48.- Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Colorectal.pptx

Tratamiento Quirúrgico del Cáncer
Colorectal
José Nicolás García Martín del Campo
Curso de Posgrado Coloproctología
ISSSTE

Cáncer Colorectal Tx Quirúrgico
Objetivos
• Establecer los principios oncológicos de
tratamiento quirúrgico de cáncer colorectal
• Conocer los cuidados preoperatorios y los
principios de resección
• Establecer las diferentes técnicas para cáncer
de colon y recto
• Conocer el tratamiento de las complicaciones
en cáncer colorrectal

Preparación Preoperatoria
Guidelines of ASCRS
• Consentimiento informado
• Preparación mecánica intestinal (sin soporte
estadístico)
• Preparación en casa más segura y menor costo
• Antibióticos profilácticos (evidencia clase I)
• No más de 24 hrs posoperatorios
• Tipe y cruce La necesidad de transfusión basada
en hemoglobina y pérdida transoperatoria
Practice Parameters for Colon Cancer, Dis Colon Rectum 2004; 47: 1269–1284

Preparación preoperatoria
• Efecto inmunosupresor de la hemotransfusión
• Profilaxis contra tromboembolismo (evidencia
Clase I)
• Heparina de bajo peso muscular y compresión
neumática intermitente
• Colocación de Sonda Foley y sonda
nasogástrica

Principios de Resección
• Colectomía Cáncer de Colon
• Linfadenectomía
– Identificar nódulos linfáticos en el origen del vaso nutricio
– Nódulos linfáticos fuera del campo de resección
sospechosos deben ser biopsiados o removidos
– Nódulos positivos no resecados se considera una resección
incompleta (R2)
– Se necesitan un mínimo de 12 a 16 ganglios linfáticos para
establecer el N
•
NCNN Guidelines 2011

Principios de cirugía
• Colectomía laparoscópica se consideran
siguientes criterios:
• Cirujano con experiencia en cirugía
laparoscópica colorectal
• Recto sin enfermedad o adherencias
abdominales irresecables
• Sin enfermedad local avanzada
• Se contraindica en oclusión intestinal o
perforación por cáncer

Principios de Cirugía
• Requiere exploración abdominal completa
• Considerar marcaje preoperatorio de lesiones
pequeñas
• Manejo de pacientes con status de portador
de cáncer hereditario no polipósico
– Considerar colectomía más extensa con carga
familiar o menores de 50 años
– Resección necesita ser completa para ser curativa

• Margen Positivo de Resección
– Tumor a menos de 1 mm del margen resecado
– Tumor a menos de 2 mm del margen resecado
– Células presentes en el margen de transección
R 0 sin evidencia de tumor macro residual
R 1sin tumor macroscópico residual pero con
margen histológico positivo
R2 evidencia de tumor macroscópico residual

• CÁNCER DE RECTO
• Excisión Transanal Criterios
– Menos del 30 % de la circunferencia
– Menos de 3 cm en tamaño
– Móvil no infiltrado
– A menos de 8 cm del margen anal
– Solo T1

• Excisión Transanal Criterios
– Pólipo con cáncer removido de manera
endoscópica o sin determinar T
– Sin permeabilidad linfovascular o perineural
– Bien o moderadamente diferenciado
– Sin evidencia de linfadenopatía
– Microcirugía transanal endoscópica realizable en
lesiones proximales

• Resección transabdominal (Excisión total del
mesorecto)
– Siempre realizar rectosigmoidoscopía rígida previo
a tratamiento
– Resección de tumor primario con márgenes libres
– Cirugía recomendada no es totalmente
recomendada
– Resección linfática mediante excisión total del
mesorecto

• Restauración de la integridad del órgano si es
posible
• Cirugía debe ser posterior a 5-10 semanas de
quimioradiación neoadyuvante por 5 semanas
y media

• Excisión Total del Mesorecto
– Reduce el índice de margen radial positivo
– Adecuada excisión mesorectal 4-5 cm por debajo
del límite distal del tumor
– En cánceres distales (menos de 5 cm del margen
anal)1-2 cm de margen distal negativo es
aceptable (confirmado por patologo)
– Movilización total rectal permite un margen distal
negativo

• Disección de Ganglios Linfáticos
– Biopsiar o remover todos los ganglios sospechosos
mas allá del campo de resección
– No está indicado resección extendida en ausencia
de ganglios sospechosos clínicamente

• Manejo de Metástasis
– Resección hepática es el tratamiento de elección
metástasis resecables
– Resección completa basada en localización
anatómica y extensión de la enfermedad,
mantenimiento de función hepática (20 %)
– Resección R0 del tumor, sin sitios no resecables de
enfermedad extrahepática. Resección reductiva
(menos de R0) no es recomendada

– Enfermedad metastásica resecable y tumor
primario deben ser resecados, en una operación o
por tiempos dependiendo de la complejidad,
comorbilidad, exposición y experiencia
– Embolización de la vena portal preoperatoria o
resección hepática consideradas en metástasis no
resecables óptimamente
– Ablación sola o en conjunto con resección
– Terapia de embolización arterial
– Re resección en pacientes seleccionados

• Metástasis Pulmonares
– Resección completa por localización anatómica y
extensión de la enfermedad con adecuada función
– Resección de tumor primario R 0
– Metástasis extrapulmonares resecables
– Ablación considerada en lesiones irresecables
– Metástasis sincrónicas deben ser resecadas
– Terapia de radiación externa

Guidelines of ASCRS
• La extensión de la resección del colon
corresponde al drenaje linfovascular del sitio
del tumor
• En localización límite debe ser resecado los
linfáticos vecinos de la región
• No se ha probado la validez de la técnica “No
Touch”

• Cáncer de Colon sincrónico puede ser tratado
en dos resecciones o colectomía
• No aumenta el riesgo en más de una
anastomosis
• Los tumores adheridos a estructuras
adyacentes deben ser resecado en bloque
• La resección de metástasis hepáticas
sincrónicas se puede realizar al momento de la
resección

• Condiciones para remover metástasis
• Resección colónica con sangrado o contaminación
mínima
• Buenas condicioens del pacietne
• Resección pueda ser realizada con al meno 1 cm de
margen
• La incisión de para resección hepática
• Cirujano familiarizado con la resección hepática

Principios de resección
• La oforectomía se debe realizar cuando uno o
ambos ovarios están aumentados de tamaño
o con extensión contigua del cáncer de colon
• Oforectomía profiláctica no se recomienda
• CIRUGIA DE URGENCIA – OBSTRUCCION
• Se puede realizar una hemicolectomia normal
o extendida derecha con realización de
anastomosis sin preparación

• En pacientes con obstrucción izquierda el
procedimiento debe ser individualizado
• Bolsa de hartmann y colostomia, lavado
intraoperatorio y anastomosis, colectomía
• Seguridad y cirugía electiva con stent colónico
• En caso de perforación se debe resecar el
segmento con el tumor de manera completa
• Valorar colectomía en caso de distensión
proximal o isquemia

• Realizar anastomosis según el grado de
contaminación
• Sangrados agudos por cáncer de colon que
requieran resección seguirán los mismos
principios que la cirugía electiva
• Colectomía en caso de no identificar sitio de
sangrado

Tratamiento de Cáncer de Colon
• Hemicolectomía Derecha
• Hemicolectomía Derecha Extendida
• Transversectomía
• Hemicolectomía Izquierda
• Hemicolectomía Izquierda Extendida
• Sigmoidectomía
• Colectomía
Corman, M, Colorectal Surgery, 4th ed, Lippincot Wilkins, 2004

Hemicolectomía Derecha
GordonP, Nitvatvongs, Principles and Practice of Surgery of Colon, Rectum and Anus,
3rd Ed, Informa Healthcare, 2007

Hemicolectomía derecha
• Incisión línea media
• Movilización de fascia de toldt derecha con
identificación del duodeno y grasa perirenal
• Identificación del uretero
• Movilización de ángulo hepático
• Emergencia de los vasos tronco ileocólico y
arteria cólica derecha Doble ligadura
• Anastomosis manual o mecánica

Hemicolectomía derecha

Hemicolectomía derecha engrapadora

Hemicolectomia Derecha Extendida

Lesiones en Colon Transverso
• Dependiendo de la porción involucrada
• Drenaje a través de arteria cólica media o
derecha
• Lesiones en porción media colectomía de
transverso

• División de ligamento gastroepiploico y
omento o resección si el transverso es corto
• Movilización de ambas flexuras
• Movilización de ángulo esplénico con sección
de ligamento lienocólico
• Disección del mesocolon
• Disección y ligadura de arteria cólica media

Lesiones en Ángulo Esplénico

Hemicolectomía Izq y Sigmoidectomía

Hemicolectomía Izquierda
• Posición Litotomía o decúbito con elevación de la
pelvis
• La longitud de la resección se determina por la
devascularización necesaria para hacer la
linfadenectomía
• Lesiones izquierdas: ganglios de porción izquierda
de arteria cólica media, arteria cólica izquierda y
primer rama de sigmoideas
• Lesiones en sigmoides: linfadenectomía de
arteria mesentérica inferior (distal a ACI)

• Tumores de Colon Izquierdo y Flexura
Esplénica
– Movilización fascia de Toldt izquierda
– Retracción de Colon hacia línea media
– Ubicación de uretero y vasos gonadales
– Movilización de ángulo esplénico
– Disección de ligamentos renocólico y lienocólico
– Ligadura de vasos identificación uretero

• Resección dada por desvascularización
• Mínimo 5 cm de intestino proximal y distal
normal
• Anastomosis manual, engrapadora
• Termino terminal o laterolateral
• Mantener riego sanguíneo, ausencia de
tensión, manejo gentil de los tejidos,
hemostasia

Tumores Sigmoides
• Hacer la ligadura de la AMI distal a la arteria
cólica izquierda
• Hacerla a nivel de la base del mesorecto
• No profundizar por riesgo de lesión de troncos
simpáticos
• En lesiones bajas disecar parte del recto
superior
• Disección por planos iniciando con fascia
endopélvica

Indicaciones Colectomía total
• Carcinomas sincrónicos
• Pólipos asociados
• Oclusión aguda o subaguda
• Diverticulos sintomáticos de sigmoides
• Colostomía previa de transverso por obstrucción
• Paciente menor de 50 años con historia familiar
positiva
• Adherencias del sigmoides al ciego

Consideraciones Especiales
• Obstrución, Perforación, enfermedad Local
avanzada
• Distensión colónica, desconocimiento de
sincrónicos
• Conversión de urgencia en cirugía electiva
• Uso de stent colónicos
• Perforación: resección normal con estoma y
cierre en Hartmann
• Colocación de clips en enfermedad infiltrante

Tratamiento de Cáncer de Recto
• Resección Anterior Baja
• Resección Anterior Ultrabaja
Coloanoanastomosis
• Resección Abdominoperineal
• Resección Local Amplia
• Procedimientos Locales
Corman, M, Colorectal Surgery, 4th ed, Lippincot Wilkins, 2004

Tratamiento Cáncer de Recto
• Establecer resecabilidad (Laparotomía?)
• Fijación de la tumoración, presencia de
metástasis hepáticas o en otra localización
• Establecer nivel de la lesión
• RAB – tercio superior del recto – RAP tercio
distal ??
• Cirugía preservadora de esfínteres
• Controversia en tercio medio

Tratamiento Cáncer de Recto
• Margen adecuado distal de 2 cm
• Hasta 6 cm en tumores poco diferenciados
• Igual número de ganglios y mesorecto
resecado en RAB y RAP
• RAP en caso de invasión a conducto anal sin
posibilidad de dejar margen libre

Excisión Total del Mesorecto
• Plano sagrado - avascular
• 1/3 superior cubierto ant por peritoneo
• Plano Graso y linfovascular 1/3 medio
• Planos laterales – fascia endopélvica
• Fascia de Denonvilliers – capa delgada
• Plano posterior y posterolateral
• Ligamento rectosacro condensación de la
fascia

Patología del Mesorecto
• Factor predictivo de margen circunferencial
• Aspectos visuales del mesorecto
– El límite incisional de la reflexión peritoneal
– La superficie anterior lisa de mesorecto anterior
en el tercio medio fascia de Denovillier o tabique
rectogenital
– Cara anterior de músculos anorectales en
especimenes de excisión abdominoperineal
– Surco anteroposterior de los nervios erigentes

Concepto de Excisión del Mesorecto

Pasos Excisión Total Mesorecto
• Disección roma en el plano poterior con
coagulación. Tracción y contratraccón en 3
direcciones
• Dejar intacto el mesorrecto dejando margen
circunferencial libre
• Importancia reporte histopatológico
• Preservas plexos y nervios autonómicos
• Mayor incremento de preservación de esfínteres
• Reconstruciión baja pélvica (grapado)

Excisión Total del Mesorecto

Reseccion Anterior Baja
• Movilización total del recto y transección de
ambos ligamentos laterales
• Anastomosis por debajo de la reflexión
peritoneal
• Extendida – anastomosis por arriba de
elevadores
• Rectificación rectal postmovilización
• Margen de al menos 2 cm

Resección Anterior Baja
• Posición Trendelenburg y litotomía
• Sonda foley
• Incisión en línea media
• Incisión de reflexión peritoneal lateral
• Movilización proximal – ángulo esplénico
• Localizar uretero fosa intersigmoidea
• Incisión lateral derecha ubicar vasos sigmoideso y
origen de arteria mesentérica inferior

Reseccíón Anterior Baja
Fisher, M, Mastery of surgery, 5th ed, Mc Graw Hill, 2007

• Ligadura de AMI distal a la arteria cólica
izquierda
• Ligadura de vena mesentérica a mismo nivel
• Movilización posterior rectal a nivel del
promontorio
• Anterior a los nervios presacros
• Sitios de lesión nerviosa: origen de la AMI,
disección posterior rectal, disección lateral y
disección anterior

Movilización Rectal Posterior
• Disección semicircular y corte de los
ligamentos laterales
• Disección fascia rectosacra S3 S4
• Riesgo de lesión vascular
• Resección proximal de colon y movilización
hasta el cóccix

Movilización Anterior del Recto
• Resección fascia de Denonvillier ???
• Disección hasta próstata y vesículas seminales
• Reflexión rectovaginal se incide hasta el pubis
• División de ligamentos laterales y vasos
rectales medios
• Transección rectal

Anastomosis Baja
• Adecuada irrigación sanguínea, ausencia de
tensión, aposición tejido, ausencia de sepsis
• Preparación de bordes 1.5 a 2 cm
• Engrapado circular transanal
• Vigilar no atrapar porción posterior vagina
• Checar siempre donas anastomóticas
• Prueba neumática con solución salina en hueco
pélvico
• Estoma de protección con factores de riesgo o
anastomosis muy bajas

Técnica de Doble Grapado

Resección Abdominoperineal
• Indicada en tumores a menos de 8 cm de
margen anal
• Lesiones que invaden el conducto del ano y
complejo de esfínteres
• Tiempo abdominal y tiempo perineal
• Iniciar el tiempo perineal una vez determinada
la resecabilidad
• Identificación y sección de los vasos
hemorroidales inferiores

• aa

Reseccion Abdominoperineal

Complicaciones
• Sangrado
• Lesión de uretero, vesical, uretral, vesículas
seminales
• Necrosis de la colostomia
• Obstrucción Intestinal
• Infección y sepsis perineal
• Lesiones vasculares o neurológicas
• Impotencia o dispareunia
• Hernia perineal

Anastomosis coloanal
• Tumores a menos de 6 cm de margen anal con
intento de preservación de esfínteres
• Suturas de espesor total por encima de línea
dentada
• Estoma de Protección

Reservorio Colonico

Procedimientos Locales
• Electrocoagulación
– Lesión menor al 50 % de la circunferencia
– Exofítico
– Diferenciado
– Confinado a la pared rectal
– Citoreducción por quimioradio neoadyuvante
– Complicaciones fiebre, sangrado

Resección Transanal
• Lesiones menores a 4cm.
• Un solo cuadrante afectado.
• Menos de 9 cm del margen.
• Móvil.
• Bien diferenciado.
• No invasión linfovascular.
• No ganglios.
• uT1, uT2, N0
• No metástasis evidentes.

RAB VS RAP
• Comparación resultados posoperatorios entre
Resección y Hartmann y RAP
• Tumores a menos de 10 cm de margen anal
• 171 pacientes; 41 Proc de Hartmann y 131
RAP
• Mayor índice de absceso pélvico en RAP
• 17 min promedio
• RAP alternativa válida
Dis Colon Rectum 2011; 54: 958–962

METÁSTASIS ABDOMINALES PERITONEALES
• Opciones resección colónica, derivación por
colostomía, bypass o colocación de stent
quimioterapia para enfermedad metastásica
• Carcinomatosis Diseminada = cirugía
citoreductiva (resección peritoneal) y
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
perioperatoria
• La resección peritoneal aumenta riesgo de
perforación gastrointestinal
NCCN, Clinical Practice Guidelines In Oncology, Colon Cancer, V 1.2011
Tratamiento Metástasis

MANEJO QUIRÚRGICO DE METÁSTASIS HEPÁTICAS
• Metástasis hepáticas sincrónicas peor pronóstico
• Quimioterapia sistémica como paso inicial; rara
vez resección paliativa
• Resección de metástasis hepáticas ha tenido
sobrevida de hasta 50 %
• El propósito es curativo; no se deben intentar de
manera paliativa
Tratamiento metástasis

OPCIONES PARA MANEJO METÁSTASIS
– Resección de tumor y metástasis hepáticas
sincrónicas
– Embolización preoperatoria de la vena portal
– Resección hepática (en 2 etapas para enfermedad
bilobular)
– Contraindicaciones: comorbilidad, ubicación de
metástasis (cerca de vena hepática o cava), poco
volumen hepático postresección
– Ablación por radiofrecuencia

ABLACION POR
RADIOFRECUENCIA
• Laparotomía o
Laparoscopía
• Liberación de adherencias
• Explorar cavidad peritoneal
• Movilizar hígado y proteger
vísceras adyacentes
• Evaluar porta hepatis y
tomar biopsias
Cameron, Current Surgical Therapy, 9th Ed, 2008, Lippincot WIlkins
• Evaluar 8 segmentos
hepáticos con ultrasonido
intraoperatorio de 7.5 MHz
• Sonda de radiofrecuencia
paralela al ultrasonido
• Quemar periferia de la
lesión (1 cm de margen)
• Múltiples para lesiones
grandes
• Verificar hemostasia

RADIOFRECUENCIA VS RESECCION HEPÁTICA
• RFA inferior a la resección en recurrencia local
y sobrevida
• Importante establecer status de resecabilidad

Posición en RAP
• aa
Dis Colon Rectum 2011; 54: 939–946

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