1.  TERAPÉUTICA DEL DIENTE PERMANENTE
 CON ÁPICE INMADURO
 Cuando los dientes permanentes erupcionan, están
desarrollados del 60 al 80 % con respecto al depósito de la
dentinay la longitud radicular.
 Las actividades entusiastas de los adolescentes hacen que el
diente (especialmente los incisivos centrales superiores)
sean susceptibles al trauma.
 Además, el esmalte de los dientes erupcionados
recientemente no tiene una máxima incorporación de
fluoruroy por ello es más susceptible a la caries dental. Así
los dientes son más vulnerables a la exposición pulpar
Molarsuperior que presenta una fístula
palatina y una imagen radiolúcida
periapical.
APEXOGÉNESIS o APICOGENESIA.
El éxito de la terapia endodóntica requiere
que el ápice esté total y densamente sellado
con un material de obturación. Este sellado
apical puede realizarse mejor cuando hay
una constricción apical adecuada o una zona
en forma cónica que disminuye
gradualmente hacia apical para permitir las
técnicas de condensación.
 El ápice con una aberturaamplia, llamadoa veces
ápicedivergenteo en forma de trabuco, presenta
una forma apical directamenteopuesta a sus
necesidades
 Aquí la dimensión apical es más ancha que la del
conducto, lo cual es una desventajaanatómicaque
hace imposible conseguirun sellado apical sin
empujaruna gran cantidad de material de
obturaciónsobrante hacia la zona periapical.

2.  La Apexogénesis se definecomo el desarrollo final
radicular fisiológicoy formación y está indicada
cuando la pulpa vital de un diente se expone y
existen dos condicionesespeciales:
 1. la pulpa no está irreversiblementeinflamada
 2. el desarrolloapical y el cierre es incompleto.
 Esto involucra una remoción de la pulpa coronal
afectada pero permite que la pulpa sana remanente
llevea un desarrolloy formación apical normal.
 Las metas de la pulpotomía apexogénesis son las
siguientes:
 Sostener un epiteliode Hertwig viable en la
envolturaradiculary de esta forma permitir un
desarrollocontinuo de la longitud radicular para
una relación más favorable con la raíz.
 Mantenersu vitalidad pulpar, que permita a los
odontoblastosremanentesyacer en el fondo de la
dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir
la posibilidad de fractura radicular.
 El contenido celular rico y la vascularización de una
pulpa joven deben respetarse para la defensa y los
mecanismos de curación.
 El procedimiento es el de la pulpotomía con hidróxido
de calcio y cuanto antes sea aplicada, mejor es el
pronóstico de mantener la vitalidad de la pulpa
radicular y de esta forma permitir un normal
desarrollo radicular.
 Una pulpotomía con formocresol no se recomienda
para los dientes permanentes jóvenes. Inclusive si la
pulpa radicular joven remanente está comprometida
(inflamada crónicamente), la pulpa puede también ser
capaz de depositar dentina antes de llegar a estar
totalmente necrótica.
 Promover el cierre del final radiculary que de esta
formacree una constricción apical natural para la
obturaciónde gutapercha.
 Crear un puente destinario en el lugar de la
pulpotomía, aunqueel puente no es esencial para el
éxito del tratamiento.
 Antesde considerarcualquier posibilidad de
tratamiento, es importante determinar la integridad y
vitalidad del contenidodel conducto. Se ha establecido
que la pulpotomía es el tratamiento de elección par un
ápice divergente cuandoexiste pulpa vital remanente
en el interior del conducto.

3.  El tiempo total para conseguirlas metas de la
apexogénesisvaría entre 1 o 2 años, dependiendo
en primerlugarde la extensióndel desarrollo
dentarioenel momentodel procedimientode la
pulpotomía.
 El pacientedebe ser revisadocon intervalosde 3
mesespara determinarla vitalidadde la pulpa y la
extensiónde la maduraciónapical.
 Una vez que los ápices se han cerrado o están cerca
del cierre, se recomiendaefectuar el tratamiento
endodónticototal, aunque es opinión de algunos
autoresque si la pulpa permanecevital,
asintomáticay se ha creado el puente destinario
puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar
el diente definitivamente.
TÉCNICA DE FRANK. TÉCNICA DE FRANK.
 Como material de obturación temporal se sugiere una
pasta de hidróxido de calcio, debido a su rápida
disponibilidad, la simplicidad de preparación y la
facilidad de eliminación.
 El hidróxido de calcio también tiene la ventaja de no
provocar problemas si el exceso de material pasa hacia
la zona periapical, puesto que puede reabsorberse.
 No obstante, se han obtenido resultados
satisfactorioscomparables con otras pastas y
medicamentos;por lo tanto, es relativamentepoco
importantequé medicación o pasta se utilice.
 Es importantecolocar la obturación del conducto
radiculartan pronto como se han efectuadoel
desarrolloy el cierreapicales.

4.  A pesardeque la pasta deselladoabsorbiblees
adecuadapara reducirel espaciodel conductoy
suscontaminantes,debereemplazarsepor una
obturaciónpermanentepara prevenirla posible
recidivade patologíaperiapical.
 Lagutaperchaes la obturación no reabsorbibledel
conductoradiculardeelección. La terapia no se
considerafinalizadahastaque se ha logradoun
desarrolloapical adecuadoy se hacolocado una
obturaciónpermanentedel conducto.
 La utilizaciónde este método no está restringidoa
dientesunirradiculares. Se ha observado
resultadossimilaresen molaressin pulpa, en los
queel desarrolloradiculary el cierre apical eran
incompletos.
Procedimiento:
 Primeravisita
 Aislamiento
 Prepararacceso.
 Establecerlaconductometría
 Preparary limpiarel conducto
 Secarel conducto
 Prepararuna pasta espesa de hidróxidodecalcio
 Introducircorrectamentela pasta enel conducto
 Colocaruna bolitadealgodón, seguidade un
selladoduradero.
 Es imprescindibleque el selladopermanezca
intactohasta la siguientevisita.
 Tratamientode las complicaciones
 1. Si aparecen síntomas, repetirel proceso de la
primeravisita.
 2. Si persiste o reaparece una fístula, repetirel
procesode la primeravisita

5.  Segundavisita (de 4 a 6 meses más tarde):
 1. Tomaruna radiografíapara haceruna
valoracióncomparativadel ápice. (Si no se ha
desarrolladosuficientemente,repetirel proceso de
laprimeravisita)
 2. Hay que realizaruna radiografíapara
restablecerla longituddel diente.
 3. Citaral pacientea intervalosde 4 o 6 meses
hastaque se evidencieun cierreradiográfico.El
cierrese verificaabriendoel conductoy probando
con instrumentación; hayqueencontrarun tope
definido.
 A los seis meses cuando se tome la radiografía una de
lassiguientes cincocondiciones tendráque
encontrarse:
 1. No haycambio radiográfico aparente, pero si se
inserta un instrumento, un bloqueo en el ápice del
dienteserá encontrado.
 2. Evidencia radiográfica de un material calcificado
en el ocercadel ápice. En algunos casos el grado de
calcificación puede ser extenso yen otros puede ser
mínimo.
 3. El ápice radicular cierra sin ningún cambio en el
espacio del conducto.
 4. El ápice continúa su formación con cierre del
conductoradicular
 5. No hay evidencia radiográfica de cambios y se
presenta sintomatología y/o se desarrollan lesiones
periapicales.

 Noes necesario obtener un cierre completo para
procedera la obturación permanente.
 Sóloes necesariotenerun ápice mejordiseñado
que permita lacolocacióny ajustede una punta
paraprocedera la técnicadecondensación.
 Si el gradoo lacalidad del ápicecontinúadudoso,
repetirel procesode la primeravisita. Completarel
casocuando se pueda realizarunaobturación
permanentecon gutapercha.

6.  TÉCNICA DE MAISTO (Maisto, 326-331)
 Maisto propone cambios en la técnica de Frank
consistente en la obturación y sobreobturación del
conductocon una pasta compuesta de:
 Polvo: hidróxido de calcio puro
yodoformo
 en proporciones aproximadamente iguales en volumen
 Líquido: solución acuosa de carboximetil celulosa o
agua destilada.
 Cantidad suficiente para una pasta de consistencia
suave
 TÉCNICADE LASALA
 Lasala modificó la técnica de Maistoen su último paso.
 1. Unavez sobreobturado el diente con la pasta de
Maisto, seelimina la pasta contenida en el conducto
hasta 1.5 a 2 mm del ápice;
 2. Se lava y se reobtura con la técnica convencional de
cementode conductos no reabsorbible y condensación
lateral con conos de gutapercha, con el objeto de
condensar mejor la pasta reabsorbible y de que,
cuandoésta se reabsorba y se produzca la
apicoformación, quede el diente obturado
convencionalmente
CALCIFICACIÓN DEL ÁPICE
RADICULAR
PRIMER MOLAR PERMANENTE 9 años
INCISIVO CENTRAL PERMANENTE 10 años
INCISIVO LATERAL PERMANENTE 11 años
PREMOLARES PERMANENTES 15 años
SEGUNDO MOLAR PERMANENTE 17 años
TERCER MOLAR PERMANENTE 21 años
Diagnóstico pulpar de los dientes
incompletamente formados
 Undiente incompletamente formadopuede necesitar una
terapiaendodóntica pordiversas razones, presentando
patologíaspulpares comoconsecuencia de un traumatismo, una
lesióndecaries, un tratamiento ortodóntico,o unaexposición
pulparmecánica.
 El diagnósticode unaenfermedad pulpares muydifícil en los
pacientes jóvenesporquecon frecuencia nopueden explicarcon
precisiónsus síntomas.
 Estosuele ser más difícilde precisaren los dientes conápices
abiertos, ya sea porladificultad del niñoen manifestar loque
sienteoporla correlación de los síntomasclínicos. Porello, se
debenextremar los detalles parapoder llegarauna información
másprecisa.

7.  La necesidad de ejecución de procedimientos distintos para
los dientes con pulpaviva y pulpa necrótica exige un
diagnóstico preciso de su estado. No existen unas pruebas
diagnósticas clínicasconfiables paraevaluar con precisión
el estado de una pulpadental inflamada.
 Para realizarel diagnóstico más exacto, se debe obtener
informacióna partirde diversas fuentes, entre ellas, una
historia clínicacuidadosa, características del dolor,
exámenesclínicos y radiográficos completos.
 En la anamnesis se encuentran antecedentes de
traumatismos (golpes, caídas, prácticasdeportivas). Sobre
alguno de los dientes con la pulpaexpuesta en la mayoría
de los casos; se debe preguntar porel tiempo transcurrido
desdeel traumatismo yevaluar, en lo posible, el impacto
recibido.
 También se debe prestar especial atención sobre las
características del dolor, si esta presente, si lo hubo, el
factordesencadenante, duración, intensidad,
irradiación y si ha necesitado de medicación para el
alivio del dolor.
 El síntoma principal y la historia de dolorson factores
importantes a considerar a la hora de establecer un
diagnóstico.
 Unaexploración extraoral e intraoral cuidadosa puede
ser importante para detectar la presencia de
alteraciones pulpares en un diente.(18)
 Sedebe examinar los tejidos desoporte y los tejidos
blandos, debido aqueexistendiversos signos talescomo:
enrojecimiento, tumefaccióndel vestíbulo, fístulas,
fracturasdentales, restauraciones defectuosas, caries,
pigmentaciónde lacorona; los cualespuedenser
indicadoresdepatologías pulparespresentes.
 Sedeben evaluarcon detenimiento lascavidadescariosas,
elestado del pisode la misma (duro o blando),
profundidad, lapresenciade fisuras o de fracturasysu
extensión, hipoplasiau otro tipodealteraciones. Asu vez,
sedebeevaluar los cambios decolorde la piezadentaria
(rosados, pardos, grisáceos o blanquecinos) queevidencian
hemorragiaspulpar, necrosis o descalcificaciones
adamantinasporcaries.
 Lapalpación, lavaloración de la movilidad dentaria, yde la
sensibilidad a lapercusión son medios diagnósticos útiles
parael diagnóstico depatologías pulpares.
 Losdientes con inflamaciónpulparconllevan a lapresencia
dedolora lapercusión, el cual puedeponerde manifiesto
quedicha inflamaciónhaprogresado hastaafectarel
ligamentoperiodontal.
 Sinembargo sedebe tenercuidadoen la interpretación de
estaprueba.
 Lapercusión sedebe realizarcon suavidad, se prefiere la
presióndigital queel golpearcon el mango deun espejo
paraproducirdolor, yaque noes confiabley resulta
bastante incómodo parael paciente.

8. La palpación permitediagnosticarcomplicacionesperiapicales de
laenfermedad pulpar. Mediante el tacto se puede estimar la
presenciade zonasabultadas o fluctuantes en el fondodel surco
quepueden indicarexacerbación de una lesión.
El uso rutinariodeeste mediode diagnósticoayuda aevaluar la
extensiónde la patologíaperiapical existente.
 Laspruebas pulpares se emplean paraestimar la fisiopatologíade
lapulpaevaluando el gradode respuesta dolorosa ante la
aplicaciónde diferentes estímulos.
 Unade ellas es la pruebatérmica la cual se utiliza engran medida
endientes conápices abiertos, peropueden sercomplicadas por
la falta de un desarrollo neural o porrespuesta exagerada debido
a laaprensión.
 Cuando no hay respuesta a las pruebas térmicas repetidasy
éstaes positiva en el diente control contra lateral, hay una
pulpanecrótica.
 Estose puedeconfirmarcon otras pruebas, perocuando
existeel problema de que se presente un diente con ápice
abiertocausado por una luxación, se produce una
alteraciónen la conducción nerviosa mientras que su
irrigación permaneceintacto por lo tanto hayausencia de
respuesta pulpar.
 Basrani afirman que por un trauma importante puede
existiruna interrupción temporal de la irrigación pulpary
no llega aporte nutricional a las fibras sensitivas A-delta
responsablesde laconducción del dolor
 Estas fibras maduranentre los 4 a 5 años despuésqueel
dienteentraenerupción; poreso la faltaderespuesta
pulparen un principio,
 Deigual forma lapruebaeléctricaen los dientes jóvenes
conápicesabiertos amplios no esconfiabledebido aque los
nervios sensoriales no estándesarrollado.
 Sedebe considerar laetapadeerupciónde lapiezadentaria
yaque las respuestas de los dientesdifierenen las distintas
fases.
 Laexploraciónclínicadeberá ir seguida poruna
radiografía, lacual constituyeunode los mediosqueaporta
la mayorcantidadde datos parael diagnóstico, pronóstico,
tratamientoy loscontrolesa distanciade los dientes
permanentesjóvenes.
 Al examenradiográfico, un diente incompletamente
formadodebeevidenciarel nivel de desarrolloapicalquese
caracterizaporpresentarel espaciodel conductoradicular
muyamplioy lasparedesradicularesdelgadas, locual las
hacemás frágiles.
 PittFord afirmaque normalmentehayun área radiolúcida
querodea al ápiceabiertode un diente inmaduroen
desarrollocon una pulpasana.

9.  En ocasiones es difícil diferenciarlade una zona radiolúcida
patológica debido a una pulpa necrótica. La comparación
con el periápicedel diente contra lateral es de gran ayuda,
en especial con los resultados de otras pruebas
diagnósticas.
 Una radiografía convencional proporciona sólo una imagen
bidimensional y no revela la tercera dimensión, que es
importante en un diente con ápices abiertos, debido a que
se puede observar la superficie mesiodistal con el ápice casi
cerrado; pero cuando se observa que desde proximal que
hay una abertura de mayor tamaño.
 Estas imágenes pueden conducir a la selección del
tratamiento inadecuado. Por esto si se presentan dudas
acerca de la anatomía apical, es útil tomar radiografías
anguladas.
 La correcta interpretación radiográfica y la edad del diente,
junto con la realización de otras pruebas, contribuirán con
el diagnóstico.
 Prophet et al. han hecho hincapié en que no es posible
confiarde ningún medio diagnóstico individual para
establecer un diagnóstico de patología pulpar.
