PruebasCognitivasBrevesPerú
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Una propuesta de la experiencia de trabajo en la unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia en Lima, basado en las validaciones realizadas por nuestro equipo de trabajo.
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- 1. Pruebas Cognitivas Breves en el diagnóstico de demencia y enfermedad de Alzheimer VI Curso Nacional de Geriatría Sociedad Peruana de Geriatría 07 Agosto 2015, Lima-Perú Nilton Custodio Instituto Peruano de Neurociencias ncustodio@ipn.pe
- 2. Agenda • Porqué es necesario detectar demencia en forma oportuna?. • Qué son las pruebas cognitivas breves?. • Pruebas cognitivas breves en deterioro cognitivo leve. • Pruebas cognitivas breves en demencia y enfermedad de Alzheimer. • Plan de trabajo propuesto para detectar demencia en el consultorio.
- 3. Agenda • Porqué es necesario detectar demencia en forma oportuna?. • Qué son las pruebas cognitivas breves?. • Pruebas cognitivas breves en deterioro cognitivo leve. • Pruebas cognitivas breves en demencia y enfermedad de Alzheimer. • Plan de trabajo propuesto para detectar demencia en el consultorio.
- 4. En LA y Caribe la población está envejeciendo en forma acelerada: 1950 a 2050 CELADE: Centro latinoamericano y Caribeño de demografía, 2008
- 5. La esperanza de vida estimada para el 2050 en LA será de 80 años de edad CELADE: Centro latinoamericano y Caribeño de demografía, 2008
- 6. Estimado de pobladores mayores de 60, con demencia en el mundo, por regiones en el 2030 y 2050 Alisson Abbott. Nature 2011;475:S2-S4
- 7. Prevalencia de demencia se incrementa con la edad y se duplica cada 5 años después de los 65 Qiu Ch et al. Dialogues Clin Neurosci 2009; 11:111-128
- 8. Prevalencia global de demencia en LA es 7.1%, basado en estudios de población Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630
- 9. Prevalencia de demencia en un estudio puerta a puerta en Cercado de Lima y causas de demencia en 103 casos 1532 pac. “evaluados” 105 pac. “confirmados” Prevalencia: 6.85% Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238 Diagnóstico n % EA Probable 51 49.5 EA Posible 7 6.8 Demencia vascular 9 8.7 EA con EVC 16 15.5 DEP 3 2.9 DCL 2 1.9 DFT 2 1.9 No determinado 13 12.7
- 10. Prevalencia de demencia según edad, género y años de educación en Cercado de Lima y estimado de casos en Perú Demencia 196,000 EA 110,348 Grupo de edad n Demencia (n) Demencia (%) 65 – 69 582 6 1.1 70 – 74 428 9 2.1 75 – 79 252 21 8.3 80 – 84 179 26 14.5 85 – 96 91 41 45.1 Género* n Demencia (n) Demencia (%) Masculino 636 29 4.6 Femenino 896 74 8.3 Años de educación** Iletrados 269 41 15.2 1 a 3 312 25 8.1 4 a 7 417 17 4.1 Más de 8 534 20 3.7 Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238
- 11. Demencia es la fase final de cambios patológicos, iniciados muchos años antes Funcionalidad Tiempo “Envejecimiento ideal” DCL “Envejecimiento esperado” Demencia Estados pre- clínicos
- 12. Deterioro cognitivo leve es un estado de pre-demencia Marcadores biológicos Desórdenes específicos memoria DEMENCIA Asintomático Primeros síntomas Cognitivo- Conductual- Funcional 5 a 6 años> 20 años Demencia EAEA ProdrómicaEA Pre-clínica Enfermedad de Alzheimer Deterioro Cognitivo leve amnésico
- 13. Sub-tipos de deterioro cognitivo leve Deterioro Cognitivo Leve Memoria Comprometida? DCLAmnésico DCL No Amnésico Sólo compromiso Memoria Sólo compromiso dominio cognitivo No- Memoria DCL Amnésico dominio único DCL Amnésico dominio múltiple DCL No-Amnésico dominio único DCL No-Amnésico dominio múltiple Si Si Si No No No Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194
- 14. Estudios de prevalencia de deterioro cognitivo leve amnésico en Latinoamérica
- 15. Más del 60% de casos de EA son detectados en etapas moderadas-avanzadas, y………..cuántos en DCLa? EDAD TIEMPO SALUDCEREBRAL EA DCLa PRECLINICO
- 16. Agenda • Porqué es necesario detectar demencia en forma oportuna?. • Qué son las pruebas cognitivas breves?. • Pruebas cognitivas breves en deterioro cognitivo leve. • Pruebas cognitivas breves en demencia y enfermedad de Alzheimer. • Plan de trabajo propuesto para detectar demencia en el consultorio.
- 17. El diagnóstico de deterioro cognitivo leve es un proceso detallado que requiere evaluación especializada V 0 V 1 Cribado Examenes Sangre Medicación prescrita Imágenes cerebrales Descarte depresión Criterios DCL amnésico probable Hemograma Glucosa Creatinina Electrolitos TGO/TGP VIH VDRL T3/T4/TSH Vitamina B12 Analgésicos opioides “descongestionantes” Anti-espasmódicos Anti-colinérgicos Antidepresivos Antiarritmicos Antipsicóticos Antieméticos Ansiolíticos Valproato Índice de Hachinski Evaluación neuropsicológica La evaluación neuropsicológica sólo en algunos centros especializados
- 18. Qué son pruebas cognitivas breves? • Son instrumentos de evaluación cognitiva y funcional que han demostrado buenas propiedades psicométricas y capacidad diagnóstica para detectar demencia, que han adaptados y validados en cada región a emplear. • No reemplaza a la evaluación neuropsicológica. • Debe cumplir las siguientes características: – Debe ser administrado por personal auxiliar de salud. – Debe requerir mínimo entrenamiento y escasas o nulas herramientas. – Debe ser capaz de diferenciar EA de los procesos cognitivos asociados a edad.
- 19. Diseño de estudio para validación de una prueba cognitiva breve en una población de Lima IndividuosasistentesregularesalCIAM Evaluación antropométrica Medicación prescrita Descarte depresión PDR-M T@M) Entrevista estructurada MMSE Pacientesconcriteriosdedeteriorocognitivo Firmadelconsentimientoinformado PFAQ
- 20. Imágenes cerebrales Escala de deterioro global (GDS) Indice de Hachinski PDR-M 2 Examen Neurológico MMSE 2 Pacientesconcriteriosdedeteriorocognitivo E v a l u a c i ó n N e u r o p s i c o l ó g i c a e s p e c i a l i z a d a Diagnósticodeconsensomédicoclínico- Neuropsicólogo,basadoencriterios Cognitivo Sano Deterioro cognitivo leve amnésico Enfermedad de Alzheimer inicial Diseño de estudio para validación de una prueba cognitiva breve en una población de Lima
- 21. Agenda • Porqué es necesario detectar demencia en forma oportuna?. • Qué son las pruebas cognitivas breves?. • Pruebas cognitivas breves en deterioro cognitivo leve. • Pruebas cognitivas breves en demencia y enfermedad de Alzheimer. • Plan de trabajo propuesto para detectar demencia en el consultorio.
- 22. Diversas pruebas de cribado pueden detectar deterioro cognitivo leve Test DCL (n) MMSE DCL (DS) Grupos Sensibilidad Especificidad Punto corte ACE 36 27.7 (1.5) DCL vs CN 0.84 1.00 82/100 CAMCOG 82 25.8 (2.8) (CV) 29.4 (3.5)(noCV) DCL-CV vs DCL-noCV 0.92 0.72 79.5 MoCA 94 27.0 (1.8) DCL vs CN 0.90 0.87 26/30 CERAD 60 27.5 (1.8) DCL vs CN DCL vs EA 0.81 0.80 0.72 0.81 85.1/100 Lonie JA, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:902-915
- 23. El test de alteración de memoria (T@M) puede discriminar entre deterioro cognitivo leve y Alzheimer inicial Test DCL (n) MMSE DCL (DS) Grupos Sensibilidad Especificidad Punto corte T@M 50 25.1 (2.4) DCL vs CN DCL vs EA 0.96 0.87 0.79 0.82 37/50 STMS 129 26.3 (2.2) DCL/EA vs CN NA NA NA ADAScog 135 26.4 (2.6) DCL vs CN 0.73 0.89 6/70 Fluencia Verbal 69 27.3 (1.9) DCL vs CN 0.54 0.88 < 17 Lonie JA, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:902-915
- 24. La validación peruana del T@M es capaz de detectar DCLamnésico y EA inicial en alto grado de instrucción Custodio N, et al . Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2014;4:314-321
- 25. Características demográficas y rendimiento en T@M y MMSE de 315 individuos de clínica Internacional Custodio N, et al . Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2014;4:314-321
- 26. Puntos de corte y utilidad diagnóstica del T@M y MMSE en 315 individuos de clínica Internacional Custodio N, et al . Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2014;4:314-321 • Sujetos controles: 4’ 37’’ (DS: 64.2”) • Deterioro cognitivo leve amnésico: 5’ 14’’ (DS: 43.4”) • Enfermedad de Alzheimer leve: 6’ 20’’ (DS:73.4”) Tiempo de administración
- 27. Agenda • Porqué es necesario detectar demencia en forma oportuna?. • Qué son las pruebas cognitivas breves?. • Pruebas cognitivas breves en deterioro cognitivo leve. • Pruebas cognitivas breves en demencia y enfermedad de Alzheimer. • Plan de trabajo propuesto para detectar demencia en el consultorio.
- 28. Características demográficas y rendimiento de pruebas cognitivas breves de una población del Cercado Custodio N, et al . Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34
- 29. Sensibilidad y especificidad de la PDR-M en una población del Cercado de Lima Custodio N, et al . Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34
- 30. Utilidad del ACE en pacientes peruanos con EA y DFT: Características clínico-demográficas Controles (n=40) EA (n=40) DFT (n=18) p Edad (años) 68.9 (4.6) 73.0(4.2) 66.7 (3.9) ˂0.001* ‡ Género (F:M) 23:17 26:14 8:10 0.34 Educación (años) 12.4(2.8) 11.7(2.8) 12.3(2.8) 0.46 ADAScog 3.17(2.8) 21.5(5.8) 19.0(2.4) ˂0.001* † BDI-II 4.88(2.7) 4.35(2.2) 3.00(2.3) 0.30 MMSE 29.1(0.7) 21.2(2.8) 26.7(1.5) ˂0.001* †‡ ACE 93.3(2.6) 67.8(5.0) 76.8(5.5) ˂0.001* †‡ * Control vs EA, p ˂ 0.001 † Control vs DFT, p ˂ 0.001 ‡ EA vs DFT, p ˂ 0.001 Custodio N, et al. Vertex Rev Arg Psiquiat 2012;XXIII:165-172.
- 31. 0.000.250.500.751.00 Sensitivity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity ace ROC area: 01 mmse ROC area: 0.9836 Reference Custodio N, et al. Vertex Rev Arg Psiquiat 2012;XXIII:165-172. Utilidad del ACE en pacientes peruanos con EA y DFT: Análisis discriminatorios entre pacientes y controles
- 32. Controles (n=40) EA (n=40) DFT (n=18) MMSE > 27 100 % 0 % 50 % ACE > 90 77.5 % 0 % 0 % ACE > 86* 100 % 0 % 0 % ACE > 80 100 % 0 % 27.8 % Custodio N, et al. Vertex Rev Arg Psiquiat 2012;XXIII:165-172. Utilidad del ACE en pacientes peruanos con EA y DFT: Punto de corte para detectar demencia sugerido es 86 El MMSE muestra una baja sensibilidad para pacientes con DFT y el punto ideal de corte para la detección de demencia en el ACE pareciera ser 86/100.
- 33. Dominio cognitivo EA DFT p Orientación 5.75 (0.9) 8.89 (0.7) ˂ 0.001 Atención 5.98 (0.8) 5.83 (0.8) 0.52 Memoria Total 14.1 (1.7) 20.90 (3.2) ˂ 0.001 Fluencia verbal 5.45 (0.9) 4.94 (0.6) ˂ 0.001 Lenguaje 22.0 (1.7) 17.4 (0.9) ˂ 0.001 Habilidad visuo-espacial 1.33 (0.9) 2.56 (1.0) ˂ 0.001 VLOM 4.53 (0.8) 2.08 (0.1) ˂ 0.001 Custodio N, et al. Vertex Rev Arg Psiquiat 2012;XXIII:165-172. Utilidad del ACE en pacientes peruanos con EA y DFT: Evaluación de los subdominios del ACE
- 34. La capacidad discriminatoria de IFS fue superior a FAB para detectar demencia Custodio N, et al in preparation Punto Corte Demencia Sensibilidad Especificidad IFS (23.5/30) 97.1 % 97.9% FAB (14.5/18) 81.1% 97.9% Controles: 46 EA L-M: 35 DFT:34
- 35. Custodio N, et al in preparation Punto de corte DFT Sensibilidad Especificidad IFS (17.5/30) 94.1 % 94.2% FAB (13.0/18) 82.3% 48.5% Controles: 46 EA L-M: 35 DFT:34 La capacidad discriminatoria de IFS fue superior a FAB para detectar DFT
- 36. Agenda • Porqué es necesario detectar demencia en forma oportuna?. • Qué son las pruebas cognitivas breves?. • Pruebas cognitivas breves en deterioro cognitivo leve. • Pruebas cognitivas breves en demencia y enfermedad de Alzheimer. • Plan de trabajo propuesto para detectar demencia en el consultorio.
- 37. Fluxograma para evaluación de pacientes mayores de 65 años de edad, con sospecha de “deterioro de memoria”: Visita 0 PFAQ PDR-M MMSE PFAQ N PDR-M N MMSE N PFAQ límite PDR-M N MMSE N PFAQ N PDR-M N MMSE límite PFAQ An PDR-M N MMSE An PFAQ An PDR-M An MMSE An PFAQ An PDR-M An MMSE límite TMAE TCAE ENVEJECIM DCL-Amn T@M Evaluación de “Demencia” Visita 1ACE + IFS
- 38. Visita 1: Evaluación para EA probable V 0 V 1 Cribado Examenes Sangre Medicación prescrita Imágenes cerebrales Descarte depresión Criterios EA probable Hemograma Glucosa Creatinina Electrolitos TGO/TGP VIH VDRL T3/T4/TSH Vitamina B12 Analgésicos opioides “descongestionantes” Anti-espasmódicos Anti-colinérgicos Antidepresivos Antiarritmicos Antipsicóticos Antieméticos Ansiolíticos Valproato Índice de Hachinski
- 39. Fluxograma para evaluación de pacientes menores de 65, con “deterioro cognitivo” o “síntomas conductuales”: Visita 0 PFAQ PDR-M MMSE PFAQ N PDR-M N MMSE N PFAQ límite PDR-M N MMSE N PFAQ N PDR-M N MMSE límite PFAQ An PDR-M N MMSE An PFAQ An PDR-M An MMSE An PFAQ An PDR-M An MMSE límite DCL- No Amn Evaluación de “Demencia” Visita 1 ACE + IFS Evaluación Neuropsicológica especializada
- 40. Visita 1: Evaluación para DFT probable V 0 V 1 Cribado Examenes Sangre Medicación prescrita Imágenes cerebrales Evaluación Neuropsicológica Criterios DFT probable Hemograma Glucosa Creatinina Electrolitos TGO/TGP VIH VDRL T3/T4/TSH Vitamina B12 Analgésicos opioides “descongestionantes” Anti-espasmódicos Anti-colinérgicos Antidepresivos Antiarritmicos Antipsicóticos Antieméticos Ansiolíticos Valproato Índice de Hachinski Evaluación Psiquiátrica Frontotemporal Dementia Rating Scale PL genética
- 41. YOUNG ONSET DEMENTIA IN PERU Evaluación del perfil fenotípico y genético de pacientes con demencia frontotemporal en Perú
Notas del editor
- El cambio más relevante de la historia demográfica latinoamericana y caribeña reciente ha sido el acelerado descenso de la fecundidad: en sólo 40 años la región ha pasado de tener índices reproductivos entre los más altos del mundo a niveles por debajo de la media mundial. La baja de la fecundidad fue precedida por la reducción sostenida de la mortalidad, que ya era manifiesta hacia finales de la primera mitad del siglo XX. Este desfase fue la causa del acelerado crecimiento de la población regional entre 1940 y 1970. Según estimación oficial, en los últimos 55 años la población de América Latina habría ganado 20 años en el promedio de vida, lo que significa una esperanza de vida al nacer (e(0)) de 72 años para ambos sexos en promedio en el quinquenio 2000-2005 . Esta expectativa de vida es ocho años mayor que la del total de las regiones en desarrollo, lo que permite que América Latina y el Caribe registre la segunda e(0) más alta entre las grandes regiones del mundo. A mediados del siglo XX, la tasa de crecimiento anual de América Latina y el Caribe era de 2,7%, mientras que en la actualidad es de 1,5%. A causa de la elevada expansión relativa de las primeras décadas se triplicó con creces la población regional entre 1950 y 2000: ésta aumentó de 161 millones de habitantes en 1950 a 512 millones en el año 2000. De acuerdo con las proyecciones, ascenderá a 695 millones en 2025 y a 794 millones en 2050. Como resultado, mientras que en 1950 la población de la región representaba menos del 7% de la población mundial, dicha proporción se eleva en la actualidad a cerca del 9%. Dada la heterogeneidad de la transición, hay países que se distancian del promedio de crecimiento actual, llegando a los extremos de tasas anuales de crecimiento de 0,3%, en Cuba, y de 2,5% en Honduras. Ahora bien, el crecimiento varía marcadamente entre grupos de edad. El número de niños, que experimentaba el mayor aumento a mediados del siglo XX, tiende a decrecer hacia finales de la primera mitad del siglo XXI. Más aún, en la década de 2040 todos los grupos quinquenales menores de 40 años sufrirán una merma general de sus efectivos. En la actualidad, el mayor crecimiento absoluto se registra en edades centrales de la población, pero tal condición se desplazará hacia las personas de 60 y más años hacia 2050.
- La tasa de prevalencia global de ocho estudios latinoamericanos es de 7.1%. Si bien es cierto, existe una considerable diferencia entre la prevalencia de demencia, que van del 2% en un estudio brasileño (Ramos-Cerqueira, A. T., Torres, A. R., Crepaldi, A.L., Oliveira, N.L., Scazufca, M, Menezes, PR et al. Identification of dementia cases in the community: a Brazilian experience. Journal of the American Geriatrics Society 2005; 53, 1738–1742. ) a 13% en el estudio venezolano (Maestre, G. E., Pino-Ramirez, G., Molero, A.E., Silva, E.R., Zambrano R., Falque, L. et al. The Maracaibo Aging Study: population and methodological issues. Neuroepidemiology 2002;21: 194–201.), esta misma fluctuación se observa en los estudios realizados en países europeos (Lobo, A., Launer J.L, Fratiglioni, L., Andersen, K, Di Carlo, A, Breteler, M.M., et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000; 54 (Suppl. 5): S4–9. ); diferencias que pueden ser atribuidas a los diferentes criterios utilizados para el diagnostico de demencia; debemos resaltar el hecho que por lo menos 3 estudios latinoamericanos4,5 usaron las mismas pruebas de tamizaje para el diagnostico de demencia.
- Se muestra el porcentaje de pacientes en cada grupo que quedaron por encima y por debajo de cada uno de estos puntos de corte, demostrando que ningún paciente con diagnóstico de demencia puntuó por encima del punto de corte del ACE, mientras que un relativamente alto número de pacientes con DFT puntuaron por encima del punto de corte del MMSE para alta educación.
- Del ACE puede extraerse un coeficiente denominado VLOM, (fluidez verbal + lenguaje) / (orientación + recuerdo diferido) diseñado para orientar la discriminación entre la DTA y DFT. Con respecto al coeficiente VLOM, nuestros resultados son similares a aquellos de la publicación de la validación Argentina (12). Si bien el VLOM puede diferenciar DTA de DFT en la presente muestra, debe tenerse en cuenta que no brinda información sobre la naturaleza de esta diferencia entre cuadros de demencia. Por lo tanto, es conveniente complementar el ACE con una herramienta de tamizaje como el INECO Frontal Screening (22) que aporte información acerca del funcionamiento ejecutivo diferencial. De hecho, el INECO Frontal Screening, ha demostrado una muy superior capacidad para detectar déficits ejecutivos que otra herramienta de screening frontal ampliamente utilizada: el Frontal Assessment Battery (FAB) (23). Evidencia de la utilidad limitada del VLOM es la falta de diferencia significativa que se observa entre los grupos en el subdominio de atención en el presente estudio. Asimismo, se aprecia que la diferencia de desempeño en la prueba de fluencia verbal, clásicamente interpretada como una medida de funcionamiento ejecutivo, no es tan marcada como en el resto de los subdominios. En la presente investigación, las diferencias más importantes entre los grupos se registraron en orientación, memoria, atención, fluencia verbal, lenguaje, y habilidades visuoespaciales. El ACE puede realizarse en un tiempo breve (entre 15 y 20 min). Comparado con el MMSE, brinda más información en memoria, denominación, funciones visuoespaciales, e incorpora además la medición de funciones ejecutivas (p. ej., fluencia verbal, prueba del reloj). Al ACE contiene en su estructura al MMSE, lo que permite que se pueda tomar en pacientes cuyas evoluciones se realizaban con ese elemento de screening, o en pacientes muy deteriorados. Si bien las muestras se homogeneizan en cuanto a edad y años de educación, se debe destacar y advertir que la población estudiada tiene como característica una escolaridad promedio de 12 años. Dicho nivel de escolaridad no es representativo de toda la población Peruana: los puntos de corte deben tomarse cuidadosamente, dado que, si bien la puntuación total del ACE no depende del sexo ni de la edad, sí lo hace con respecto a los años de educación. Para realizar una interpretación adecuada de los valores del ACE, son esenciales puntos de corte estratificados por educación.
- 115 individuos seleccionados de forma abierta que acudieron a la unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia de la clínica Internacional entre Julio del 2011 y Julio del 2013. Se estudiaron tres grupos: 46 controles, 35 con diagnóstico de probable EA (estadio leve-moderado, según puntaje del Clinical Dementia Rating-CDR), y 34 con diagnóstico de probable DFT. A cutoff score of 23.5 points (out of 30) on the IFS was associated with a sensitivity of 97.1%, CI = [89.9, 99.9], and a specificity of 97.9%, CI = [88.9, 99.9], for the detection of dementia (both AD and bvFTD). Regarding the FAB, a cutoff score of 14.5 (out of 18) showed a specificity of 81.1%, CI = [69.9, 89.5] and a sensitivity of 97.9%, CI = [88.3, 99.9]. As shown by Figure 1, the discriminatory accuracy (patients with dementia vs. healthy controls) of the IFS (AuC = 0.99, SE = 0.001) was superior to that of the FAB (AuC = .95, SE = 0.01), and this difference was statistically significant (z = 1.84, p <0.05).
- In comparing the capacity to discriminate between types of dementia (AD vs. FTD), the IFS showed a sensitivity of 94.12%, CI = [80.3, 99.2] and specificity of 94.2%, CI = [80.8, 99.3], using a cutoff score of 17.5 points. On the contrary, a 13-point cutoff score on the FAB showed a sensitivity of 82.3%, CI = [65.4, 93.2], but a low specificity of 48.5%, CI = [31.3, 66.1]. Again, the IFS showed superior discriminatory accuracy (AuC = 0.98, SE = 0.009) than the FAB (AuC = 0.73, SE = 0.05), and this difference was statistically significant (z = 5.57, p < 0.00001).