ATENEO DEL 2016 - FIEBRES HEMORRAGICAS GENERALES Y DE SUDAMERICA (ARGENTINA, BOLIVIANA, VENEZOLANA)

1. FIEBRE HEMORRAGICAS
VIRALES
Dr. Gustavo Adolfo Echenique
Medico Infectólogo - Ultrasonografista

2. DEFINICION
• Infección viral caracterizada por fiebre,
escalofríos, cefalea, malestar general y
síntomas respiratorios o gastrointestinales
seguidos por hemorragias capilares y, en los
casos graves, oliguria, insuficiencia renal,
hipotensión y eventualmente muerte. Esta
enfermedad presenta distintas formas en las
diferentes àreas geogràficas en que se da.
Algunos tipos son: Dengue, FHA, FHB, Fiebre
Lassa.

3. SITUACION MUNDIAL

4. • ENFERMEDAD VIRUS FAMILIA
• fiebre amarilla fiebre amarilla Flaviviridae
• dengue dengue 1-4 Flaviviridae
• fiebre de Ébola Ébola Filoviridae
• fiebre de Lassa Lassa Arenaviridae
• de Argentina Junín Arenaviridae
• de Bolivia Machupo Arenaviridae
• de Venezuela Guanarito Arenaviridae
• de Brasil Sabia Arenaviridae
• F.H. c/ sínd. Renal hantavirus Bunyaviridae
• Sind. pul. por hanta hantavirus Bunyaviridae

5. • ENFERMEDAD MORTALIDAD (%)
Fiebre amarilla 2-20
Dengue hemorrágico 2-5
Fiebre del Valle Rift 30-50
FH Crimea- Congo 30-50
FH con sind. renal 2-5
Sind. pul. por Hanta 40-50
FH venezolana 60
FH brasileña 33
FH argentina 1-15
FH boliviana 15-30
Fiebre de Lassa 10-25
FH africana (Ebola) 60-90
FH africana (Marburg) 20-30

6. FIEBRE LASSA
• Es provocada por un virus de Nigeria, Sierra Leona, Guinea
y Liberia, aunque puede darse en cualquier parte del
continente africano. El mayor riesgo se corre en la estación
seca.
Su contagio se produce al comer o manipular carne de
roedores infectada. Una vez contagiada, una persona
puede transmitirla directamente a otras.
Los síntomas aparecen entre cinco y quince días después
del contagio y son: fiebre, malestar general, úlceras
bucales, alteraciones cutáneas y dolores musculares. Poco
a poco se van haciendo más intensos hasta que provocan
la incapacidad del enfermo.
Dada su gravedad, ante la presencia de cualquier estado
de fiebre sin que se conozca su causa se debe acudir al
médico para que el diagnóstico sea lo más precoz posible.
Individualmente lo único que se puede hacer es evitar el
contacto con cualquier tipo de roedor, vivo o muerto.

7. FIEBRE DEL VALLE DEL RIFT
• Se encuentra en muchas zonas del Africa Subsahariana y afecta al
ganado vacuno, ovino, caprino y otros animales domésticos. El hombre
se infecta de modo casual al manipular la sangre o tejidos de los
animales infectados, o por la picadura de un mosquito infectado.
Los síntomas son fiebre asociada a dolores musculares y articulares
generalizados. Según la OMS sólo el 1 o 2 por ciento de los enfermos
desarrolla posteriormente un cuadro de fiebre hemorrágica o encefalitis.
Una de las secuelas más importantes de la patología es la pérdida
permanente de parte del campo visual debido a la lesión provocada en
la retina.
El tratamiento de los casos leves sólo requiere control médico, sin ser
necesaria la internaciòn.
Las medidas de prevención que se pueden seguir son: evitar zonas
donde puede haber insectos infectados, usar ropa fresca y de colores
claros que cubran la mayor parte del cuerpo y utilizar repelentes de
insectos que contengan N, N-dietil-m-toluamida (Det.) o ftalato de
dimetilo, así como mosquiteras y sprays.
Existe una vacuna de virus atenuados para humanos, pero se está
usando de forma experimental y no se recomienda su uso.

8. FIEBRE H. DE CRIMEA-CONGO
• El virus que provoca esta enfermedad se encuentra en cualquier lugar
del mundo, pero se da con más frecuencia en gran parte de Africa,
Oriente Medio, algunas zonas de la antigua Unión Soviética y en China.
Se infecta por la picadura de una garrapata infectada o al aplastarla y
por manipular tejidos o sangre de un animal infectado (ganado vacuno,
ovino, avestruces…).
Los primeros síntomas aparecen entre los tres y los doce días tras la
infección. Comienzan bruscamente y consisten en fiebre, dolores
musculares, mareos, dolores en articulaciones como rodilla, dolor de
cabeza y molestia intensa de los ojos ante la luz.
Puede evolucionar hacia hemorragias digestivas, nasales, sangrado de
encías, disminución del nivel de conciencia y pequeñas lesiones rojas en
la piel, que indican la fragilidad de los capilares cutáneos.
Ante la gravedad debe ingresarse en un hospital para aplicar las
medidas necesarias. Es fundamental el diagnóstico precoz.
La prevención pasa por evitar la picadura de las garrapatas infectadas,
especialmente en primavera y otoño. Así como las recomendadas en el
caso anterior.
No se aconseja tomar ningún fármaco como prevención.

9. EBOLA
• Es una enfermedad severa, que cursa con o sin síntomas hemorrágicos,
caracterizada por la transmisión persona a persona a través del contacto
cercano con enfermos, cadáveres o fluidos corporales infectados, tales
como saliva, sangre, vómitos y posiblemente sudor.
Los índices de letalidad son mayores al 50 por ciento.
Sus síntomas clínicos pueden variar de acuerdo al subtipo de virus
involucrado. Comienzan con el inicio brusco de fiebre habitualmente
acompañada de mialgias y cefalea, así como náuseas y vómitos, dolor
abdominal, diarrea, dolor torácico, tos y faringitis. También cursa con
fotofobia, adenopatías, inyección conjuntival, ictericia y pancreatitis. La
afectación del sistema nervioso central se manifiesta a menudo con
somnolencia, delirio y coma. A medida que evoluciona la enfermedad
sobreviene la consunción y las manifestaciones sangrantes como
petequias, hemorragias y equimosis alrededor de los sitios de punción
de agujas, además de hemorragias mucosas.
No existen medios de prevención individuales, vacunas ni quimioterapia
antiviral para evitar la infección o para su tratamiento. Tan solo se
cuenta con una terapia de soporte, especialmente rehidratación
adecuada.

10. DENGUE
• Es endémico en la mayoría de las regiones tropicales y subtropicales del mundo.
Se dan alrededor de 10 millones de casos cada año, y de ellos, alrededor de
24.000 son mortales. El grupo de población más afectado son los niños menores
de 15 años, el 90 por ciento del total de los enfermos.
Cinco días después de la infección aparece bruscamente fiebre elevada, dolor de
cabeza intenso (localizado típicamente detrás de los ojos), dolor de espalda y
molestias musculares generalizadas.
Suelen aparecer pequeñas ampollas en la cavidad oral y manchas rojizas por toda
la piel, así como falta de apetito, cansancio, náuseas y vómitos. Sin
complicaciones, evoluciona favorablemente, produciéndose la recuperación en
unos 7 o 10 días.
Existe una forma más grave, la fiebre hemorrágica del dengue, que se da en
niños o adultos que hayan padecido previamente la enfermedad de forma leve y
se infecten de nuevo. El comienzo es brusco, con fiebre, tos, dolor de cabeza y
abdominal, náuseas y vómitos. Se produce un deterioro brusco con hemorragias
digestivas, nasales, sangrado de encías, disminución en el nivel de conciencia con
agitación y, posteriormente, letargo y lesiones rojas en la piel. Puede evolucionar
hacia el síndrome del shock del dengue, que es de máxima gravedad.
Debido a la gravedad, se debe ingresar en un hospital para reponer la sangre
perdida. No existe ningún fármaco eficaz, por lo que lo mejor para enfrentarse a
ella es prevenirla.
Las medidas de prevención son las mismas que en los dos casos anteriores.

11. ARENAVIRUS

12. HANTA

13. MARBURG

14. EBOLA

15. FIEBRE HEMORRAGICAS VIRALES
EN SUDAMERICA

16. • La fiebre hemorrágica argentina emergió en los años
cuarenta en las llanuras del noroeste de Buenos Aires. El
cultivo de grandes áreas de maíz permitió la proliferación
de poblaciones de ratones e incrementó la posibilidad de
contactos entre el hombre y los roedores portadores del
patógeno. Después de un brote severo de dicha fiebre, en
1958 se aisló el virus causante de la enfermedad. Se lo
llamó virus Junín y pertenece a la familia Arenaviridae.
Otros arenavirus asociados con fiebres hemorrágicas en
Sudamérica son el Machupo, responsable de la fiebre
hemorrágica boliviana, que emergió en aldeas de un alto
valle en Bolivia en los años sesenta y produjo brotes
posteriores en los años setenta y en 1994, y el virus
Guanarito, el que, desde su aparición en 1991, fue
responsable de varios brotes en zonas tropicales de
Venezuela.

17. FIEBRE HEMORRAGICA
VENEZOLANA
• Descripta en 1989 (virus Guanarito)
• Presenta fiebre, cefalea, mialgia, faringitis, debilidad,
anorexia, náuseas, vómitos y ocasionalmente
convulsiones. La duración de la enfermedad en los
casos no mortales varìa de 10 a 14 días. Fiebre
contìnua, debilidad, deshidratación y manifestaciones
hemorrágicas (epistaxis, hemorragia gingival,
hematemesis, melena y ginecorragia).
• Entre septiembre de 1989 y mayo de 1995, se
notificaron 105 casos confirmados o probables de
FHV. Cerca de 34% de los casos fueron mortales.

18. FIEBRE HEMORRAGICA BOLIVIANA
• Descripta a finales de los sesenta. Provocò brotes importantes a
partir de 1975 (virus Machupo, arenavirus), año en que produjo
siete casos y dos defunciones en San Joaquín, la fiebre
hemorrágica boliviana permaneció silente hasta 1993, cuando se
notificó un caso en la provincia de Mamoré. En 1994 se
presentaron nueve casos con seis defunciones en la provincia
Iténez. En 1996 hubo tres casos no mortales, siempre en el
departamento de Beni.
• Clinicamente cefalea, mialgias, astenia, anorexia, petequias,
gingivorragias, tendencia al shock y daño neurològico por
convulsiones.
• Incubaciòn 7 a 16 dìas, muy probable transmisiòn interpersonal.
• Sin tratamiento, probable sensibilidad a la ribavirina, no hay
vacuna.

19. MACHUPO

20. FIEBRE DE LOS YUNGAS
• Descripta en 1969 (arenavirus)
• Apariciòn en una localidad a 150 kms de La
Paz, Bolivia, afectando a un grupo de
pobladores que trabajaban en el campo, con
cuadro similar al producido por Machupo.

21. FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA

22. FHA
• La Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) es una enfermedad
infecciosa de origen viral, cuyo agente causal es el virus "Junín".
• Si bien esta enfermedad se ha extendido progresivamente, las
zonas más afectadas corresponden a las provincias argentinas de
Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba y La Pampa.
• Dicho virus se encuentra asociado a algunas especies de
roedores campestres que son los huéspedes y reservorios
naturales. Estos roedores eliminan el virus constantemente con la
saliva, contaminando el medio ambiente y transmitiendo la
infección a los demás roedores. El hombre se infecta en forma
accidental al ponerse en contacto con dicho ambiente
contaminado, ya sea por inhalación de partículas infectadas o a
través de la piel o mucosas.

23. • Esta enfermedad se produce, primordialmente, en personas que
viven o trabajan en zonas rurales. En la mayoría de los casos
(80% aproximadamente) afecta a varones de entre los 15 y 60
años de edad, quienes por razones laborales poseen un mayor
riesgo de exposición.
• Se han notificado alrededor de 25.000 casos de fiebre
hemorrágica argentina desde el año 1958 hasta la fecha.

24. EPIDEMIOLOGIA

25. TOTAL CASOS NOTIFICADOS F.H.A. (02-03) COMPARANDO
AMBOS AÑOS (SINAVE)
n=192
62
130
0
20
40
60
80
100
120
140
NºDECASOS

26. TOTAL DE NOTIFICACIONES F.H.A. (02-03) POR
PROVINCIAS (SINAVE)
n=192
123
60
9
0
20
40
60
80
100
120
140
STA FE BS. AS. CORDOBA

27. ETIOLOGIA
• Virus Junìn, ARN, familia Arenaviridae,
Complejo Tacaribe.

28. TRANSMISION
• Todos los arenavirus patògenos para el
hombre se mantienen en la naturaleza
infectando crònicamente a distintas variedades
de roedores. El virus eliminado por los
infectados es transmitido al hombre por
inhalaciòn o a travèz de pequeñas heridas en
piel o mucosas.
• Usualmente no existe transmisiòn de persona
a persona. En contacto ìntimo puede ocurrir.

29. RESERVORIO
• Calomys musculinus o “ratòn maicero”

30. TRANSMISIBILIDAD
• Se pueden registrar casos en todos los meses del
año, pero los brotes estacionales ocurren durante
otoño e invierno con pico en el mes de mayo. Es
cuando mayor densidad de roedores hay sumado
al perìodo de intensa actividad laboral en el
campo.
• Los roedores infectados pueden eliminar
crònicamente el virus con sus secreciones y
excretas.
• Los humanos tienen viremia durante el perìodo
febril y el virus se aislò de orina, saliva y leche
materna.

31. PATOGENIA
• Produce lesiòn directa a nivel de capilares
fundamentalmente, causando extravasaciòn
sanguìnea y de proteìnas. El mecanismo
fisiopatogènico responsable del consumo
pancelular todavìa no fue del todo
comprendido.

32. CLINICA
• Es aguda, sistèmica con grados variables de
compromiso, leves a graves, preferentemente
neurològicas, hemorràgicas o mixtas. Tiene un
período de incubación que oscila entre los 6 y 14 días
y una duraciòn de 2 semanas. Se manifiesta como un
síndrome febril, con decaimiento general, mialgias,
cefalea, dolor retrorbitario, anorexia y dolor
abdominal. Generalmente, comienza de forma
insidiosa. Al cabo de 4 ó 5 días, las manifestaciones se
intensifican, apareciendo mareos, náuseas, vómitos y
en ocasiones, lumbalgia intensa.

33. • En la primera semana puede haber edema parpebral y
exantema eritematoso en cara, cuello y en la parte
superior del tórax, como así también, múltiples petequias
axilares que pueden aparecer en ramillete, inyecciòn
conjuntival y edema periorbitario. Enantema en la mucosa
bucal con petequias y microvesìculas acompañando una
inflamaciòn de las encías y gingivorragias.
• Neurològicamente: irritabilidad, somnolencia, temblor fino,
ataxia moderada, hiperestesia cutànea, hipotonìa muscular
e hiporeflexia o arreflexia osteotendinosa.
• En las mujeres puede observarse la presencia de
ginecorragia fuera del período menstrual, generalmente de
escasa intensidad.

34. DEFINICIÒN DE CASO (SINAVE)
• Dentro o fuera de àrea endèmica, en pacientes que
hayan visitado la regiòn en las 3 semanas previas al
inicio de sìntomas se considera.
• Sospechoso: sindrome febril inespecìfico con rec. GB
< 4000 mm y rec. De plaquetas < 100.000
• Confirmado: confirmaciòn de laboratorio por JUN por
los siguientes criterios.
• Serologìa (ELISA)
• Aislamiento JUN de sangre y/o òrganos.
• Detecciòn de secuencias genòmicas de JUN por PCR.

35. TRATAMIENTO
• El tratamiento se basa en la administración de plasma de
personas que han padecido esta enfermedad (plasma inmune), el
cual, aplicado dentro de los primeros 8 días de la evolución del
cuadro, reduce la mortalidad del 30 al 40% a menos del 1%.
• Este tipo de terapia, permite la neutralización del virus "Junín" en
la sangre, disminuye la duración del período febril y la intensidad
de la mayoría de las manifestaciones, como así también la
posibilidad de la instalación de infecciones bacterianas
sobreagregadas. No obstante, en algunas personas tratadas con
plasma inmune se ha producido, 4 a 7 semanas posteriores al
cuadro clínico, diversas alteraciones neurológicas. Si bien este
cuadro neurológico es de características benignas, puede
producir diversas secuelas y, en casos atípicos, puede llevar a la
muerte.

36. • Debe tenerse presente que la disponibilidad de plasma es
limitada, ya que depende de la donación de personas que han
padecido esta enfermedad. Por tal motivo, su utilización debería
limitarse a aquellos casos donde existan claras evidencias de su
real necesidad. El resto del tratamiento se basa en el alivio de los
síntomas, manteniendo a las personas infectadas en reposo,
controlando su estado de hidratación.
• En los últimos años se ha desarrollado una vacuna (Candid1) de
cepas de virus Junín atenuadas, la cual ha demostrado, en
diversos estudios, su eficacia para prevenir la aparición de fiebre
hemorrágica argentina.

37. • El plasma que contiene anticuerpos contra el virus Junin
constituye el tratamiento específico de la FHA, reduciendo en
forma muy significativa la letalidad (1%) cuando se lo administra
dentro de los primeros ocho días de la enfermedad y en dosis
estandarizadas de anticuerpos neutralizantes (AcNT) contra el
virus Junin. Esta dosis es de 3500 unidades terapéuticas por Kg
de peso corporal (UT/Kg).
• Las cuatro Provincias afectadas disponen de Bancos de Plasma
de Convalecientes.

38. TOMA DE MUESTRA
• Extracciòn por punción venosa, preferentemente con el enfermo
en ayunas, previa desinfección de la piel del pliegue del codo con
alcohol 70°ó con alcohol yodado. Extraer 10 cc de sangre con un
tubo al vacío y dejar coagular colocando el tubo con sangre en
una gradilla, a temperatura ambiente, durante 24 horas. En caso
de no disponer de tubos al vacío para la extracción, se puede
utilizar una jeringa y aguja estériles y descartables. En este caso
colocar los 10 cc de sangre en un tubo estéril, seco, con tapón
de goma estéril, y sin anticoagulantes. Antes de separar el suero
se recomienda dejar el tubo con la sangre a temperatura
ambiente durante 24 horas.

39. BIOSEGURIDAD
• Se define así al conjunto de combinaciones específicas
de trabajo, equipo de seguridad y facilidades
diseñadas para minimizar la exposición de los
trabajadores y el ambiente a los agentes infecciosos.
• Bioseguridad nivel 1 : Se aplica a agentes que de
ordinario no causan enfermedad en humanos.
• Bioseguridad nivel 2 : Es apropiada para agentes
que causan enfermedad en humanos, pero cuyo
potencial de transmisión es limitado, tales como el
VIH.

40. • Bioseguridad nivel 3 : Se aplica a agentes que pueden
ser transmitidos vía respiratoria y que pueden causar
infección seria o fatal. Deben usarse bata, guantes,
máscara y gogles en este nivel, además debe contarse con
un sistema de presión negativa, de manera que el aire
pueda entrar pero no salir sin la filtración apropiada.
• Bioseguridad nivel 4 : Se usa durante el diagnóstico de
agentes exóticos que ocasionan enfermedad letal, que
pueden transmitirse por aerosoles y para los cuales no
existe vacuna o terapia. Los trabajadores aquí están
protegidos por trajes especiales con su propio suministro
de aire. Además de las precauciones tomadas en el nivel 3,
aquí se emplean tanques y filtros de descontaminación
entre el laboratorio y el mundo exterior. El virus del Ébola
entra en este nivel.

41. GRACIAS !!!!