios para sostener la homeostasis de aquellos
grupos celulares que conforman el estroma anterior y el Epitelio corneal. Por todo lo anterior, se
puede deducir que el equilibrio único existente entre las presiones positivas (aplanamiento o
compresión), neutras (paralelismo) y negativas (levemente ajustadas) ejercidas por una lente
Orto-K durante el uso nocturno, es la causa primordial del patrón distintivo del Plexo Nervioso
Subbasal que tiende a ramificarse con mayor predominio hacia la periferia indemne en los
usuarios crónicos de este tipo de lentes.
La causa del evidente incremento en el grosor de los troncos nerviosos en la media periferia
corneal, se puede atribuir a una respuesta que es de esperar dentro de cualquier red nerviosa
periférica del cuerpo humano sometida a compresión. Como se describió anteriormente, los
somas neuronales ubicados en el ganglio de Gasser por medio de quimiotaxis, redirigen las
neuritas reforzadas estructuralmente (es decir, sus axones más gruesos), hacia regiones
celulares de la Córnea con poca o ninguna resistencia causada por la compresión. Esta situación
permite el desarrollo de un mejor sistema de transporte de neurotransmisores y sustancias
tróficas que favorezcan la supervivencia de los grupos celulares que conforman el Estroma
anterior y el Epitelio corneal. También se puede agregar, que dicha acción es un posible
mecanismo de defensa que poseen las diferentes estructuras corneales para garantizar su
homeostasis.
Durante la actividad compresiva ejercida sobre un axón o grupo de axones, puede existir
aplastamiento o disrupción (ruptura) de los tubos endoneurales. Esta acción, conlleva a una
desorganización total citoesquelética debido a la lesión de las microestructuras internas de los
tubos endoneurales (microtúbulos, transporte vesicular de neuropéptidos y mitocondrial). La
actividad compresiva puede obstruir ciertos componentes tubulares y hacer que los brotes
axonales tomen otras direcciones (situación que se hace evidente en las Córneas de individuos
tratados crónicamente con lentes Orto-K). La regeneración y el retorno de la función nerviosa son

40
variables tanto en direccionalidad como en el nivel de sensibilidad (Los nervios se redirigen hacia
sectores de la Córnea en donde existe menor compresión, este efecto también puede
observarse en las figuras No.1 y No.2). La severa disminución en la simbiosis metabólica que
sostienen los grupos de células epiteliales de la Córnea y las terminales nerviosas, se ha
evidenciado en varias investigaciones realizadas tanto en humanos como en animales que se han
sometido a las fuerzas compresivas crónicas de los lentes Orto-K. En todos los estudios se ha
encontrado que el espesor de la capa epitelial de la Córnea, disminuye sustancialmente (3Ver
figura No.3).
Figura No.3. Experimento realizado en la Córnea de un gato , en la que se demuestra mediante microscopía óptica, cómo disminuye
el espesor epitelial a causa del trauma compresivo del lente que provoca la redistribución del Plexo Nervioso Subbasal y la alteración
de la homeostasis existente entre las células epiteliales y las terminales nerviosas en el área de compresión. Es de notar también,
cambios morfológicos en las estructuras intracelulares de las pocas células epiteliales presentes.
El patrón observado del Plexo Nervioso Subbasal en las Córneas de los usuarios crónicos de lentes
Orto-K, muestra cierta similitud con los mapas descritos por algunos estudios de Córneas con
queratocono utilizando la misma técnica (MCIV). En estos estudios, se observó una reducción
similar en la densidad nerviosa central del Plexo Subbasal. Los investigadores también apreciaron
que los haces de fibras nerviosas siguen un patrón curvilíneo en la base del cono, similar al que se
observa en la media periferia de los sujetos usuarios de lentes Orto-K. Es muy probable que tanto
para el caso del queratocono como para el caso inducido por el lente Orto-K, los factores físicos
etiológicos que traumatizan los axones sean muy diferentes (En el queratocono actúa la tensión
por estiramiento de las neuritas y en el lente Orto-K la compresión de las mismas). Sin embargo,
los resultados de la falta de inervación llevan a las terminales nerviosas a buscar estabilidad
metabólica en zonas de abundante aporte trófico por parte de grupos numerosos de células
epiteliales, lo que para ambos casos sucede en la mediana periferia corneal.
De otra parte, el adelgazamiento epitelial causado por la escasa o nula inervación, es con mucha
probabilidad el factor principal que favorece la aparición de algunas complicaciones como la

41
hiposensibilidad corneal y disminución de la respuesta inmune que facilita en gran manera la
aparición de Queratitis microbiana y otros tipos de infecciones (Ver cuadro No.1).
Cuadro No.1. Efectos adversos reportados por algunos autores al realizar adaptaciones con lentes Orto-K en pacientes de
varias edades. (Tomado de Campbell E.J.(2013)).

43
El ojo responde de manera diferente a la infección que la mayoría de los otros órganos del cuerpo
humano. El entorno “inmunológicamente privilegiado” del globo ocular a menudo impide una
respuesta inflamatoria vigorosa hacia las infecciones, que de otra manera sería muy nociva para
las células y los delicados tejidos responsables de la visión. Limitar la inflamación, mientras que se
combate contra las infecciones es un delicado punto de equilibrio que es especialmente crítico en
la Córnea. El Epitelio corneal es la primera línea celular de defensa para el ojo, y aunque está
protegido por los párpados y la película lagrimal, está expuesto a todo tipo de insulto ambiental.
Cuando en el Epitelio corneal disminuye el aporte de neurotransmisores y sustancias tróficas, se
debe esperar una consecuente disminución en su actividad mitótica intrínseca y por lo tanto, un
empobrecimiento generalizado en la expresión de sus líneas celulares. Esto conduce a que la
Córnea pierda resistencia inmune en esta capa, lo que sumado a la depresión neurogénica del
reflejo lagrimal causante de hiposecreción, favorece la proliferación de microorganismos que
puedan infectarla.
Se ha descrito en la literatura que existe alteración en la producción de lágrimas después de
efectuar un procedimiento LASIK o durante el tratamiento crónico con lentes Orto-K. Como hemos
visto, la secreción lagrimal suele disminuir en el primer mes después del LASIK y resolverse a
futuro en la gran mayoría de los pacientes, aunque existe una considerable variabilidad entre unos
y otros dependiendo de su contexto genético, profesional y ambiental. En los pacientes tratados
con Orto-K, hemos visto que el sistema neural Subbasal trata de defenderse creando troncos
axonales más robustos en la mediana periferia y algunos paracentrales para sostener de forma
“equilibrada” el ya muy débil metabolismo que se permite en zona de compresión.
Aunque los mecanismos para desarrollar ojo seco después de un LASIK no se entienden
completamente en la actualidad, la pérdida de la inervación corneal mediante estos
procedimientos de fotoablación puede afectar simultáneamente los ciclos reflejos existentes entre
la inervación corneal y la glándula lagrimal, el ciclo reflejo entre la inervación corneal y el
parpadeo, el cual, altera a su vez el ciclo parpadeo – secreción de la glándulas de Meibomio. Todas
estas anomalías en los ciclos reflejos, desembocan en una disminución sustancial en los
componentes acuoso y lipídico de la lágrima, así como también en una disminución en la
expresión de mucina. Como hemos estudiado en anteriores entregas, este cuadro clínico causado
por la hiposecreción lagrimal es compatible y a la vez resultado, de los cambios surgidos en el
Plexo Nervioso Subbasal en el tiempo posterior al tratamiento. El efecto mecánico compresivo de
los lentes de contacto Orto-K debido a su diseño de geometría inversa, se ha sugerido también
como la causa principal de hiposecreción lagrimal en esos pacientes y del cambio en la amplia
distribución del mapa nervioso Subbasal que muestra la Córnea en su estado natural.
CONCLUSIÓN
La naturaleza constante del aumento en la presión positiva causado por los lentes Orto-K sobre las
estructuras celulares y nerviosas epiteliales/subepiteliales, conllevan a una situación de estrés
biomecánico y bioquímico que tal vez ha sido tomado a la ligera por una Contactología que quizás
se ha enfocado más en llevar a la Córnea a sus límites fisiológicos para obtener una mejor agudeza

44
visual sin tener en cuenta la importancia que la inervación corneal representa para la homeostasis
de todo el conglomerado celular.
La decisión de tratar o no tratar un paciente por medio del sistema Orto-K hace parte del criterio
personal de cada profesional de la Salud Visual. Sin embargo, a la luz de la evidencia científica y
clínica presentada en las anteriores líneas, y dentro de los criterios de pertinencia delimitados por
la Neurociencia, se sugiere ser cautelosos con la ejecución de este método de corrección refractiva
en cualquier paciente. Otras alternativas de adaptación más amigables con la inervación y la
homeostasis corneal, las podemos encontrar en los lentes esclerales, semiesclerales y blandos de
alto DK, porque respetan el libre flujo somato-axónico de neurotransmisores y sustancias tróficas,
sin alterar el importante componente estructural radial centrípeto del Plexo Nervioso Subbasal, en
el cual cada terminal neural es muy importante, para la población celular que los circunda.
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45
CAPÍTULO 5
INERVACIÓN CORNEAL EN EL QUERATOCONO

46
INERVACIÓN CORNEAL EN EL QUERATOCONO
INTRODUCCIÓN
El Queratocono es una enfermedad no inflamatoria en la que la Córnea asume una forma cónica
debido al adelgazamiento y protrusión de la misma. Clásicamente, inicia en la pubertad, con
progresión hasta la tercera o cuarta década de la vida, cuando por lo general se detiene.
Clínicamente, esta ectasia corneal conduce a la miopía y al astigmatismo irregular. En casos
severos pueden ocurrir rupturas en la membrana de Descemet, resultando en edema corneal y
zonas de cicatrización. La fisiopatología y etiopatogenia del Queratocono aún no se han resuelto
por completo, aunque parece haber una predisposición genética subyacente y un componente
nervioso que participa activamente en la evolución del mismo.
Recapitulando algunas nociones descritas en capítulos anteriores, recordemos que los nervios
corneales contienen en proporciones variables, los mismos neuropéptidos que se expresan en
otros nervios oculares. Cada grupo de fibras nerviosas corneales (sensoriales, simpáticas y
parasimpáticas) mantienen una firma fenotípica distintiva; sin embargo, la codificación química es
muy compleja y en la mayoría de las fibras, es muy probable que se expresen combinaciones de
neuropéptidos en lugar de marcadores individuales. Hasta la fecha, 12 neuropéptidos diferentes
se han detectado por radioinmunoensayo o inmunohistoquímica en la Córnea.
Los nervios sensoriales corneales protegen este órgano de las amenazas y de estímulos externos
nocivos mediante el inicio de mecanismos nerviosos reflejos. Además de sus importantes
funciones sensoriales y de protección, los nervios corneales ayudan a mantener la integridad
funcional de la superficie ocular por la liberación de sustancias tróficas (neuropéptidos,
neurotrofinas, y factores de crecimiento) que promueven la homeostasis del Epitelio corneal y la
activación de los circuitos neurales del tronco cerebral que estimulan los ciclos reflejos de
producción de lágrimas y del parpadeo. En consecuencia, si existe daño a los nervios de la Córnea
como resultado de cirugía, trauma, o de enfermedad, inevitablemente conllevaría a la disminución
de la sensibilidad corneal y a posibles alteraciones transitorias o de largo plazo en la integridad
funcional de la superficie ocular.
Las fibras nerviosas se seccionan durante una variedad de procedimientos quirúrgicos de la Córnea
y del segmento anterior, que incluyen: La cirugía refractiva, incisiones Perilimbares realizadas para
la cirugía de cataratas, Iridectomías, Trabeculectomías y Queratoplastia penetrante. Posterior al
evento quirúrgico, aquellas terminales nerviosas separadas, y que fueron anteriormente
dependientes para su supervivencia del normal transporte axoplásmico de sustancias esenciales
desde los somas de células nerviosas del ganglio trigémino, inician una rápida degeneración de los
axones distales. Este proceso degenerativo conduce a disminución de la sensibilidad corneal,
alteraciones en la secreción lagrimal, alteración en la función mitótica de las células epiteliales y
del estroma anterior, dejando además muy comprometida la integridad funcional de la superficie
ocular por quedar con una respuesta inmune baja.

47
Varias enfermedades en los seres humanos pueden afectar a los nervios corneales. Las
enfermedades que se asocian generalmente con disminución de la sensibilidad corneal incluyen:
La Queratitis herpética, la Lepra, la Diabetes, Queratoconjuntivitis seca, Queratitis Neurotrófica y
el Queratocono.
En la presente revisión se disertará sobre los cambios existentes en el Plexo Nervioso Subbasal en
la patología corneal denominada Queratocono.
CARACTERÍSTICAS DE LA INERVACIÓN CORNEAL EN EL QUERATOCONO
En varios estudios realizados con Microscopía Confocal In Vivo (MCIV) en sujetos con
Queratocono, las fibras nerviosas Subbasales exhibieron configuraciones anormales en el vértice
del cono, donde el Plexo nervioso parecía consistir en una red tortuosa de haces de fibras
nerviosas, muchas de las cuales, formaban bucles cerrados. En la base topográfica del cono, los
haces de fibras nerviosas siguen el contorno curvilíneo de la base, haciéndolo concéntricamente al
cono. Los haces de fibras nerviosas en la región del ápice del cono, tienden a adoptar
orientaciones oblicuas u horizontales (Figura No.1 y No.2).
Figura No.1. Comparación gráfica entre el aspecto del Plexo Nervioso Subbasal que presenta un sujeto normal (a) y un sujeto con
Queratocono (b). Nótese la total desorganización del Plexo al nivel del ápice del cono, en el cual, las diferentes fuerzas de tensión
hacen que exista disrupción en varios segmentos axonales, con la consecuente actividad degenerativa. (Tomado de Patel D., McGhee
C.N.J. (2006)).

48
Figura No.2. En A, B, C y D. Se ilustra la correlación por superposición digital entre los trazos correspondientes al Plexo Nervioso
Subbasal y las Topografías Corneales Computarizadas de cuatro sujetos con Queratocono en diferentes estadíos. La columna a color
de la izquierda representa la codificación Dióptrica. Nótese la disminución en la densidad de fibras nerviosas en la zona apical del
cono. También puede apreciarse, la estructuración de troncos nerviosos circunferenciales más resistentes en la base del cono que
permitan un mayor flujo de neurotransmisores y de sustancias tróficas. . (Tomado de Patel D., McGhee C.N.J. (2006)).
Algunos investigadores han sugerido que los nervios de la Córnea pueden tener un papel muy
importante en la fisiopatología del Queratocono. En la literatura se han descrito situaciones
clínicas que pueden apoyar esta teoría, como el caso de la aparición de un Queratocono unilateral
después de parálisis ipsilateral del quinto par. En un estudio con microscopía electrónica de
transmisión, se revisaron algunos cortes correspondientes a Córneas con Queratocono,
encontrando que las fibras nerviosas en el Epitelio corneal presentaban signos de degeneración
moderada, con ruptura de la membrana axonal y licuefacción de los neurofilamentos. (Ver figuras
No.3 y No.4).

49
Figura No.3. Microfotografía Electrónica de un haz de fibras nerviosas dentro de la capa basal del Epitelio de una
Córnea normal, que muestra un paquete de neuritas situadas entre células epiteliales adyacentes. En esta sección
microscópica, se pueden apreciar con relativa claridad dentro de estas neuritas no mielinizadas, los Neurotúbulos o
Microtúbulos (NT), así como las mitocondrias (M) y la fase inicial de la membrana basal (BM) del Epitelio corneal. Si se
observa con detenimiento, se pueden detallar algunas vesículas que pueden contener tanto neuropéptidos como
sustancias tróficas, listas para ser liberadas por medio de exocitosis en los espacios intercelulares de las células
epiteliales o de los queratocitos del estroma anterior. (Tomado de Binder et al (1989).)
Neurotúbulos o
Microtúbulos
Vesículas
Células epiteliales
Perineuro Amielínico
Espacio intercelular
Haz de fibra
nerviosa o
Neuritas (16 en
total)

50
Figura No.4. Microfotografía óptica de una sección de Córnea Humana Queratocónica en la región apical durante la
fase temprana de la enfermedad. El recuadro de la izquierda, presenta una visión global del espesor total de la Córnea
en la región del cono. Las capas más profundas de la Córnea aparecen morfológicamente normales. El proceso
destructivo se observa sólo en la región de la capa de Bowman y el estroma anterior superficial. La microfotografía del
recuadro más grande a la derecha, muestra el aún intacto Epitelio corneal que cubre el área de la lesión, que a
grandes rasgos consiste de una muy pequeña interrupción en la capa de Bowman y una alteración en la alineación
normal de las laminillas de la Córnea superficial subyacente. Algunas de estas perturbaciones en las laminillas
superficiales se deben a su desplazamiento mecánico en sentido anterior, provocando la consiguiente interrupción y
desplazamiento también en el mismo sentido de la capa de Bowman. El inicio de las anomalías en la región anterior
de la Córnea, hace sospechar de un posible imbalance en el suministro de sustancias tróficas y de neuropéptidos, así
como la sobre-expresión de Catepsinas (B y G) e hipo-expresión de las moléculas que las inhiben, desde las etapas
iniciales de la ectasia corneal. (Tomado de Binder et al (1989)).
También se ha observado que los haces de fibras nerviosas Subbasales muestran las
configuraciones más anormales en el área del vértice del cono, lo cual se correlaciona
perfectamente con otros estudios de muestras de tejido corneal ex vivo que demostraron también
que la mayor destrucción en la arquitectura normal de la Córnea se produce en la zona del vértice
del cono y que existe un gradiente de disminución en la magnitud del daño tisular hacia la periferia
en todas las Córneas queratocónicas analizadas.
Otros investigadores han proporcionado evidencia de que el proceso destructivo en el
Queratocono involucra a los nervios y a las células de Schwann asociadas, los cuales expresan de
manera más abundante enzimas proteolíticas (Catepsinas B y G) y menos moléculas inhibidoras

51
de las mismas, en las Córneas afectadas por Queratocono que en las Córneas de individuos
normales. Si se revisan detenidamente las figuras No.1 y No.2 del presente capítulo, se puede
afirmar que la arquitectura de los haces nerviosos del Plexo Subbasal se altera de manera
sustancial en el Queratocono, y que tal patrón proporciona a la vez evidencia de una reducción
significativa en la densidad de los nervios Subbasales en comparación con la densidad que
presentan las Córneas normales. Tanto el patrón morfológico como la densidad del Plexo Nervioso
Subbasal se alteran durante todo el proceso del Queratocono, incluso desde sus primeras etapas.
No quedando muy claro si estos cambios son un factor causal o si son secundarios a los cambios
estructurales en la Córnea. Tampoco está claro cómo estos cambios se relacionan con el cada vez
más evidente protagonismo paradójico de los nervios corneales estromales, Subbasales y
epiteliales en el desarrollo del Queratocono.
Un estudio en particular (Brookes et al, 2003), reportó que existen regiones con interrupciones
abruptas de los haces de fibras nerviosas Subbasales en el área del cono, sobre todo en casos
severos de Córneas queratocónicas (grado IV). Estas regiones, pueden representar sitios de
perforación de los haces de fibras nerviosas a través de la capa de Bowman. Los nervios que
cruzan la capa de Bowman son conocidos por estar estrechamente relacionados tanto con los
núcleos de los Queratocitos estromales como con los núcleos de las células epiteliales. Todos los
hallazgos realizados a través de MCIV y de otros métodos, proporcionan una fuerte evidencia de
que las alteraciones metabólicas y estructurales de las fibras nerviosas Subbasales juegan un
importante papel en el inicio y evolución de la enfermedad. Tal vez, el inicio del proceso ectásico
se deba a un complicado imbalance homeostático del aporte de neuropéptidos y/o de sustancias
tróficas entre los nervios corneales, las células del Estroma anterior y las células del Epitelio
corneal.
La relevante importancia que poseen los componentes bioquímicos secretados por los nervios
corneales para la homeostasis de toda la estructura, fueron confirmados en el año 2014 en un
estudio realizado por la Escuela de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Hiroshima, en el que
se encontró que las neuronas del Trigémino juegan un importante papel en la diferenciación de las
células epiteliales de la Córnea. Además de la anterior función, se encontró que los neuropéptidos
liberados por estas neuronas, regulan la adhesión entre las células epiteliales y contribuyen de
manera significativa en la formación y en el mantenimiento estructural de la Córnea.
Las futuras investigaciones deben ser dirigidas a examinar en el tiempo a los sujetos con
Queratocono o con la probabilidad genética de tenerlo, para observar si los cambios en la
arquitectura nerviosa Subbasal preceden o son consecuentes al establecimiento de la enfermedad.
También, sería de mucho interés investigar a profundidad los efectos del uso de lentes de
contacto en la configuración y fisiología de los nervios Subbasales en los pacientes con
Queratocono, porque es muy probable (después de lo que hemos analizado) que en la región del
cono confluyan de manera contraria las presiones intraocular y la de aplanamiento del lente de
contacto RGP para afectar negativamente el libre flujo axoplásmico, haciendo que paulatinamente
se degeneren los pocos haces nerviosos disponibles en la zona, y por lo tanto, empeore el cuadro

52
con el tiempo. Este efecto adverso, representaría otro punto a favor para los actuales diseños de
lentes de contacto que no presionan la Córnea, como los lentes Esclerales y Semiesclerales.
BIBLIOGRAFÍA
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53
CAPÍTULO 6
INERVACIÓN CORNEAL EN EL SÍNDROME DE OJO SECO

54
INERVACIÓN CORNEAL EN EL SÍNDROME DE OJO SECO
INTRODUCCIÓN
El ojo seco es una enfermedad multifactorial que afecta la secreción lagrimal y la superficie ocular
implicando síntomas de malestar en el individuo que lo sufre, así como también, trastornos
visuales e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial sobre toda la superficie ocular.
El ojo seco también se reconoce como un trastorno de la Unidad Funcional Lagrimal (UFL), la cual
comprende las glándulas lagrimales principales y accesorias, la superficie ocular, los párpados, los
nervios sensoriales y motores que se conectan e interconectan cada una de las partes. La
inervación de la Córnea y de la conjuntiva bulbar, es suministrada principalmente por las fibras
sensoriales de la rama oftálmica del nervio Trigémino y por algunas fibras nerviosas menos
numerosas que provienen del simpático y parasimpático. Además de su importante función
sensorial, los nervios corneales proporcionan funciones de protección y tróficas, también regulan
la integridad epitelial corneal, la proliferación celular y configuran sus diversas respuestas ante el
trauma.
NEURORREGULACIÓN DE LA SECRECIÓN LAGRIMAL REFLEJA
En la glándula lagrimal principal tiene lugar la secreción refleja, es decir, aquella que es resultado
de determinados estímulos somatosensitivos o psicogénicos; en las glándulas lagrimales
accesorias conjuntivales y tarsales se produce la secreción basal, es decir, aquella que se requiere
continuamente para lubricar la superficie anterior del globo ocular. La secreción refleja es en
cantidad cuando se secreta, cien veces mayor con respecto a la basal. El estímulo de la secreción
refleja es de naturaleza sensitiva corneal y conjuntival procedente de las fibras sensoriales
polimodales del trigémino. La glándula lagrimal principal recibe una abundante inervación
efectora de tipo secretorio, cuyo origen es el núcleo lagrimal, situado en el puente del tronco
encefálico, muy cerca del núcleo salival superior. En el interior de la glándula, dichas fibras
terminan en la superficie de las células secretoras y en proximidad con las células mioepiteliales
ductales. El estímulo parasimpático provoca su despolarización con la consecuente desgranulación
y constricción de los conductos excretores. La secreción refleja puede ser desencadenada por
estímulos de origen periférico (sobre todo en la Córnea, conjuntiva, piel, mucosa nasal y oral) o
central (retina, estímulos emocionales y provenientes de la corteza somatosensorial). Es probable,
que los estímulos emocionales se conduzcan a través de vías nerviosas aferentes no muy
conocidas desde la corteza somatosensorial, hacia la corteza frontal y desde aquí enviados al
núcleo lagrimal. A través de sus propias terminaciones, el sistema nervioso simpático inerva las
arterias y arteriolas de la glándula. La estimulación simpática parece tener poco efecto sobre la
secreción lagrimal en sí, pero sirve para modificar el flujo sanguíneo a través de la glándula. Los
dos lóbulos de la glándula lagrimal principal son las únicas partes del aparato lagrimal que reciben
inervación secretora refleja, mientras que las glándulas lagrimales accesorias y conjuntivales

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