1. Algunos desafíosAlgunos desafíos
diagnósticos en demenciasdiagnósticos en demencias
PATRICIO FUENTES G
UNIDAD DE NEUROLOGÍA COGNITIVA Y DEMENCIAS, SERVICIO DE NEUROLOGÍA, HOSPITAL DEL SALVADOR &
SECCIÓN GERIATRÍA, HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
4. NIA/AA
DSM-5
CIE-11
El diagnóstico más preciso que podemos obtener, sin biomarcadores,
en el paciente vivo con demencia es el de probable EA
Criterios diagnósticos actuales de la EA
Déficit de
infraestructura
Alto costo
Valores no
armonizados
5. Obstáculos para el diagnóstico en
comunidades con menores recursos
Bajo nivel de educación en salud
Creencia de que los signos característicos de demencia son parte
del envejecimiento normal Dias A, 2009
Limitado acceso a atención médica
Carencia de centros especializados y del concepto de cuidados
continuos Boggatz T, 2005
Estigma asociado a demencia
Pérdida del valor social del individuo Maestre G, 2009
6. Proceso diagnóstico en demenciasProceso diagnóstico en demencias
Valoración clínica general
Anamnesis – Examen físico – Examen
neurológico
Laboratorio ( hemograma, perfil bioquímico, pruebas
tiroídeas, ELP, vit. B12, etc. )
Evaluación neuropsicológica
Neuroimagen (TAC, RNM, PET)
Biomarcadores en LCR
Estudio genético (APOE, mutaciones en APP, PS1, PS2)
18. La buena entrevista clínica es considerada
un arte
Memoria reciente
Le cuesta recordar lo que hizo el día
anterior?
Lenguaje
Le cuesta decir el nombre de algunas
cosas?
Orientación
Sabe bien dónde se encuentra ahora?
Capacidades ejecutivas
Le cuesta tomar decisiones?
19. 5. El deterioro cognitivo o conductual involucra un mínimo
de dos de los siguientes dominios:
a.Deteriorada habilidad para adquirir y recordar nueva
información—síntomas incluyen: preguntas o conversaciones
repetitivas, extravío de objetos personales, olvido de eventos o
citas, perderse en una ruta familiar.
Memoria
20. Tiempo usualmente requerido por especialistas
para formular una hipótesis diagnóstica…
… debe poderse realizar una
valoración adecuada de un
nuevo paciente en 1 hora.
Aunque en este período de
tiempo no puede practicarse
una valoración cognitiva
completa, suele ser suficiente
para llegar a un diagnóstico
inicial… (pág 96)Fuentes P, 2013
22. MiniCOG ha sido identificado como uno de
los más confiables tests de screening Ismail Z, 2010
Hija
Cielo
Montaña
Sensibilidad 76% Especificidad 89% Tiempo 3-4’
23. Presse Med. 2002 Nov 9;31(36):1696-9.
"The 5 words": a simple and sensitive test for the diagnosis of Alzheimer's
disease
Dubois B1
, Touchon J, Portet F, Ousset PJ, Vellas B, Michel B.
Abstract
OBJECTIVE:
Alzheimer's disease (AD) is under-diagnosed in France. Today only an estimated 50% of patients are identified.
Diagnosis of AD is particularly difficult because the amnesic syndrome, characteristic of the disease, is often confused
with memory dysfunction that is frequent during the process of aging. The improvement in the diagnostic conditions of
AD relies on the availability of a simple and reliable tool for screening memory disorders of organic origin.
METHOD:
The 5-word test studies the recall of a short list, which the physician ensures the patient has registered. Its construction
permits the identification of patients exhibiting objective memory disorders. A validation study has been conducted in
86 patients suffering from AD and 126 persons complaining of functional memory disorders.
RESULTS:
The study has shown the sensitivity (91%) and specificity (87%) of the 5-word test in identifying patients with AD.
CONCLUSION:
25. Alrededor de 7 de cada 100 personas de 65 años de edad tienen demencia. Si este grupo es
screeneado, usando los test actuales, alrededor de 18 personas podrían recibir un resultado de test
(+), pero:
• solo 6 de estas personas realmente tendrían demencia
• 12 personas podrían recibir un resultado (+) sin tener demencia
• 1 persona que tiene demencia podría ser equivocadamente no asumida
• Entre 7 y 17 de cada 100 personas sobre 65 años tienen DCL según estos tests. Pero esto no
siempre significa que la persona desarrollará demencia. Solo 5 a 10% de personas con DCL
desarrollará demencia cada año. Entonces, muchas de estas personas recibirán resultados (+) de
los test pero podrían realmente no desarrollar demencia.
26. Cuál cuestionario de IADL identifica mejor a
sujetos con demencia ? Nygard L, 2003
En DSM-5 el criterio de
Desorden
Neurocognitivo Mayor
incluye “ los déficits
cognitivos son
suficientes para interferir
con la independencia
(ej: requerir mínima
asistencia en IADL)”
Diferente de
“significativa
interferencia” (AA/NIA,
2011)
28. Disfunción cuantitativa de la marcha y riesgo de
declinación cognitiva Verghese J et al, 2007
follow up 5 ys N=399
Hazard ratio (95% CI)
Dementia
(n = 33)
Alzheimer’s disease
(n =12)
Vascular dementia
(n = 17)
Pace 1.30 (0.95 to 1.78) 0.95 (0.48 to 1.88) 1.60 (1.06 to 2.41)
Rhythm 1.48 (1.03 to 2.14) 1.55 (0.81 to 2.99) 1.59 (0.95 to 2.67)
Variability 1.37 (1.05 to 1.78) 1.18 (0.67 to 2.00) 1.22 (0.78 to 1.9)
30. Recomendaciones claves para la práctica
American Academy of Family Physicians, 2011
C= consenso, opinión de expertos, práctica usual, series de casos
34. Desafíos para
el estudio de
demencia en
muy mayores
Ausencia
de datos
normativos
en test
Frecuente
pérdida
sensorial
Sesgos de
sobrevida
y factores
de riesgo
Dificultad
para precisar
pérdida de
funcionalidad
Diferencias
en cambios
neuro
patológicos
Escasos
estudios en
poblaciones
diversas
Limitaciones
en diseño de
estudios
35. Diagnóstico diferencial de demencias
rápidamente progresivas Sampson EL, 2004
Procesos potencialmente reversibles
Status epiléptico no convulsivo
Vasculitis cerebral
Intoxicación por drogas
Meningitis TBC, por hongos
HSD crónico
Tumores
Encefalitis límbica paraneoplásica
Encefalopatía de Hashimoto
Procesos irreversibles
Variantes neurodegenerativas rápidamente progresivas (Lewy, EA, AMS)
Enfermedad priónica
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Panencefalitis esclerosante subaguda
Schmidt C, 2011
36. Demencia tipo EA Trast. cog. asociado
a Depresión
Inicio Insidioso Más agudo
Evolución Gradual Oscilante
Apatía Sin tristeza Con tristeza
Neuropsicología Cortical Subcortical
Neuroimagen Alteración funcional
estructural témp-parietal
Alteración funcional frontal
Respuesta cognitiva a
antidepresivos
Pobre Buena
38. 3% de adultos mayores continúan siendo
afectados por SDA…
39. Conclusiones
El ejercicio clínico de diagnóstico de una demencia incipiente
suele ser una tarea compleja
El método clínico convencional, bien refinado, permite usualmente
formular un diagnóstico sindromático de demencia e incluso, sin
biomarcadores, acercarse bastante a la etiología
Sin embargo, a veces, hay problemas para adaptar los criterios
diagnósticos a la heterogeneidad clínico-patológica de los sujetos
con demencia
La exigencia de formular diagnósticos más tempranos, para
instaurar tratamientos más precoces, nos obligará a estar
constantemente evaluando y optimizando cada una de estas
herramientas clínicas
