1. Seminario de clase:
CÁNCER DE PULMÓN
Mathías Gaudin, Nicolás Gonzalez,
Matías Iglesias, Florencia Gari, Victoria
Germán, Pilar Garino y Sebastián
Gómez
Hospital Pasteur / Rotación Quirúrgica
2012 CICLIPA I

2. IMPORTANCIA
EN EL MUNDO:
 Es el cáncer más frecuente.
 Incidencia: 18%, en países subdesarrollados sube al 21%.
 Mortalidad: Causa más frecuente de muerte por cáncer.
 900.000 muertes anuales.
EN EL URUGUAY:
 En el Uruguay 23% de las muertes son por cáncer.
 En el hombre: El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte.
 En la mujer: El cáncer de mama es la causa más frecuente de muerte.
 Sin embargo, la incidencia del cáncer de pulmón va en aumento en la mujer y se
evidencia un leve descenso en el hombre.
 La edad prevalente es entre los 50 y 70 años, y prevalece en hombres.

3. LA CARCINOGÉNESIS
Es un largo proceso que va desde la transformación de una célula normal a una célula
maligna marcado por la acumulación de cambios genéticos y epigenéticos.
Carcinógeno: agente que administrado conduce a un aumento estadísticamente
significativo en el desarrollo de tumores malignos.
Etapas:
• Iniciación: evento genético dependiente de la dosis del carcinógeno.
• Promoción: expansión selectiva de la célula iniciada
• Progresión: punto irreversible que se distingue por la alteración en la estructura
genómica celular.
 Los carcinógenos químicos se clasifican en:
o INICIADORES
o PROMOTORES
o COMPLETOS

4. ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PULMÓN
El consumo de cigarrillo es inequívocamente el factor de riesgo más
importante para presentar cáncer de pulmón, pero también existen otros
factores ambientales que predisponen:
- Asbesto
- Arsénico
- Cromo
- Níquel
- Radón
- Otras sustancias industriales

5. Humo de tabaco
• El humo del tabaco es un carcinógeno químico completo con mas de 60 sustancias
carcinógenas.
• Incrementa el riesgo de todos los tipos histológicos de cáncer de pulmón.
• También aumenta al riesgo de cáncer páncreas, cavidad oral, esófago, laringe,
estomago, hígado, vejiga, riñón, entre otros.
• Los carcinógenos más potentes del humo del tabaco son:
 Hidrocarburos aromáticos policíclicos
 Nitrosaminas
 Aminas aromáticas
Estos se encuentran en bajas concentraciones.
• Los carcinógenos que están presentes en gran cantidad pero menos potentes son:
 Acetaldehído
 Nicotina
 Inicialmente la estructura ciliar y el mucus de las células epiteliales actúan como
defensa para expulsar los agentes cito tóxicos. Normalmente las partículas de humo se
depositan a este nivel produciendo un estancamiento de mucus obstruyendo la
pequeña vía aérea, generando un ambiente propicio para que las partículas ejerzan su
efecto genotóxico.

6.  Existe una ligera tendencia al
desarrollo de cáncer pulmonar en el
pulmón derecho más que en el
izquierdo, ya que el derecho
presente mayor masa, y las
sustancias carcinógenas encuentran
una vía anatómica más favorable
para descender por el bronquio
principal derecho por su marcada
angulación hacia abajo. También se
da más a nivel de los lóbulos
superiores.

7. ANATOMÍA PATOLÓGICA
TUMORES PULMONARES:
90-95% CARCINOMAS
2-5% CARCINOIDES BRONQUIALES
2-5% NEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS
Clasificación O.M.S Carcinomas:
Adenocarcinoma ( Más frecuente con aumento en últimas 2 décadas)
Carcinoma Epidermoide
Carcinoma Microcítico
Carcinoma Macrocítico

8. De importancia clínica 2 grupos:
3) Adenocarcinoma, Epidermoide y macrocítico
Poca respuesta a quimioterapia, poca tendencia a metastizar.
2) Carcinoma Microcítico
GRAN TENDENCIA A METASTIZAR, mayor respuesta a quimioterapia

9. Morfología
• La mayoría son hiliares.
• ¾ de los tumores se originan en bronquios de 1º,2º,y 3º orden
• Los periféricos son en su mayoría ADENOCARCINOMAS
• Los adenocarcinomas se originan de septos alveolares y bronquiolos
terminales

12. Extensión Lesional
• Extensión parietal o bronquial: a través de la red linfática submucosa bronquial.
• Extensión peribronquial: luego de perforar la pared bronquial el tumor invade los
espacios conjuntivos vasculares peribronquiales.
• Diseminación linfática: Se hace normalmente hacia el hilio y desde allí hacia los
ganglios mediastinales. Desde estos la propagación continua hacia afuera del torax por
dos vías:
1) Hacia arriba por la vena linfática a derecha y el conducto toráxico a izquierda.
2) Hacia abajo por dos gruesos colectores descendentes prevertebrales hacia la
Cisternas de Pecqueet.

13. Desde el hilio el cáncer también se puede propagar al pulmón por los linfáticos
peribronquiales.
Por último la vía linfática puede alcanzar la sanguínea en la vena subclavia por los
colectores linfáticos. (vía linfohemática)
• Diseminación hematógena a hígado(30-50%), suprarrenales (1/2), pulmón,
hueso(20%), riñones y cerebro(20%). El cáncer de pulmón es la segunda causa más
frecuente de metástasis óseas detrás del cáncer de mama.

14. Características Particulares
• Adenocarcinoma
Son el 45% de todos los cánceres de pulmón.
Son el tipo histológico más frecuente.
75% se ubican en la periferia.
Dos tipos: Bronquioloalveolar, broncógeno
• Carcinoma epidermoide
Son el 30%.
2/3 de ellos se ubican centralmente. (aumento de los periféricos)
Tienden a la necrosis central y a la cavitación.
Dan metástasis más tarde que los adenocarcinomas.(pero más rapidos).
TABACO

15. • Carcinoma Microcítico
Son el 10%.
Tienden a ocurrir en la periferia.
Dan metástasis relativamente temprano. Incurables quirúrgicamente.
Células NE ?
TABACO
• Carcinoma Macrocítico
Son el 20%.
80% de ellos se encuentran en la parte central.
Tendencia agresiva a metastizar.
Diseminación temprana a: ganglios linfáticos, médula ósea, cerebro.
Adenocarcinoma c.epidermoide muy indiferenciado ?
10% COMBINADOS

16. Alteraciones Secundarias
 Enfisema focal o Atelectasia
 Bronquitis supurativa o Bronquiectasias
 Abscesos Pulmonares
 Sindrome VCS
 Pericarditis con derrame
 Pleuritis con derrame

17. ESTADIFICACIÓN : TNM
T: Tumores primarios
T0: Sin evidencia de tumor primitivo
Tx: Solo evidencia de células malignas en expectoración o secreciones
bronocopulmonaresis.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3cm o menos de diámetro.
T2: Tumor de mas de 3cm de diámetro o neoplasia de cualquier tamaño que invade la
pleura visceral o se acompaña de atelectasia asociada o una neumonitis obstructiva.
T3: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared toráxica, diafragma, o
pleura mediastínica, o pericardio, sin incluir corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,
cuerpo vertebral.
T4: Tumor de cualquier tamaño con invasión de Mediastino o que incluye corazón,
grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrame
pleural o pericárdico maligno.

18. N: Ganglios linfáticos
N0: Ausencia de metástasis en ganglios regionales.
N1: Metástasis a ganglios linfáticos en la región peribronquial o hiliar ispsilateral.
N2: Metástasis a ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales y ganglios linfáticos
subcarinales.
N3: Metástasis a ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales, ganglios
linfáticos hiliares contralaterales, ganglios linfáticos escalenos o supraclaviculares
ipsi o contralaterales.
M: Metástasis
M0: Ausencia de metástasis distante
M1: Presencia de metástasis distante

19. Estadio 0 Carcinoma in situ
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T1 N1 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T3 N1 M0
T 1-2-3 N2 M0
Estadio IIIB T4 N0-1-2 M0
T1-2-3-4 N3 M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
N0 N1 N2 N3
T1 IA IIA IIIA IIIB
T2 IB IIB IIIA IIIB
T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4 IIIB IIIB IIIB IIIB

20. TAC del paciente de
ayer

21. CLÍNICA
• Paciente asintomático
El cáncer se detecta por una RxTx para carné de salud, preoperatorio, control de rutina,
etc.
• Paciente sintomático
Generalmente los pacientes consultan por primera vez con síntomas y en una etapa
avanzada. El paciente puede consultar por sintomatología vinculada al tumor en sí mismo,
por sintomatología vinculada a su extensión locorregional, por metástasis a distancia,
síndromes paraneoplásicos o repercusión general.
 El parénquima pulmonar no contienen terminaciones nerviosas, muchos cánceres de
pulmón crecen hasta un tamaño grande antes de causar síntomas locales de:
hemoptisis,
cambios en la producción de esputo,
disnea,
obstrucción,
dolor.
Se debe prestar atención a cualquier manifestación respiratoria en un hombre de 45
años o mas, especialmente si es fumador.

22. TOS
Es constante, precoz y a predominio nocturno.
EXPECTORACION
• Prestar atención a características cuanti y cualitativas.
• En 35% de los CBP se ve expectoración hemática.
• Expectoración mucosa abundante orienta a adenomatosis pulmonar.
DISNEA
• Cuando es de instalación aguda y acompañada de dolor hace pensar en
atelectasia, neumotórax o derrame pleural.
• La disnea asmatiforme de reciente instalación, sobre todo si se acompaña de
roncus fijos, indica obstrucción bronquial alta.
DOLOR
• Por invasión parietal es bien localizado, persistente, aumenta con la palpación y
tiene predominio nocturno.
• de tipo puntada es característico del compromiso pleural
• en hombro, irradiado a MMSS, como parte del Sindrome de Ricaldoni que se
puede acompañar además por el Sindrome de Claude Bernard Horner.

23. Otros …
• Síntomas de Neumonia
La obstrucción de un bronquio principal o de un lobar altera el paso de mucus y se puede
dar sobrecrecimiento bacteriano causando una Neumonia. Pueden consultar a su médico
por síntoma de Neumonia de varios días de evolución.
• Síntomas de Diseminación a distancia
Manifestaciones neurológicas: episodios de convulsiones, paresias, sintomas de
hipertensión endocraneana, cambios en el carácter, etc.
Manifestaciones óseas: dolores óseas fundamentalmente nocturnos, fracturas por
traumatismos mínimos.
Manifestaciones hepáticas: dolor sordo en hemidiafragma, ictericia, etc.
Manifestaciones cutáneas: infiltraciones’’
Manifestaciones cardíacas: dolos por irritación pericárdica, palpitaciones, IC.
• Síntomas de Síndrome Mediastinal
Hipo
Tos
Sialorrea
Disfagia
Voz bitonal

24. Edema en esclavina
CBH
PDP
•Síntomas de Síndrome de Repercusión General
Astenia
Adinamia
Anorexia
adelgazamiento
• Síntomas de Síndrome Paraneoplásico
Hipocratismo digital
Osteoartropatía hipertrofiante néumica
Sindrome Reumatismal
Ginecostamastia
Sindrome de Cushing
Sindrome de Schwartz Barter
Hipercalcemia
Sindrome hiperglicémico
Sindrome carcinoide
Fiebre
Otros

25. PARACLINICA
Estudios indirectos imagenológicos
5) Radiografía de tórax de frente y perfil
• Proporciona información sobre el tamaño, forma,
densidad y localización del tumor en relación con las
estructuras del mediastino.
• Se lleva a cabo para valorar la localización de la masa,
presencia o ausencia de linfoadenopatia toráxico, derrame
pleural o pericárdico, infiltrados pulmonares, neumonia o
consolidación.
• Puede dar idea del tipo histológico:
 Adenocarcinoma es periférico
 Carcinoma epidermoide es grande y central
 Carcinoma de células pequeñas se acompaña de
linfoadenopatias mediastÍnicas y de tumores hiliares
y centrales grandes

26. 2) TAC
• Proporciona mayores detalles que la RxTx sobre las características de
superficie del tumor, relaciones de la neoplasia con el mediastino y
metástasis a pulmón, hueso, hígado y suprarrenales.
3) PET
• Define la invasión metastásica de ganglios linfáticos mediastínicos y
otros sitios ocultos de metástasis.

27. Estudios directos
• Estudio citológico de la expectoración
Para buscar células neoplásicas.
2) Fibrobroncoscopia.
Permite visualización directa del tumor cuando es central o visualización
indirecta cuando es periférico.
3) Punción transparietopulmonar
Se realiza cuando los estudios anteriores son negativos.
 Para valorar extensión lesional:
• Funcional hepático
• TAC encefálica
• Ecografia hepatica
• Centellograma óseo
• Rx óseas

28. ¿Qué se puede observar en una RxTx?
• Imagen a sistematización bronquial: Son las mas frecuentes. Son sombras
homogéneas de topografía lobar o segmentaria con tendencia retractil.
• Lesión moneda: Imagen redondeada solitaria de diámetro menos de 4cm en pleno
parénquima sin relación con mediastino ni pared (puede corresponder a varias
etiologías)
• Alteración hiliar: Se presentan generalmente en región láterotraqueal derecha,
corresponde a adenopatías satélites o tumores de gruesos bronquios.
• Imagen cavitaria: Caverna de paredes gruesas, borde irregular, mostrando signo
de puñón en caso de neoplasma periférico excavado.
• Imagen de compromiso pleural: Opacidad en vidrio esmerilad.
• Opacidad del casquete apical: Tumoración de Pancoast, masa en vértice con
ensanchamiento del mediastino (adenopatía) y derrame pleural.

32. TRATAMIENTO
Las opciones terapéuticas incluyen:
 Cirugía para la enfermedad localizada
 Quimioterapia en la afección metastásica
 Radioterapia para control local en pacientes por cuyo estado no es factible la
cirugía.
Tratamiento quirúrgico
• Indicada en estadios I y II con un índice de resecabilidad del 100% y una sobrevida
en el estadio I a 5 años superior al 50%.
• Estadio III y IV puede también estar indicada la cirugía como paliativa de síntomas
invalidantes, con el fin de proporcionar una sobrevida que aunque breve pueda ser de
mejor calidad de vida.

33. • En la consideración quirúrgica caben 3 grupos de pacientes:
 Aquellos de nítida indicación quirúrgica
 Los francamente inoperables
 Un grupo numeroso con indicación discutible opinable, en el limite de
operabilidad.
Tratamiento de cáncer en etapa temprana
El cáncer de pulmón en etapa temprana I y II puede tratarse con éxito mediante
cirugía sola. En la mayoría de los pacientes proporciona índices de supervivencia a
largo plazo. El procedimiento de elección en el cáncer de pulmón limitado a un
lóbulo es la lobectomía.
Tratamiento de cáncer en etapa tardía
El algunos pacientes puede ser beneficiosa la cirugía del cáncer de pulmón en etapa
avanzada por el control local del tumor, paliación de síntomas, mejoría de la calidad
de vida y posibilidad de una supervivencia más prolongada. La terapéutica
neoadyuvante antes de la cirugía en la enfermedad en etapa III mejora mas las
expectativas de supervivencia que en la cirugía sola.

34. Radioterapia
• Es una modalidad de tratamiento para control local.
• Puede ser un tratamiento paliativo eficaz en pacientes con
enfermedad sintomática como metástasis ósea o cerebral.
Quimioterapia
Combinada con la cirugía tiene 3 fundamentos básicos:
• Evitar que las células malignas circulantes se depositen y sean origen
de metástasis a distancia.
• Disminuir o inhibir el poder biológico de los restos del tumor.
• Tratar focos metastáticos que ya existen pero no revelados
(enfermedad micrometastásica).

35. Criterios de irresecabilidad
Parálisis del nervio laringeo recurrente
Síndrome de vena cava superior
Inclusión de arteria pulmonar principal
Inclusión de ganglios contralaterales o supraclaviculares
Ganglios mediastínicos
Derrame pleural maligno que puede causar disnea, dolor toráxico o ser
asintomático.
 Derrame pericárdico maligno
Parálisis del frénico (contraindicación relativa)
 Enfermedad metastásica extratoráxica
 Inclusión de traquea, corazón, grandes vasos, reserva pulmonar insuficiente
Dolor de pared toráxica
 Síndrome Claude Bernard Horner
 Compresión esofágica que produce disfagia por compresión ganglionar o
fístula bronquioesofagica.

36. Historia Clínica
SM, sexo F, 52 años.
Ama de casa. Procedente de Montevideo, vivió desde los 30 en Asunción, 2 hijos.
Fecha de ingreso a emergencia: 02/03/12
Fecha de ingreso a sala: 03/03/12
MC: Dolor en hemitórax derecho.
AEA: Paciente en estudio (en Paraguay) por tumoración pleural desde hace 15 días a nivel
de Htx derecho. Se le indico FBC y Biopsia que no se realiza por problemas económicos, por
lo que viene a Montevideo para estudiarse.
EA: Comienza hace 4 meses con dolor en región subescapular der. tipo puntada, de
moderada intensidad que irradia a axila, la despierta en la noche y calma con AINE
(ketoprofeno, diclofenac). Refiere sudoración nocturna junto al dolor.
Hace 5 meses traumatismo de hombro derecho. No disnea, no tos ni expectoración. No sind
mediastinal. No rep. general, sin elementos de diseminación a distancia. Cuadro de 1
semana de evolución de polidipsia y poliuria, sin otros síntomas de sind. diabético precoz.
TU: Disuria y tenesmo de 1 día de evolución. No dolor hipogástrico, ni dolor lumbar.
TD: s/p

37. AP:
-HTA en tto. con enalapril c/12hr desde hace 3 años. Toma medicación si cifras de PA
alteradas. sin repercusión de su enf.
-Tabaquista intensa, 40 cig/día durante 30 años. cese del hábito tabáquico desde hace 1
mes.
-BC, no disnea de esfuerzo.
Ex F:
Lúcida, buen estado general, bien hidratada y perfundida.
PyM: Levemente hipocoloreada, hipocratismo digital.
LG: Sin adenopatías.
CV: RR de 68 cpm, RBG sin soplos. No RHY ni IY. No edemas de MMII.
PP: Eupneica, MAV (+) bilateral. Vibraciones aumentadas en Htx derecho.
ABD: Blando, depresible, sin dolor. No Hepatalgia ni visceromegalias.
FFLL: s/p.
Paraclínica:
Glu: 3,97, cetonemia (-)
Hemograma: GB:19.810, Hb: 10,9
Rx TX: Imagen homogénea en sector superior de htx derecho.

40. En suma:
-52 años, HTA, tabaquista intensa.
-Tumoración pleural en Htx derecho.
-Debut DM.
-IU baja.
Ingresa a sala para estudio de su tumoración pleural y se solicita body TAC.
08/03/12
Resultado de TAC: Masa homogénea de 6 x 7 cm en LSD, posterolateral, bordes bien
definidos, espiculados. No derrame pleural. Masa con amplio contacto parietal y erosión de
costilla adyacente.
Valorada por equipo de cirugía de tórax se plantea intervención quirúrgica.
21/03/12
Cirujanos de tórax plantean no realizar cirugía. Se plantea punción biópsica de tumoración
para diagnostico AP.
Se realiza consulta con INCA, en servicio de radioterapia.
23/03/12
Comienza tto con RT en INCA por su CBP.