Medicina

1. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2. EPIDEMIOLOGIA
 El 7% de todos los embarazos se complican con (DMG).
 En EEUU se presentan mas de 200.000 casos anuales.
 En Colombia se han realizado dos estudios que reportan una
prevalencia aproximadamente de 0.34- 2.03 %.

3.  La prevalencia varia en proporción directa al sobrepeso,
la obesidad, la edad materna y la prevalencia de la
enfermedad en una población.
 En el 35-70% de pacientes con (DMG) se presentan
recurrencias.
 El posparto 81-94% de las pacientes regresan a la
normoglicemia y el 22-30% desarrollan (DM).

4. DEFINICIÓN
La Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG) se define como cualquier
grado de intolerancia a la glucosa
con inicio o primer reconocimiento
durante el embarazo.

5. MECANISMO
El embarazo es un
estado diabetogenico
disminución en la
concentración de ácidos
grasos libres
Resistencia a la insulina
• Lactogeno
placentario
humano,
• Progesterona
• Cortisol
• Hormona de
crecimiento
placentario
mayor almacenamiento de
grasa materna
Aumento progresivo de
los niveles de glucosa
postprandiales
debido
aumento del peso
corporal, aumento de la
ingesta calórica y la falta
de ejercicio.
Factores
En los primeros meses: presenta
un metabolismo anabólico
caracteriza
significativa disminución en
las necesidades de insulina

6. Eje central de la fisiopatología de la
DMG
En el embarazo normal hay una
resistencia insulínica
en condiciones normales aumentando
la secreción de insulina;
Diabetes Gestacional.
Se contrarresta
cuando esto no ocurre y no se puede
vencer la insulinoresistencia

7.  En segundo lugar, se plantean los cambios metabólicos maternos derivados del
embarazo, que corresponden a los siguientes:
• se hiperplasian e hipertrofian por acción de la
mayor producción de insulina, ante una ingesta
en estado normal.
Los islotes pancreáticos
• Hay un aumento del 30% en la producción de
glucosa hepática en ayunas conforme avanza
el embarazo.
La producción de glucosa
hepática
• Da como resultado un aumento en las
demandas de insulina
Incremento importante del
tejido adiposo
A nivel de las células de los
tejidos diana
• Defectos posreceptor en la cascada de señales
desencadenada por la insulina, lo que favorece la
intolerancia a la glucosa, resistencia insulínica

8. FACTORES DE RIESGO

9. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Poliuria
 Polidipsia
 Polifagia
 Visión borrosa
 Emesis
 Nauseas
 IVU recurrentes.
 Infecciones cutáneas.

10. EFECTOS DE LA DIABETES EN EL
EMBRION, FETO Y EMBARAZO
MALFORMACIONES Y
ABORTO
• Corazón y grandes vasos
(2-4%): coartación de la
aorta, tetralogía de fallot,
defectos septales,
auriculares y ventriculares.
• SNC (2%): anencefalia,
microcefalia.
• Renales y urinarios:
hidronefrosis, riñones
poliquistico.
• Gastrointestinales:Atresia
duodenal
• Esquelética y espinal:
espina bífida.
ACELERACIONES DEL
CRECIMIENTO DEL FETO
Y MACROSOMIA
Peso fetal al nacimiento
mayor de 4000gr o
crecimiento fetal por encima
del percentil 90.
Tiene riesgo de
hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, acidosis
y muerte intrauterina.
Mayor riesgo de trauma
fetal intraparto
Tasa de cesárea y
hemorragia posparto.
PREMATUREZ
• Frecuencia del 19-40% y
es secundaria a
complicaciones como:
infección intrauterina,
preeclampsia,
polihidramnios, RPM.

11. SINDROME DE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
• Tiene una frecuencia
del 5-30%.
• Inmadurez pulmonar
PREECLAMPSIA
• Se presenta del 10-
20% y aumenta el
riesgo dependiendo
la severidad de la
diabetes.
HIDRAMNIOS
• Ocurrencia del 19-
25%
• Hiperglicemia
materna aumenta la
orina fetal.
INFECCIONES
Infecciones
urinarias que
favorecen a
trastotnos
metabolicos,
RPM,
corioamnionitis y
endometriris
posparto.

12. Enfoque diagnostico DGP
Y DMG
DMG no presenta
ni signos ni
síntomas para la
madre.
Se realiza por
exámenes de
laboratorio.
Depende de valores
de glucosa.
Importante el
control prenatal
determinar el
riesgo a
carbohidratos.

13. DIAGNOSTICO DMG
PRUEBA TAMIZACION (O SULLIVAN) CURVA DE TOLERANCIA
ORAL A LA GLUCOSA
CONFIRMATORIO
Edad gestacional ideal para Semana 24 – 28 Realizar luego de la
solicitarla tamización, idealmente en
segundo trimestre
Carga de glucosa oral 50 gr 100 gr
Medición de glicemia venosa 1 hora posterior a la ingesta Ayunas y 1,2,3 horas
posterior a la ingesta.
Puntos de corte ≥ 150 mg/dL. Ayunas ≥ 95 mg/dL.
Requiere CTOG 1H ≥ 180 mg/dL.
2H ≥ 155 mg/dL.
3h ≥ 140 mg/dL.
Se considera diagnostica de
DMG si 2 o mas valores son
iguales o superiores.
Requerimientos No necesita ayuno Ayuno ≥ 8H ≤ 14H. Debe
permanecer sentada, no
comer ni fumar durante el
examen.

14. TAMIZAJE BÁSICO DE DIABETES GESTACIONAL
Carga de glucosa de 75 gr, con ayuno previo
de 8H, entre la semana 24 – 28 de gestación
en mujeres NO diabéticas. El diagnostico se
hace cuando cualquier valor de glucosa es
igualado o excedido.
Ayuno ≥ 92 mg/dL.
1H ≥ 180 mg/dL.
2H ≥ 153 mg/dL.

15. DIAGNOSTICO DMP
1. HBA1C ≥ 6.5%.
2. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL. Ayuno de mínimo
8H*
3. Glicemia al azar ≥ 200 mg/dL en pacientes con
síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis de
hiperglicemia*
4. Carga de glucosa de 75 gr con glicemia a las 2H ≥
200 mg/dL
*En ausencia de hiperglicemia inequívoca los criterios del 1-3
se deben repetir las pruebas para confirmar diagnostico.
DMG incluye mujeres que se desconoce
tener diabetes persistente.
IADPSG: Tamizaje de diabetes gestacional
plena y descarta HBA1C como diagnostico en
primera visita control prenatal.

16. CLASIFICACIÓN DE DMG
La asociación de DM y embarazo se clasifica en dos
categorías:
 PRE-GESTACIONAL: incluye a la DM tipo 1, tipo 2,
intolerancia a la glucosa ( considerada como pre-
diabética )
 DIABETES GESTACIONAL: definida como
intolerancia a la glucosa de cualquier severidad,
que comienza por primera vez durante el
embarazo.

19. CONSIDERACIONES PARA EL TTO
 Los componentes son : cambio del estilo de vida, iniciar
dieta y realizar ejercicio.
EJERCICIO:
• Caminar.
• Genera beneficios.
• Efectos después 2-4 s.
• Contraindicaciones.
NUTRICIÓN:
• Siempre asesoría
nutricional.
• Considerar IMC.
• Recomendaciones de
ADA.
CONTROL
METABOLICO:
• Realizar 2 s posterior.
• Garantizar en 2s: G
Ayunas ≤ 95, 1h post
ingesta ≤ 140, 2h post
ingesta ≤ 120 mg/dl.
• TTO Insulina.

20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INSULINA DE RAPIDAACCION:
• Insulina lispro y aspart reducen la tendencia a formar
agregados
• Rápido inicio y corta duración en comparación con la
cristalina.
• Mejora glicemia postprandial y menor hipoglicemia
nocturna que la cristalina.
• Comienza a actuar después de 5 - 15 min de adm.
• Permanece activa entre 3-4h.
INSULINA DE CORTAACCION:
• Insulina cristalina forma agregados hexaméricos en el sito
de inyección SC lo que impide su biodisponibilidad.
• Resultado: Terapia con insulina demasiado lenta para
controlar el pico de glucosa postprandial con un mayor
riesgo de hipoglicemia postprandial,
• Comienza su accion a los 30 min post adm
• Permanece activa durante 5-8 horas.
Siempre en DM 1 y 2 y DMG que no logren metas de control metabólico luego de
iniciar la dieta y ejercicio después de 2 semanas de seguimiento.

21. INSULINAACCION
INTERMEDIA:
• NPH es necesario administrarla para completar el algoritmo
de los requerimientos de insulina.
• Funciona como insulina basal.
• No relacionado con la comida liberandose durante el día.
• Comienza a actuar 1-3h después de su adm.
• Permanece activa durante 16-24 h
INSULINADE
LARGAACCION:
• Glargina sus modificaciones estabilizan las formaciones de
agregados con una lenta absorción y permiten una actividad
basal prolongada.
• Son insulinas basales útiles para restringir la producción de
glucosa hepática entre las comidas y en ayunos.
• Se usan 1 o 2 veces al día.
• Comienzan a actuar 12 horas después de la adm.
• Permanecen activa sin picos ni bajones por 24 h.

22. RECOMENDACIONES GENERALES
El inicio de insulina se considera siempre en diabéticas con
automonitoreo glicémico.
Si la glicemia en ayunas es alta adm NPH antes de
acostarse: Dosis inicial 0.2 ui/kg.
si la glicemia postprandial es alta adm: Aspart o Lispro antes
de la comida en dosis: 1.5 UI/c 10 gr CHO al desayuno y 1
UI/c 10 gr de CHO en almuerzo y cena.
Si glicemia pre y post prandial en sangre son altas o si la
glicemia postprandial solo son controladas en ayunos y
produce cetonuria, se adm:
 0.7 ui/kg hasta sem 18.
 0.8 ui/kg 18-26 sem.
 0.9 ui/kg 26-36 sem
 1 ui/kg sem 36- final del embarazo

23. Obesidad mórbida: dosis inicial de insulina 1.5 - 2 ui/kg.
Para superar la resistencia a la insulina en el embarazo y la
obesidad la dosis total se divide:
50% NPH adm en 3 dosis
iguales antes de c/ comida
ppal o 2 dosis dia siendo > en
la mañana
50% de insulina de acción
rapida antes de c/comida, la
titulación se basa en
automonitoreos frec, requiere
≥ 4 medicines de glucosa día.
Embarazosos gemelares
requieren el doble de cantidad
de insulina.

24. AJUSTE DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA SEGÚN
RESULTADO DE GLICEMIA
NIVEL DE GLICEMIA AJUSTE DE INSULINA
Glicemia < 50 mg/dL. Restar 2 u.
Glicemia 50 - 75 mg/dL. Restar 1 U.
Glicemia 75 – 100 mg/dL. No se modifica
Glicemia 100 – 125 mg/dL. Aumetar 1 u.
Glicemia 125 - 150 mg/dL. Aumentar 2 u.

25. EPISODIOS DE HIPOGLICEMIA
 Principal causa de amenaza para embaraza con
DM.
 Presenta síntomas adrenérgicos y
neuroglucipenicos.
 Umbral de glicemia: neuroglucopenicos <
adrenérgicos

26.  Hipoglicemia grave la adm glucosa oral puede llevar a
bronco aspiración y neumonía : Adm glucagón 1mg IM.
 FDA no ha aprobado el uso de hipoglucemiantes durante
el embarazo.
 Metformina en primer trimestre: Embarazadas SOP útil:
 fertilidad.
 frec aborto espontaneo,
 riesgo posterior de DMG con el uso continuo
durante la gestación.

27. CONTROL PRENATAL
 Primer control de paciente con DM tipo 1 y 2 evaluar
esquema de insulina.
 Segundo control : suspender hipoglucemiantes orales e iniciar
insulina si requiere. Realizar valoraciones oftalmológica, renal
y solicitar paraclínicos
 pacientes con SOP que recibían metformina se puede
continuar con la misma medicación.
 Examen físico completo.
 Evaluar parámetros fetales.
 Realizar ecocardiografia fetal entre la semana 20- 22 para
confirmar alteraciones cardiacas y ecografías adicionales
según la evolución de la paciente.

28.  Pruebas de bienestar y vigilancia fetal dependiendo de la
gravedad y estabilidad de la DMG materna.
 Pacientes con DM presentan: RCIU, HTA, nefropatia y
macrosomia.
 Pruebas de control fetal se realizan a partir de la semana
28 a 30.
 Paciente insulinodependientes deben ser controladas
desde la 32 a la 34 semanas.
 Paciente DMG compensada desde la semana 36.

29. EDAD Y TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
 En ausencia de complicaciones maternas/fetales
las pacientes deben alcanzar al menos las 38.5
sem.
 Depende de la condicione de la paciente se decide
la vía del parto.
 La insulina se puede suspender en el momento del
parto.
 Se debe evitar la hiperglicemia materna durante el
trabajo de parto.

30. PUERPERIO
 En las pacientes con (DMG) que venían recibiendo
insulina se suspende y se evalúa las glicemias en
las 24-48 horas postparto.
 De 6 a 12 semanas postparto se debe realizar
prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75grs.
 La paciente debe ingresar a los programas de
prevención de DM2.

31. LACTANCIA E HIPOGLICEMIANTES ORALES
METFORMINA:
 Se considera como tratamiento de primera línea durante
la lactancia, si este fármaco es adecuado para el
paciente.
GLIBENCLAMIDA:
 Compatible con la lactancia materna, siempre y cuando
se realice seguimiento del bebe para detectar signos de
hipoglicemia.

32. PRONOSTICO
 Del 35-50% de las pacientes con diabetes
gestacional, desarrollaran DM2 en los próximos 10
a 20 años.
 Del 30-50% desarrollaran DMG en los próximos
embarazos.

33. REFERENCIAS
 file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administr
ador/Mis%20documentos/Downloads/dm.pdf
 file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administr
ador/Mis%20documentos/Downloads/DIABETES%
20GESTACIONAL.pdf
 http://www.colombianadesalud.org.co/GUIAS_MAT
ERNO_INFANTIL/GUIA%20DIABETES%20GESTA
CIONAL.pdf