Rabia clase

Dr. Gustavo A. Echenique
Médico Infectólogo
Ultrasonografista (Sociedad Argentina de Ecografia)
RABIA
MANEJO MORDEDURAS

La importancia de la rabia para la Salud Pública tanto en Argentina como en el
mundo no radica en el número de casos humanos relativamente reducido, sino en la
alta letalidad que alcanza al 100% de los enfermos, pues pese a los avances
tecnológicos aún no se cuenta con tratamientos exitosos cuando el paciente ya
presenta síntomas.
Asimismo puede considerarse que un caso de rabia humana representa una
debilidad en el sistema de salud, debido a las cuantiosas herramientas con que se
cuentan para la prevención de la enfermedad. Se deben intensificar las acciones de
vigilancia en los ciclos aéreos y terrestres mediante una correcta identificación de los
mismos, así como también aplicar una adecuada estrategia de inmunización en
personas y en poblaciones animales en riesgo, siendo éstos la principal fuente de
infección.
Aunque se ha logrado en Argentina una reducción importante en casos de rabia con
mucho esfuerzo en los últimos tiempos, sigue teniendo relevancia su vigilancia y
control por la gravedad del evento.

 Se calcula que en África los casos de rabia humana podrían
llegar a 5.000 por año y los tratamientos preventivos a
500.000.
 En Asia en los últimos años se produjo una importante
disminución en el número de casos humanos en China,
Tailandia, y Latinoamérica en general por la implementación
de nuevos programas de prevención y control para la rabia
basados en vacunaciones estratégicas en grupos de riesgo y
tratamientos pos exposición. Los casos de rabia humana se
calculan entre 35.000 y 55.000, y se aplicarían 15.000.000
de tratamientos profilácticos.

Situación de la rabia humana en
América Latina

Analizando la tendencia
 Se redujo de 251 a 35 casos de rabia humana (86%)
 El perro es el responsable del 65%
 Bolivia 5 casos
 Brasil 14
 El Salvador 5
 Haití 3
 Venezuela 2
 México 1
 Argentina 3

RABIA CANINA

Argentina
 3 casos humanos entre 1990 y 2003
 En 1994 enTucumán transmitida por perro
 2001 Chaco por tararida brasiliensis
 2003 Corrientes por desmodus rotundus
 Reemergencia de rabia canina en Salta y Jujuy 2003
 Julio 2008 – Jujuy – caso rabia humana

Definición
 Rabia, es la zoonosis viral conocida más antigua.
 El virus pertenece a la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus tipo 1
 Tiene forma de bala y mide 150 por 70 nm aproximadamente
 Su envoltura está constituida por una capa de lípidos cuya superficie contiene
cinco proteínas estructurales: la G (glico proteína) que alterna con proteínas
M1 y M2 (proteínas matriz) En la nucleocápside se encuentran las proteínas N
(nucleoproteína), NS (nucleocápside) y L (transcriptasa).
 La glicoproteína es el mayor componente antigénico, responsable de la
formación de anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad;
sin embargo, es posible que participen otros mecanismos en la protección
contra la enfermedad.

Transmisión
 La rabia se transmite a través de mordedura o contacto
directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado.
 Se ha documentado su adquisición a través de trasplante
corneal de donador muerto infectado por rabia y no
diagnosticado.
 Por aerosol en cuevas contaminadas con guano de
murciélagos y en personal de laboratorio.
 No se ha documentado su transmisión por mordedura de
humano a humano.
 Se ha identificado en sangre, leche y orina; no se ha
documentado transmisión transplacentaria.

Incubación
 La incubación varía de cinco días a un año.
 El virus se disemina al SNC a través de los axones, hasta el encéfalo,a
una velocidad de 3 mm/h (en el modelo animal), con replicación
exclusivamente en el tejido neuronal.
 Se manifiesta por un periodo prodrómico que dura de dos a diez días
con signos y sintomas inespecíficos como:
 Astenia
 Cefalea
 Fiebre
 Anorexia
 Náuseas, vómitos
 Parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad para la
deglución, desorientación, alucinaciones visuales u olfatorias, crisis
convulsivas focales o generalizadas, periodos de excitabilidad y
aerofobia.

 La presencia de virus rábico puede detectarse en muestras de
saliva, nervios cutáneos, piel, córnea u otros tejidos. Además,
la detección de anticuerpos en suero en individuos sin
vacunar también sugiere la infección por el virus de la rabia.
 Debido a que no todas las muestras de tejidos son positivas en
todos los casos humanos, en cada diagnóstico debería
incluirse muestras de: biopsia de piel, saliva, y suero. Una
muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) es necesaria si el
paciente ha recibido tratamiento antirrábico.
 Si todos los ensayos son negativos y se sigue sospechando de
rabia, es necesario solicitar nuevas muestras en un período
más tardío de la enfermedad.

Tipos de vacunas
 Vacunas de tejido nervioso CRL (Fuenzalida-Palacios
modificada)
 Vacunas de cultivos celulares (HDCV)
 Vacunas de embrión de ave

Dosis
 Vacuna CRL: 7 dosis diarias consecutivas y 3 refuerzos a los
10, 20 y 30 días de la última dosis diaria. Subcutánea en
deltoides o eventualmente en área superior glútea
 Vacuna de cultivo: 1 dosis en los días 0, 3, 7, 14 y 28; luego
un refuerzo optativo a los 90 días (protocolo 6 dosis, Essen
1998).

 Contraindicaciones
 1)Vacuna de tejido nervioso:
Por tratarse de una vacuna inactivada no tiene contraindicaciones. Las personas
que hayan manifestado hipersensibilidad al sustrato (tejido nervioso animal),
deberán iniciar nuevos tratamientos o continuarlos luego de las reacciones
adversas, con las vacunas elaboradas sobre la base de otro sustrato (vacunas en
célulasVero o embrión de pato).
 2)Vacuna de célulasVero:
No tiene contraindicaciones primarias por tratarse de una vacuna inactivada.
 3)Vacuna de embrión de pato:
Al igual que la anterior, no tiene contraindicaciones por tratarse de una vacuna
inactivada. Se deben evitar reacciones de hipersensibilidad en alérgicos a las
proteínas del huevo.

 Efectos Colaterales
 1)Vacuna de tejido nervioso:
El riesgo de las vacunas elaboradas con cerebro de animales, corresponde a la
presencia de mielina en el preparado vacunal.Al inocularse estimula la forma
ción de anticuerpos antimielina que pueden producir enfermedades desmieli
nizantes graves. Entre las complicaciones se han observado, con muy baja fre
cuencia, el síndrome de Guillain-Barré, la parálisis ascendente de Landry, y en
cefalitis desmielinizantes.
Nota: Estas reacciones se presentaban luego de la 10º dosis.Actualmente se han
incorporado procedimientos de purificación al protocolo de producción, que
eliminan los restos de mielina.
 2)Vacuna de célulasVero:
Habitualmente bien tolerada. Dolor, eritema, pápula, prurito local y ganglios
locales. Como síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia y rash.
 3)Vacuna de embrión de pato:
Locales: eritema, induración y prurito (10-15%). Generales: muy raros.

Interrupción del esquema
 Con la vacuna de tejido nervioso:
 Si se interrumpe antes de la 5a. dosis, recomenzar el esquema
desde la primera.
 Los abandonos a partir de la dosis 6, deben evaluarse por
serología. De no ser posible, cuando el abandono es menor de 3
días, el esquema se completa con 1 dosis y los refuerzos los días
10, 20 y 30.
 No hay experiencia en el abandono de tratamientos con vacunas de
célulasVero; sin embargo, se conoce que luego de recibir 2 dosis,
la seroconversión es del 100 % con niveles próximos al umbral de
protección.

 Gammaglobulina humana antirrábica.
 Se obtiene a partir del plasma de donadores
hiperinmunizados, contiene 150 UI/ml de anticuerpos
neutralizantes.
 La dosis recomendada es de 20 UI/kg. En lo posible, la
totalidad debe ser infiltrada en la herida, el resto IM. Se
encuentra disponible en frascos de 2 ml (300 UI) o de 10 ml
(1500 UI).

 Prevención de la rabia en sujetos expuestos a riesgo de
contaminación
 Trabajadores de laboratorios de diagnóstico, investigación,
producción y control que trabajan con este virus.
 Veterinarios.
 Personal en contacto con la vida silvestre y en contacto con
animales salvajes. Cuidadores de animales.
 Viajeros en turismo aventura en áreas endemo-epidémicas.
 Dosis CRL 0-2-4

RELACIÓN ENTRE LOS PERIODOS CLINICOS DE LA RABIA Y
LA OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO.
PERIODOS CLINICOS DE LA RABIA
INCUBACIÓN PRODROMO ESTADO
EXPOSICIÓN MUERTE
TRATAMIENTO POST EXPOSICIÓN
DIAS
0 25 32 42 48 54
TRATAMIENTO
PREEXPOSICIÓN
PERIODO A PERIODO B PERIODO C
TRATAMIENTO
OPORTUNO
TRATAMIENTO
NO OPORTUNO
TRATAMIENTO
INEFICAZ

Cuadro Nº 1
CONDUCTA MÉDICA ENPERSONAS SIN EXPOSICIÓNAL VIRUS RÁBICO
CONDICIÓN DEL ANIMAL AGRESOR TRATAMIENTO
Perro o gato aparentemente sano NOVACUNAR
Perro o gato que durante la observación
se torna rabioso o muere o desaparece
NOVACUNAR
Perro o gato rabioso o sospechoso o
desaparecido o sin posibilidad de
confirmar rabia en el laboratorio
NOVACUNAR
Animales silvestres: cualquiera sea la
situación del animal mordedor (cautivo,
sacrificado o desaparecido)
NOVACUNAR
contacto sin lesión,
contacto indirecto o
sólo proximidad con animales rabiosos

Cuadro Nº 2
CONDUCTA MÉDICA EN PERSONAS CON EXPOSICIÓN LEVE AL VIRUS RÁBICO
Perro o gato aparentemente sano:
Observar durante 10 días
• Si continuara sano:..................
• Si durante la observación se torna
rabioso o muere o
desaparece.............................
NO VACUNAR
7 dosis y 3 refuerzos
Perro o gato rabioso o sospechoso o
desaparecido o sin posibilidad de
confirmar rabia en el laboratorio:
• Si la observación no es
posible.....................................
• Si la observación es posible.....
➢ Si continúa vivo y
clínicamente sano..........
➢ Si se confirmara el
diagnóstico....................
7 dosis y 3 refuerzos
Iniciar la observación e indicar el
tratamiento hasta el día 5, luego
continuar la observación hasta el día 10
No continuar la vacunación
Completar a 7 dosis y 3 refuerzos
Heridas y excoriaciones superficiales en el tronco, los miembros superiores
y los inferiores ( salvo puntas de dedos) y lameduras en piel
aparentemente sana o con excoriaciones, manipulación de tejidos o saliva
de un animal rabioso.
5 DOSIS 0-3-5-7-14-28
5 DOSIS 0-3-5-7-14-28
5 DOSIS 0-3-5-7-14-28

Cuadro Nº 3
CONDUCTA MÉDICA ENPERSONAS CONEXPOSICIÓNGRAVE AL VIRUS RÁBICO
Perro o gato aparentemente sano:
Indicar la observación durante 10 días e
iniciar el esquema de
vacunación........................................
• Si continuara sano al 10º día ...
• Si durante la observación se torna
rabioso o muere o
desaparece.............................
Gammaglobulina + 5 dosis
Suspender la vacunación
Heridas en la cabeza, cara, cuello, puntas de dedos; heridas múltiples y
profundas, lameduras en mucosas ( labios, boca, fosas nasales, ano,
genitales externos, ojos). Heridas de cualquier tipo y localización
producidas por animales silvestres
5 DOSIS 0-3-5-7-14-28

Perro o gato clínicamente rabioso o
sospechoso o desaparecido o sacrificado
o sin posibilidad de confirmar rabia en el
laboratorio:
• Si la observación no es
posible.....................................
• Si la observación es posible.....
➢ Si continúa vivo y
clínicamente sano..........
➢ Si se confirmara el
diagnóstico....................
Gammaglobulina + 7 dosis y 3 refuerzos
Iniciar la observación e iniciar el
tratamiento Gamaglobulina + 5 dosis
luego continuar la observación hasta el
día 10
No continuar la vacunación
Animales silvestres:
Cualquiera sea la situación del animal
mordedor (cautivo, sacrificado o
desaparecido)
Gammaglobulina + 7 dosis y 3 refuerzos
5 DOSIS 0-3-5-7-14-28
5 DOSIS 0-3-5-7-14-28
5 DOSIS 0-3-5-7-14-28

Antibióticoterapia en mordeduras
 Las heridas por mordeduras, en lo posible aproximar, salvo cara en que estéticamente se
indica sutura.
 De elección AMOXICILINA+A.CLAVULANICO 500 mgs c/8 hs. 3 días en caso de
profilaxis (herida leve y de menos de 8hs de evolución) 7 a 10 días en caso de moderadas
por cualquier animal. DOXICICLINA 100 mgs/c12hs 7 a 10 días en caso de roedores.
Todo también depende de la situación particular de cada paciente (inmunodeprimidos,
etilistas, etc)
Opciones válidas
 Cefalotina-metronidazol
 Ciprofloxacina-metronidazol
 TMP-clindamicina
 Doxiciclina

 Las graves o complicadas, internación para tto parenteral.
 Opciones válidas EV
 Ampicilina+sulbactam
 Ceftriaxona-clindamicina
 Cefalotina-metronidazol
 Ciprofloxacina-metronidazol
 Penicilina G Sódica 20 millones/día+Aminoglucósidos

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