UNA BREVE PRESENTACION SOBRE IMPLANTES SUBDERMICOS NORPLANT JADELLE E IMPLANON

1. Implantes Subdérmicos

2. M.I Harold Bonilla M.I Christian Ordoñez 18-08-2009

3. IMPLANTES SUBDERMICOS Existen varios tipos de implantes, que tienen su base en cuatro diferentes progestinas Sintéticas: Levonorgestrel (Norplant y Jadelle); Etonorgestrel (Implanon), Nestorone (Nestorone, Elcometrine) Nomegestrol (Uniplant). Existen en uso clínico tres tipos de implantes: Norplant, desde 1985, con levonorgestrel. Jadelle, desde 1995, levonorgestrel. Implanon, 1999, con etonogestrel. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

4. IMPLANTES SUBDERMICOS La anticoncepción hormonal, por medio de implantes, es uno de los métodos más eficaces disponibles en la actualidad. El concepto inicial, como método contraceptivo, se presentó en 1966 y desde entonces se propuso la utilización de una progestina, la cual se libera en dosis bajas durante un periodo de tiempo. Hoy en día se considera como un método seguro y eficaz, que se utiliza en más de 60 países por más de 11 millones de mujeres1. Bongaarts J, Johansson E. Future trends in contraception in the developing world: prevalence and method mix. Policy Research Division Working Papers No. 141, 2000. Population Council, New York. 1

5. VENTAJAS Alta efectividad anticonceptiva Ninguna necesidad de cumplimiento por parte de la usuaria Una vez que se implantan son métodos de anticoncepción que pueden "olvidarse“

6. VENTAJAS Vida útil prolongada Mínimo requerimiento de seguimiento médico una vez insertado Niveles bajos y estables de hormona sérica, lo cual minimiza los efectos metabólicos Rápida reversibilidad con la interrupción

7. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Caracterización: Consta de seis cápsulas de 34 mm de largo y 2.4 mm de diámetro, hechas con un tubo de silastic flexible (polidimetilsiloxano). La cápsula tiene un diámetro interno de 1.57 mm y una longitud interna de 30 mm. Cada una contiene 36 mg de microcristales de levonorgestrel para un total de 216 mg. Ha sido diseñado para un uso de cinco años1. 1

8. IMPLANTES SUBDERMICOSJADELLE Caracterización: Consta de dos barras flexibles que contienen una mezcla de copolímero de dimetilpolisiloxano con 75 mg de LNG, con diámetro de 2.5 mm y un largo de 43 mm. La liberación de la progestina es constante y se calcula que es de 80-100 μg diarios, en los primeros 12 meses del implante; mientras que a los 18 meses de su colocación, la tasa de liberación disminuye a 30 μg diarios. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

9. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Farmacocinética: Después de la inserción subdérmica, el progestágeno pasa directamente a la circulación sistémica. Al inicio libera 85 μg/d, a los nueve meses libera 50 μg/d y a los tres años libera, aproximadamente, 30 μg/d. A partir de ese momento su liberación se mantiene casi constante, hasta los cinco años de uso. La difusión del LNG, se relaciona con la densidad, grosor y superficie de la cápsula. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

10. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Efectividad: Es el método más efectivo para evitar el embarazo que cualquiera de los otros métodos anticonceptivos reversibles. En estudios efectuados en 11 países, que incluyeron 12 133 años-mujer de uso, la tasa de embarazo fue de 0,2 embarazos por 100 años-mujer de uso1 Sivin I. International experience with Norplant and Norplant-2 contraceptive. Stud FamPlann1988;19:81-94. 1

11. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Efectividad: Chetri y otros encontraron una tasa de embarazo de 0,6 por 100 años-mujer al final de los 5 años de uso1. Sirvin y otros en un estudio de 5 años de seguimiento, realizado en los Estados Unidos, que incluyó 511 mujeres, señalan una tasa de embarazo anual por debajo de 1 por 100 años-mujer y una tasa acumulativa , a los 5 años, de 1,3 por 100 años-mujer, comparable a la ligadura tubárica2. Chetri M, Shatta A, Amatya RN, Lama H, Dunson TR, Spivey S, et al. Five-year evaluation of safety, efficacy and acceptability of Norplant implants in Nepal. Adv Contracept 1996;12:187-99. 1 Sivin I, Mishell DR Jr, Darney P, Wan L, Christ M. Levonorgestrel capsule implants in the United States: a 5-years study. ObstetGynecol 1998;92:337-44. 2

12. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Efectividad: Es menos efectivo en mujeres que están usando drogas que aceleran el metabolismo microsomal hepático, entre las que se encuentran, el fenobarbital, la carbamazepina, rifampicina1. Shane-Mc Whorter L, Cerveny JD, MacFarlane LL, Osborn C. Enhancedmetabolism of levonorgestrelduring phenobarbital treatment and resultant pregnancy. Pharmacotherapy 1998;18:1360-64. 1

13. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Efectividad: Se ha señalado que la mujer con un patrón de sangrado regular durante el uso del implante tiene más del 30 % de probabilidad de desarrollo folicular y posible ovulación, razón por la cual tiene un riesgo mayor de embarazo que las mujeres con un patrón de sangrado irregular1. Shoupe D, Mishell DR Jr, Bopp BL, Fielding M. The significance of bleeding patterns in Norplant implant users. ObstetGynecol 1991;77:256-60. 1

14. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Y JADELLE Mecanismo de acción Función ovárica: Ejerce una retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo-hipófisis, ya que suprime la secreción de hormona luteinizante (LH), con lo cual se evita la ovulación1. 2. Además, es un potente inhibidor de la globulina fijadora de hormona sexual. 1

15. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Y JADELLE Mecanismo de acción: Moco cervical: Genera un moco viscoso y escaso, inapropiado para la penetración de los espermatozoides1. Endometrio: Insuficiencia luteal2. La baja producción de progesterona por el ovario impide el desarrollo adecuado del endometrio de tipo secretorio. 1,2

16. IMPLANTES SUBDERMICOS Criterios de Selección: Basado en las categorías descritas por la Organización Mundial de la Salud, para uso de métodos anticonceptivos temporales. . Mejorando el acceso al cuidado de calidad en planificación familiar. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Organización Mundial de la Salud. Ginebra 2003.

17. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant Se ubica en la categoría 1 Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

18. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Y JADELLE Método de Inserción y Retiro: Procedimientos quirúrgicos menores, que se realizan con anestesia local. Los únicos instrumentos necesarios son jeringuilla, aguja, bisturí y un trocar No. 10. Se insertan entre los primeros 5 a 7 días de iniciado el sangrado menstrual para estar seguro que la mujer no esté embarazada. Las cápsulas se colocan en la parte interna del brazo, justamente bajo la piel.

22. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Y JADELLE Método de Retiro: Toma de 15 a 30 min. Antes de proceder a retirar se deben localizar todos los implantes y puede marcarse el sitio con una pluma para facilitar el procedimiento. Se aplica una pequeña cantidad de anestesia (1 a 2 mL de lidocaína al 1 %) en la base del abanico que forman las cápsulas. Es difícil retirar los implantes por la presencia de tejido fibroso que crece alrededor de las cápsulas y los mantiene firmemente en su lugar. Es necesario eliminar todo ese tejido completamente para tener éxito en la extracción del implante.

23. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Y JADELLE Método de Retiro: Existen técnicas diferentes, como las siguientes: La "técnica de U” propuesta por el indonesio Dr. UntungPraptohardjo. El método Emory. Rev Cubana Endocrinolia2000;11(1):41-50

26. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Metabolismo lípidos: Disminución del colesterol total y en los triglicéridos, los cuales tienden a retornar a su valor basal a los cinco años de uso. Para las fracciones de HDL y LDL, los resultados son muy variables e inconsistentes. No alteración Cardiovascular.

27. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplantvs Implanon1 Metabolismo lípidos: En ambos grupos, hubieron cambios estadísticos pero no clínicamente significativos en los niveles de lípidos evidentes a los 6 meses de uso. Los cambios incluían pequeñas disminuciones en el colesterol total sérico, HDL, LDL, sin embargo a los 2 años no hubieron diferencias. Estudios longitudinales adicionales de levonorgestrel también encontraron cambios similares iniciales de lípidos, pero a los 4 y 5 años los valores retornaron a su valor basal2. A pesar de todo no se encontraron diferencias clinicamente significativas. Biswas A, Viegas OA, Roy AC. Effect of Implanon and Norplant subdermal contraceptive implants on serum lipidsda randomized comparative study. Contraception 2003;68:189–93. Dorflinger LJ. Metabolic effects of implantable steroid contraceptives for women. Contraception 2002;65:47–62. 1,2

28. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplantvs Implanon1 Metabolismo de carbohidratos Los dos implantespodríaninduciruna leve resistencia a la insulina sin cambios significativos en los niveles sericos de glucosa. Las concentraciones de insulina en ayunas estaban significativamente elevadas con respecto de su basal en los dos grupos a los 2 años, pero no hubo diferencia entre los grupos. Biwas A, Viegas OA, Bennink HJ, et al. Implanon contraceptive implants effectsoncarbohydratemetabolism. Contraception 2001;63:137–41. 1

29. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Función Hepática: Hay aumento de bilirrubinas en 50-60% de las usuarias, cifras que continúan elevadas en 50% de las pacientes, a los seis meses de su remoción. Comparando Norplant con Implanon se encontró que ambos métodos aumentan las bilirrubinas y la γ-glutamiltransferasa, pero disminuyen las transaminasas; sin embargo, el efecto del Norplant en las bilirrubinas fue significativamente mayor. Disminución de proteínas totales, globulinas, ceruloplasmina. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

30. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Efectos Secundarios Hemorragia vaginal: Reducción de la integridad vascular, del colágeno 4, del sulfato de heparina, durante el primer mes de exposición al levonorgestrel. Disminución del músculo liso vascular. Compromiso de la hemostasia endometrial: < desarrollo de las arteriolas espirales. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

31. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Efectos Secundarios Cambios de Peso: Prácticamente todos los estudios muestran un aumento de peso. La mayoría mostró un incremento entre 0.4-1.5 kg al año, hasta 2.5 kg en mujeres chinas y 2.6-3.3 kg en mujeres adolescentes estadounidenses. Dado por: El efecto androgénico de la progestina en uso, una retención de líquidos (que es improbable) y la última, un cambio en el metabolismo basal. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

32. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Efectos Secundarios Cefalea: Es una queja en 10-30% de las mujeres usuarias de estos metodos1. Menos de 5% de la descontinuación de los implantes es por esta causa, ya que los episodios son, por lo general, leves y transitorios. Brache V, Faundes A, Alvarez F, et al. Non-menstrual adverse events during use of implantable contraceptives for women: data from clinical trials. Contraception 2002;65:63–74. 1

33. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Efectos Secundarios Cefalea: Estudios comparativos entre LNG y métodos no hormonales mostraron un incremento de 2-3 veces, entre las usuarias de LNG1. Brache V, Faundes A, Alvarez F, et al. Non-menstrual adverse events during use of implantable contraceptives for women: data from clinical trials. Contraception 2002;65:63–74. 1

34. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Efectos Secundarios Cambios densidad ósea: Los implantes parecen no afectar adversamente la densidad osea1 Los implantes no suprimen el eje hipotalamo-hipofisis en la forma que lo hace la medroxiprogestorona de deposito. Los niveles de estradiol en las usuarias de implantes son los mismos en las que usan anticonceptivos no hormonales. 1 Naessen T, Olsson SE, Gudmundson J. Differential effects on bone density of progestogen-only methods for contraception in premenopausal women. Contraception 1995;52:35–9.

35. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Efectos Secundarios Acné: Es reportado en un 3-22%1 Estudios comparativos entre LNG y etonorgestrel no mostraron diferencias2. Brache V, Faundes A, Alvarez F, et al. Non-menstrual adverse events during use of implantable contraceptives for women: data from clinical trials. Contraception 2002;65:63–74. 1 Berenson AB, Wiemann CM. Patient satisfaction and side effects with levonorgestrelimplant (Norplant) use in adolescents 18 years of age or younger. Pediatrics 1993;92:257–60. Barbosa I, Coutinho E, Athayde C, et al. Androgen levels in women using a single implant of nomegestrolacetate. Contraception 1996;53:37–40. 2

36. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Efectos Secundarios Acné Disminuyen la globulina fijadora de hormona sexual, esto aumenta los andrógenos libres. Quiste ovárico Dado que los implantes no inhiben por completo el eje hipotálamo-hipófisis, la FSH fomenta el desarrollo de los folículos. El desarrollo folicular puede alcanzar más de 3 cm, hasta que los folículos se rompen espontáneamente. PerinatolReprodHum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

37. IMPLANTES SUBDERMICOS Norplant y Jadelle Efectos Secundarios Cambios mamarios Mastalgia y Galactorrea. Lactancia y Afección del Lactante: En relación con el uso del Norplant, a través de los estudios realizados se ha podido comprobar que no afecta la lactancia ni tiene efectos perjudiciales para los lactantes expuestos. Rev Cubana Endocrinol 2000;11(1):41-50 Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

39. IMPLANTES SUBDERMICOS CONCLUSIONES Fertilidad, Vol. 25- nº 6 - Noviembre - Diciembre 2008.

41. IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Y JADELLE Retorno Fertilidad Cuando la mujer tiene función ovárica normal, en el momento de la inserción, los ciclos menstruales y la ovulación retornan rápidamente al retirar el implante. La mayoría de las mujeres restauran sus ciclos ovulatorios normales durante el primer mes después de la extracción del Norplant. Rev Cubana Endocrinol 2000;11(1):41-50 Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

43. IMPLANTES SUBDERMICOSIMPLANON Caracterización: Utiliza una sola varilla de 40 mm de largo y 2 mm de diámetro que contiene 68 mg de Etonorgestrel, metabolito activo del desogestrel. Es menos androgénico y tiene mayor actividad progestacional que el levonorgestrel. Ha sido diseñado para un uso de tres años. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

44. IMPLANTES SUBDERMICOSIMPLANON Caracterización: Tiene una rápida liberación los primeros cuatro días después de la inserción y alcanza niveles suficientes para inhibir la ovulación durante el primer día. El índice de liberación es de 60-70 μg/día, en la semana 5 a la 6 y tiene una disminución de, aproximadamente, 35-45 ug/día, al final del primer año; 30-40 μg/día, al final del segundo año; y de 25-30 μg/día al final del tercer año. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

45. IMPLANTES SUBDERMICOSIMPLANON Mecanismo de acción El principal efecto anticonceptivo es la inhibición de la ovulación; por lo que se mantienen niveles bajos de FSH y Estradiol, Asociándose esto a una elevada viscosidad del moco cervical. Disminución del grosor del endometrio (promedio de 4 mm). En estudios se evidenció que el endometrio estaba inactivo o es débilmente proliferativo. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

46. IMPLANTES SUBDERMICOSIMPLANON

47. IMPLANTES SUBDERMICOSIMPLANON Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

48. IMPLANTES SUBDERMICOSIMPLANON Eficacia: Ensayosclinicosllevados a cabodurantesudesarrollo, no reportaronembarazos. A finales de 1998 existiandatos de 4103 mujeres-año (mas de 53,000 ciclos) dandocomoresultado un Pearl Index de 0.0 (95% CI, 0.0–0.9)1. Croxatto HB, Makarainen L. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon: an overview of the data. Contraception 1998;58(Suppl):91S–7S. 1

49. IMPLANTES SUBDERMICOSIMPLANON Recuperación Fertilidad: A la semana de su retiro, los valores de la progestina son indetectables en el suero, lo que indica un rápido retorno a la fertilidad. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

50. IMPLANTES SUBDERMICOS CONCLUSIONES Se encuentran entre los métodos anticonceptivos más efectivos, las tasas de embarazo varían de 0 para el Implanon a 0.29 y 0.34 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso, para el Norplant y Jadelle, respectivamente. El principal efecto secundario es la alteración del patrón menstrual que se presenta en 60 a70% de las mujeres en el 1er. año de uso. Los cambios en los parámetros metabólicos son mínimos y sin significancia clínica. Perinatol Reprod Hum VOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

51. IMPLANTES SUBDERMICOS CONCLUSIONES Poseen un índice de Pearl (IP) muy bajo, un 0,01 Implanon® y un 0,06Jadelle®. Fertilidad, Vol. 25- nº 6 - Noviembre - Diciembre 2008,

52. IPPF MedicalBulletin. ProgestagenImplants 2000; 34: 1-4.

53. GRACIAS