Presentación sobre el tema de las mordeduras de perro y de serpiente para la clase de Clínica de Pediatría II de la FCM UNAH

1. Universidad Nacional Autónoma de Honduras
Facultad de Ciencias Médicas
CLINICA PEDIATRIA II CL-212
Dra. Wendy Murillo
Presentado por: Ricardo Pavón
MORDEDURAS DE PERRO Y SERPIENTE
VI Rotación

2. MORDEDURAS DE PERRO

3. Epidemiologia
Durante las 3 últimas décadas, se han producido aproximadamente 20
muertes anuales en Estados Unidos por lesiones originadas por perros; 65%
sucedió en niños menores de 11 años.
En un estudio de 341 mordeduras por perros los rottweilers, pit bulls y
pastores alemanes justificaron más del 50% de los casos.
De todas lesiones mortales por mordeduras. Los perros macho suponen
aproximadamente el 75% de los ataques.
La mayoría de los ataques por perros ocurren en niños entre 6 y 11 años de
edad. Los niños son más atacados que las niñas (1,5:1). Aproximadamente
dos tercios de los ataques ocurren cerca del hogar, el 75% de los animales
que muerden son conocidos por los niños y casi el 50% de los ataques puede
decirse que no fueron provocados.

4. Manifestaciones clínicas
Las lesiones por mordedura de perro pueden dividirse en
tres categorías casi iguales:
• Abrasiones
• heridas perforantes
• laceraciones con o sin pérdida de tejido asociada.
Las mordeduras de perro pueden producir trituraciones.

5. La atención a la víctima de una
mordedura debe comenzar con
una anamnesis minuciosa y una
exploración física. Debe prestarse
atención especial a las
circunstancias que rodean a la
mordedura, el antecedente de
alergias medicamentosas y el
estado de vacunación del niño
(tétanos) y el animal (rabia).
Durante la exploración física, debe
prestarse una atención meticulosa
al tipo, tamaño y profundidad de
la lesión, la presencia de material
extraño en la herida, el estado de
las estructuras subyacentes y, en
casos en los que la mordedura está
en una extremidad, el arco de
movilidad del área afectada. Debe
registrarse un diagrama de la
lesión en la historia clínica del
paciente.
Se debe realizar una radiografía de
la parte afectada si se ha
atravesado o fracturado un hueso
o una articulación o si hay material
extraño. Hay que considerar la
posibilidad de una fractura o de
una lesión penetrante del cráneo
en los individuos, sobre todo
lactantes, que han sufrido lesiones
por mordedura de perro en la cara
y la cabeza.
Diagnostico

6. Complicaciones
La infección es la complicación más frecuente de las lesiones por mordedura.
Aunque se han aislado bacterias potencialmente patógenas en más del 80%
de las heridas por mordedura de perro para las que se solicita atención
médica dentro de las 8 h siguientes a la mordedura, la tasa de infección para
las heridas que reciben atención médica en menos de 8 h es pequeña (2,5-
20%).
Las mordeduras de alto riesgo de infección incluyen manos, pies o heridas
genitales, penetración de huesos o tendones, retraso de más de 24h en el
tratamiento, presencia de material extraño, inmunosupresión (asplenia) y
heridas de trituración o punción profunda.

12. Prevención
es posible prevenir las lesiones por mordedura de mamíferos; sin
embargo, es posible reducir el riesgo de lesión con unos consejos
previos. Hay que aconsejar a los padres de forma sistemática durante
las visitas prenatales y los exámenes de salud habituales sobre los
riesgos de tener en casa mascotas que pueden morder. Además, los
padres tienen que ser conscientes de la propensión de ciertas razas de
perros a causar lesiones graves y de los instintos de protección de las
madres lactantes. Hay que vigilar estrechamente a los niños pequeños,
especialmente en presencia de animales y, desde temprana edad,
enseñarles a respetar a los animales y hacer que sean conscientes de
que pueden causar daño

13. R
A
B
I
A

14. • El agente etiológico de la rabia es un virus de ARN monocatenario de
sentido negativo, dotado de cubierta y con forma de bala.
• Pertenece a la familia Rhabdoviridae, genero Lyssavirus.
• En la actualidad se conocen 7 genotipos de Lyssavirus. El tipo 1 es el
virus clásico de la rabia.

15. Epidemiología
• Cada año se producen alrededor de 50.000 casos de rabia en seres
humanos en todo el mundo.
• La transmisión de origen canino supone mas del 90% de los casos
humanos.

16. Transmisión
• El virus de la rabia se encuentra en grandes cantidades en la saliva de
los animales infectados y la transmisión se produce casi
exclusivamente mediante la inoculación de la saliva infectada a través
de una mordedura o arañazo provocado por un mamífero con rabia.
• Alrededor del 35-50% de las personas mordidas por un animal con
infección rábica conocida y que no reciben profilaxis postexposición
(PPE) contra la rabia contraen la enfermedad.
• Se recomienda que los cuidadores de un paciente hospitalizado con
rabia utilicen todas las protecciones de barrera al contactar con los
pacientes. El virus se inactiva con rapidez en el medio ambiente, y la
contaminación de los fómites no es un mecanismo de diseminación.

18. Manifestaciones clínicas
Rabia encefalítica o «furiosa»
Comienza con síntomas
inespecíficos: fiebre, dolor de
garganta, malestar general, cefalea,
nauseas, vómitos y debilidad. Que se
acompañan de parestesias y prurito
en el sitio de la mordedura o sus
alrededores, con extensión a lo largo
de la extremidad afectada.

19. Poco después, el paciente presenta síntomas de una
encefalitis grave: agitación, depresión del nivel de
conciencia y convulsiones ocasionales. De forma
característica, los pacientes con encefalitis por rabia
alternan al principio periodos de lucidez
intermitente con otros de encefalopatía profunda,
pero la enfermedad acaba por progresar al coma.
Los signos cardinales de la rabia (la hidrofobia y la
aerofobia) se manifiestan por agitación y miedo que
aparecen al intentar beber y al abanicar aire en la cara, lo
que a su vez produce asfixia y aspiración debido a
espasmos laríngeos del cuello y de la pared toracica. El
trastorno es inexorablemente progresivo y el fallecimiento
ocurre casi siempre antes de 2-3 semanas del inicio.

20. Rabia paralítica o «muda», se
observa con mucha menos
frecuencia y se caracteriza sobre
todo por debilidad motora
ascendente que afecta tanto a las
extremidades como a los nervios
craneales. La mayoría de los
pacientes con esta forma de rabia
también tiene algún componente
de encefalopatía.

21. Diagnóstico
• Los anticuerpos específicos anti-rabia pueden detectarse en el suero
o en el liquido cefalorraquídeo (LCR)
• El virus de la rabia puede aislarse para su cultivo a partir de la saliva o
de material de biopsia cerebral.
• El antígeno de la rabia se detecta mediante fluorescencia de material
de biopsia cerebral o de tejido periférico infectado.
• El virus de la rabia se ha detectado en la saliva y el encéfalo mediante
la reacción en cadena de la polimerasatranscriptasa inversa.

22. Tratamiento: Profilaxis Postexposición (PPE)
• Limpieza exhaustiva de la herida.
• Inmunización pasiva con Inmunoglobulina antirrábica (IGAR), se
administra en una dosis de 20 UI/kg.
• Inmunización con la vacuna inactivada. (RabAvert ó Imovax Rabies) se
administran 1 ml por vía IM en el m. deltoides o en la cara antero
lateral del muslo en los días 0, 3, 7, 14 y 28 tras la presentación.

23. Profilaxis
• La pauta de la profilaxis pre exposición consta de 3 inyecciones
intramusculares los días 0, 7 y 21 o 28.
• La PPE en pacientes que hayan recibido profilaxis pre-exposición o en
quienes hayan recibido una pauta completa de PPE consiste en 2
dosis de vacuna (días 0 y 3) y no se requiere IGAR

24. MORDEDURA
DE
SERPIENTES

25. La gran mayoría de las mordeduras por serpientes producen poco más que dolor
local y no requieren atención médica.
Los niños presentan un mayor riesgo de reacciones graves debido a su menor
volumen de distribución para una cantidad dada de veneno.
Los síntomas del envenenamiento pueden estar mediados por la IgE, o por el
propio veneno.
Reacciones de hipersensibilidad inmediata se tratan urgentemente. Los
antivenenos específicos de cada especie mejoran los síntomas y evitan la muerte
en los envenenamientos moderados y graves, aunque su uso conlleva riesgos
importantes.
Es importante efectuar una valoración adecuada de la relación entre riesgos y
beneficios al utilizar antivenenos para el tratamiento de mordeduras.

26. Antivenenos
El origen animal de estas sustancias expone a los pacientes a grandes cantidades de
proteínas extrañas que pueden provocar reacciones de hipersensibilidad inmediata
y retardada.
• Los venenos son combinaciones de
polipéptidos, enzimas proteolíticas,
glucoproteínas y sustancias
vasoactivas específicas de cada
especie.
• Los antivenenos son inmunoglobulinas
derivadas de animales que se unen y
neutralizan las proteínas del veneno.

27. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata pueden ser potencialmente
mortales.
La incidencia de estas reacciones tras la administración del antiveneno equino
Crotalidae puede llegar a ser del 25-40%. El antiveneno ovino Crofab tiene una tasa
más baja de reacciones agudas (15%)
Dado el riesgo de anafilaxia, el antiveneno sólo debe aplicarse cuando se dispone
de un conjunto completo de medidas de reanimación.
Si se van a utilizar Crotalidae, se deben realizar pruebas cutáneas, pero su práctica
sigue siendo controvertida. Se efectúa con 0,02 ml de antiveneno diluido a 1:10.
Una respuesta positiva no excluye el uso del antiveneno, pero alerta al médico de
un riesgo elevado de anafilaxia. En estos casos, se administra difenhidramina 1
mg/kg y metilprednisolona 1-2 mg/kg por vía IV.

28. La hipersensibilidad retardada o enfermedad del suero se manifiesta en
más del 65% y el 15% de los sujetos que reciben antiveneno derivado de
caballo y oveja, respectivamente.
Desarrolla 5-21 días después de la exposición y puede durar varias
semanas.
Se manifiesta habitualmente con urticaria, prurito, artralgias y malestar
general, siendo raras la glomerulonefritis por inmunocomplejos, la
neuritis o la miocarditis.
El uso profiláctico de antihistamínicos y esteroides puede reducir el riesgo
de la enfermedad del suero y resulta claramente beneficioso si aparecen
los síntomas.

29. De las más de 3.000 especies
conocidas de serpientes, únicamente
200 son venenosas para el ser
humano.
El 90% de las serpientes venenosas
pertenece a una de tres familias:
• Hydrophidae, o serpientes marinas
venenosas,
• Elapidae, entre las que se incluyen
las cobras, las mambas y las
serpientes corales,
• Viperidae, o víboras verdaderas

30. Unos 5 millones de personas son
mordidas por serpientes cada año, lo
que resulta en más de 2 millones de
casos de envenenamiento y de
20,000 a 125,000 muertes en la
población general, la mayoría de las
víctimas de mordeduras de
serpientes se encuentran entre las
personas más pobres del mundo. La
OMS la reconoció en el año 2013
como una de las enfermedades
tropicales desatendidas.
Se estima que los niños son
mordidos a una edad promedio
1-17 años, especialmente al género
masculino y la mayoría de las veces
el sitio de mordedura ocurre en
extremidades inferiores.
Las Complicaciones neurológicas
graves por envenenamiento tras la
mordedura de serpiente están
relacionados con una mezcla
compleja de toxinas que afectan la
transmisión neuromuscular, la
cascada de coagulación o ambos.
Epidemiologia

31. El veneno de serpiente es una combinación de polipéptidos, enzimas
proteolíticas y toxinas, que es específica de cada especie.
Patogenia
El veneno de Elapidae e
Hydrophidae es principalmente
neurotóxico y ejerce un efecto
equiparable al curare mediante el
bloqueo de la neurotransmisión en
la placa neuromuscular. La muerte
por envenenamiento se debe a
depresión respiratoria.
El veneno de Crotalidae es
citolítico y provoca necrosis en los
tejidos, extravasación vascular y
coagulopatía.
La muerte por mordedura de
víbora punteada es consecuencia
de shock hemorrágico, síndrome
de dificultad respiratoria del
adulto e insuficiencia renal.

32. Manifestaciones clínicas

33. Tratamiento
La primera acción consiste en determinar si la mordedura fue por una
serpiente venenosa y si hay envenenamiento.
El tratamiento inmediato se dirige a la inmovilización de la extremidad y
transportar el paciente rápidamente al hospital más próximo.
Algunos recomiendan un torniquete proximal que deje introducir dos dedos
y permita el flujo arterial. Actualmente muchos expertos evitan todo tipo de
bandas constrictoras debido al riesgo de isquemia, la cual agravaría el daño
tisular local.
Se cree que la aplicación de hielo en el sitio de la mordedura o la realización
de una incisión y succión causan más lesión tisular que efectos beneficiosos
y deben evitarse.

34. • Canalizar una vía intravenosa de
gran calibre.
• Tipificación y pruebas cruzadas.
• Hemograma completo
• Tiempos de coagulación
• Química general: BUN, creatinina,
creatinina fosfocinasa.
• Signos vitales
• Medir circunferencia de la
extremidad mordida.
• Limpiar herida
• Administrar toxoide tetánico.

35. • La decisión de emplear el antídoto depende de la gravedad y la progresión
de los síntomas.
• El antiveneno es más eficaz cuando se administra en las 4 h siguientes a la
mordedura y su valor es escaso si se aplica tras más de 12 h. Pero existe el
riesgo de desencadenar una reacción de hipersensibilidad inmediata.
• El antiveneno polivalente (Crotalidae) se administra en incrementos de 5
viales y se repite cada 2 horas según las necesidades para neutralizar el
veneno circulante.
• El derivado ovino Crofab parece tener la ventaja de no provocar
hipersensibilidad inmediata y un menor riesgo de enfermedad del suero.
Generalmente al principio se administran de 5-10 viales de Crofab, con 2
viales más que se administran a las 6, 12 y 18 horas si es necesario.

36. • Debe realizarse consulta quirúrgica sólo si
hay sospecha de desarrollo de síndrome
compartimental.
• Cualquier persona mordida por una
serpiente coral debe recibir de 3 a 5 viales
de antiveneno (M. fulvius) de forma
profiláctica.
• Tras la mordedura por una de estas
serpientes, la víctima puede permanecer
asintomática durante horas antes de
presentar una parálisis e insuficiencia
respiratoria.
• El antiveneno sólo es eficaz cuando se
administra antes de que aparezcan los
síntomas y no los neutraliza una vez que
han ocurrido.

37. Pronostico
A pesar de la posible mortalidad y morbilidad grave asociada a las
mordeduras de serpientes venenosas, se pueden reducir al mínimo
ambas mediante un uso precoz y prudente del antídoto adecuado.
Incluso las extremidades con necrosis importante por mordedura de
serpiente cascabel recuperan totalmente su función con resolución de
la tumefacción.

38. SCORE DE ENVENENAMIENTO

39. SCORE DE ENVENENAMIENTOSCORE DE ENVENENAMIENTO

40. BIBLIOGRAFÍA
• Nelson. Tratado de Pediatría
18°edición, capitulo 271,
Rabia. Pagina 1423-1426.
• Nelson. Tratado de Pediatría
18°edición, capitulo 271,
Rabia. Pagina 1423-1426.

41. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!