Terapias visuales para todas las edades

1. – Breve repaso de los aspectos sensoriales y motores
– Fenómenos de readaptación sensorial
– Determinación del primer, segundo y tercer grado de fusión
TEMA 2.-
Visión Binocular

2. Breve repaso de los aspectos sensoriales y motores
•Visión binocular: Da una representación real de nuestro entorno
mediante una imagen visual única, permitiendo una orientación a
partir de un punto de referencia (apariencia completa de una serie
de aspectos de un objeto en el cv)
•Se consigue por fusión (cerebro) de imágenes procedentes de los
dos ojos en distintas posiciones de mirada = mayor campo visual,
mejor visión y estereopsis

3. • La fusión requiere buen funcionamiento de:
• sistema sensorial
• sistema motor (convergencia acomodación)
• sistema óptico
– sistema sensorial:
• imagen simple
• dirección y distancia
– sistema motor
• mantiene la imagen simple
• fundamental para la binocularidad
– sistema acomodativo:
• mantiene la imagen nítida
• fundamental para la binocularidad
– sistema óptico:
• transparencia medios
• emetropía

4. • Una visión binocular eficaz supone:
– Mejor percepción de colores
– Más exactitud mvto. ojos
– Mejor procesamiento
– Mayor campo visual
– Todo ello mejor en condiciones baja iluminación
• Una visión binocular ineficaz supone:
– Astenopía
– Cefalea
– Diplopia
– Borrosidad
– Molestias oculares

6. • Percepción espacial visual = apreciación subjetiva dimensiones
espaciales y localización objetos
– espacio objeto
– espacio visual
– coordenadas geométricas
• Ojo cíclope = localización egocéntrica
– dirección : localización retiniana (signo local)
– distancia: estereopsis

7. • Signo local
– Cada punto retiniano se corresponde con punto espacio
– Dirección derecho delante
– Distinta capacidad para distinguir diferencias de dirección (mejor
cercanos a fóvea
– Localiza la dirección de objetos y su cercanía y lejanía
• Dirección oculocéntrica
– Cada punto se define por coordenadas
– El objeto de interés = origen coordenadas
– Línea principal de mirada = centro localización oculocéntrica = fóvea
– Si el objeto se mueve = movimiento de refijación
– Todos los signos locales no producen el mismo movimiento
– Es necesario conocer también el ángulo

8. •Percepción de profundidad y distancia
– Percepción de profundidad
• Estereopsis
• Alineamiento ejes oculares
• Acomodación
• Indicios monoculares
• En visión binocular, la localización espacial se produce por dos signos
locales, aunque en ningún momento somos conscientes (porque existe
fusión de imágenes de ambos ojos)
– Estereopsis
• Separación de los ojos en la cara
• Disparidades (horizontales > verticales)
• Estereopsis fina y gruesa (magno y parvocelular): frecuencia espacial,
movimiento y disparidad
• Agudeza estereoscópica = máx. capacidad para distinguir disaparidad = 2
seg arco

9. • Fusión
– Se fusionan dos imágenes cuando proceden de puntos
retinianos con la misma dirección espacial: puntos retinianos
correspondientes = fusión sensorial = imagen única =
sensación de una única dirección visual
– Los puntos retinianos correspondientes proyectan en el
mismo sitio en corteza visual
– Los objetos que estimulan puntos retinianos por delante o
detrás de ellos se ven en diplopia

10. • Fusión
– Dos componentes: sensorial y motor
– Se produce por estímulo de puntos retinianos
correspondientes (horóptero) o no correspondientes pero con
capacidad de fusión (espacio de Panum-área de Panum)
– En el último caso el cerebro calcula la media de la dirección
del objeto = alelotropia)
– Tambien se pueden fusionar diferencias de color y
luminosidad pequeñas (el cerebro hace media)
– Cuando hay mucha diferencia = rivalidad retiniana o
supresión

11. • Diplopia
– Haplopia: percepción objeto en una única dirección visual=
visión simple y fusionada
– Diplopia heterotrópica: percepción de dos direcciones visuales
diferentes
– Diplopia homotópica (confusión): percepción de dos objetos
distintos en una misma dirección
– Diplopia fisiológica: es una situación normal. Por estímulos de
objetos fuera del área de Panum
• Homónima: objetos más lejos del área de Panum
• Heterónima: objetos situados entre el observador y el limite más
cercano del área de Panum

12. Diplopia fisiológica =
objetos fuera de la
región binocular
simple
f
No f
DIPLOPIA
CONFUSIÓN

13. • Horóptero = Superficie imaginaria donde se encuentran todos los
puntos de nuestro campo visual que estimulan puntos
correspondientes en ambas retinas, proporcionando una dirección
visual común. Dos componentes:
– Horizontal: intersección del horóptero con el plano que contiene los
centros de rotación de los ojos y el punto de fijación
– Vertical: intersección del horóptero con el plano de simetría facial

14. • El horóptero horizontal es una curva convexa, de forma simétrica
y próxima al horóptero teórico, pero la desviación aumenta de
forma considerable en los puntos periféricos
•A medida que aumenta la distancia se hace más plano (plano a
los 6 m, más o menos)
•En presencia de aniseiconias y heteroforias, el horóptero cambia
radicalmente su forma:
– Aniseiconias: el horóptero gira alrededor del punto de fijación,
haciéndose asimétrico
– Heteroforias: mantiene la simetría, pero cambia la forma y se
desplaza:
• Exoforia: se hace más plano (pudiendo pasar de convexo a cóncavo) y se
desplaza hacia detrás del punto de fijación
• Endoforia: se hace más convexo y se desplaza por delante del punto de
fijación

15. • Aniseiconia: gira alrededor
del punto de fijación,
haciéndose asimétrico
•Heteroforias: mantiene la
simetría, pero cambia la
forma y se desplaza:
• Exoforia: más plano y
se aleja
•Endoforia: mas
cóncavo y se acerca

16. •Área fusional de Panum = área de la retina donde existe tolerancia
para la fusión sensorial y, por tanto, visión simple aunque no exista
estímulo de puntos correspondientes
•Varía con la distancia fóvea y con el tamaño del objeto
•Por tanto, los puntos retinianos correspondientes no deben ser tales
puntos, sino áreas, y podemos hablar de región de visión binocular
simple
•Espacio de Panum: proyección de las áreas retinianas de Panum
en el campo visual
•El espacio de Panum es tridimensional

17. • Disparidad de fijación: basta con que la imagen caiga dentro de los
límites del área de Panum para que haya haplopia (mecanismo de
ahorro energético)
– La df es el grado en que los ejes pueden dejar de interceptarse sobre el
objeto fijado sin perder la visión binocular. Es fundamental en la visión
ya que conduce a movimientos de ajuste que permiten una perfecta
fusión. Es la diferencia angular entre el punto de fijación y los ejes
visuales. Normalmente de 15º. Cuando es grande = diplopia. Cuando es
pequeña = estereopsis

18. • Estereopsis
• Indicios binoculares para la percepción de profundidad (innatos):
– Disparidad retiniana
– convergencia (intención)
– Acomodación (¿músculo ciliar?)
• Indicios monoculares para la percepción de profundidad
(aprendidos):
– Tamaño
– Interposición
– Perspectiva geométrica
– Perspectiva aérea
– Luz y sombra

19. •Estudio de la fusión
– Valoración del primer grado de fusión: test de las 6 d.p.
• Procedimiento:
– Paciente emetropizado
– Se coloca ante uno de los ojos (preferiblemente el dominante) un
prisma de 6-8 d.p.
– BS si es miope, BI si es hipermétrope
– El paciente ve dos imágenes
– Si no ve dos imágenes, hay supresión y no hay fusión de primer grado.
– Lo normal es que exista fusión (dos imágenes)

20. TEST DE LAS 6 D.P.

21. • Valoración del segundo grado de fusión: test de Worth
– Procedimiento:
• Paciente emetropizado
• Colocar filtros anaglifos sobre los ojos (rojo-verde)
• Proyectar test de Worth a 6 metros
• Preguntar al paciente qué ve
• Si existe fusión de segundo grado, verá dos luces verdes, una roja y una
marrón o verde-roja alternante

22. •Valoración del segundo grado de fusión: test de Worth
– Resultados:
• Si ve 3 imágenes o dos imágenes, existe supresión (si ve rojo suprime el ojo
del filtro verde y viceversa)
• Si ve cinco imágenes (3 verdes y 2 rojas), existe diplopia:
• Si es cruzada (colores en posición contraria a filtros): exoforia
• Si es descruzada: endoforia

23. Valoración del segundo grado de fusión: Test de Worth
FUSIÓN
(ORTO)
SUPRESIÓN OJO
FILTRO ROJO
SUPRESIÓN OJO
FILTRO VERDE

24. Valoración del segundo grado de fusión: test de Worth
DIPLOPIA DESCRUZADA
ENDODESVIACIÓN
FILTRO ROJO OD
DIPLOPIA CRUZADA
EXODESVIACIÓN

25. • Valoración del segundo grado de fusión: test de
Worth
– Se puede realizar también en cerca, con linterna de Worth, siguiendo el mismo
procedimiento
– Se puede calcular el ángulo de supresión colocándonos a 6 m y acercándonos
lentamente hasta que el paciente vea 4 ó 5 imágenes (momento en que deja de
suprimir)
– Se puede conocer la profundidad de la supresión viendo lo que ocurre cuando
llamamos la atención del paciente

26. • Valoración del tercer grado de fusión
– Estereopsis
• Máximo grado de desarrollo de la visión binocular
• La agudeza visual estereoscópica (ave) es el umbral de
discriminación de profundidad expresado angularmente
• Mínima disparidad binocular que da lugar a sensación de
profundidad
• Objetos fuera del horóptero son vistos con distinta perspectiva =
disparidades horizontales, responsables de la visión
esteroscópica
• Pueden convivir diplopia y estereopsis
• En ciertos casos puede existir supresión y estereopsis
• Nos puede indicar qué corrección requiere un paciente con
anisometropía o con hipermetropía

27. • Valoración del tercer grado de fusión
– Dos clases de estereopsis
• Fina: relativa a frecuencias espaciales altas y objetos estáticos
• Gruesa: relativa a frecuencias espaciales bajas y objetos en
movimiento
• Algunos pacientes con problemas binoculares tienen afectada la
estereopsis fina, no la gruesa
• Algunos tipos de estereogramas valoran sólo la estereopsis fina.
otros valoran ambas

28. • Valoración del tercer grado de fusión
– La medida de la estereopsis puede servir
– Como parte de las pruebas preliminares
– Como una prueba más para valorar la mejor corrección
del paciente o el estado de la binocularidad del paciente
con su mejor corrección
– ¿Qué nos indica el valor de estereopsis?
– Un valor óptimo = no existe estrabismo constante
– Un valor normal = no es muy significativo, porque puede
convivir con problemas binoculares, o puede haber
interpretación de indicios monoculares
– Es muy importante elegir bien el test y hacer muy bien la
valoración. En general, mejor que el test no tenga indicios
monoculares

29. • Valoración del tercer grado de fusión
– Tests que valoran la estereopsis:
• Es necesario mostrar al paciente dos imágenes con
disparidades
• Los test contienen esas disparidades
• El paciente puede percibirlas directamente o mediante
disociación de la visión
• Algunos test tienen indicios monoculares y otros no

30. • Valoración del tercer grado de fusión
– Tests que valoran la estereopsis:
• Estereogramas locales : test de Titmus, anillos de Wirt, etc. polarizados
» Mosca: 3000 seg. arco (a 40 cm)
» Animales: a 400 seg.; b 200 seg. c 100 seg. (40 cm)
» Anillos de Wirt: desde 800 seg. hasta 40 seg.
» Presentan indicios monoculares

31. • Valoración del tercer grado de fusión
– Tests que valoran la estereopsis:
• Estereogramas globales: sin indicios monoculares. Random dot o
de puntos aleatorios.
– Tienen la ventaja de no tener indicios monoculares ni de
profundidad ni de forma
– Valoran entre 15” arco y 480” arco
– Anaglifos o polarizados

32. • Valoración del tercer grado de fusión
– Tests que valoran la estereopsis:
• Estereogramas de visión real en profundidad: se muestran
imágenes reales a cada ojo, con disparidades horizontales
– Test de Frisby de láminas transparentes (3 grosores
distintos)
– Entre 15 y 340” de arco, según la distancia
– Pueden percibirse indicios monoculares

33. •Valoración del tercer grado de fusión
– Factores que influyen en los valores de la ave:
• Se discriminan mejor las disp. horizontales
• Se obtienen mejores resultados con estímulos aislados
• El valor de ave disminuye al hacerlo la luminancia
• También influye el contraste en la medida
• Diferencias de luminancia o contraste entre ambos ojos
• Si el estímulo para la medida se presenta un tiempo corto, sólo
se valora la estereopsis gruesa (valores menores de ave)
• La práctica puede mejorar los resultados

34. • Valoración del tercer grado de fusión
– Posibles errores en las medidas con distintos test
• Test de Titmus
– Estándar para 40 cm y 6 cm dip
– If. de 7 cm en la distancia de lectura del test, varían el
47% la ave
– Dif. de 2 mm de d.i.p. varían el 10% la ave
– Difícil controlar las condiciones de iluminación
– Difícil controlar tº presentación estímulos
– Existencia de indicios monoculares
– Es un test que sirve fundamentalmente para medida
cualitativa

35. • Valoración del tercer grado de fusión
– Posibles errores en las medidas con distintos test:
• En general para todos los test actuales
– Dificultad control parámetros como iluminación, distancia,
práctica, etc.
– Miden escalones de disparidad, pero no valores exactos
del paciente
– Es necesario disociar la visión, lo que no es una condición
natural de medida

36. •Valoración del tercer grado de fusión
– Procedimiento:
• Paciente emetropizado (o con su corrección si se hace
preliminarmente)
• Colocar filtros polarizados o anaglifos (según tipo de test). siempre
binocular
• Mostrar test a 40 cm o a 6 m (si se hace de lejos)
• Cuidado con la iluminación en los estereogramas locales (evitar
sombras, brillos, etc.)
• El paciente no debe mover la cabeza y el test se debe sujetar frente a
él
• Preguntar al paciente qué ve
• En el test de Titmus el paciente debe coger las alas de la mosca

37. • Valoración del tercer grado de fusión
– Precauciones:
• El problema lo presentan los estereogramas locales, porque se
puede deducir, por indicios monoculares, qué figura tiene
disparidades, por lo que el paciente puede dar respuestas
falsas. Testar en monocular para comprobar
• Siempre debe ir el paciente perfectamente corregido, porque
diferencias de av entre ambos ojos pueden alterar la
binocularidad
• Si se hace como test preliminar, a veces hay que re-evaluar tras
finalizar el análisis optométrico (con corrección o con prismas)
• Ojo con estrabismos intermitentes y alteraciones binoculares no
estrábicas

38. • Valoración del tercer grado de fusión
– Valores normales:
• Aunque algunos autores dan como valor óptimo (con buena av y
fusión normal) 40 seg. arco, el valor medio para adultos de
estas características es de 14,45 seg. arco (Reading, 1983)
• En niños, a los 6 meses = 60 seg. arco. A los 7 años entre 40 y
20 seg. arco

39. • Valoración de la disparidad de fijación
– Disparidad de fijación: grado en que los ejes pueden dejar de
interceptarse sobre el objeto fijado sin que se pierda la visión
binocular
– Unidad de mallet: mediante filtros polarizados podemos medir los
desalineamientos de los ejes visuales en presencia de fusión (sin
romper la fusión como en el test de la oclusión)
– Se valora el desalineamiento entre la línea y la palabra “oxo”
– El valor de prisma o esfera que consigue alineamiento = elimina los
síntomas
– Es conveniente comprobar con otros test binoculares

40. • Valoración de la disparidad de fijación
– Curva de vergencias forzadas: estudia la relación entre la
heteroforia y la disparidad de fijación, y se realiza midiendo
la disparidad de fijación para diferentes valores de foria
inducida mediante prismas
• Hay 4 tipos de curva:
– Tipo I: curva simétrica. se obtiene el valor de la df y el de foria
asociada para conseguir df nula (46,7%)
– Tipo II y III: son similares al tipo I, pero se pierde la simetría. Suelen
ser casos de heteroforia. (17-7%)
– Tipo IV: es simétrica, pero muy desplazada. se relaciona con
problemas oculomotores (2,5%)

41. • Resumen visión binocular
– VB se fundamenta en fusión (sensorial y motora, junto con
acomodación y aspectos ópticos)
– Cada punto de la retina se corresponde con un punto del campo
visual (coordenadas) contrario a su localización en retina
– Pupila centro de proyección del campo monocular; fóvea dirección
principal visual o dirección “derecho-delante”
– Percepción de direcciones mediante dos signos locales percepción
única (fenómeno cortical)
– La haplopia requiere correspondencia entre las dos retinas; los mvtos.
oculares permiten fijar con puntos correspondientes
– El objeto fijado estimula fóvea de AOs. Si es extenso, estimula p.c. en
ambas retinas, en una nasal y en otra temporal
– Horóptero = lugar espacio donde se encuentran todos los objetos que
estimulan puntos correspondientes
– También se fusionan estímulos que no caen en p.c. pero sí dentro del
área de Panum (espacio de Panum) = tolerancia a las disparidades
– Las disparidades susceptibles de fusión producen percepción de la
profundidad = estereopsis (por localización ojos en la cara
– También puede existir estereopsis con diplopia, rivalidad retiniana y
con supresión
– La disparidad de fijación es una consecuencia de las áreas de Panum