Diabetes en el embarazo

1. DIABETES
GESTACIONAL
Alumna: Janet del Rosario Ordinola Reyes
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2. DIABETES GESTACIONAL
Alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable, que comienza o se reconoce por
primera vez durante el embarazo, independientemente de que se requiera o no insulina o si su alteración
persiste o no después del parto.
Diabetes Pregestacional Diabetes Gestacional
Gestación de diabetes
preexistente
Diabetes diagnosticada por
primera vez en el embarazo.
- 24 - 28 semanas
- Primer trimestre
Condición metabólica crónica caracterizada por Hiperglicemias, que se asocia a complicaciones vasculares a largo
plazo. Hay dos formas: tipo 1 y tipo 2.
• Diabetes tipo 1: se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a la destrucción autoinmune de las
células de los Islotes de Langerhans del páncreas. Usualmente presenta anticuerpos anticélulas del islote. Es de
inicio temprano.
• Diabetes tipo 2: es un cuadro de doble defecto; se inicia con resistencia a la insulina y posteriormente hay una
deficiencia relativa de insulina. Aparece en el adulto.

3. DIABETES PREGESTACIONAL
Corresponde a una mujer con DM que se embaraza o una embarazada que
cumple con los criterios de diagnostico de diabetes según la OMS durante el
primer trimestre. Los criterios para el diagnostico de Diabetes propuestos por la
OMS son:
• Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y
una glucemia al azar > 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido
desde la ultima comida.
• Glucosa en plasma venoso en ayunas > a 126 mg/dl. Debe confirmarse con un
segundo examen en un periodo no superior a siete días, sin modificar los
hábitos alimentarios. El ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica
de por lo menos 8 hrs.
• Glucosa plasmática > a 200 mg/ dl 2 hrs después de una carga de estimulo de
glucosa con 75 gr (p75)
DIABETES GESTACIONAL
Corresponde a una categoría clínica definida en la
clasificación de la diabetes. Es la disminución de la
tolerancia a la glucosa que se manifiesta durante el
embarazo y se diagnostica con:
• Glucosa plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl
valor repetido en dos determinaciones (en el curso
de la semana); y/o
• Glucosa plasmática a las 2 hrs post estimulo con 75
gr glucosa anhidra > a 140 mg/dl.

4. EPIDEMIOLOGIA
• La Diabetes se diagnostica en el 4-5 % de gestantes: 12 % con
diabetes pre gestacional y 88 % con diabetes gestacional
• La diabetes pre gestacional complica el 0,3 - 2% de los
embarazos.
• La prevalencia de diabetes gestacional oscila entre el 7% y 14%,
de acuerdo a la población estudiada.
• Entre los principales factores de riesgo asociados tenemos: Edad
materna, obesidad, raza, antecedentes familiares, diabetes
gestacional.
• Otros factores de riesgo, incluyen: Multiparidad, macrosomía,
pérdidas fetales inexplicables, SOP.

5. DIABETES GESTACIONAL
QUIENES ESTÁN EN RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES
GESTACIONAL
• Edad mayor de 25 – 30 años
• IMC > 25 kg/m2
• Obesidad resistencia a la insulina
• Antecedentes de hijos macrosómicos
• DM en parientes de primer grado
• Antecedentes de intolerancia a la glucosa
• Ganancia de peso de más de 20 kilos en embarazo
• Peso al nacer mayor del percentil 90
• Etnia
 Las personas obesas tienen siete veces más probabilidades de desarrollar diabetes.
 Las personas con sobrepeso tienen tres veces más de desarrollar diabetes.

7. ADAPTACIONES EN EL EMBARAZO
La insulina es fundamental porque afecta el metabolismo de carbohidratos, proteínas,
lípidos y electrolitos; y es la principal hormona anabólica del feto
Los Es y Ps, inducen hiperplasia de las células beta del páncreas, aumentando la secreción
de insulina y favoreciendo el almacenamiento de glucosa (glucógeno).
ADAPTACIONES EN
EL EMBARAZO
MANTENER ADECUADA HOMEOSTASIS EN
EL MEDIO MATERNO
PROVEER SUSTRATO AL FETO PARA SU
DESARROLLO

8. PATOGENIA
En el embarazo normal,
a principios del segundo
trimestre.
Aumento de la resistencia
periférica a la insulina
Disminución de la
tolerancia a la glucosa
El estado de diabetogenicidad responde a un aumento de la resistencia a
la insulina, mediado por niveles altos de hormonas diabetógenas:
prolactina, lactógeno placentario, cortisol y progesterona.

9. DIABETES PRE GESTACIONAL
LA RELACIÓN ENTRE DIABETES Y GESTACIÓN ES NEGATIVA EN AMBOS
SENTIDOS
La diabetes dificulta el
normal desarrollo del feto
La gestación, por los cambios
metabólico; puede
descompensar la enfermedad
Complicaciones agudas: cetoacidocis e
hipoglicemia
Complicaciones crónicas: nefropatía,
neuropatía, coronariopatía y retinopatía

10. FISIOPATOLOGÍA
PROGRESIÓN DEL
EMBARAZO
INCREMENTO DE CORTISOL Y
LACTÓGENO PLACENTARIO
RESISTENCIA A LA
INSULINA MATERNA
SECRECIÓN DE INSULINA
COMPENSATORIA
GLICEMIA EN AYUNAS
GLICEMIA POST PRANDIAL
EN EL EMBARAZO NORMAL :
ADECUADA HOMEOSTASIS DE
CARBOHIDRATOS

11. FISIOPATOLOGÍA
INSUFICIENCIA RELATIVA DE
LA SECRECIÓN DE INSULINA
NO SE COMPENSA EL INCREMENTO
DE RESISTENCIA A LA INSULINA
DIABETES GESTACIONAL
RESISTENCIA A LA INSULINA PRE
GESTACIONAL: AGOTAMIENTO
FUNCIONAL O DESENSIBILIZACIÓN DE
LAS CÉLULAS BETA

12. EFECTOS DE LA DIABETES EN LA
GESTACIÓN
AMENAZA DE PARTO PREMATURO:
● Tres veces más frecuente que en no diabéticas.
● Mecanismo desconocido, pero asociado al control metabólico, la
concurrencia de otras complicaciones incrementan la incidencia.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
● Relacionada con el control metabólico y la severidad de la enfermedad.
● Mayor riesgo en pacientes con enfermedad de larga evolución.

13. EFECTOS DE LA DIABETES EN LA
GESTACIÓN
HIDRAMNIOS:
● Se presenta en el 15% a 25% de los casos de madres diabéticas.
● No es secundario al cambio de proporción de glucosa en el líquido
amniótico. Se ha observado mayor eliminación de orina fetal.
INFECCIONES:
● Las infecciones más frecuentes son del tracto urinario y las infecciones
vaginales. La pielonefritis es una complicación de cuidado en estas
pacientes.

14. REPERCUSIONES SOBRE EL PRODUCTO
EMBRIÓN FETO NEONATO
ABORTO
MALFORMACIONES RCIU Y MACROSOMÍA
MUERTE
INTRAÚTERO
PARTO DISTÓCICO
ALTERACIONES DE
LA MADUREZ: SDR
ASFIXIA PERINATAL
ALTERACIONES
METABÓLICAS
HIPOGLICEMIA
HIPEBILIRRUMINEMIA
HIPOCALCEMIA

15. DIAGNOSTICO
DIABETES PREGESTACIONAL
• Glucosa en ayunas de 126 mg/dl o mas
• Glucosa medida al azar (sin relación con las comidas) > 200
mg/dl, mas signos y síntomas clásicos como polidipsia,
poliuria, perdida de peso, visión borrosa.
DIABETES GESTACIONAL
Se aplica cuando la mujer gestante presenta alguno de los siguientes criterios:
a) La glicemia de ayuno ≥ de 92 mg/dl pero < de 126 mg/dl en cualquier momento de la
gestación.
b) Entre las 24-28 semanas de gestación la PTOG de 75 g, muestra al menos un resultado
anormal:
– Glicemia de ayuno ≥ 92 mg/dl pero < de 126 mg/dl.
– Glicemia a la hora ≥ 180 mg/dl.
– Glicemia a las 2 horas ≥ 153 mg/dl.
c) Se deberá practicar PTOG a todas las gestantes en las semanas 24-28 del embarazo, con
o sin factores de riesgo (despistaje universal).
d) Si se trata de gestantes con factores de riesgo, es conveniente practicar una PTOG.
e) La Hb A1c no representa un test adecuado para detectar intolerancia a la glucosa con
capacidad suficientemente discriminativa y sensible. El valor de 6,5 % representa uno de
los criterios diagnósticos de diabetes manifiesta en la gestación.
• La glicemia de ayuno ≥ 126 mg/dL sería sugestiva de diabetes manifiesta o pregestacional.
• Toda diabetes gestacional diagnosticada en el primer nivel de atención debe ser referida
a un nivel de atención superior.
• Algunas recomendaciones cuando se indica PTG: período de ayuno de 8 a 14 horas; no
ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, betabloqueadores,
simpático-miméticos, salicilatos); no estar cursando patologías infecciosas
El screening de la
diabetes debe hacerse
desde el primer nivel de
atención, a toda gestante
con presencia o no de
factores de riesgo.

16. 1.SE RECOMIENDA TEST DE
TOLERANCIA A LA GLUCOSA
2.REPETIR GLUCOSA EN 1
SEMANA
PRUEBAS DE DETECCIÓN

19. RIESGOS MATERNOS
Diabetes tipo 2: Numerosos estudios vinculan a la diabetes gestacional con el
riesgo de desarrollar a mediano y largo plazo diabetes mellitus tipo 2.
Algunos estudios informan que hasta el 50% de pacientes puede desarrollar
diabetes mellitus en cinco años.
Las pacientes incapaces de mantener la homeostasis de los carbohidratos,
frente a la resistencia periférica a la insulina; manifestarán una disminución de
la reserva pancreática.
Si no revierte esta situación, factores condicionantes como el sobrepeso;
exponen a la paciente a desarrollar diabetes mellitus tipo 2.

20. RIESGOS MATERNOS
● Riesgo metabólico: Existe riesgo de descompensación metabólica durante el
embarazo
Las pacientes presentan insuficiencia pancreática relativa, por el incremento de la
resistencia a la insulina, lo cual se manifiesta clínicamente por hiperglicemia post
prandial.
● Asociación con patologías maternas: se presenta una asociación más frecuente con
el síndrome hipertensivo del embarazo e infecciones urinarias.

21. RIESGOS FETALES
● Excesivo crecimiento fetal: Se puede manifestar como fetos grandes
para la edad gestacional o macrosomía fetal ( > a 4000 gramos al nacer).
Se presenta en el 15% al 30% de fetos de madres diabéticas.
A consecuencia del mayor crecimiento fetal, estos fetos corren mayor
riesgo de traumatismo obstétrico y de parto quirúrgicos.
Es importante mencionar a la temida retención de hombros; como una
complicación obstétrica importante; en los partos vaginales de estos
fetos.

22. RIESGOS FETALES
● Trastornos metabólicos post parto: El más frecuente es la hipoglicemia, se
presenta en el 2% a 4% de los recién nacidos.
Se explica por la rápida utilización de la glucosa por el recién nacido,
secundario al hiperinsulinismo.
Otros trastornos son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
Estas complicaciones son las responsables del 10% de hospitalizaciones en
el recién nacido.

23. TRATAMIENTO
El control metabólico durante el embarazo está dirigido a cubrir las demandas de
dos pacientes distintos, con diferentes necesidades: la madre y el feto.
Se recomienda tratamiento con insulina cuando las medida terapéuticas estándar
con dieta, no mantienen de manera constante la glucosa plasmática en ayunas de
< 95 mg/ dl.
El pilar fundamental en el manejo de la diabetes gestacional es la dieta. El ejercicio
también constituye un eje importante en el control metabólico

24. DIETA
Entre el 70% a 80% de los casos, se mantendrá la normoglicemia solo con
dieta.
Se recomienda individualización con base en a la talla y el peso; y una dieta
que proporcione 30 Kcal/Kg/día.
La dieta debe tener idealmente las siguientes proporciones de alimentos:
Hidratos de carbono de absorción lenta (40-50%)
Proteínas (20%)
Grasas de predominio monoinsaturado (30-40%)

25. DIETA

26. Embarazo único
• Ganancia de peso recomendada (según I.M.C.): 7 a
18 kg
– Bajo peso (IMC < 18,5) ..................... 12 a 18 kg
– Normo peso (IMC 18,5 a 24,9) .......... 11 a 16 kg
– Sobrepeso (IMC 25 a 29,9) .............. 7 a 11 kg
– Obesas (IMC 30,0 o >) ...................... 7 kg
Embarazo gemelar
– Normo peso (IMC 18,5 a 24,9) .......... 17 a 25 kg
– Sobrepeso (IMC 25 a 29,9) .............. 14 a 23 kg
– Obesas (IMC 30,0 o >) ...................... 11 a 19 kg

27. OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO
En toda paciente gestante y con diagnóstico de diabetes, se debe perseguir los
siguientes objetivos metabólicos:
GLICEMIA:
Ayunas: 70 - 94 mg/dl.
Post prandial a las 2 h: 70 - 114 mg/dl.
CETONURIA: Negativa.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: Menor o igual a 7.2%.

28. INSULINOTERAPIA
Indicada cuando existe hiperglucemia en ayunas o postprandiales, que no logran ser
controladas con medidas higiénico dietéticas.
Idealmente, la insulinoterapia debe simular la forma fisiológica en que el páncreas secreta la
insulina: Aproximadamente la mitad de su secreción diaria es basal y la otra mitad en relación
a la ingesta de comidas (secreción prandial).
SECRECIÓN DE INSULINA EN UNA MUJER ADULTA NORMAL:
Secreción basal : 0.35 U/Kg.
Secreción prandial: 0.30 U/Kg.
Desayuno 0.1 U/Kg.
Almuerzo 0.1 U/kg.
Cena 0.1 U/Kg.

29. INSULINOTERAPIA
● Existen varios esquemas de aplicación de la insulina, el siguiente es el propuesto por el
Instituto Materno Perinatal de Lima:
 Se aconseja insulina humana en multidosis, comenzando con 0.5 U/Kg de peso ideal por día;
repartido en 4 dosis: antes de las tres principales comidas y antes de acostarse.
 Los aumentos o disminución de las dosis, se realizarán de acuerdo a los controles glucémicos.

30. • Cuando se requiera optimizar el control metabólico.
• Complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, hipertensión inducida por el embarazo u otras). En DPG: HTA
persistente, deterioro de la función renal.
• Si hay signos de deterioro fetal.
• En DG internar a las 34 semanas si requirieron usar insulina y a las 36 si solo requirieron dieta. El 80 % de las muertes fetales
súbitas ocurre después de las 34 semanas. En DPG internar desde las 32 semanas.
• En las situaciones donde esto no sea posible deberá realizarse el Perfil Biofísico o el CTG simple 2 veces por semana.
• En caso de requerir maduración pulmonar con Betametasona o Dexametasona, recordar que la insulina necesita ser aumentada
alrededor del 70 % (algo menos con dexametasona) después de la primera dosis y mantenerla por 72 horas. En DPG madurar
desde las 28 semanas.
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
TERMINACION DEL EMBARAZO
• Esperar el parto espontáneo a término cuando hay un adecuado control metabólico y los controles de salud fetal son normales. No pasar
de las 40 semanas confirmadas.
• Planificar la interrupción del embarazo cuando exista un mal control metabólico, macrosomía o complicaciones. Considerar el bienestar
fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo más cercana posible al término.
• La vía vaginal o cesárea dependerá de las condiciones obstétricas. Emplear siempre profilaxis antibiótica. Control cardiotocográfico
intraparto. En sospecha de macrosomía, optar por cesárea.
• Considerar el Riesgo Reproductivo o si tiene paridad satisfecha para sugerir un método anticonceptivo definitivo posparto; caso contrario
aconsejar un método seguro.

31. CONCLUSIONES
1. La diabetes en el embarazo es una complicación cada vez
más frecuente, y tiene una importante relevancia en la
salud materna fetal; pues afecta al producto de la gestación
en sus diferentes etapas de desarrollo; y la madre se ve
afectada por la posibilidad de desarrollar complicaciones
agudas como cetoacidosis o agravamiento de sus
complicaciones crónicas.
2. Existe una población de riesgo para desarrollar diabetes en
el embarazo, siendo los factores más importantes la
obesidad, el antecedente de diabetes gestacional,
antecedentes familiares, edad materna, entre otros. Los
programas de control pre natal contemplan la aplicación
de pruebas de descarte de diabetes en todas las
embarazadas.

32. CONCLUSIONES
3. La mayoría de pacientes gestantes con diabetes, responden adecuadamente a los
programas individualizados de dieta. La proporción adecuada de carbohidratos
(40% - 50%), proteínas (20%) y lípidos (30% - 40%) es la base del éxito.
La insulinoterapia se reserva para los casos en los que la dieta no logra mantener
los niveles de glucosa plasmática por debajo de 95 mg/dl.
4. Es fundamental que se realice en toda gestante, exámenes para el descarte de
diabetes de tal modo que reciba un tratamiento adecuado. En las pacientes con
diabetes mellitus, deben recibir consejo pre concepcional.

33. GRACIAS