Apexogénesis

1. TRATAMIENTO DEL DIENTE
CON APICE INMADURO
Universidad Quetzalcóatl
Facultad de odontología
Tratamiento endodóntico III
Pablo César Castro Robles
Dr.Jesús Zambrano
Dra. Ma de la Paz
7ª

2. Introducción
• Nolla estableció, mediante radiografías, una serie de
estadios (de 0 a 10) en el desarrollo de los dientes.
• Cuando un diente erupciona, presenta una raíz con un
desarrollo de unos dos tercios de su longitud (estadio 8).
• Al cabo de un año se desarrolla hasta alcanzar su longitud
total (estadio 9).
• Harán falta aún unos 3-4 años para considerar que su ápice
está maduro, es decir, que se ha formado una constricción
apical en la proximidad de la unión de la dentina con el
cemento (estadio 10), existiendo pequeñas
modificaciones cronológicas en los diferentes grupos
dentarios y en cada individuo.
• La formación de la raíz se inicia una vez formado el
esmalte.

3. La forma de la misma está guiada
por dos capas de células epiteliales
que se conocen con el nombre de
vaina de Hertwig.
La capa interna induce la
diferenciación de odontoblastos a
partir de células mesenquimatosas
indiferenciadas, produciéndose la
formación de dentina por parte de
aquellos.
En cuanto se produce una ligera
capa de dentina, la vaina epitelial
se va fragmentando para permitir
la diferenciación de
cementoblastos que producirán
tejido cementoide, el cual se
calcificará para llegar a ser
cemento; al mismo tiempo, se
forman las fibras colágenas que
unirán la raíz al hueso
desarrollándose el ligamento
periodontal.
La formación de las estructuras
vasculares y neurales de la pulpa
no termina hasta que el diente ha
erupcionado y casi ha completado
la formación de la raíz.

4. Al mismo tiempo que se desarrolla
en longitud, las paredes del diente
se van engrosando por aposición de
dentina y la zona apical se va
estrechando formándose una
constricción o estrechamiento
cerca del foramen apical.
Hasta que un diente erupcionado
no ha terminado su desarrollo se le
denomina diente con rizogénesis
incompleta, inmaduro o con el
ápice abierto.

5. La pulpa de un diente inmaduro puede afectarse por
un traumatismo o por caries y precisar tratamiento
endodóncico.
En este caso, el primer objetivo es permitir el
desarrollo radicular manteniendo, si es posible, la
vitalidad de la pulpa, de modo permanente o
temporal, para que la raíz complete su formación,
formándose la constricción apical y aumentando de
grosor sus paredes.

6. Si la pulpa está necrosada, se deberá efectuar un
tratamiento de conductos radiculares; pero estos
no se podrán obturar si no existe una barrera
calcificada en el ápice que permita confinar los
materiales de obturación en su interior.
En función del grado de afectación pulpar y del
estadio de desarrollo radicular, se podrán
establecer 2 clases de tratamiento: apicogénesis
y apicoformación.

7. Muchos dientes tratados mediante apicoformación
podrían ser tratados hoy en día mediante
apicogénesis, lo que supone una ventaja respecto
al engrosamiento de las paredes, la longitud
radicular y la resistencia a la fractura.

8. Pulpotomía
LA BIOPULPECTOMÍA PARCIAL O
PULPOTOMÍA CONLLEVA LA
AMPUTACIÓN DE LA PORCIÓN
CORONAL DE LA PULPA DENTAL
AFECTADA O INFECTADA.
EL TRATAMIENTO DE LA
SUPERFICIE DEL TEJIDO PULPAR
RADICULAR REMANENTE DEBE
PRESERVAR LA VITALIDAD Y
FUNCIÓN DE TODO O PARTE DE
ESTE TEJIDO PULPAR
RADICULAR.
SE BASA EN EL HECHO DE QUE
LA PULPA RADICULAR
PERMANECE SANA O ES CAPAZ
DE SANAR DESPUÉS DE LA
AMPUTACIÓN DE LA PULPA
CORONAL AFECTADA O
INFECTADA.
LA FORMACIÓN DE UN PUENTE
DENTINARIO PUEDE CUBRIR LA
PULPA RADICULAR.

9. Este tratamiento en dientes primarios está indicado cuando
el tejido coronal infectado puede ser eliminado y el tejido
radicular remanente es juzgado como vital por criterios
clínicos y radiológicos; no debe presentar síntomas o signos
de dolor espontáneo, dolor a la percusión, movilidad
anormal, fístulas, reabsorción interna, calcificaciones
pulpares, reabsorciones externas patológicas, radiolucidez
periapical, radiolucidez interradicular y excesivo sangrado.
Además, el diente debe poder ser restaurado y al menos
deben permanecer dos tercios de la longitud radicular, a fin
de asegurar una vida funcional razonable49.

10. Idealmente, el fármaco
que se ha de utilizar debe
ser bactericida, inocuo al
tejido pulpar y a las
estructuras adyacentes,
debe promover la curación
de la pulpa radicular o su
mantenimiento y no
interferir con el proceso de
reabsorción radicular.
Desafortunadamente, el
fármaco ideal para
pulpotomías en dientes
primarios no se ha
encontrado y existe una
gran controversia con
todas las técnicas
existentes para tal fin.
El formocresol ha sido el
material utilizado en
pulpotomías que ha
mostrado mejores
resultados a largo plazo.

11. Las opciones no farmacológicas incluyen la
electrocoagulación96-100 o el empleo del láser.
El primer método consigue la hemostasia de los
muñones radiculares, mientras que el segundo
persigue la eliminación de procesos infecciosos e
inflamatorios residuales.
En la actualidad, la utilización del láser como
método no farmacológico alternativo al uso del
formocresol en las pulpotomías presenta una
tendencia ascendente, principalmente por el hecho
de que no se trata de un medicamento y, además,
como sugieren algunos autores, determinados tipos
de láser, como los que contienen erbio, pueden
estimular la capacidad de reparación de la pulpa.

12. Por último, se encuentra el compuesto trióxido
mineral (MTA).
Se trata de un material biocompatible, como así se ha
valorado en distintos estudios de citotoxicidad, con
capacidad para inducir la reparación de los tejidos,
consiguiendo además un adecuado sellado marginal y
hasta ahora con una respuesta pulpar favorable.

13. Técnica de la
pulpotomía
• Apertura cameral
• Tras la administración de anestesia local y la colocación del
dique de goma se procede a la remoción de todo el tejido
con caries para reducir la contaminación bacteriana
después de la exposición pulpar.
• A continuación se elimina el techo de la cámara pulpar.
• El acceso debe ser lo suficientemente amplio para que
permita primero la visualización y luego la eliminación de
toda la pulpa cameral.

14. No deben quedar restos de pulpa escondidos debajo de los cuernos
pulpares.
El tejido pulpar se elimina cuidadosamente con un excavador
afilado o con una fresa redonda de contraángulo a baja velocidad.
Deben tomarse precauciones para no perforar el suelo de la cámara
y para no extirpar parte de la pulpa radicular.

16. EvaluaciónDespués de la
amputación de
la pulpa coronal
se aplica presión
con bolitas de
algodón sobre
la entrada de los
conductos
radiculares con
el fin de obtener
hemostasia.
Tras presionar
entre 3 y 5
minutos, debe
controlarse la
hemorragia o
aparecer un
mínimo
sangrado de
color claro.
La persistencia
de un sangrado
manifiesto, o
bien un color de
sangrado
oscuro, son
signos de que
los cambios
inflamatorios en
la pulpa se han
extendido a la
parte radicular.

17. Pulpectomía Se trata del tratamiento más complejo en dentición
temporal para conservar un diente.
Comporta la extirpación de todo el tejido pulpar y está
indicado cuando la pulpa radicular está infectada o
necrótica.
Cuanto mayor sea el grado e degeneración del tejido
pulpar, peor será el pronóstico del tratamiento, tal como
sucede con las necrosis.
La pulpectomía está contraindicada en dientes con gran
pérdida de tejido radicular, reabsorciones internas o
externas muy avanzadas, o con la infección periapical que
ya afecta la cripta del diente permanente.

19. Técnica de
la
pulpectomía
Acceso a conductos radiculares
La apertura debe ser amplia, y hay que eliminar todo el
techo cameral para que se puedan visualizar las
entradas a todos los conductos y para que no puedan
quedar restos pulpares escondidos en la cámara pulpar.
En dientes anteriores la apertura se realiza
generalmente por lingual, aunque hay autores que en
casos en que los dientes presentan cambios de
coloración recomiendan una apertura por la zona
vestibular, de tal modo que la restauración final ayude
a mejorar la estética del diente.

20. Esta es una medición
arbitraria, pero el
propósito es minimizar
el riesgo de
sobreinstrumentar y
causar daño periapical
que pueda lesionar al
diente definitivo.
Tanto con los
tiranervios como con las
limas se llega hasta
unos 2 mm del ápice
radiológico.
A continuación se
procede a instrumentar
los conductos con limas
endodóncicas.
Una vez eliminada la
pulpa cameral y
localizados los
conductos radiculares,
se utilizan primero
tiranervios para eliminar
todo el tejido orgánico
que se pueda.
Instrumentación

21. En molares, las mayores limas que
deben utilizarse son las
comprendidas entre los calibres
25-40; en dientes anteriores
pueden ser entre los calibres 50-
70.
No es aconsejable mucha
instrumentación en dientes
temporales, ya que el grosor de las
paredes radiculares es mucho
menor que en dientes
permanentes y el riesgo de
perforación lateral es mayor.
El conducto debe irrigarse de
forma periódica con una solución
de hipoclorito sódico al 2%
durante la instrumentación, para
ayudar a disolver el material
orgánico.
Se debe aplicar con suavidad sin
una presión excesiva, debido al
riesgo de impulsar el líquido hacia
los tejidos periapicales o a través
de conductos auxiliares hacia el
área de la furca.

22. En odontología infantil es preferible el
tratamiento en una sesión, por lo cual
ya se procedería al relleno de los
conductos.
Si se han limpiado los conductos
correctamente y se ha eliminado todo
el tejido orgánico, no hay necesidad
de otra sesión.
La técnica en 2 sesiones implicaría
dejar en el diente temporal pastas
yodofórmicas, hidróxido cálcico o una
mezcla de ambas pastas, durante 1 o 2
semanas.

23. Relleno de
los
conductos
Se utiliza una pasta yodofórmica o una mezcla de hidróxido cálcico
con yodoformo, cuando el diagnóstico es de necrosis.
Cuando la pulpa está infectada pero no necrótica, se rellena el
conducto con una pasta de óxido de zinc-eugenol.
Los conductos se rellenan con la ayuda de limas, condensadores,
lentulos o jeringas de presión, según las preferencias del clínico.
Es muy importante no sobreobturar los conductos, ya que el riesgo
sobre los dientes permanentes es mucho mayor que si no se llega
hasta el ápice.
El material ideal para obturar los conductos sería aquel que se
reabsorbiese a un ritmo parecido al de la raíz del diente temporal,
que no fuese perjudicial ni para los tejidos periapicales ni para el
diente permanente, y que fuese antiséptico.

24. Restauración final
La cámara pulpar se obtura
con óxido de zinc-eugenol
simple o reforzado.
Las indicaciones para la
restauración con coronas o
composites son las mismas
que para la pulpotomía.

25. Apicogénesis
• La apicogénesis es un conjunto de terapéuticas
endodóncicas cuya finalidad es mantener la vitalidad
pulpar, de forma permanente o temporal, para que la raíz
pueda completar su formación y desarrollar un ápice con
una constricción en el conducto, en la proximidad de la
unión de la dentina con el cemento.
• Existen 3 clases de terapéuticas que pueden englobarse en
el término de apicogénesis: protección pulpar directa,
biopulpectomía parcial superficial y biopulpectomía
parcial cervical o coronal.

26. Protección
pulpar
directa
La protección pulpar directa está indicada en los dientes con
el ápice inmaduro, en los que se ha producido una
exposición pulpar de pequeño tamaño por un traumatismo,
y cuando los pacientes acuden en un período de tiempo de
escasas horas; o bien en exposiciones mínimas de la pulpa
ocasionadas al eliminar el tejido afectado por una caries,
siempre que la pulpitis sea reversible.
Consiste en recubrir una exposición en la superficie de la
pulpa con un material que favorezca la formación de un
tejido calcificado, llamado puente dentinario, que la aísle
del exterior.

27. Técnica
1.Radiografía periapical de diagnóstico.
2. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.
3. Limpieza del diente con un antiséptico no irritante para la pulpa, como la
clorhexidina.
4. Recubrimiento de la pulpa expuesta con una pasta de hidróxido cálcico en
vehículo acuoso, sin ejercer presión. El exceso de agua se elimina mediante el
contacto de pequeñas bolas de algodón en la superficie de la pasta.También se
han obtenido buenos resultados aplicando el compuesto trióxido mineral (MTA).
5. Reconstrucción de la corona mediante materiales que determinen un
aislamiento total de la cavidad bucal (ionómeros de vidrio, compómeros,
composites y adhesivos dentales).

28. 6. Controles a distancia, tanto
clínicos, para asegurar la vitalidad
de la pulpa (pruebas eléctricas,
térmicas y láser Doppler), como
radiográficos, para verificar la
formación radicular, el estado del
periápice y el mantenimiento de un
conducto radicular.
Si los controles son positivos, el
tratamiento se puede considerar
definitivo cuando han transcurrido
unos 2 años.

29. Durante muchos años, el
material de elección ha sido
el hidróxido cálcico, ya que
tiene una función
antibacteriana, ocasiona
necrosis por coagulación en
la superficie del tejido vital y
favorece la formación de
una barrera calcificada; sin
embargo, tiene tendencia a
disolverse con el tiempo y la
zona calcificada no es
hermética.
Por ello, desde hace unos 20
años se tiende a sustituir el
hidróxido cálcico por el
MTA, que es biocompatible,
tiene propiedades
antibacterianas,
proporciona un mejor
sellado y fragua en
ambiente húmedo.
También produce una
inflamación menor, menos
hiperemia y da lugar a una
barrera calcificada de mayor
grosor y más homogénea.

30. Asimismo, se han utilizado otros materiales, como factores de
crecimiento, moléculas biológicas, proteínas morfogenéticas óseas y el
derivado de la matriz del esmalte.
Min y cols. observaron cómo la combinación de este último preparado
con MTA daba lugar a una diferenciación más rápida de los
odontoblastos y a una formación precoz de dentina reparativa.

31. Aunque el primero solo contiene óxido cálcico, al entrar en contacto con los
fluidos tisulares se forma hidróxido cálcico, con lo que se va formando un
tejido similar a la hidroxiapatita en la superficie del tejido pulpar.
El mecanismo reparador del MTA y del hidróxido cálcico es similar.

32. Biopulpectomía
parcial
superficial
Consiste en la extirpación de una capa superficial
mínima en una pulpa expuesta a consecuencia de un
traumatismo en un diente con el ápice abierto.
Esta técnica fue propuesta por Cvek para mantener, de
modo definitivo, la vitalidad de la pulpa expuesta en un
traumatismo, teniendo en cuenta que una pulpa sana
en comunicación con la cavidad bucal por un
traumatismo tarda bastantes horas en infectarse hacia
las zonas más interiores.
La finalidad es que se produzca un puente dentinario y
que continúe el desarrollo radicular, manteniendo la
vitalidad de la pulpa de modo permanente.

33. La biopulpectomía parcial
superficial está indicada en los
dientes con el ápice inmaduro, en
los que existe una exposición
pulpar de tamaño mediano, o
cuando ya han transcurrido
bastantes horas, entre 15 y 18
horas, desde que se produjo el
traumatismo, lo que hace pensar
que la salud de la pulpa superficial
pueda estar afectada.
El objetivo es eliminar unos 2 mm por debajo
de la pulpa expuesta y mantener la vitalidad
del resto de la pulpa coronal y radicular.
La pulpa expuesta debe ser
consistente, rojiza y no mostrar
signos de necrosis superficial.

34. Técnica
1.Radiografía periapical de diagnóstico.
2. Anestesia local del diente afectado.
3. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.
4. Desinfección del diente con un antiséptico, como la
clorhexidina.
5. Extirpación de la capa superficial de la pulpa expuesta y de la
dentina adyacente, hasta una profundidad máxima de 2 mm,
mediante una fresa diamantada estéril, efectuando cortes
pequeños y breves y refrigerando con suero fisiológico estéril.
6. Esperar unos minutos hasta que la hemorragia se detenga de
modo espontáneo, lavando suavemente con suero fisiológico
para evitar la formación de un coágulo, que podría dificultar la
reparación hística al impedir la acción directa del material sobre
el tejido.

35. 7. Recubrimiento de la herida
con una pasta de hidróxido
cálcico en vehículo acuoso,
eliminando el exceso de agua
mediante bolas de algodón o
puntas gruesas de papel
absorbente sin ejercer presión.
Actualmente, la opción de
elección es recubrir la herida
con MTA al igual que en una
protección pulpar directa.
8. Reconstrucción del diente
con materiales que permitan
un total aislamiento de la
cavidad bucal.
9. Controles a distancia,
clínicos y radiográficos, para
asegurar el mantenimiento
de la salud del tejido pulpar y
comprobar la formación
radicular. Al cabo de un mes
se puede visualizar la
formación de un tejido
calcificado o puente
dentinario, subyacente al
tejido extirpado.

36. El mecanismo de reparación
tisular es similar al descrito
para la protección pulpar
directa, diferenciándose
células similares a los
odontoblastos y formándose
tejidos mineralizados.

37. Biopulpectomía
parcial
cervical,
coronal o
pulpotomía
• Consiste en la extirpación de la pulpa cameral hasta el
inicio del conducto radicular, con la finalidad de mantener
la pulpa vital hasta que finalice el desarrollo radicular en un
diente con el ápice sin formar.
• Está indicada en exposiciones pulpares traumáticas de
gran tamaño y en las más pequeñas, cuando el tiempo
transcurrido es elevado (superior a las 18-24 horas,
aproximadamente).
• También, en exposiciones pulpares acaecidas al eliminar el
tejido afectado en una caries, cuando se sospeche una
pulpitis irreversible limitada o cuando el tamaño de la
comunicación sea grande.

39. La finalidad de este tratamiento es permitir
un cierto grado de salud al tejido pulpar, el
suficiente para que pueda culminar el
desarrollo de la raíz.
La observación radiográfica de un puente o
zona calcificada bajo la zona extirpada no
es la finalidad del tratamiento, solo una
consecuencia.
Un factor importante para decidir una
pulpotomía o una pulpectomía total es la
capacidad para controlar la hemorragia
tras la extirpación de la pulpa coronal.
Es importante no ejercer presión sobre la
pulpa radicular.

40. Este tratamiento
se considera
temporal.
Una vez se
termina la
formación apical,
se debe efectuar
una
biopulpectomía
total, que ofrece el
mejor pronóstico.
El hecho de que el
ápice se termine
de formar no
indica que la pulpa
esté sana.
Torneck y cols.
demostraron que,
en casos de pulpas
inflamadas y con
zonas de
infección, el
desarrollo de la
raíz se podía
producir, lo que no
significa que la
pulpa pueda
dejarse
indefinidamente
en estas
condiciones.
Trope, casi 40
años después
sigue opinando lo
mismo.
Efectuar una
biopulpectomía
total ofrece un
mejor pronóstico y
evita posibles
complicaciones en
la pulpa radicular.

41. Complicaciones
Las 2 complicaciones más frecuentes de esta
técnica son la calcificación difusa del conducto y la
aparición de reabsorciones dentinarias internas.
La calcificación del conducto puede producirse por
una formación exagerada de dentina en su interior
o, más probablemente, por la aposición de tejido
calcificado de forma difusa e irregular.
Heide y Koppang creen que, inicialmente, se
produce una mineralización patológica de la pared
vascular, seguida de una aposición de dentina
atubular encima de la pared de los vasos.

42. Pudieron observar calcificaciones en más de la mitad de
los casos estudiados.
Como la calcificación no oblitera totalmente el sistema
de conductos radiculares, los restos pulpares se
necrosarán, pudiendo infectarse posteriormente por vía
sanguínea o por filtración marginal, siendo imposible
permeabilizar el conducto y efectuar un tratamiento a
través de él.
La inflamación del tejido pulpar tras este tratamiento
puede ocasionar la aparición de procesos reabsortivos
sobre la dentina, con frecuencia asintomáticos, que
pueden llegar a comunicar el conducto con el
periodonto.

43. Técnica
1. Radiografía periapical de diagnóstico.
2. Anestesia del diente que se va a tratar.
3. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.
4. Desinfección del diente con un antiséptico.
5. Preparación de una cavidad de acceso cameral.
La pulpa debe presentar un aspecto consistente, con un color
rosadorojizo y una hemorragia leve de sangre roja. Si apenas
sangra, hay que pensar que está, en mayor o menor grado,
en proceso de necrosis pulpar.
Si sangra en exceso, indicará la presencia de una inflamación
serosa, cuya extensión no conocemos. Ambos fenómenos
pueden obligarnos a modificar el tratamiento elegido y tener
que optar por una apicoformación.

44. 6. Extirpación de la pulpa cameral con instrumental estéril: excavadores afilados, fresas de carburo de tungsteno o, mejor, de
diamante (menos traumáticas para el tejido) con refrigeración mediante suero fisiológico estéril.
7. Lavado de la herida con suero fisiológico y esperar unos minutos hasta que cese la hemorragia. En general, el lavado es
suficiente para evitar la formación de un coágulo.
8. Se recubre la herida con una pasta acuosa de hidróxido cálcico. Se absorbe el exceso de agua mediante una bola de
algodón. Se colocarán varias capas, para asegurar un cuidado y total recubrimiento de la herida con el material, pero sin
ejercer presión sobre ella. Hoy en día, el material de elección para recubrir la pulpa radicular es el MTA.
9. Restauración de la corona con un material temporal que garantice la estanqueidad marginal.

45. 10. Radiografía periapical para comprobar el nivel de colocación del material de recubrimiento.
11. Controles a distancia, clínicos y radiográficos, al mes y luego cada 3 meses. Transcurrido un mes, se puede observar
en la radiografía la formación de una barrera calcificada o puente dentinario a una cierta distancia de donde se colocó
el hidróxido cálcico o el MTA. El desarrollo de la raíz se va produciendo, a veces, incluso más rápido que en el diente
contralateral.
Cuando se aprecie la formación de un estrechamiento apical, estará indicado efectuar el tratamiento de la totalidad del
conducto. Si antes de finalizar la formación radicular se aprecia alguna evidencia de calcificación en el interior del
conducto, se llevará a cabo una apicoformación.
12. Biopulpectomía total, tras perforar la barrera calcificada, de la misma manera que en cualquier diente maduro. La
biopulpectomía parcial cervical está contraindicada, en nuestra opinión, en un diente plurirradicular, ya que la
formación de un puente dentinario podría impedir con posterioridad la localización de los conductos. En estos dientes,
el tratamiento de elección es la apicoformación.

47. Reparación
hística
• El mecanismo de acción por el que el hidróxido cálcico o el
MTA permiten la reparación de los tejidos y su calcificación no
es totalmente conocido.
• Se han propuesto sustancias alternativas al hidróxido cálcico
para conseguir la formación de puentes dentinarios en las
protecciones pulpares directas.
• Para Cvek y cols., el hidróxido cálcico no parece tener ningún
efecto directo sobre la dentinogénesis, ya que obtuvieron
resultados similares utilizando un cianoacrilato.
• Algunos autores han obtenido buenos resultados clínicos
utilizando fosfato tricálcico cerámico o hidroxiapatita.
• Con el segundo material, es importante el tamaño de la
partícula, y solo se obtienen buenos resultados cuando es de
tamaño elevado.

48. Yoshiba y cols. efectuaron protecciones pulpares en monos con fosfato tricálcico cerámico y con hidróxido
cálcico, y en el grupo tratado con este último encontraron una pulpa vital, con escasa inflamación y formación de
una barrera calcificada, lo que no sucedía en la mayoría de dientes tratados con el primer material.
En protecciones pulpares directas, consecuencia de la extirpación de la dentina en dientes con caries, efectuadas
con hidróxido cálcico,
Matsuo y cols. hallaron, a los 3 meses, el 81% de dientes con vitalidad pulpar.

49. Es posible que el mecanismo de acción del hidróxido cálcico
sea indirecto, por el hecho de favorecer la formación de una
zona de necrosis superficial, inhibir el crecimiento bacteriano
por liberar iones hidroxilo, favorecer la liberación de factores
de crecimiento, permitir la fijación de estos factores a los
cristales formados por interacción de los iones de calcio con
otros iones libres, e inhibir la fagocitosis de los macrófagos.

50. Por otra parte, el hidróxido cálcico hidroliza el
lípido A de los lipopolisacáridos (LPS) presentes
en las bacterias anaerobias y disminuye la
producción de prostaglandinas (PGE2), por lo
que es posible que, más que favorecer la
dentinogénesis, inhiba la acción lítica de las
PGE2 sobre los tejidos calcificados.
El hidróxido cálcico sigue siendo aún el material
más utilizado para colocar sobre la pulpa
expuesta en un tratamiento de apicogénesis.
Sin embargo, ya hemos citado las ventajas de
sustituirlo por MTA: biocompatibilidad, acción
antibacteriana, buen sellado y rápido fraguado,
acción más rápida y formación de una barrera
calcificada más gruesa y homogénea.

51. Tras depositar una pasta de hidróxido
cálcico sobre el tejido pulpar,
transcurridas unas semanas se
pueden observar 3 zonas:
• Una zona de necrosis hística superficial en el
lugar donde se depositó el hidróxido cálcico.
2. Una zona subyacente, con presencia
de numerosas fibras colágenas y
calcificaciones irregulares, denominada
fibrodentina por Baume y Holz.
3. Por debajo de la anterior se halla una
zona ocupada por ortodentina tubular
calcificada, elaborada por células
diferenciadas semejantes a los
odontoblastos.

52. Es habitual hallar zonas de fibrodentina,
consecutivas a la calcificación del tejido
fibroso, entremezcladas con ortodentina,
originada por los nuevos odontoblastos.
Para que se forme dentina tubular, es
necesario que se forme primero una capa de
fibrodentina.
La interacción de esta con las células
indiferenciadas de la
capa rica en células, o capa
subodontoblástica, parece ser la causa de la
diferenciación de nuevos odontoblastos o
neoodontoblastos.
La capa subodontoblástica puede diferenciar
nuevos odontoblastos, probablemente porque
sus células parecen originarse, al igual que los
odontoblastos, en los preodontoblastos.

53. Cox y cols. obtuvieron buenos
resultados al tratar pulpas
expuestas en monos mediante
grabado ácido y 3 sistemas de
adhesivos dentales, y observaron
la formación de puentes
dentinarios.
Inoue y cols. confirmaron la
existencia de una capa híbrida
entre la resina del adhesivo y el
tejido pulpar.
Por ello, Cox y cols. preconizan
limpiar la cavidad y la pulpa
expuesta con una solución de
hipoclorito sódico al 2,5% y, tras
grabar con ácido, aplicar un
adhesivo y restaurar la corona
con un composite.

54. El factor fundamental para
conseguir la reparación de una
exposición pulpar mediante tejido
calcificado es obtener un sellado de
toda la superficie dentaria que
impida la filtración de bacterias.
En los últimos años crece el interés
por una serie de moléculas
biológicas activas que pueden
desempeñar un importante papel
en la reparación de las exposiciones
pulpares mediante la formación de
neodentina.

55. Para Segura y Jiménez, la formación de una capa de fibrodentina es
necesaria como soporte mecánico para la acumulación de moléculas
activas y factores de crecimiento.
La interacción entre ellos y las células mesenquimatosas
indiferenciadas, que poseen receptores para los mismos, sería la clave
para la diferenciación de estas células en neoodontoblastos, capaces
de sintetizar y secretar la matriz dentinaria.

56. Se ha observado la formación de una capa de
fibrodentina, seguida de la producción de
dentina tubular, aplicando moléculas biológicas
activas sobre la pulpa expuesta en animales de
experimentación.
Se han obtenido buenos resultados con diversos
factores de crecimiento (TGF-b1, IGF-1),
proteínas óseas morfogenéticas (BMP-2, BMP-4
y BMP-7), que incrementan la actividad de la
fosfatasa alcalina y la síntesis de osteocalcina, y
fracciones de la matriz dentinaria, que
contienen sustancias como la fibronectina.

57. Nakamura y cols. hallaron una mayor aposición
dentinaria en protecciones pulpares aplicando sobre la
pulpa Emdogain (Biora), preparado de proteínas
derivadas de la matriz extracelular del esmalte eficaces
para favorecer la osteogénesis y la cementogénesis,
que con el hidróxido cálcico.
A pesar de lo expuesto, el mayor interés se centra en el
MTA.
Creemos que es el material de elección tras una
pulpotomía; además de las buenas características del
hidróxido cálcico para favorecer la regeneración tisular,
proporciona un sellado estable tras fraguar.

58. A pesar de que se forme un
puente dentinario, que supone
una barrera entre la pulpa y el
exterior, el resto del tejido
pulpar presente en el conducto
radicular, especialmente en los
casos de
biopulpectomía parcial
cervical, puede presentar
fenómenos de calcificación e
inflamación.
Por ello, este tipo de
biopulpectomía parcial se
considera un tratamiento
temporal para permitir el
desarrollo radicular previo a la
biopulpectomía total.

59. Medicaciones
alternativas
Por ello se ha recomendado lavar la exposición con una
solución de hipoclorito sódico al 2,5%, con lo que se
eliminan los restos de dentina y se cohíbe la hemorragia sin
producir ningún daño sobre el tejido.
Las virutas de dentina que pueden quedar en la superficie de
la pulpa expuesta podrían interferir en la reparación hística.
El papel del hidróxido cálcico sigue siendo cuestionado a
pesar de los buenos resultados conseguidos.

60. Bibliografía:
Carlos Canalda Sahli;
Endodoncia: Técnicas y
bases científicas; 3ª e; Ed
Elsevier Masson.
Endodoncia; Bakland; Ed,
Mc Graw Hill; 5ª.
Endodoncia técnicas y
fundamentos; Soares, Ed,
Panamericana.